DIX-SEPTIÈME LEÇON

Messieurs,

Les observations que je vous ai [cilées à notre dernière séance vous ont démontré que la méningite cérébro-spinale ne forme pas une entité morbide aussi nettement définie que certaines maladies spécifiques, la fièvre typhoïde par exemple. Le « typhus cérébro-spinal » peut être morcelé en plusieurs variétés. Dans une de ses variétés, qui est la plus importante, surtout en temps d'épidémie, le méningocoque de Weichselbaum paraît être Tagent spécifique, c'était le cas pour nos deux malades. Mais dans les autres variétés, abstracticm faite de toute question d'épidémicité, lésions et symptômes sont sous la dépendance d'agents pathogènes d'espèces différentes : pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, etc.

Ces méningites pneumococcique, slreptococcique, slaphylococcique, peuvent être primitives, à Tégal du type méningococcique, elles peuvent être secondaires, c'est-î\dire tributaires de lésions préexistantes. Quelle que soit la voie de pénétration de l'agent infectieux, sa diffusion à Taxe cérébro-spinal crée la méningite cérébro-spinale, le

■tableau clinique i!st identique, ou peu s'en faut; seule la ■pathog^nie est dilïérente.

K Un môme agent pathogène peut, suivant le cas, limiter son action h l'encéphale ou envahir Taxe cérébro-spinal tout entier. Une même lésion préexistante peut 5trc l'origine d'une infection qui se cantonne au cerveau ou qui se diffuse il i'«xe cérébro-spinal dans son ensemble. Ainsi, il côté des faits ù lotite suppurt^e ne détermineque des accidents cérébraux, 1 est d'autres oii elle provoque une infection cérébroipînale généralisée; à côté des faits où le mal de Polt ne létennine que des accidents médullaires, il en est d'autres il est l'origine d'une infection de tout l'axe cérébro- ^inal; fi côté des faits où ia pneumonie n'engendre qu'une UéniDgite cérébrale, il en est d'autres oii elle est suivie de néningite cérébro-spinale ; à coté des faits ofi une tare tuboruleuse, avérée ou cachée, détermine une méningite céré- , il en est d'autres où elle est l'origine d'une infection nberculeuse de tout l'axe cérébro-spinal.

Je répète doiu' qu'il n'y a pas seulement <■ une méningite

Sérébro-spinale », ilya " des méningites cérébro-spinales ».

"Elles sont distinctes quant h leur palhogénie, maïs leur

description ne saurait être scindée. Cliniquement, toutes les

méniagites cérébi-o-spinales se ressemblent à quelques

(iiances près: mômes symptômes, même marche, fou-

royante, rapide, ou lente ; mOmes anomalies, mômes formes

nstes et atténuées. Ces notions générales étant posées,

mrdons la description de la maladie.

Le début de la méningite cérébro-spinale est habituelle-

bent brusque et fébrile, avec ou sans frissons; peu ou pas

I prodromes, on est souvent frappé en pleine santé; tel

individu bien portant la veille est atteint soudainement par

le mal, surtout en temps d'épidémie. En quelques heures, la

température atteint 39 et 40 degrés.

La céphalalgie est presque toujours le premier signal de la

laladie; frontale ou occipito-frontale, gravative ou lanci-

ante, cette céphalalgie devient rapidement intense, parfois

ffctroce comme chez notre premier malade qui poussait des

cris hyiirencéphaliques. Le mal de tôte est souvent aecoiti pagné de douleurs à la nuque, au dos, aux membres, aux jointures. Dans quelques cas, nous le verrons dans un instant, les douleurs articulaires ont une telle importance que la maladie rappelle un peu l'arthrite rhumatismale aigui.-.

Des vomissements alimentaires, bilieux, verdâtres, apparaissent habituellement dès la première phase de la mi^ningite, ils se répètent coup sur coup et se font sans efforts, sous forme de r(?gu imitation. Vous vous rappelez que notre premier malade fut pris, à son arrivée dans notre service, de plusieurs vomissements porracés. La diarrhée est l'exception, la constipation est la règle ; le ventre est dur et rélraclé.

Dès le premier jour, parfois dès les premières heures, survient un signe de grande importance : la contracture douloureuse des muscles de la nuque avec renversement de la tète eu arrière. Cette contracture du cou, •< cette crampe de la nuque », l'ait rarement défaut; elle manquait cependant dans quelques-unes des observations citées par M. Netter. La contracture douloureuse atteint également les muscles du dos ; il est des cas oil le tronc est incurvé en arrière et immobilisé sous forme d'opisthotonos. Parfois on observe des contractures partielles et douloureuses aux muscles des bras et des jambes.

