TREIZIÈME LEÇON

Messieurs,

Nous avons eu ces temps derniers plusieurs malades atteints d'appendicite et vous avez pu voir que, s'il est des cas où le diagnostic est vraiment fort simple, il en est d'autres où l'on ne saurait serrer de trop près la discussion. Le traitement de l'appendicite comporte un diagnostic précis. C'est, en effet, grâce à un diagnostic bien fait qu'il nous est permis de décider, et même d'imposer l'intervention chirurgicale en temps voulu ; c'est également grâce à un diagnostic bien fait que nous pouvons écarter toute idée d'opération chez im malade dont les symptômes simulent l'appendicite, alors que l'appendicite n'existe pas.

Bien que cette question du diagnostic soit revenue plusieurs fois au cours de mes leçons sur l'appendicite, je désire lui consacrer de nouveaux développements et l'enrichir de quelques faits nouveaux. Je puiserai mes arguments dans les soixante-quatorze cas d'appendicite que j'ai eu l'occasion d'observer depuis quatre ans et qui ont tous été vérifiés par ropération; c'est vous dire, que symptômes et diagnostic, concernant ces soixante-quatorze cas, ne peuvent être enta-

!!lés (l'erreur, puisque le cri tcrium opératoire ne leur a jamais fait défaut. Ceci est essentiel pour la discussion que nous allons entreprendre; en oITel, si les descriptions cliniques qui vont me servir à. édifier le diagnostic de l'appendicite n'étaient pas étayées sur la constatation anatomique de la maladie, descriptions et diagnostic pourraient ne pas oiïrîr toute la rigueur désirable, mais, je vous le râpfete, rien, dans celle tStude, ne sera livré aux apparences, il s'agit de faits qui> l'opération a contrôlés.

^»- Avant d'aborder le diagnostic de l'appendicite, il est utile ^H'ëtablîr solidement les bases sur lesquelles ce diagnostic ■ doit reposer; voyons donc par quels signes, par quels sympiûmes se trahissent l'entrée en scène et l'évolution de la maladie. Pour la facilité et la vérité de la description, on peut grouper en trois catégories les difTérentes modalités de l'appendicile.

Dans une première catégorie, je place les appendicites d'apparence bénigne : l'entrée en scène est peu douloureusi-, peu bruyante, les symptômes sont classiques, mais pou intenses; la lièvre est peu élevée, les vomissements font souvent défaut, la constipation est la règle. L'examen méthodique du ventre permet, dès le début de la maladie, dc< localiser le maximum de la douleur au point de Mac Burney (région uppendiculaire); à celte même région, la défense musculaire et l'hyperestiiésie cutanée sont facilement appréciables. Ce sont ces appendicites- là qui grossissaient autrefois le bilan de la typhlile dite stercorale. Aujourd'hui, on sait qu'il s'agit d'appendicite et non de typhlile, le diagnostic en est devenu facile; le pronostic seul est impossible, car, malgré ses apparences de bénignité, malgré l'absence de symptômes bruyants et fébriles, pareille appendicite, ne l'oublions jamais, peut aboutir dès le troisième ou quatrième jour, d'une façon insidieuse, à la gangrène appcndiculaire, ; accidents péritonéuux, à la toxi-infection du malade, i mourra s'il n'esl opéré à temps.

as suivant peut servir de type à ces appendicites ('apparence bénigne. Le 8 avril 1898, c'était un vendredi,

CLINIQUE DE L'BOTEL-DIEIT

fus

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; une famille dont

depuis 1

longues années le nn^decin. Un jeune homm« de vingl-cînq ans, dans le courant d'une excellente santé, avait f*lé pris, la nuit précédente, de douleurs abdominales qu'il croyait ^tre de simples coliques. JI s'administra un purgatif, et, n'ayant point de fièvre, il sortit dansia journép du vendredi; mais se sentant mal à l'aise et les douleurs abdominales persistant, il rentra se coucher. Quand je vis ce jeune homme, le vendredi soir, a neuf heures, je le trouvai sans fièvre, la température était à ST'S, et le pouls à 78. Le ventre était partout souple et indolore, excepté à la région appendiculaire, où je constatai une douleur assez vive avec légère défense musculaire et hyperesthésie cutanée. Sans être mauvais. le faciès laissait îi désirer. Il s'agissait, à n'en pas douter, d'une appendicite d'apparence bénigne, sans réaction fébrile. Le lendemain, samedi, la situation était sensiblement la même, pas de fièvre, pas de vomissements; mais la triade symptomatique, douleur, défense musculaire, hyperesthésie cutanée, était toujours localisée à la région appendiculaire. Je vis cinq fois ce jeune homme dans la journée du samedi, et malgn^ mon ardente conviction à faire opérer tout individu atteint d'appendicite, même d'apparence légère, je sentais que je serais obligé de me violenter quelque peu pour en arriver ft prendre une décision.

