TROISIÈME LEÇON

LA PLEURÉSIE INTERLOBAIRE

(ÉTUDE MÉDICO-CHIRURGICALE

Grâce aux documents cliniques et anatomiques qui nous sont fournis par les huit observations de pleurésie inierlobaire dont je vous ai fait part à notre dernière séance, il nous sera possible aujourd'hui de reprendre, dans son ensemble, Thistoire de cette pleurésie qui, jusqu'ici, ne me paraît avoir été qu'ébauchée.

La pleurésie purulente interlobairo, comme la pleurésie purulente de la grande cavité pleurale, peut être primitive ou secondaire; on la dit secondaire quand elle est consécutive à une pneumonie ; la plèvre est infectée après le poumon. Si la pleurésie interlobaire suit de près Finfeclion pneumonique, si elle apparaît dans le cours de la pneumonie, elle est dite parapneumonique ; si la pleurésie interlobaire n'apparaît que tardivement, plusieurs jours, plusieurs semaines après la pneumonie, elle est dite post-pneumonique ou métapneumonique. Eh bien, pour si paradoxal que paraisse le fait, je pense que la pleurésie interlobaire est le plus souvent primitive, indépendante d'une pneumonie antérieure; elle évolue pour son propre compte, du moins en apparence. Dans

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aociinp des huit observations que je vous ai citées, la pleurésie interlobaire ne semblait faire suite à la pneumonie, et, dans nos deux observations personnelles, nous sommes bien certains qu'il n'y avait pas eu antérieurement une pneumonie, IVtat du poumon ayant été vérifié à l'opération. Du reste, l'infection primitive d'une séreuse par le pneumocoque n'a rien qui doive nous surprendre; on en possède aujourd'hui des exemples aussi probants que nombreux; ce qui était autrefois considéré comme une rareté est devenu un fait courant : péritonite pneumococcique, pleurésie pneumococcique, méningite pneumococcique, indépendantes de la pneumonie, se comptent actuellement par douzaines ; la pleurésie interlobaire, elle aussi, me paraît évoluer bien souvent pour son propre compte h titre d'infection primitive.

La description que je vais entreprendre ne s'adressera donc pas h la pleurésie interlobaire post-pneunionique, elle visera surtout la pleurésie interlobaire en apparence primitive, qui est h mon sens la plus fréquente.

Rien n'est plus difficile à dépister que le di-bitC d'une pleurésie interlobaire. Le point de côté, la fièvre, la toux vous indiquent bien qu'une alTection thoracique aiguë entre en scène, mais quand il s'agit de fixer la nature et le siège de Cftte affection thoracique, vous n'avez, pour vous orienter, aucun signe précis. Quelle dilTérence avec la pneumonie lobaire ou avec la pleurésie de la grande cavité pleurale ! S'agit-il de pneumonie : le Irisson, les raies crépitants, le soufile tubaire, les crachats rouilles vous mettent vite sur la voie du diagnostic. S'agit-il de pleurésie : les frottements, les frottements-râles, et bientôt les signes de l'épanchement, matité, disparition des vibrations thoraciques, soufile lointain et voilé, égophonie, etc., vous font assister à l'évolution do la pleurésie. S'agît-il de fluxion de poitrine : les douleurs thoraciques, la bilatéralttê des signes, les râles de bronchite disséminés aux deux côtés de la poitrine, les frottements qui témoignent de la participation de la plèvre, le souffle qui témoigne de la participation du poumon, sont autant de signes

I vous engagent à diagnostiquer la fluxion de poitrine.

Tout aulre est le début de la pleurésie interlobaire. L'infection qui constitue cette pleurésie enkystée est un peu comparable à Tinfection d'une cavité close, des adhérences ayant supprimé toute communication avec la grande cavité pleurale. Les parties des lobes pulmonaires contiguës au foyer infectieux en subissent le contre-coup. Dès sa formation, le foyer infectieux interlobaire retentit sur le tissu pulmonaire du voisinage. Le territoire pulmonaire fluxionné, trahit sa fluxion par des signes que nous allons étudier et masque du même coup l'état naissant de la lésion interlobaire, cause de tout le mal.

A ce moment, en effet, aux premiers jours de la pleurésie interlobaire, examinez avec soin votre malade, percutez, auscultez la poitrine; que trouvez-vous? Vous trouvez, soit en arrière, soit dans l'aisselle, dans une région vaguement limitée, de la submatité, des râles, du souffle, signes pulmonaires et non pleuraux. Parfois aussi, percevez-vous quelques frottements erratiques. Rien à l'autre côté de la poitrine, pas de souffle, pas de râles ; la lésion est unilatérale. Impossible à ce moment-là de préciser un diagnostic, vous avez conscience qu'il ne s'agit ni d'une pneumonie vraie, ni d'une vraie pleurésie, vous prescrivez une médication d'attente, des ventouses, de la quinine, de l'antipyrine, des potions calmantes, et vous observez.

