Clinique midtcalt de VSÛtel-Dieu, 1B97, p

Tiï cours d'une crise intestinale, des symptômes el les preuves d'une entéro-colile glaireuse, membraneuse, sableuse, vous navez rien à redouter de l'appendicite. L'appendicite n'est ni la conséquence ni Faboutissani des entéro-colites. J'ai suivi de près, je viens de vous le dire, soixante-quatorze cas d'appendicites vérifiés à l'opération, etdansunseni cas (il s'agit d'une malade vue avec MM. Tuffier et Chcurlot), on avait constaté antérieurement, des symptômes d'enti?ro-colite. D'autre part, j'ai vu plus de cent cinquante cas d'entéro-colîle, j'en ai suivi un bon nombre pendant plusieurs années et pas un de ces cas, à ma connaissance, n'a abouti à l'appendicite.

Veuillez écouter un dernier argument, qui me parait sans réplique. La station de Plombières reçoit tous les ans des centaines, que dis-je, un millier de malades atteints d'enléro-colile; j'y en envoie pour ma part trente ou quarante par an. C'est là le rendez-vous principal des entéro-colites do toute nature: entéro-colites avec diarrhée et avec constipation; entéro-colites glaireuses, muco-membraneuses, sableuses. Si l'appendicite était la suite et la conséquence des entéro-colites, la station de Plombières devrait avoir un chtrurtjien à demeure pendant la saison, car c'est par douzaines qu'il aurait des appendicites à opérer. Or, combien de fois l'appendicite a-t-elle éclaté à Plombières sur des milliers de cas d'entéro-coUte? A ma connaissance, pas une fois. La question est donc jugée, au point de vue qui nous occupe actuellement : si un individu est atteint d'une crise intestinale qui vous parait suspecte et si vous constatez chez lui des preuves d'entéro-coliteavec glaires, membranes, sable, soyez tranquilles, l'appendice n'est pas en cause.

Je ne saurais trop appeler votre attention sur ce diagnostic diiïérentiel de l'appendicite et l'entéro-colite. Aujourd'hui surtout que l'appendicite inspire aux famittes et aux médecins une terreur salutaire, il faut se garder or voir partout l'appendicite, il faut i^'viter de conseiller l'opéraV tion pour une appendicite qui n'existe pas. Si j'insiste aveo quelque complaisance sur ce point, c'est que j'ai vu ces\ temps derniers une dizaine de personnes chez lesquelles j'ai \ déconseillé, l'opération, alors que l'opération allait Ctre prati-

S7H CLINIQUE DE L'ilOTEL-DIEU

quée. Ces personnes-là avaient des enli^ro-colites , ■ avaient des typhlo-colites muqueuse, membraneuse, sableuse, elles n'avaient pas d'appendicite. Vous avej! vu. il y ■a quelques mois, dans mon service salle Saint-Christophe, un malade qu'on avait opi^ré d'une soi-disant appendicite alors qu'il n'avait qu'une ontdro-colite. Le médecin et le chirurgien, avec une bonne foi et un désintt^ressement dont je ne saurais trop les remercier, m'ont envoyé le malade et son appendice. L'appendice était absolument sain, je vous li> montre dans ce bocal; quant au malade, son entéro-colile glaireuse et ft^brile a continué malgré l'opération, et il est aujourd'hui en bonne santé. Il avait eu, du reste, six mois auparavant une crise semblable qui déjà, par erreur, avait été considérée et traitée comme une appendicite et qui aurait pu, par conséquent, être involontairement portée à l' des appendicites guéries par te traitement dit médical.

iité^n

11 est un diagnostic qui n'est pas exempt de difficultés, c'est celui de l'appendicite et de la péritonite à pneumo- ., coques. Sans revenir sur la description détaillée que j'en ai J faite il y a deux ans ', laissez-moi vous rappeler les princi- I paux éléments du diagnostic. La péritonite pneumococcique I primitive atteint justement les jeunes enfants aux âges où I l'appendicite est fréquente; de part et d'autre, douleurs abdominales brusques el vives avec vomissements alimen- \ taires ou bilieux; dans les deux cas, la fièvre peut être \ forte ou légère ; mais la péritonite à pneumocoques provoque \dès le début une diarrhée intense et fétide, tandis que la diarrhée est une rarissime exception au début de l'appendicite; enfin, bien que la douleur de la péritonite pneumococcique débute fréquemment par les fosses iliaques, la « triade douloureuse » que je vous ai décrite il y a un instant plaide en faveur de l'appendicite.