Le lendemain matin dimanche, 18 avril, troisième jour de la maladie, aucun symptôme nouveau ne s'était déclaré ; il n'y avait ni fièvre ni vomissements; le pouls n'était même pas à 80, cependant ianuit avait été pénible et les douleurs appcndiculaires avaient été plus aiguës. Ma décision fut aussitôt prise et j'eus la mission difficile d'annoncer h la famille qu'il fallait le jour même recourir à l'opération, mission d'autant plus pénible, que l'état de ce jeune garçon, aux yeux de son entourage, ne présentait pas l'ombre de danger. La famille accepta le verdict et se soumit sans mot dire. Je priai M. Hartmann de venir voir le malade et de se charger de l'opération.

Le jour même, à quatre heures, l'opération fut pratiquée et nous eûmes la preuve, une fois de plus,qu'en fait d'appen-

b les

I don

dicit<% il faut opc^rer, car, malgré l'apparente bénignité de la maladie, maigri!' l'absence de tièvre et de vomissements, l'appendice était di^jàgangreni.' et la pi5ritonite i^^lait déclarée. Ce jeune homme guérit. Que fût-il arriv(5, je vous le demande, ^i, perdant mon temps h appliquer le traitement dit m<^dical, je me fusse contenté de sachets de glace, de quelques crains d'opium ou de quelques centigrammes de belladone, alors que le foyer toxi-infectîcux appendiculaire préparait ses coups mortels? Ces appendicites d'apparence bénigne ne sont pas rares, il s'en faut; je vous en ai cité, au cours de mes leçons, une douzaine de cas vérifiés par l'opération. On pressent ce que donnerait la temporisation en pareille occurrence.

En somme, les symptômes qui caractérisent les appendicites de cette première variété sont des symptômes classiques quoique peu bruyants, il est parfois nécessaire de tes rechercher avec soin, mais ils sont très suflisants pour iduire au diagnostic.

Dans une deuxième catégorie, je place les appendicites dont l'entrée en scène se fait avec éclat et qui irahisHent d'emblée leur gravité par des allures bruyantes. En une ou deux heures, quelquefois plus vite, les douleurs de la fosse iliaque droite acquièrent une très vive intensité. La température monte rapidement, le pouls est accéléré, les vomissements alimentaires et bilieux sont précoces et fréquents. A l'examen du malade, on peut trouver le ventre tendu et endolori en dilférentes régions; mais, si l'examen est pratiqué avec méthode et précision, c'est à la région appendiculaire, au point de Mac Rurney, qu'on localise la triade douloureuse : douleur très vive et exaspérée par la pression, défense musculaire et hypercsthésie cutanée. De toutes les variétés d'appendicite, c'est certainement celle-ci dont le diagnostic présente le moins de difiicultés, car la XOlencc et la netteté des symptômes ne laissent place h ne hésitation.

Les deux exemples suivants résument bien le type des appendicites bruyantes de cette catégorie : Dans la nuit du

23 au 2i juin 1896, un enfant iIl' sept ans, n'ayant jam le moindre trouble intestinal et s' étant couché en fort bonne santé, fut pris de douleurs de ventre bientôt suivies de vomissements. M. Landowski, qui vit le petit malade le lendemain malin, constata la localisation des douleurs îi la fosse iliaque droite, au point de Mac Burney. Les douleurs étaient devenues très intenses, la fièvre était 1res vive, la température à iO degrés, le pouls M35. Appelé, vingt-tjiialre lieures après, par notre confrère qui, dès la veille, avait porté lidiagnostic d'appendicite, je considérai la situation comme des plus graves : la douleur et la défense musculaire existaient dans toute la fosse iliaque droite, le faciès était grippé, le ventre ballonné, le pouls petit et très accéléré, la température était toujours fort élevée, les vomissements persistaient; en un mot, tout indiquait une péritonite diffuse, sans qu'il fût possible de dire h quel moment les accidents péritonéaux avaient succédé aux accidents appendiculaircs. Nous fûmes d'avis que l'opération devait Être immédiatement pratiquée, fl M. Routier en fut chargé.

L'enfant fut opéré à midi, c'est-à-dire trente-si.v heures après le début des accidents. A l'ouverture du ventre, on constata une péritonite séro-purulente diiïuse sans tendance à l'enkystement; l'appendice était déjà gangrené et perforé; c'est dire que la situation était des plus alarmantes. L'examen de cet appendice me démontra que la gangrène et la perforalion étaient sous-jacentes à un calcul appendîculaîre qui avait transformé le canal en cavité close. L'enfant fut sauvé, mais vous pressentez ce qui serait arrivé sans l'intervention chirurgicale hôlivc.

