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GASTRITE ULCÉHEDSE PNEUUOCOCCIQUE; 229

t fièvre ardente, la toux apparut et le malade eut encore jlaelques vomissements bilieux. Le jour suivant, il |>pliqua un large vésicatoire sur le point douloureux; la Eoux devint de plus en plus pénible et l'expectoration prît ]o jftractère de crachats rosés et visqueux.

' Quand le malade entra à l'Hôtel-Dieu. au sixième jour de i pneumonie, la temp<?rature (îtaït k 39°9, la respiration ^ 40, le pouls à il.ï. Les crachats étaient sucre d'orgi', adliérenls, franchement pneumoniques. On constatait les signes suivant» : à la partie moyenne du poumon gauche, en arrière, matité, exagération des vibrations thoraciqufs, soufDe tubaire et râles cri^pitanls de retour. A la pi^riphéne |de celte zone hépatisi^c et dans le reste du poumon, râles iie bronchite. Du cûti^ droit, à la base du poumon, matitt^, Biiliminution des vibrations et du murmure vésiculaire. La dyspnée est telle, que l'auscultation du cœur est impossible. Le malade n'a pas de délire; les urines sont légèrement albumineuses. Le diagnostic était donc le suivant ; pneumonie lobaire gauche, congestion pneumonique droite. On appli<]uc des ventouses scarifiées, on prescrit l'antipyrine, la potion de Tood, la lactose et le régime lacté.

Dans la journée apparaissent des symptômes abdomi- I naux, diarrhée, dolileurs et lymptinisme du ventre. Cet épi-

^^■hode abdominal s'accentue le lendemain, si bien que nous ^^^■tensons k l'entrée en scène d'une péritonite pneumococ- ^^^Mque, De plus, le malade se plaint d'une douleur au poi- ^^^Bnet gauche.

^^^H Le surlendemain, huitième jour de la pneumonie, l'état ^I^Ba poumon semble s'améliorer, la dyspnée est moins intense, la fièvTe est moins vive, le souffle pulmonaire est en pleine décroissance, mais, par contre, l'état abdominal a empiré; le ventre est tympanisé, très douloureux surtout au creux épigastrique et au flanc droit; le malade a eu, dans la nuit, un vomissement abondant et deux selles diarrhéiques.

! diagnostic de péritonite pneumococcique est certain. I Pejidant que l'état abdominal s'aggrave, l'arthrite et les Bovites pneumococciques du poignet gauche s'accentuent, poignet devient fort douloureux, les téguments sont

œdémsti^s et des Iraînc^es rougâlres. retnontoiit à 6 cenlimètres au-dessus du poignet, Itîmoignent d'une synovite des extenseurs. Peut-être un moment viendra-t-ii où il faudra lutter chirurgicalement avec ces deux ctimplica lions, péritonite et arthrite pneumococciques.

Sur ces entrefaites, une surprise noua était réservi^e. Le malade, comme son voisin d'en face, est pris de douleurs stomacales, de nausées, d'h^mali^nièses et il rend dans une cuvette un litre <le liquide hémorragique compai-ahle au marc de café. Vous pensez si je fus lîtonni; de ces hénuit*'mèscs survenant, h deux jours de dislance, chez ces deux hommes atteints, l'un et l'autre, d'infection pneumococcique. J'étais d'autant plus intrigué que le premier n'ayant pas encore succombé, je ne connaissais pas la cause de ces bématémèses.

L'arthrite pneumococcique du poignet fait des progrès, la tuméfaction atteint la face palmaire et la face dorsale, l'u^dème s'étend de la racine des doigts ii presque tout l'avanl-hras. On immobilise le bras dans un gouttière, et un chirurgien, b. qui je soumets le cas, ajourne son intervention, le pus n'étant pas sufjjsamment collecté. Le veni est toujours hallonné; le malade a deux vomissements dâtres, la langue est sèche, les yeux sont excavés, la res| ration est courte et saccadée. Malgré celte situation péi leuse. l'état pulmonaire est notablement amélioré ; l'infection pneumococcique n'est plus redoutable au poumon, mais elle se généralise; elle a atteint le péritoine, la synoviale et les gaines séreuses du poignet gaui-he ; nous surveillons de près le cœur, dans la crainte d'une généralisation ù. l'enducarde ou au péricarde; le malade a du délire et nous redoutons une localisation méningée.

