I. Topographie dei scUture

s du poumon. Paria, 1893.

LA PLEURESIE IMERLOBAIIIE

1 obliq

t dest

jcendantc de la scissure, c'est dans l'aissclle et jusqu'à la partie antérieure du thorax qu'on trouve la zone de matité. Toutefois, ne vous attendez pas à trouver là ni la matité absolue ni les signes classiques des épanchements de la grande caviti? pleurale. Quand il s'agit de pleurésie de la grande cavîtiï pleurale, le liquide est au (contact de In paroi thoracique; rien ne l'en sépare, aussi tes signes habituels des épanchemcnts pleuraux, la matité, la diminution des vibrations thoraciques, le souffle pleural, l'égophonie, etc., sont-ils portés à leur maximum. Au contraire, quand l'épancheracnt pleurétiquc est profondément caché dans un espace interlobaire, les parties du puumon interposées entre l'épanchement et la paroi thoracique alTaiblissent les signes, les dénaturent ou les rendent illusoires.

Le liquide de la pleurésie interlobaire droite est incapable (l'abaisser le foie, mais le liquide de la pleurésie interlobaire gauche, alors que ta pleurésie envahit la scissure oblique descendante, est parfaitement capable de dévier le cœur à droite, ainsi que vous l'a démontré notre seconde observation.

La dyspnée provoquée par les pleurésies interlobaires est autrement forte que la dyspnée due aux pleurésies de la grande cavité pleurale. Je vous ai dit bien souvent qu'on peut avoir dans la plèvre deux litres de liquide et au delà, sans gène respiratoire notable; tandis que la pleurésie interlobaire, même limitée, est une cause de dyspnée précoce et ■ alea^e .

Le tableau clinique est bien différent, vous le voyez, entre les pleurésies de la grande cavité pleurale et les pleurésies interlobaires et vous seriez exposés à de grands mécomptes si vous supposiez que les mêmes signes sont applicables aux deux cas.

Parmi les symptômes possibles de la pleurésie interlobaire, il en est deux, l'hémoptysie et la voraique, sur lesquels je désire particulièrement insister. L'hémoptysie a été plusieurs fois signalée au cours de la pleurésie interlobaire. La petite

sa

CLINIQLE DE LMIOTEL-DiEU

malade de la Iroisièmc observation (Prengrueber eim Beurroann) eut à plusieurs reprises de fortes hémoplysies el cependant elle n'était pas tuberculeuse. Le jeune garçon dont il est question dans le cas de MM. Letulle et Second eut pendant une quinzaine de jours des hémoplysies très abondantes dont on ne put trouver la cause, ce jeune homme nayant ni tuberculose, ni dilatation bronchique. Dans une autre observation de M. Letulle, le malade alteint de pleurésie interlobaire eut également des hémoptysies qui firent redouter une pneumonie caséeuse ; l'avenir prouva qu'il n'était nullement tuberculeux.

Ces hémoptysies sont notées dans le cas suivant qui vient de m'Ètre communiqué par le D' Thalis : Un homme de quarante-cinq ans, convalescent d'une pneumonie gauche, fut pris de fièvre, de point de côté et de dyspnée violente. Quelques jours plus tard, on constatait à la partie moyenne et postérieure du thorax une zone de matité environnée de râles. Pendant une vingtaine de jours, la fièvre, la toux, la dyspnée, la douleur et la tachycardie furent les symptômes dominants. Un matin, le malade eut des quintes de toux plus intenses que d'habitude et il rendit une quantité de pus; il venait de vider une pleurésie interlobaire. A la suite de cette vomique, il continua à remplir tous les matins un ou deux crachoirs d'expectoration purulente, après quoi la toux restait modérée une partie de la journée. Cet état dura quatre à cinq semaines pendant lesquelles la fièvre disparut, mais l'accélération du pouls persista. Un jour, survinrent quelques crachats sanglants suivis d'une abondante hémoptysie. On craignit la tuberculose, mais on ne trouva de bacilles de Koch ni dans l'expectoration purulente ni dans le sang de l'hémoptysie. La convalescence fut lente; l'expectoration ne se tarit qu'après quatre mois, ce qui n'empôcha pas cet homme do revenir complètement à la santé sans conserver le moindre reliquat de sa pleurésie interlobaire, Le crachement de sang n'a plus reparu.