L'exemple suivant est encore un type de ces appendicites à début bruyant, douloureux et fébrile. Le 8 avril de celte année, j'élais appelé auprès d'un jeune officier qui venait d'arriver ii Paris, dans les conditions suivantes; parti en voyage la veille au malin en bon état de santé, ce jeune homme fut pris, vers trois heures, en wagon, de douleurs abdominales qui augmentèrent rapidement d'intensité et qui furent accompagnées de vomissements bilieux. Deux fois, le malade dut vomir par la porlîère de son compartiment. II

i à sept heures ît Paris, en proie & des douleurs abdominales si vives qu'il n'eut pas ia force de monter en voiture pour arriver jusque chez lui. Il s'arrêta chez un miîde- , voisin de la gare, qui le garda jusqu'au soir et qui le i au moyen de piqûres de morphine. Le malade 'put fUgner son domicile, il passa la nuit assoupi par la mor- , mais le lendemain, douleurs abdominales et vomissetents reparurent. Je vis ce jeune homme à trois heures AS la journi^e; il avait les traits altérés, le teint légèrewnt ictérique, le pouls accéléré, la température élevée. A [examen du ventre, je constatai au complet la triade liptomaliquo de l'appendicile : douleur très vive au point de Mac Burney, défense musculaire, hyperesthésîe et empalement de la région caeco-appendiculaire.

INon seulement je portai le diagnostic d'appendicite sur- {iguë, mais je pensai que la brusque intensité des symp- Iffies, douleurs et vomissements, ainsi que l'état de la région ^o- appendicutaire, étaient l'indice d'un processus gangrefenx de l'appendice ayant déjà abouti à la péritonite. Tel fut b diagnostic dont je fis part à la famille, en demandant que lopération fût pratiquée le plus vite possible. Il était à ce Bornent trois heures et demie. J'envoyai un mot à M. Routier n le priant de faire diligence et il fut convenu qu'on me iendrait au courant. Quand je passai chez moi, trois heures plus tard, pour avoir des renseignements, on me remit un flacon et une lettre. Le flacon contenait l'appendice gangrené 1 notre malade; la lettre était de M, Routier; l'opération nnait d'être faite et on avait trouvé une péritonite déjà

lense.

l"Vous voyez avec quelle rapidité avaient marché les accinls, puisque les premiers symptômes appendiculaires ne latent que de vingt-sept heures. Le malade guérit; il eût rtainemenl succombé si l'opération avait été renvoyée au ndemain.

t Je vous ai cité, au cours de mes leçons, bon nombre de cas I ce genre; i) en est que j'ai fait opérer dès le commencetent du second jour, dès la fin du premier jour; tous ces kalades à appendicite violente ont guéri quand ils ont été

26t CLINIQUE DE L'HOTEL-DIED

opi?rt's d'une façon pri?coce. J'ai la conviction qu'ils seraient morts si on avait temporisé et si ou avait laissé le mal aboutir h ces formes où la toxi-infeclion ne pardonne plus, quoi qu'on fasse.

En résumé, ces appendicites îi début bruyant, fébrile, très douloureux, sont, je le répèle, les plus faciles h diagnostiquer car la localisation douloureuse s'impose pour ainsi dire à l'observateur. D'autre part, c'est eu pareil cas qu'il faut se méfier des améliorations factices qui surviennent assez fréquemment après la première éclosion des accidents, accalmies traîtresses dont je vous parlais h notre dernière séance et qui feraient croire, si l'on n'était prévenu, à. une amélioration réelle alors que le danger est là, imminent et terrible. Avis aux temporisateurs qui attendent pour opérer que l'appendicite « soit refroidie ».

Dans une troisième catégorie, je place les appendicites qu'on pourrait appeler larvées. Certes, la triade douloureuse appendiculaire ne fait pas défaut, mais elle est en partie masquée par d'autres symptômes qui dominent la scèm Chez tel malade, par exemple, les vomissements alimentaire! ou bilieux ont une telle importance qu'ils simulent une vuj gairo indigeslion. Que de fois cette erreur est commise di les familles! que de fois le médecin n'est appelé aupi d'un enfant que douze ou vingt-qualre heures après la s» disant indigestion, alors que les vomissements, associés à triade douloureuse, qu'on retrouve quand on sait la chercher, n'étaient que le prélude de l'infection appendiculaire ! Quand ils connaissent la vérité et leur erreur, les parents affolés ne manquent pas de vous dire : » Mais comment ça se faitnous avons cru que c'était une simple indigestion

J'ai été le témoin de six ou sept cas de ce genre, notai ment chez deux enfants que je voyais, l'un avec M. Hénon. 22 avril 1897, l'autre avec M. Levai, le 23 mai 1897 : li parents ne voyant, eux, que les vomissements, crurent une simple indigestion, qu'ils se contentèrent de traiter par la diète, le thé et les boissons chaudes; et en réalité, ces enfants étaient atteints d'appendicite gangreneuse suivie de

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■ DIAGNOSTIC DE LAPPENDICITE 265

* péritonite diffuse; ils ne durent la vie qu'à l'opi^ralion très hâtive que je iîs pratiquer par M. Routier.