Uannexite droite est parfois difficile à diagnostiquer de l'appendicite. Bien que les annexites soient essentiellement des affections pelviennes et les appendicites des alfections

(n Péritonite

à pneumocoquei. C/ini^ue inédicnU de l'ilûlel- Ihfi

' abdominales, le diagnostic csl fort compliqué au cas oij une annexite droite antérieure aurait établi des adhérences permanentes au niveau de l'appendicite '. En faveur de l'annexite il faut tenir compte de l'étiologie blenuorragique ou puerpérale, du mode de début des symptômes, de leur évolution et de la localisation exacte de la douleur'. ^j

Je vous rappelle que les hi/stèriques peuvent présenter un ensemble de symptômes : ballonnement du ventre, douleurs à la fosse iliaque, vomissements, qui rappellent un peu le tableau de l'appendicite. Mais en pareil cas vous trouver des stigmates d'hystérie des zones hystérogènes, et la localisation douloureuse occupe la région ovarienne et non la zone ippendiculaire *.

. 1! est encore un diagnostic sur lequel je voudrais revenir, bien que je vous en aie parlé en d'autres circonstances. Dans |ncs leçous sur la perforation de l'ulcus simplex de l'esto- * ut du duodénum', je vous ai cité plusieurs observations

I perforations stomacales ou duodénales prises pour une ippendicite. Je vous ai dit comment on pouvait arriver h. les

Istin^ier et je vous rappelle ce diagnostic différentiel. La

tisquerio, l'intensité et la localisation de la douleur ne sont bllement comparables dans les deux cas. La douleur consé- Utive à la perforation de l'ulcus est soudaine, terrible, je lui âréservêladénomination de«coup de poignard péritonéal»,

indis que la douleur de l'appendicite n'a ni la ml^me brusucrie ni la même violence; elle augmente graduellement l'intensité, elle met parfois plusieurs heures ù atteindre son , La localisation de la triade douloureuse est égale- Dent dilTérente : elle a son maximum îl la région appendi-

llaire, au cas d'appendicite; elle a son maximum h la région îpigastrique, au cas de perforation stomacale.

Ces localisations sont indiquées sur la planche ci-aprës.

1. DoUrii. Sociélf obtUlricalerl gsnécola-iiqur. a«rîJ liO^. \ 9. Bîcbelol. U Bat etin nniieal, IH9;, p. ill. i 3. llendu, Talntnoii. Soàélt mtitieaU di» hùfHauz, tnar* 1897. f 4. Cliiùqul mtdieuU dt flMei-Dieu, IHUS, p. 81. I S. CUaù/ut méditait de flUAtl-lXtu, IBBT. p. 22!;.

CLINIQUE Be L*H0TEL-DÎEU

0, ombilic; E, épine iliaque antérieure et supérieure; MB, point de Mac Burney et région appendiculaire, centre de la douleur, de la défense musculaire et de l'hyperesthésie au cas d'appendicite ; F, foie ; G, estomac, centre de la douleur au cas de perforation stomacale ; P, région pylorique et duodénale, centre de la douleur au cas de perforation du pylore et du duodénum.

Je termine cette leçon par les conclusions suivantes :

1* Le diagnostic de Fappendicite n'est pas toujours facile. II y a des appendicites larvées qu'il faut savoir dépister. La prédominance de tel ou tel symptôme qui attire sur lui l'attention ne doit pas faire négliger la recherche attentive des signes classiques, grâce auxquels on arrive à reconstituer le diagnostic.

2** Les formes larvées de lappendicite simulent au premier abord la simple indigestion, l'entérite, la colique néphrétique et la colique hépatique. C'est par l'étude méthodique de la triade douloureuse et par l'étude comparative des symptômes qu'on évitera l'erreur de diagnostic.

3° L'entéro-colite, la péritonite pneumococcique, Tannexite droite ont des symptômes communs avec l'appendicite ; ici comme dans les autres cas, le diagnostic dépend d'une sémiologie précise et raisonnée.

4* Je ne saurais trop recommander le dieignostic de l'appendicite et de l'entéro-colite. Bien qu'elles n'aient rien de commun quant à leur pathogénie et bien que l'une ne soit

pas la conséquence de l'autre, ces deux maladies présentent quelques symptômes, en apparence si semblables, qu'on ne saurait serrer de trop près le diagnostic.

5* On doit également faire le diagnostic entre l'appendicite et les perforations stomacale et duodénale de l'ulcus simplex. La brusque intensité et la localisation de la douleur permettent d'arriver au diagnostic de la perforation.

6* Je me contente de signaler le diagnostic de l'appendicite avec les douleurs dues au rein droit mobile. Le palper bimanuel permet de reconnaître la cause et la localisation des douleurs.