L'hémoptysie, vous le voyez, n'est donc pas rare au cours de la pleurésie interlobaire, puisque je viens de vous en citer quatre cas. Ce fait n'était pas passé complètement inaperçu,

LA PLEURÉSIE INTERLORAIRE S3

r M. Pailiias' en fait mention et en discnte les causes. La première idée, quand des hômoptysies surviennent chez un pleuréliquc atteint de fièvre et d'expectoration purulente, c'est que ce malade est tuberculeux. Mais vous voyez qu'il faut se garder dp pareille interprétation ; les quatre malades dont je viens de vous rapporter l'histoire ont complètement guéri de leur pleurésie interlobaire et malgré leurs hémoptysies ils n'étaient pas tuberculeux. J'insiste tout spérîaloment sur ces hémoptysies de la pleurésie interlobaire, parce qu'elles ne sont pas assez connues ; il ne s'agit pas là de quelques crachats sanguinolents mais bien de vraies hémoptysies, parfois abondantes, et se reproduisant tantôt plusieurs jours tic suite, tantôt fi intervalles plus espacés. Tantôt le crachement de sang survient après la vomique, comme chez le malade de M. Thalis; tantôt il la précède ou il en est contemporain, comme chez les trois autres malades. Je pense qu'on peut mettre ces hémoptysies sur le compte du processus ulcéreux qui s'attaque aux parois de la cavité interlobaire. Ce processus, qui provoque l'ulcération d'une bronche et la vomique, peut provoquer également l'ulcération d'vm vaisseau et les hémoptysies.

Chez la fillette opérée par M. Tuffier {deuxième observation), il nous fut facile de voir au fond de la cavité interlobaire, éclairée & l'électricité, la section de la bronchiole par où la vomique s'était elTectuée. Supposez que l'artériole satellite ait participé à l'ulcération, une hémoptysie ou plusieurs hémoptysies en eussent été la conséquence. Si les hémoptysies sont relativement fréquentes au cours de la pleurésie interlobaire, et si rares, pour ne pas dire inconnues, au cours de la pleurésie purulente de la grande cavité pleurale, c'est que le processus ulcéreux qui aboutit aux vomiqucs et aux hémoptysies est autrement actif dans la pleurésie interlobaire, qui représente, après tout, eu égard h la plèvre, un diverticulum transformé « en cavité close ■■ avec ses conséquences.

Du reste, quelle que soit la pathogénio de ces hémoptysies

I. Pailbai. De t'emphyème guigreneux inlerlotialrp. Thèit d* Paria, 1S90.

que je vous propose d'appeler à l'avenir « hémoplyaies inÛ lobaires », il faut les bien connaître et se garder de conclure de ces hémoptysies à la tuberculose.

Occupons-nous maintenant d'un sj-mptôme presque constant de la pleurésie interlobaire, je veux parler de la vomiqtte. D'une façon générale, l'ouverture du foyer purulent dans les bronches est beaucoup plus fréquente dans les pleurésies enkystées que dans les pleurésies purulentes de la grande cavité pleurale. On voit des pleurésies purulentes de la grande cavité pleurale qui durent des mois et des années sans aboutir à la vomique. En voici des exemples : A la fin de novembrp 1898, je fus appelé auprès dune jeune fille, qui devait partir le lendemain pour le Brésil. Je la trouvai fort dyspnéïque, elle ne pouvait ni marcher un peu vite, ni monter un escalier sans Ctre prise d'oppression violente, sa respiration était gtnée, même au repos. Cet état qui durait depuis bien des mois s'aggravait de jour en jour. L'examen de la malade ne fut ni compliqué ni difficile ; d'emblée je découvris un épanchement de trois ou quatre litres dans la plèvre gauche. La matité était absolue du haut en bas. l'auscultation ne laissait entendre ni bruits normaux ni bruits anormaux, et le cœur était tellement dévié qu'on le sentait battre dans l'aisselle droite.