Le 10 février de celte année, j'ai vu en consultation avec MM. Segond, Hutinel et Balmont une lillette de dix ans et demi, dont je vous ai parlé dans notre dernière leçon à propos des i" accalmies traîtresses " et dont l'observation a été rapportée par Segond à la Société de chirurgie '. Cette enfant avait été prise de vomissements pendant la nuit et les parents, convaincus que leur enfant étaitsimplemenl atteinte d'indigestion, ne voulurent pas déranger pour si peu leur médecin. Mais cette soi-disant indigestion n'était que le prélude d'une appendicite dont les autres symptùmes se déroulèrent les jours suivants, appendicite terrible dont l'heureuse guérison fut due à l'opération pratiquée par M. Segond.

Nous avons été appelés, il y a quelques années, avec M. Pinard, en consultation auprès d'un homme d'une cinquantaine d'années arrivé h la phase ultime d'une appendicite. Pendant les deux premiers jours de sa maladie, cet homme, convaincu qu'il n'avait qu'une indigestion, se garda bien de faire mander son médecin. Sa femme se contentait de lui donner du thé et des tisanes; en réalité, les vomissementsde cette prétendue indigestion étaient motivés par une appendicite dont on s'occupa un peu trop tard,

N'oubliez donc pas que, dans quelques cas, l'appendicite, dès sa formation, réveille le réflexe stomacal. Certes, les vomissements, alimentaires ou bilieux, font souvent partie du cortège de l'appendicite, ils suivent de près la douleur appcndiculaire; mais, ce qu'il faut savoir, c'est que les vomissements peuvent éclater h titre de symptôme dominant, masquant la douleur appendïculaire, qu'un observateur li attentif retrouve néanmoins s'il veut bien la rechercher avec soin. C'est une appendicite larvée qui revêt le masque de l'indigestion.

11 suffît d'être prévenu pour ne pas se laisser prendre k

I apparences. Appelés auprès d'un enfant, auprès d'un

■f. Séaoce <lu IS Tévricr I!

malade iilli'iiit d'uno soi-disant indigestion, pense

)à la possibilité de vomissements appendiculaires, pensez à l'appendicite, explorez avec soin la ri^gion de Mac Burney, provoquez la douleur, recherchez la di^fense musculaire et l'hypereslhésie, prenez la température, et grâce à un examen précis, examen que vous pourrez ré pister une deuxième, une troisi5me fois en quelques heures, vous arriverez au \Tai diagnostic, vous ferez, acte de bon clinicien, et vous d(^couvrirez que sous les vomissements de cette soi-disani indigestion se dissimule une appendicite.

Dans qui'lques circonstances, l'appcndicile est déligurf'e, masqui^e dès son début par une diarrhée profuse et abondante, que j'ai appelée diai-rhée de défense; on dirait que sous l'iulluence d'un acte réflexe, l'intestin, par une ahondunte crise sécréloire, cherche à se débarrasser de l'ennemi. Ce sont ces crises diarrhéiques prises à tort pour tine entérite ou pour une entéro-coUte, qui avalent contribué à fawsser le diagnostic et la pathogénie de Tappendicile. Voici en pareil cas ce qui se passe : Un individu est pris de douleurs intestinales et de diarrhée ; sa promifre idée, c'est qu'il a un " dérangement d'intestin "; il commence par se soigner luiniOme au moyen de cataplasmes et de quelques gouttes de ladanum ; puis, il fait appeler son médecin qui, sur les indications qu'on lui donne, épouse le diagnostic d'entérite. On recherche alors ce qui peut avoir provoqué cette entérite; on liuil par lui trouver une cause, un aliment indigeste, une boisson glacée, un refroidissement! Bref, on traite cette prétendue entérite par l'opium, le bismuth, les cataplasmes laudanisés; mais, en dépit du traitement, la situation ne s'améliore pas, les douleurs abdominales dc%'ieniienl plus vives, la diarrhée fait place h la constipation ; le ventre se ballonne, des vomissements apparaissent et le maloiltt] arrivé au troisième ou quatrième jour de sa prétendue rite, est en réalité en pleine appendicite.

On reconnaît alors que le diagnostic d'entérite étail erroné, mais ou ne se tient pas pour battu et on cherche h tout concilier, en disant que chez le malade en question, l'appendicite a commencé par une entérite, ce qui est une erreur,

tauaenl itre I

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DIAGXOSTIC DE L'APPENDICITE

ippendicite n'i5tant jamais la conséquenire de renlt^rite.

J'ai vu quatre ou cinq fois l'appendicite di^bulcr par une crise intestinale diarrhc^ique, mais je ne connais pas de plus bel exemple de cette forme larv(;e du l'appendicite que le cas (font je vous ai parl(? à la dernière séance à propos des accalmies traîtresses : la jeune femme que nous avions vue en consultation avec MM. Pinard et Segond et qui fut prise de diarrhCe dès ses premières douleurs appendiculaires, eut six garde-robes dans la nuit et deux garde-robes dans la jounn^-e suivante. A ne s'en tenir qu'à ce symptùme dominant, on eût dit une entl^riti*.