On voit assez fréquemment des paralysies, complètes, ou incomplètes, dès le début de la maladie, comme chez notre premier malade, ou dans le courant des premiers jours ; hémiplégie de la face, hémiplégie des membres, paralysie des muscles de l'œil (strabisme), paralysie des sphincters (incontinence d'urine).

La photophobic, l'hypercsthésie sont notées dans bon nombre d'observations. La raie méningitique (signe de Trousseau) s'obtient facilement. Le signe de Kernig, sur lequel je reviendrai dans un instant, ne manque pour ainsi dire jamais.

Parfois, dès la première phase de la méningite cérébrospinale, le malade prostré, anéanti, répondant mal aux questions qu'on lui adresse, a les apparences d'un typhique. Tel était l'état de notre second malade, bien qu'il ne filt qu'au

LES MÉNINGITES CÉRËBRO-SPINALES 3il

aier jour de sa méningite. La respiration est souvent haletante, irrégulif'.re, à type de Chej-ne-Stokes et l'auscultation des poumons est rendue fort pénible par les diflicullés qu'on éprouve à mouvoir le malade raidi par des contractures douloureuses. Les battements cardiaques sont souvent irréguliers.

On observe assez fréquement, comme chez notre premier malade, une éruption érythémateuse. plus ou moins généralisée, accompagnée ou non de purpura et de pétéchies. L'herpès est signalé dans bon nombre de cas; notre premier malade avait un groupe de vésicules d'herpès à la lèvre inférieure; un malade de MM. Troisier et Netter « avait des groupes d'herpès autour des lèvres et sur l'amygdale gauche II ; un malade de MM. Josias et Netter avait une H éruption d'herpès autour des lèvres »; dans l'épidémie récente de Bayonne, « l'herpès s'est montré chez presque tous les malades, on l'a même vu au tronc ».

Les symptômesd'excitation, délire, agitation, cris etgémissements, sont souvent suivis de symptômes de dépression, le malade restant dans le décubitus dorsal ou dans le décubitus latéral, « en chien de fusil » , dans un état de prostration voisin du coma. Bien que très grave, la méningite cérébrospinale se termine quelquefois par la guérison, nous en avons eu un exemple que je vous ferai connaître dans un instant. Quand la mort survient, c'est dans le coma, comme chez notre premier malade, ou après des convulsions épîleptifomies, comme chez le second.

Tel est, rapidement esquissé, le tableau habituel de la méningite cérébro-spinale; c'est en un mot le tableau de la méningite cérébrale auquel s'adjoignent des symptômes médullaires que je n'ai lait que vous indiquer, avec intention, et sur lesquels je vais revenir.

Au cours (le nos observations, vous m'avez entendu parler du « signe de Kerni^ ii. Comme il s'agit là d'un signe de premier ordre, dont l'importance est grande au point de vue du diagnostic, il me parait utile d'y insister. Je n'ai du reste qu'à me reporter à l'étude complète et détaillée qui en a été

CLINIQUE DE fflOTEL-DlEU

faite parM. Netler'- Qu'est-ce donc que le signe de Kemi% Ce signe, dOcouvert en 1882 par Kemîg, médecin russe, est un phénomène qu'on peut provoquer chez les gens atleinls de méningite ci^rébro-spinale et que vousavex constaté chez nos deux malades.

Voici en quoi il consiste : tant que le malade est dans le décubilus dorsal, vous pouvez étendre ses jambes ft |qi

mainlenir étendues sans rencontrer la moindre i musculaire. Mais faites asseoir le maindo (ce qui est parfois pénible à cause de la raideur douloureuse des muscles de la nuque et du dos), vous voyez aussitôt les jambes se fléchir sur les cuisses et les cuisses se fléchir sur le tronc ; autrement dit, pendant qu'on l'assied, le malade, par un mouvement involontaire, ramène à lui les jambes et les cuisses. Ce mouvement involontaire est le résultat d'une contracture de flexion qui n'existe pas, je vous le répète, tant que le malade est allongé dans son lit; mais dès qu'on le redresse pour le faire asseoir, les jambes se fléchissent, les genoux sélèvcnt et une forte pression sur les genoux peut à peine

(!) Neller. riiaf;no,.tic poncliou lombaire). Lu ^

i-iTSbro*Biiinttle (signe do Kernig.

il juin 1898.

fnig^^J

LES MÉNINGITES CÉnÉBRO-SPINALES 3i3

'opposer à ce niouvcmont et maintenir les jambes ilaiiJ!