Pendant deux jours, l'étal péritonéal est dominant : vomissements verdâtres, hoquet, ballonnement du ventre et diarrhée, symptôme habituel aux péritonites pneumococciques. Mais voilà que cette péritonite si menaçante entre & son tour en résolution, les vomissements cessent, le ventre est moins douloureux, le ballonnement disparaît, le pronostic semble moins sombre. Une complication d'un autre genre

iierlériî-^^

GASTIUTE

ULCÉREUSE

PNEUMOCOGGIOUE

1 iipparail el od incise un sinlhrax qui est apparu l'avant-veillp ^^H H la n'gion lombaire. Malgr<^ i'am<MioralioQ des symptômes ^^H 1 péritoDêaux, l'afTaiblissement fait des progrès; le malade est ^^^| ^^l^ilongé dans une somnolence inquiétanle, on arrive à peini; ^^H ^^H^ le faire boire, il pousse des gémissements plaintifs, il ^^H ^^^s'achemine vers le coma. ^^H P Le 26. dans la mulim^e. eet homme se sent défaillir; il 1 1 accuse un violent mal de tète, des bourdonnements d'oreilles, J ^^^ il refuse toute boisson et reste invariablement couchi' sur ^^1 ^^ftde cOlé droit, dans un i^tiit presque comateux, entrecoupi^ de ^^H ^^Hlfeinfes et de cris. Cet ensemble de symptômes indique ^^H ^^B|nc les mt^ninges sont en cause. La nuit est tr^s agitt^c et ^^H ^^Btai mort survient, au dix-neuvième jour de la maladie, h ^^H ^^K^ heure» du matin. Ci-joint la courbe de température. ^^|

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^^^HlL'autopsie démontre l'existence d'une pneumococcte don) ^^H ^^^|El>îci les localisations multiples ^^^H ^^^K Le lobe inférieur du poumon gauche est splénis*^ et infect*^ ^^H

^^^mèvro gauche est partout adhérente, c'est une symphyse qui ^^^ ^^Hiemble râcente, car les membranes sont molles et faciles à ^^^Hétacher. Même remarque au niveau de la scissure icterlo- ^^^B^rc; les lobes pulmonaires sont adhérents, mais on arrive ^^^^bsez facilement h les séparer. Dans la profondeur de la ^^^Hassure, on trouve trois petits abcès isolés les uns des autres ; ^^H'j'Bllirc votre attention sur ces petits nbcfes interlobaircs dont

je vous ai parli? dans nos leçtms sur la pleurt^sie inlnrlobairt vous disant qu'ils peuvent être l'occasion de t^^s petites voii miques qui passent inaperçues. Pareilles K^sions, adhérenct et abcès existent au niveau de la plèvre diaphragmatiqur. Tous ces abcès, inlerlobairos et diaphiagmaliques, contiennent un pus crémeux riclic en pneumocoques,

Étant donni^s les symptômes abdominaux que nous avions constatés chez notre malade, nous pensions trouver une pi'ritonite pneumococcique d'assez vive intensité. La péritonite existait en eiïet, mais elle étuît en voie de résolution ; elle eût complètement disparu si cet iiomme avait vécu quelque temps encore; en elFet les sjmplomes péritonéaux, vous vous le rappelez, avaient tîni par s'amender. Au premier abord, on ne voit ni agglutinations intestinales, ni liquide périlont^al, mais dans le petit bassin, il la face antérieure du rectum, existent des fausses membranes, jaune verdâlre, fibrino-purulentes el une petite quantité de liquide. L'examen bactériologique y décèle le pneumocoque. Ces lésions étaient le témoin et le reliquat de la périlonite pneumococcique qui. à un certain moment, avait présenté une vive intensité; e!l«s vous montrent en même temps la curabilité possible et spon-jj tanée de la péritonite pneumococcique secondaire.

A l'examen du cœur, on trouve îi l'orifice nortique, fi l'îi serlion de la valvule sigmoïde droite, une petite végétation saillante el friable, de 4 & 5 millimètres de diamètre. Des frottis sur lamelle, faits avec le tissu de la végétation, dér cèlent la présence du pneumocoque.

Les symptômes de méningite obsenés pendant la vifl^ s'expliquent h l'autopsie. A l'ouverture du crilne, on constat** une méningite purulente pneumococcique. Le pus jaunâtre et épais fuse le long des artères sylviennes, entoure les pédoncules et la tace supérieure du cervelet; on en peut recueillir dans une pipette. Le liquide ventriculaire est trouble et assez abondant; même remarque pour le liquide céphalo-rachidien. Rien à signaler dans la caisse du tympan.