On est tellement habitué à voir la constipation accompagner l'appendicite, qu'on n'est pas assez familiarisé avec l'idée d'une appendicite avec diarrhée. Faute d'attention, on commet une erreur de diagnostic. Qu'un malade atteint de douleurs abdominales ait ou non la diarrhée, on doit arriver par une bonnes émiologie à dépister la cause et le siège des douleurs; l'exploration méthodique de la région appendiculairc permet d'arriver au diagnostic.

1! est une autre forme d'appendicite larvée que vous devez bien connaître, c'est celle qui prend les apparences de la colique néphrétique. Ce fait n'est pas aussi rare qu'on pourrait le supposer; vous en avez eu dans notre service un remarquable exemple que voici. Un garçon de vingt-huit ans entre, le 26 mai dernier, salle Saint-Christophe, pour me demander conseil relativement & une série de crises douloureuses qu'il a eues depuis deux ans. La première crise date du 30 mars 1896. En bonne santé jusqu'J. cette époque, n'ayant jamais eu ni troubles digestifs, ni constipation, il fut pris de douleurs vives, « de crampes n, suivant son expression, au côté droit du ventre. Ces douleurs furent accompagnées de vomissements, de fièvre, et il dut garder le lit plusieurs jours. Son médecin porta le diagnostic de coliques hépatiques, et prescrivît une purgation et le régime lacté. En décembre 1896, deuxième crise avec douleurs au ventre, fièvre et vomissements; cette fois, les douleurs irradièrent h. la partie supépure de la cuisse droite et au testicule. Troisième crise en

juillet 1897, caractérisée par des douleurs très vives au cûU droit du ventre, avec fièvre, vomissements, et irradiationi des douleurs k la cuisse et au testicule droit; on porte le dia gnostic de colique néphrétique, el le malade garde le lit huil jours.

Ënlln, quatrième et dernière crise le 20 avril, en toOl semblable aux préci^-dentes, avec douleurs abdominales, fièvi et vomissement et considt^rée, elle aussi, comme une coliqu néphi'éliquc . Les douleurs irradiaient au nombril, à la cuis! droite, au testicule droit, et par moments, la douleur provOil quait la rétraction du testicule, comme dans une colîqui néphrétique. Le malade dut garder le Ht dix-huit jours] évitant les mouvements, souffrant à la moindre pressioiijl recherchant l'immobilité complète. Sa convalescence se fi|| mal, les douleurs abdominales n'ayant pas entièremei disparu, il souffrait en marchant, il éprouvait des tiraill» ments en montant un escalier, bref, il fut recommandé aq D' H. de Rothschild qui me pria de le prendre dans moj service.

Dès son arrivée k l'hôpital, je l'examine et je constate uQJ douleur localisée à la fosse iliaque droite; la région i appendîculairc est particulièrement sensible à la pressiond on y constate de l'hyperesthésie. de la contracture musculaireg peut-être môme un empâtement profond. La triade en quel tion, douleur, défense musculaire et hyperesthésic à larégioi appendiculaire, était en faveur de l'appendicite, mais alon comment expliquer les symptûmes de coliques néphr< tiques, irradiations douloureuses à la cuisse, douleurs < rétraction tcsticulaire qui, dans les deux dernières crisesi avaient motivé le diagnostic de colique néphrétique?

Malgré ces symptômes, j'écartai le diagnostic de coliqu néphrétique, je lui substituai le diagnostic d'appendicite et jéi vais vous dire pourquoi : au cas de colique néphrétique, 1 région lombaire correspondante au rein lilhîasique toujours douloureuse; elle ne l'était pas chez notre malade. De plus, les douleurs de la colique néphrétique ont pour caractères d'apparaître brusquement et de cesser de même; ces douleurs, atroces pendant quelques heures, ou unej

journée, disparaissent commi? par enchantement aussit6l que K" petit gravier migrateur est tombé dans la vessie; or. chez notre malade, les douleurs abdominales a^'aient duré dix^uit jours, elles avaient été lentes h. décroître et elles persistaient encore dans la fosse iliaque droite i l'examen du malade. De plus, la maladie avait laissé au point de Mac Bumey. dans la zone cœco-appendiculaire, des signes qui caractérisent, non pas la colique néphrétique, mais l'appendicite. Je portai donc le diagnostic d'appendicite et, bien que ce diagnostic laissât quelques-uns d'entre vous un peu incrédules, je décidai l'opération, qui fut pratiquée par M. Marion, chef de clinique de M. Duplay.

Le diagnostic se trouva vérifié : il s'agissait eu effet d'appendicite et du même coup l'opération nous donna la raison des

I symptômes pseudo-néphrétiques éprouvés par le malade pendant ses crises appendïculaires. L'appendice remontait

' derrière le caecum et était englobé dans un paquet de fausses membranes qui unissaient la face postérieure du cscum au

I muscle psoas iliaque. Ces adhérences étaient le reliquat des poussées appendiculaires prises pour des coliques néphrétiques. L'appendice, volumineux et très adhérent, fut difQcile à enlever, on me l'envoya après l'opération ; il était oblitéré h sa base (toujours la cavité close); et au-dessous du segment oblitéré, on voyait une petite ulcération profondequî n'aurait

I pas tardé à se perforer.