La famille parut fort surprise de mon diagnostic et assez mécontente de ma décision, car je m'opposai d'une façon absolue au lointain voyage qu'on allait entreprendre. J'appris alors que la jeune fille avait eu au Brésil, un an avant, une pleuro-pneumonie. Depuis celle époque, elle ne s'était jamais rétablie, elle ne pouvait supporter ni corset ni vêtements ajustés, sa respiration élait haletante, elle avait parfaitement senti son cœur battre à droite, et malgré cet état, elle avait continué k voyager à travers l'Europe <■ se croyant atteinte d'anémie ". Bien que n'ayant constaté ni fièvre, ni œdème thoracîque, je pensai néanmoins qu'une aussi vieille pleurésie, datant d'un an environ, devait être une pleurésie purulente. J'appelai M. Potain en consultation, et il fut convenu qu'avant d'en arriver à conseiller

LA PLEURÉSIE INTERLOBAIdE r.S

l'opération de l'empyèmp, j'essayerais, par des ponctions successives et espacées, de tarir cet épanchement.

Le 25 novembre, je pratiquai la première ponction aspiratrice, et j'arrêtai l'écoulement après avoir retiré 850 grammes de liquide purifornie. Ce liquide placé dans une l'prouvette se divisait en deux couches , l'une inférieure n[iiiice, denso, l'autre supérieure presque séreuse. C'était un liquide absolument stérile ; il ne contenait pas un seul microbe, et il était très pauvre en globules purulents. Il est évident que la pleurésie n'était plus en aciivité. Cette première ponction fut suivie d'un grand soulagement, et je retirai successivement, le 29 novembre, 900 grammes; le i décembre, 830 grammes; le 13 décembre, 800 grammes, et le 7 janvier, 700 grammes, ce qui faisait pour les cinq ponctions un total de 4.100 grammes.

Après chaque ponction, le liquide ne paraissait pas se reformer, le cœur reprenait peu à peu sa place normale, le poumon retrouvait progressivement ses fonctions, la dyspnée s'amendait, puis disparaissait tolalement, la jeune malade marchait et moulait un cinquième étage sans la moindre difficulté, si bien que, lorsque je pratiquai la dernière ponction, j'eus l'espoir que la guérison serait délinitive. Elle le fut, en effet ; la jeune fille resta encore trois mois à Paris, ayant repris la santé, n'éprouvant plus la moindre anhélation, et quand elle parlil, l'auscultation me permit de constater que le poumon gauche respirait dans toute son étendue. Voilà donc un cas de pleurésie purulente considérable qui durait depuis une année, et qui n'avait pas abouti à la vomique.

En 1880, je voyais avec le D' Acosta un Américain qui élait atteint depuis longtemps de pleurésie purulente et qui, malgré son épanchement considérable, avait fait plusieurs fois la traversée entre la France et l'Amérique. A chacun de ses voyages je lui retirais un litre de liquide purulent. J'ignore et! qu'est devenu ce malade, mais, ce que je sais, c'est que cet épanchement purulent a pu séjourner plusieurs années dans la plèvre sans donner lieu ii une vomique.

Guéneau de Mussy raconte l'histoire d'un malade qui Jiit un épanchement pleurétique gauche depuis une

quinzaine d'années. Une première ponction donna issue à 1.800 grammes de liquide puriforme qui, examiné au microscope, ne renfermait pas un seul leucocyte ; on aurait dit une émulsion de matières grasses. Quinze jours plus tard, on retira 1.700 grammes du même liquide et le malade se trouva tellement soulagé après ces deux ponctions qu'il repartit pour la Russie. Cette pleurésie purulente qui durait depuis bien des années n'avait pas abouti à la vomique *.

Guéneau de Mussy cite encore le cas d'un jeune homme atteint depuis dix-huit mois de pleurésie purulente du côté gauche. Le malade fut ponctionné et on retira deux litres et demi de liquide purulent. Deux nouvelles ponctions furent pratiquées à quelques semaines de distance et l'amélioration fut telle, qu'on put considérer ce malade comme guéri. Bien que datant de dix-huit mois, cette pleurésie purulente n'avait pas provoqué de vomique.