Les jours suivants, môme incertitude, même insufflsance des signes fournis par l'examen thoracique. La lésion reste unilatérale; le point de côté est plus ou moins violent, la toux plus ou moins forte, l'expectoration est nulle ou insignifiante, la fièvre est vive, la température est élevée, la dyspnée est intense, le temps passe, et votre diagnostic est toujours indécis. Que le souffle soit plus ou moins fort, que les râles soient plus ou moins étendus, que la matité soit plus accusée, peu importe, vous en êtes toujours à vous demander quelle est la part du poumon et la part de la plèvre dans cette maladie qui ne s'accuse pas franchement et que vous nommez, faute de mieux, pleuro-congestion, ce qui ne vous compromet pas.

Cependant, en face de cet état fébrile et dyspnéique.

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VOUS n'êtes pas sans quelque appréhension, vous vous demandez si cette lésion, d'apparence bâtarde, ne cache pas une infection tuberculeuse : vous arrivez ainsi au dixième, douzième jour de la maladie, et la défervescence ne se fait pas.

Alors, le tableau va changer. Si la quantité de liquide accumulé dans la scissure interlobaire est suffisamment abondante, si l'épanchement atteint 400 ou 500 grammes chez l'adulte, 200 grammes chez l'enfant, vous percevez soit en arrière, soit dans l'aisselle, une zone plus ou moins étendue de matité à peu près en rapport avec la situation de la scissure interlobaire. Si le liquide occupe la scissure oblique et descendante du côté gauche, une forte déviation du cœur à droite en est la conséquence, ainsi que nous l'avons constaté chez notre petite malade dont le cœur battait à droite du sternum. Le cœur est dévié comme s'il s'agissait d'un fort épanchement de la grande cavité pleurale gauche ; c'est là un signe paradoxal, car, en réalité, l'épanchement interlobaire est relativement restreint. La preuve que l'épanchement est restreint, c'est que la percussion dénote des régions sonores en divers points, le long de la gouttière vertébrale, à la base du thorax, et la sonorité de l'espace de Traube est conservée. Alors, l'idée de pleurésie enkystée gagne du terrain dans votre esprit. La percussion finit par mieux délimiter l'existence dlune zone mate, comme suspendue entre des régions plus sonores, soit vers la partie moyenne et postérieure du thorax, soit dans l'aisselle ; vous formulez votre diagnostic : il s'agit d'une pleurésie interlobaire.

En résumé, ce qui domine pendant la première période de la pleurésie interlobaire, ce sont des signes pulmonaires d! emprunt^ râles, souffle, submatité; et ce qui domine quand l'épanchement est formé et assez abondant, c'est l'existence d'une zone mate entourée de régions plus sonores, soit en arrière, soit dans l'aisselle.

Des travaux anatomiques intéressants ont précisé la topographie normale des scissures interlobaires et leurs rapports avec les espaces intercostaux et avec la paroi thoracique. Je

DiiuLAroT. — Qia. m. 4

vous signale à ce sujet le travail dp M. Rochard'. Mais cette! topographie de l'état normal n'est plus rigoureusement vraie h l'état pathologique. La situation et la direction des scissures intcrlobaires sont singulièrement modiliécs par le liquido^ accumulé entre les deux lobes du poumon et par le retbuIo> ment de ces lobes.

Ce n'est donc pas exactement au niveau des scissures interlobaires que l'on constate la zone de matité suspendue qui est un des signes précieux du diagnostic; la localisation de cette malité est assez variable.

De cette étude, il ressort que, pendant la première phase de la maladie, le diagnostic en est à peu près impossible'. 11 peut y avoir quelques probabilités, il n'y a aucune certitude. Vous n'avez qu'à vous rappeler nos obser\'atîons : le début de la maladie est brusque, douloureux, fébrile, le malade tousse et se plaint d'un point de eùté; mais on ne sait pas ce que cela sera; on pense à la pneumonie, on pense à la pleurésie, à la pleuro-congeslion, mais on reste dans l'indécision. Pendant plusieurs jours, la douleur, la toux, l'oppression sont les symptômes dominants; l'épanchement interlobaire entouré par le poumon ne se révèle encore par aucun signe spécial ; par contre, les parties coatigtles du poumon engoué ou fluxionné donnent naissance à du souftie, à des rdles, signes d'emprunt, qui attirent toute l'attention sur le poumon, alors que c'est dans l'espace interlobaire que se cache et se déroule la maladie.

II n'y a vraiment, je vous le répète, qu'un signe qui ait une grande valeur : c'est la limitation d'une zone mate, entourée de régions plus sonores; encore celte zone de matité, habituellement silencieuse k l'auscultation, n'ncquiertellc une existence réelle que lorsque le liquide interlobaire est déjà abondant. Cette zone de matité peut exister en différents points du thorax. Si la pleurésie interlobaire se développe à la portion horizontale de la scissure, la zone de matité siège en arrière vers le tiers supérieur ou vers la partie moyenne du thorax. Si la pleurésie interlobaire envahit la