Par sa situation, l'appendice enveloppé d'un paquet de membranes était cause des irradiations douloureuses îl la cuisse et au testicule. En effet, la tumeur appendiculaire accolée à la face antérieure du muscle psoas était en connexion intime avec le nerf génito-crural qui chemine sur le

I muscle. L'excitation du rameau génital de ce nerf, qui se

' distribue & la peau du scrotum et au crémaster. explique la douleur et la rétraction testiculaire; l'excitation de son rameau crural qui donne des filets cutanés à la partie supérieure et antérieure de la cuisse, explique les douleurs de cette région. Ainsi se trouvait expliquée la pathogénîe des symptûmes qui chez notre malade avaient donné à l'appendicite quelques apparences de colique néphrétique. L'opéra-

lion, suivie de guérison, fit disparBÎlre toutes ces douleurs cl df>puis lors ces douleurs n'ont plus reparu.

Vous voyez sur la planche ci-jointe la topographie de I ri*gion envahie par l'appendicite de notre malade; les connexions de l'appendicite et du nerf gi^nito-crural font facilement comprendre les irradiations douloureuses au scrotum, au testicule et à la cuisse.

A, appendice. •

iliaque. — Gc, nerf gtailo-ecOI

), iicrf gÉnilal.

Ce cas n'est du reste pas isoli?, il s'en faut. Le 21 janvier 1897, j'i^tais appelé d'urgence en consultation avec M. Routier auprès d'un homme d'une cinquantaine d'années qu'on traitait depuis quelques jours pour des coliques

ru

DIAGNOSTIC DE LAPPENDICITE 27)

léphrôtiques. Le malade avait i>u, dès le dt'biil. d-'s douleurs abdominales suivies de vomissements; ces douleurs, dont on n'avait pas cherché à préciser la locEilisation, avaient été accompagnées de quelques élancements dans la cuisse ft dans le testicule droit. On s'était contenté du diagnostic de colique néphrétique, et des injections de morphine fréquemment répétées avaient fait les frais du traitement. Cependant, la situation était loin de s'améliorer, le ventre se ballonnait, les traits s'altéraient, l'entourage du malade éprouvait de vives inquiétudes, et la consultation dont je viens de parler fut demandée par la famille avec d'autant plus d'insistance que l'état du patient empirait d'heure en heure.

Quand nous arrivâmes avec M. Routier, nous fîmes le iagnostic de péritonite appendiculaire ; la situation nous parut presque désespérée, car le collapsus était proche ; néanmoins, nous décidâmes l'opération; le diagnostic de péritonite généralisée suite d'appendicite fut vérifié et, après maintes péripéties, le malade guérit.

M. Tuffîer vient de publier quelques cas concernant les symptômes pseudo-néphrétiques de l'appendicite (t). Il rapporte, entre autres, l'observation d'un malade pris d'une douleur très vive dans le flanc droit avec vomissements, ballonnement du ventre et irradiations douloureuses au pU de l'aine. On avait porté le diagnostic de coliques néphrétiques, mais la situation empirant, on dut modiiier le diagnostic, l'opération démontra en effet qu'il s'agissait d'appendicite, M. Tuffier se demande si l'adjonction de douleurs pseudonéphréliques k l'appendicite ne pourrait pas étn- attribuée fi l'uretère englobé dans les fausses membranes périappendiculaires.

Parfois des symptômes vésicaux attirent tout spécialement l'attention du malade atteint d'appendicite. Il y a quelques années, nous avons vu, avec M. Pinard, rue de Vaugirord, un homme d'une cinquantaine d'années qui, dans une attaque d'appendicite antérieure, s'était fait sonder, convaincu qu'il ftvait un calcul dans la vessie.

1 de l'appendice. La Stmarne midicaU,

272 CLIMQUE DE LHOTBL-DIEU

Voilà Jonc un chapitre nouveau h ajouter au diagnostic l'appendicite larvi^e. Des symptômes pseudo-néphrétiques, irradiations douloureuses à la cuisse, douleurs vésicales, envies d'uriner, douleur et rétraction du testicule droit, le tout accompagné de vomisaemenis, peuvent vous faire passer h cMi du diagnostic; on pense îi une colique néphrétique alors qu'il s'agit d'une appendicite. Pour éviter l'erreur, laites une bonne sémiologie et mettez en regard les signes distinctifs : l'appendicite est presque toujours une maladie fébrile, la coliq ue néphrétiaue ne l'est jamais. Les douleurs du testicule droit peuvent exister dans les deux cas, mais au cas de colique néphrétique, leur acuité est plus vive, elles apparnissent brusquement et cessent de m^me, en m*me temps que la crise douloureuse qui esl associée à la migration t calculeuse. Au cas de colique néphrétique le reinjiûiiasijioe I estdouloureux et la pression réveille ou exaspère une douleur ) lombaire qui n'existe pas dans l'attaque d'appendicite. Bien que la région iliaque soit de part et d'autre le siège de vives douleurs, l'examen attentif de la zone de Mac Burney prouve que là est le principal foyer chez le malade atteint d'appendicite, tandis que la douleur iliaque a d'autres caractères et une localisation un peu différente chez le malade en proie h. la colique néphrétique. Les urines peuvent être brunâtres, rosées, teintées par le sang dans le cours de la coliqi néphrétique, l'hématurie n'est jamais un symptôme de 1* pendicite.