J'ai actuellement, dans mon service, salle Saint-Christophe, n** 14, un homme dont la pleurésie purulente doit remonter à deux ans. Je lui ai fait pratiquer plusieurs ponctions et tout fait supposer qu'il va guérir; son liquide est stérile et très pauvre en globules purulents. Il n'a jamais eu de vomique.

Vous n'avez peut-être pas oublié les deux cas d'empyème pulsatile dont je vous ai parlé l'an dernier; ici encore la pleurésie purulente ne fut pas suivie de vomique*.

Vous voyez donc que les épanchements purulents de la grande cavité pleurale peuvent durer des mois et des années, sans aboutir à la perforation du poumon et à la vomique. Il n'en est plus de même des épanchements enkystés. Qu'il s'agisse de pleurésie médiastine, interlobaire, ou diaphragmatique, l'enkystement, à Tinstar des cavités closes, favorise l'ulcération des parois, la perforation et la vomique. Veuillez vous rappeler les pleurésies enkystées, médiastines et interlobaires qui ont fait l'objet de ces premières leçons, elles ont toutes abouti à la vomique. Les deux pleu-

1. N. Guéneau de Mussy. Clinique médicale^ Paris, 1874, t. I, p. 658.

2. Empyème pulsatile. Clinique médicale de l'Hôlel-Dieu, 18'.n-i898, p. 118.

LA PLEURESIE INTERLOBAIHE S7

résies médiustiiies se sonL li?rmiD(-es l'une et Taulro par vomique; il eii est de m&tnc des liuit pleurésies ïnterlobaircs dont je vous ai rapporté l'histoire h notre dernière séance.

En résumé, dans la pleurésie purulente interlobaire, la vomique est presque la règle; dans la pleurésie purulente de la grand cavité pleurale, elle est presque l'exception. Telle est également l'opinion do M. Potain avec qui je causais récemment de cette question qu'il connaît si bien.

L'époque à laquelle survient la vomique est assez variable; elle est apparue au dix-buitiéme Jour de la maladie chez la fillette de notre deuxième observation, et avant le quinzième jour chez le malade de notre première observation. Elle a été plus tardive dans d'autres cas. D'une façon générale la vomique de la pleurésie interlobaire est plus précoce que la vomique de la pleurésie purulente de la grande cavité pleurale.

Il m'est arrivé plusieurs fois de prédire la vomique, vingtquatre et trente-six heures à l'avance, grâce à un 'signe que j'ai depuis longtemps décrit et qui repose sur la fétidité de l'haleine'. Le liquide des pleurésies interlohaires est presque toujours fétide. Avant que l'ouverture du foyer dans les bronches soit assez large pour livrer passage au pus de la vomique, il se fait d'abord une simple fissure, un petit pertuis, au traders duquel s'échappent des émanations fétides de la cavité. Aussi la fétidité de l'haleine peut-elle précéder de vingt-quatre heures et même de plusieure jours l'apparition de la vomique. Notre homme de la salle Saint- Cfaristophe avait l'haleine fétide " et un mauvais goùl dans la bouche i' plusieurs jours avant sa vomique; sa femme avait remarqué que « sa respiration sentait mauvais ». La maman de la fillette de notre seconde observation nous prévint deux jours avant la vomique » que l'haleine de l'enfant était devenue fade et bien mauvaise •'. N'oubliez pas ce signe, il vous permet de prévoir la vomique et il vous aide au diagnostic de la pleurésie interlobaire.

La vumique n'éclate pas toujours de même manière. Au moment où le liquide purulent fait irruption dans les bron-