Les lésions du poignet sont \fs suivantes : l'articulation radio-carpienne el les gaines séreuses des tendons extenseurs contiennent une vingtaine de grammes de pus crémeux et

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(lASTRTTE LIXÉREUSE PNEUMOCOCCIQUE 2311

Yordâlrp. Los surfacps articulairoa du cubitus iH du rodiu». la surface radiait- de l'arliculalion carpicnnc prt'scntfnl une alti'ration vcIviHique, nllant presque, en certains points, jusqu'à lu disparition complète rlu cartilage. L'examen bacti-rio- Inpique y dt^monlre l'infection piieumococcique.

A l'ouverture de l'estomac, on constate quelques suHusions sanguines de la nuiquense, mais il n'y a pas d't'rosions en activité comme dans le eus préci^dent. L'examen hisloldgiqne de la muqueuse stomacale rtWèle l'existence de petits foyers hi^morragiques, les uns dans la couche conjonctive sous-muqueuse, les autres, plus nombreux, dans le tissu conjnnclif interglaudulaire. Ces pelits foyers hi^morragiques repoussent les glandes el fornieiil des iimas distincts qui ne sont sf'part's de l'exti^rieur que par une mince couche de muqueuse. Autour de ces foyei-a ht^morragiques, on ne trouve pas trace de rt''action inllammatoire. La recherche des microbes est négative.

I Je n'ai pas à m'étendre ici sur les localisations pneumo- Kcîques-multiples que nous oITrent les deux observations prikédenfes. Les localisations pleurales, p^ritont^ales. méningites, cardiaques, articulaires du pneumocoque, sont telle- .ment connues qu'il n'y a pas lieu d'y insister. Mais ce qui Kt beaucoup moins connu, c'est la localisalion gastrique du itieumocoque. Jusqu'ici, je n'avais jamais vu un malade pris d'iii^mati'mèso dans le cours d'une pneumonie ou dans 1p cours d'une pneumococcie g(^ni?ralisL<e. Par une singulière Coïncidence, voilû deux hommes, atteints l'un et l'autre Véo pneumococcie, et pris, h quelques jours de distnnce, d'une I d'accidents péritonéaux et. d'autre part, de symptômes tttriques, avec vomissements et h('mat(^m^ses. Il ne s'agis- , veuillez bien le remarquer, de petites hiimatémèses nparabtes {i des grains de tabac mi^langi's au liquide vomi; s'agissait de grandes ht'mat^nièses. Le premier de nos lalades eut mCme plusieurs hëmati'm&ses et succonU)a an DBJlîeu de symptômes gastriques dans une hëmalCmôse (jme. Nous sommes actuellement l'-difiés sur la cause de, I hématémiaes ; les pri^parations bis[oliigii|iies et bactO-

234 CLIMCHE DE L'H QTEL-IJIKLI

riologiqiies faîtes par M. Jolly, nous ont d^montri? qt: s'agit là d'uni? inreclion pncuraocoiîcique provoquant u multitude d'érosions hémorragiques, v(^ritables ni-crobioi tiîguëa hémorragiques.

Ces érosions gastriques hémorragiques de notre preni malade, qui a succombé alors que le processus gastrîqi^ était en pleine activité, nous ont permis de surprendre sur fi fait le processus infectieux. Chez notre second malade, qui | vécu encore assez longtemps après son hémalémfîsc, on n'a trouvé dans la muqueuse gastrique qu'un reliquat de fuvei hémorragiques sans érosions. U est permis de supposer qw dans ce dernier cas la lésion gasirique étiiit en voie i réparation.

M. Griiïon a fait à la Société anatomii|ue un munication intitulée « Ulcérations tiémorragiques de l'e tomac et double ulcération térébrante du duodénum. cours d une pneumonie suppurée '. » Il s'agit d'une vieiln femme atteinte de pneumonie du sommet droit, mats n'aya présenté pendant la vie ni symptômes gastriques, ni héin témèses, ni sympt()nics intestinaux. A l'autopsie, on trouTI une pneumonie au lohe supérieur du poumon droit. A I coupe, sur un fond d'hépatisation rougo, on coniîtate de) abcès de volume différent dont le pus ne contenait que dtd pneumocoque à l'état de pureté.

Sur la première portion du duodénum on voit, sym^^i triquemeut placées, deux ulcérations, l'une plus grandeJ l'autre plus petite, ayant abouti à la perforation, n vraisen blablement par uu pliénomène de digestion agoniqne < posl morte/n », A la région pylorique de l'eslomac. on " trouve deux ulcérations de la muqueuse, ainsi qu'une quantité d'hémorragies punctiformes. Bien que l'examen bactériologique n'ait pas démontré la présence du pneumocoque dans ces ulcérations, il est probable qu'elles étaient ' résultat d'un processus loxi-infectieux pneumococeique,' microbes ou toxines.

Les ulcérations gastriques au cours de la pnoumocoecie