Ce diagnostic entre la colique néphrétique et l'appendicite est d'autant plus important, que le môme sujet peut avoir à différentes époques, des coliques néphrétiques constatées par l'émission du gravier migrateur et une appendicite, vérifiée à l'opération. Nous venons de voir avec MM. Reclus et Bensaude, un homme d'une cinquanlaine d'années, qui est h sa troisième attaque d'appendicite, et qui a eu, il y a un an, une colique néphrétique du côté gauche. Lithiase rénale et lithiase appendiculaire peuvent exister, je vous l'ai dit dans nos leçons sur la palhogénie de l'appendicite, soit dans une mCme famille, par hérédité, soit chez le mCme individu.

reSj I

cite *

nelle est l'appendicite larviîe qui simule ia colique néphrétique; occupons nous maintenant de l'appendicite qui simule la colique hépatique. Chez certiiins uiaiades atteints d'appendicite, l'appendice remonte si haut derrière le caecum et le côlon ascendant (type remontant), que les douleurs de l'appendicite, tout en existant au point de Mac Burney, irradient jusqu'à rhypocondre; le malade se plaint de douleurs de ventre et montre en mfme temps la n?{j;ion hépatique, ce qui peut faire supposer, au premier abord, que l'appareil hiliaire est en cause.

D'autres malades atteints d'appendicite oniune teinte ictérique; le foyer appendiculaîrc, transformé en cavité close, fahrique des toxines qui adultèrent la cellule hépatique, d'où l'urobilinurie et la teinte jaunâtre des conjonctives et de la peau. L'an dernier, dans mes leçons sur la toxicité de l'appendicite', je vous ai retracé l'histoire de cet ictère toxique.

Eh bien, supposez qu'un individu atteint d'icttre et de vomissements se plaigne en mGme temps de douleurs vers le foie, ce qui est arrivé chez l'un de nos malades, vous conviendrez qu'au premier abord les apparences sont trompeuses, l'idée de coliques hépatiques se présente naturellement. Mais regardez-y de plus près, faites une bonne sémiologie et vous verrez qu'au cas oii l'appendicite provoque des douleurs jusqu'aux parages du foie, elle a également un foyer douloureux appcndiculaire, gui n'existe jamais au cas de colique hépatique, tandis que les douleurs de la colique hépatique ont des irradiations fréquentes dans l'épaule, ce qui n'arrive jamais au cas d'appendicite. L'ictère de la colique hépatique se traduit A l'examen des urines par la présence de pigment biliaire vrai, tandis que l'ictère toxique de l'appendicite se traduit h l'examen des urines par l'absence de pigment biliaire et par la présence d'urobiline et de pigment brun. Ces différents caractères, si vous les recherchez avec soin, avec méthode, vous permettront de ne pas prendre une ipcndicite pour une colique hépatique, ffelles sont les principales modalités de l'appendicite;

. CUnifue midicaU de l'Hâltl-Dieu, 189S, p. 334. DiEuLAroT. — CUd. Ut.

mais rju'il s'agisse des formes légères, des formes i on des formes larvées, c'est la triade douloureuse qui est notre fil conducteur, c'est elle qui nous permet de dépister et de préciser le diagnostic do l'appendicite.

Cette triade se compose de la douleur appendiculnire, de

:a défense musculaire et de l'hyperesthésie cutanée. La dou-

eur appendiculaire a des caractères qu'il faut bien connaître.

m a dit bien & tort qu'elle éclate tout à coup comme un coup de pistolet ; c'est une erreur; elle n'atteint jamais d'emblée toute, son intensité comme la douleur soudaine, en coup de poignard, consécutive à la perforation de l'ulcus de l'estomac ou du duodénum. Pour si aigu que soit le début de l'appendicite, les douleurs appendicuhiires sont graduellement croissantes; interrogez avec soin les malades, tâchez d'obtenir non pas des renseignements vagues, mais une réponse précise, et vous pourrez vous convaincre que ce n'est qu'après une heure, après plusieurs heures, que les douleurs appendîculaires acquièrent toute leur intensité, et encore même celte intensité n'est-elle pas toujours excessive.