Ij Vanutl de palhoio'j

ches, le malade est pris de quintes de toux, de dyspnée angoissaDte, et lui qui, jusque-là, ne crachait pas, il rend maintenant, en abondance, des crachats muco-puru lents, fétides, i>t parfois striés Je sang. La quantité de pus est du reste fort différente suivant que la vomique succède à une vaste pleuri^sie de la grande cavité pleurale ou ii une pleurésie purulente enkystée. Si la vomique est consécutive à une pleurésie purulente de la grande cavité pleurale et si la perforation est assez large, c'est par flots que le pus est rejeté; le malade a vraiment l'air de vomir le pus. d'oîi le mot vomique (voitifre, vomir); il peut en rendre un demilitre, un litre, dans l'espace de quelques instants ou de quelques heures. Mais 11 n'en est plus de mémo si la vomique est consécutive A une pleurésie purulente enkystée qui ne contient que quelques centaines de grammes ; dans ce cas, ce n'est plus h flots que le pus est rendu, c'est par petites gorgées, c'est par craclials, si bien que faute d'attention, la vomique passerait inaperçue et pourrait être prise pour une simple expectoration bronchique.

Je ne saurais trop appeler votre attention sur ces petites vomigxies fragmentées gui simulent la bronchorrhée et qui sont bien plus fréquentes que les grandes vomiques. L*n malade vous raconte que depuis quelques jours, depuis quelque temps, il est pris de quintes de toux suivies de crachats muco-puru lents. Faute d'attention vous prenez cette expectoration muco-purulente pour un catarrhe bronchique, pour une brunchile fétide, pour une bronchorrhée, mais si, poussant plus loin vos investigations, vous obtenez de votre malade des réponses nettes et précises, vous apprenez que l'expectoration en question a débuté assez brusquement h la suite de quintes de toux angoissantes et dyspnéiques, alors que, les jours précédents, l'expectoration était nulle. Poussez plus loin votre enquête et le malade vous dira que quelques semaines avant le début de cette expectoration purulente fétide, il avait été pris de point de côté, de Qèvre, de toux, de dyspnée; il avait dû garder le lit, et avait été soigné pour une alîection thoracique mal déterminée. En fin de compte, i] avait eu une pleurésie interlobaire, et

ted

LA PLEURESIE ISTEriLOBAUtE 5'J

dans le cours de cotte pleurésie intcrloliaire était survenue la soi-disant bronchorrhôe qui n'était en somme qu'une vomique fragmentée.

J'ai la conviction que bon nombre de pleurésies interlobaires réduites aux proportions d'un abcès intorlobaire passent tiinsi inaperçues; on fait le diagnostic de bronchite, de broncho-pneumonie, <le bronchorrhée fétide, alors qu'il s'agit en réalité d'un abcès interlobaire ouvert dans les bronches. M. Potain m'a dit avoir vu dans la scissure oblique droite avoisinant le diaphragme un abcès qui n'avait même pas le volume d'un œuf. Dans une autopsie récente , concernant un cas de pnoumococcie généralisée, qui sera j|*objet d'une de nos prochaines leçons, nous avons trouvé jis une scissure interlobaire plusieurs petits abcès, dis-

incts les uns des autres, et qui ne contenaient que quelques nmes de pus. J'ai la conviction que l'ulcération et la pertsrntion de pareils abcès, provoquant l'ulcération de bron-

llioles ou d'artérioles, peuvent susciter des hémoplysioB

loDton ignore la cause et des petites vomiques dont l'ori-

rine reste inconnue.

En somme, il y a deux phases dans la pleurésie interlobaire : celle qui précède la vomique et celle qui la suit. Nous avons étudié jusqu'ici la phase qui précède la vomique; voyons, maintenant, ce qui advient une fois que la vomique est déclarée. La cavité laissée par l'évacuation du pus est on partie comblée par la décompression des lobes pulmonaires voisins; néanmoins, là où il n'y avait qu'une wne mate et presque silencieuse, il n'est pas rare de percevoir maintenant des signes cavitaires, souffle creux et gargouillement. Dans les cas heureux, l'évacuation du foyer infectieux par vomique est suivie d'une amélioration notable ; la fièvre tombe, la dyspnée s'amende, les quintes de loux diminuent d'intensité, la quantité de crachats purulents sécrétés parles parois de la cavité interlobaire et rendus journellement, est de plus en plus restreinte, la fétidité disparait, l'appétit revient, et, après une durée variable de quelques semaines, tout rentre dans l'ordre, la cavité inter-

lobaire se cicatrise et le malade guérit. J'ai plusieurs fois constaté cette heureuse terminaison de la pleurésie interlobaire après vomique; quelques-uns de ces cas sont consignés dans la thèse de M. Perrier*.