La localisation de la douleur fournit au diagnostic l'appoint le plus considérable, et à supposer que la douleur appendiculaire ait des irradiations en divers sens, en haut vers le foie ou en bas vers la région inguinale, h supposer qu'au moment où vous examinez le malade son ventre tout entier soit endolori, vous arriverez néanmoins, par une exploration attentive et méthodique, ft localiser la région oft la douleur a éclaté et le lieu d'élection où elle a acquis sa plus vive intensité. Ce lieu d'élection (point de Mac Burney) occupe le milieu dune ligne tirée de l'ombilic à l'épine iliaque antérosujiérieure droite. C'est à ce niveau, que j'ai nommé région appendiculaire, que se localise la douleur de l'appendicite; c'est \h. que, par la patpation. vous constatez son maximuai d'intensité; c'est là qu'une pression méthodique provoque, ravive, exalte la douleur de l'appendicite et vous permet de sentir la défense musculaire, c'est-à-dire la contracture et l'induration du muscle sous-jacent; c'est là, enfin, que, parle chatouillement de la peau, vous provoquez une hypereslhésio plus vive qu'ailleurs, byperesthésie qui se Iraduit par (

moiivemeDtB réflpxes parfois douloureux et étendus à uniî partie de la paroi abdominale.

Grâce à la recherche méthodique de cette triade douloureuse, qui est plus ou moins vive suivant les cas, vous arrivez & formuler le diagnostic de l'appendicite.

Si dès votre premier examen ces signes ne vous paraissent pas suffisamment nets, si leur localisation ne vous si>mb!e pas suffisamment précise, réservez pour le moment votre dia^ostic, revoyez votre malade une deuxitme, une troisième fois, quelques heures plus lard, dans le courant de la journée, c'est \h un excellent moyen que je vous recommande ; tel signe qui, deux ou trois heures avant, n'avait pas encore acquis toute sa netteté, va maintenant fixer voire jugement; à votre deuxitrae, à votre t^oisi^me visite, votre conviction sera faite; vous admettez l'appendicite ou vous la

jeltpz.

"Après avoir étudié le diagnostic des appendicites larvées. Appendicites qui revotent le masque d'une autre maladie lentérite, indigestion, coliques néphrétiques et hépatiques), discutons le diagnostic des maladies qui peuvent simuler l'appendicite. Je dois insister tout particulièrement sur l'ent^ro-colite, trop souvent confondue avec l'appendicite. Que l'entéro-colite soit glaireuse, muco-membraneuse, i sableuse, elle se présente avec un ensemble de symptômes \ dont la note dominante es t la di jTiision des douleurs. Ces \ douleurs, sous forme de coliques mtcslinalèFTâccompagnées ou non de fiè\Te et de vomissements, occupent surtout les Cillons ascendant, transverse et descendant; dans les cas assez nombreux où le carcum participe à la poussée douloureuse (typhlo-colite), la douleur est bien voisine, il faut en convenir, de la région ou siège la douleur appendiculaire. Mais, alors même que ta douleur existe k la fosse iliaque droite, nous avons en faveur du diagnostic de l'entéro-colite la diffusion des douleurs, sur le trajet des côlons.

D'ungeste, le malade fait pressentir le diagnostic; pendant qu'il vous fait le récit de ses souffrances, qu'il compare k « une barre douloureuse n, il indique de la main

Ip cûlon transverse; dans d'autres cas, il accuse dons le ventre " un cercle douloureux » et en même temps, d'un geste signiBcalif, il vous indique la diffusion de la douleur dans les trois côlons,

Examinez cet individu atteint d'entéro-colite et supposons qu'il ait en môme temps, à la fosse iliaque droite des douleurs qui vous laissent perplexes. La fosse iliaque droite est douloureuse, d'accord; mais vous n'y retrouvez pas la triade douloureuse appendiculaire avec sa localisation et avec sa netteté; de plus, d'autres points, fort douloureux, eux aussi, existent au cûlou ascendant, à l'angle du cûlon ascendant et du colon Iranaverse, sur le trajet du côlon transverse et du côlon descendant. Ce n'est pas ainsi, il s'en faut, que procède l'appendicite.

Le sujet pris d'appendicite est presque toujours, pour ne pas dire toujours, frappi? h l'improviste dans le cours d'une excellente sant^; c'est du moins ce que j'ai constata dans les soixante-quatorze cas d'appendicites qui composent jusqu'à ce jour ma statistique, tous véritiés par l'opération. Par contre, le sujet atteint d'entéro-colite se rappelle que quel- Iques semaines, quelques mois avant, il a eu des crises douloureuses à la fosse iliaque gauche (côlon descendant), b. la région sus-ombilicale (côlon transverse); il vous raconte que depuis des mois ou des années il est enclin à des dérangements intestinaux; un refroidissement, un aliment indigeste, une fatigue provoquent chez lui des coliques, de la diarrhée; il traverse souvent des périodes de constipation, il surveille avec soin ses garde-robes, il a remarqué dans ses déjections des mucosités, des glaires, des » peaux » (entéro-colite muco-membraneuse); l'analyse des déjections faite aprts une crise douloureuse a décelé la présence de sable (entérocolite sableuse); en un mot, le malade en question a un passé intestinal. Rien de pareil dans l'appendicite.

Au risque de répéter encore une fois, ce que je vous ai dit si souvent ', et ce que j'ai soutenu, preuves en mains, dans nos discussions académiques, du moment que vous constatez,