Mais, dans d'autres circonstances, l'évolution spontanée de la pleurésie interlobaire est beaucoup moins favorable, et des complications multiples peuvent survenir. Dans un premier ordre de faits, voici comment les choses se passent : la vomique s'est effectuée, le malade a rendu une quantité de pus, mais bien que le foyer interlobaire soit en partie vidé, la détente se fait attendre, le malade continue à s'infecter, la fièvre reste vive, le pouls est accéléré, les transpirations sont abondantes, l'inappétence est complète, l'amaigrissement est rapide; le malade qui n'est pas tuberculeux prend néanmoins les apparences de la tuberculose aiguë; des raies bronchopulmonaires envahissent le poumon à son tour infecté et le malade succomberait si l'opération n'intervenait pas en temps voulu. A cette catégorie appartiennent les malades de nos deux premières observations. Notre homme de l'Hôtel-Dieu continuait à s'infecter après sa vomique, ses forces déclinaient, le foyer purulent pneumococcique ne se tarissait pas, et j'ai la conviction que si l'opération n'avait pas été faite à temps, cet homme aurait succombé. Même remarque pour la fillette de notre deuxième observation; malgré la vomique qu'elle fit dans la soirée du mercredi, la fièvre persista, la température se maintint à 40 degrés, le pouls s'éleva à 140 pulsations, la dyspnée à 44 respirations par minute, le teint devint blafard, l'infection marchait à grands pas , et si l'intervention chirurgicale n'avait pas été promptement décidée, cette enfant était certainement perdue.

Que ces exemples vous servent de leçon ; ils vous prouvent que, s'il est des cas où la vomique est un mode de guérison de la pleurésie interlobaire, mode de guérison qu'on peut appeler spontané, il en est d'autres où, malgré la vomique,

i. Perrier. Elude sur la pleurésie interlobaire suppurée. Thèse de Paris, 1878, p. 4i.

LA PLEURÉSIE INTEnLOBAlRE (il

les accidents se précipilent et aboutiraient i une terminaison fatale si l'opération n'était pas promptemont décidée.

Ces considérations sont applicables aux pleurésies interlobaires à forme gangreneuse. Je fais allusion aux deux dernières observations que je vous ai citées; la pleurésie interlobaire avait Hé suivie de vomique d'odeur particulièrement infecte et l'autopsie démontra l'existence d'un foyer gangreneux. Il est permis de croire que l'opératien pratiquée à temps eilt enrayé les accidents mortels.

Dans une autre catégorie de faits, je place les accidents h longue portée qui surviennent, non pas quelques jours ou quelques semaines après la vomique, mais des mois plus tard. Chez certains malades, l'umélioration qui suit la vomique n'est ni franche, ni durable; on essaye plusieurs médications, on redoute l'opération, on hésite, on temporise; pendant longtemps le malade continue à tousser et à cracher, la cavité inlerlobaire sécrète et ne se comble pas, la lièvre reparaît, la respiration est gênée, le malade ne reprend pas ses forces, il s'infecte et s'intoxique ù, petites doses, il est sans appétit, il maigrit, il a les doigts hippocratiques et, bien qu'il ne soit pas tuberculeux, il en a les apparences,

En vous traçant ce tableau, je fais surtout allusion à un malade que j'ai eu autrefois, alors que je faisais, comme médecin du bureau central, le service de l'hôpital Laënnec. Voici le résumé de l'observation qui est consignée dans la thèse de M. Martinez-Mesa'. Un homme de trente-cinq ans était entré dans le service de M. Lépine pour une pleurésie interloLaire gauche qui fut suivie de vomique. Pendant longtemps le malade conserva une expectoration purulente, fétide, accompagnée de toux et d'oppression; il <[U)tt8 l'hôpital et fut placé dans mon service cinq mois plus lard, A cette époque, l'état général était mauvais, le malade avait la fièvre et rendait tous les jours deux crachoirs d'expectoration purulente fétide. Je constatai une zone de matité qui commençait à l'épine de l'omoplate gauche et qui