[exlension. Faites la contpe-exptfricnce, replacez le malade

[ans le iléculiitus dursal, la contracture de llexîon cesse

ssitùl et les jambes s'étendent- Tel est le signe de Kemig;

qu'ùD en puisse expliquer le mi^canîsnie. il est certain

[qu'il ti^moignede la participation des ménini^es médullaires

*u processus.

La planche ci-contre vous représente l'allitude d'un de nos pialades au moment où on provoquait chez lui le signe de Kernig : jambes et cuisses llt^chies, genoux saillants. Remar- .(jcez en mi>me temps la cambrure de la nuque et du dos, qui s'est accentuée dans la position assise.

Le signe de Kernig manque rarement dans les méningites cérébro-spinales. Il a été contrôlé par Bull (de Christiania], Henoch (de Berlin), Friis (de Copenhague), et M. IVetler, qui tL rassemblé tous ces documents, l'a constaté dans '2-i cas, qui ^e résument ainsi : 12 méningites cérébro-spinales épidémiques (6 ft la période d'état; 4 formes frustes, 2 en voie de ConvalcBCence) ; 8 méningites tuberculeuses, :J cas do méningites mixtes (association du méningocoque et du bacille tuberculeux). « Le signe dont il s'agit, persiste chez les convalescents un temps plus ou moins long. Kernig et Henoch 'ont vu après deux mois et demi. Nous l'avons également té chez des sujets convalescents ou guéris ; il permet donc diagnostic rétrospectif et il n une valeur non moindre lur déceler les formes frustes de la maladie » (Netter).

Il est un mode d'investigation fort utile au diagnostic de k

BJtfningitc cérébro-spinale, je veux parier de lu ponction lom-

laire, bien étudiée par M. Netter.

l , En 1890, Quineke (de Kiel) eut l'idée de pratiquer, à la

irtie inférieure de la colonne lombaire, la ponction de l'es-

Rpace sous-araehnoïdieu, pour combattre l'excès de tension du

Uquide céphalo-rachidien. Il conseille de diriger l'aiguille

uentre les lames de la troisième et quatrième vertèbre lom-

, à travers l'espace qui existe un peu en dehors de la

Iligne médiane. L'aiguille rencontre le liquide céphalo-rachi-

•dîen à 2 centimètres de profondeur, chez l'enfant; & i ou

3« CLINIQUE DE L'HOTEr.-DIEU

5 centimMres, choz l'adulte. Dès que l'aiguille a pén**lré dai l'espace sous-arachnoïdien, le liquide s'écoule tautât goutte à goutte. tant<>t en un jet assez abondant. On retire ai quelques grammes de liquide; il est même prudent de pus dépasser la dose de 1^ h 20 grammes, des accidents paralj*sie et raême la mort pouvant être la coDséqucni d'une extraction trop abondante du liquide.

Le liquide retiré parla ponction est tantôt limpide, Irouble. Il peut être limpide et contenir néanmoins les patht^nes. Quand le liquide est trouble, il suffît de le laisse! ail repos dans le tube et il s'éclaircit pendant qu'un petit culol se forme au fond du tube. Les ensemencements faits avec le liquide delà ponction permettent de déceler iiatun* des microbes pathogc-nes.

Kn résuint5, l'tftude moderne des méningites c6rébro-s] nales s'est enrichie de deux signes nouveaux : le signe Kcmig (contracture de flexion crurale, le malade él assis), et le signe de Quincke (ponction lombaire). Ces dei signes ont une importance prépondérante dans les cas où diagnostic est incertain. Je vais vous le démontrer.

me '

nsi

Le diagnostic de la méningite cérébro-spinale est parfoi fort compliqué. Dans quelques cas, rares il est vrai, simule un rhumatisme articulaire, les arthropathies pn ucnt une importance insolite. En voici des exemples' homme de quarante-deux ans, ayant eu antérieurcmei^ doux attaques de rhumatisme articulaire aigu, entre à l'IiOpilal Sainte-Antoine, ser\ice de M, Galliard, pour des douleurs très vives au niveau de la masse sacro-lombaire gauche et de l'articulation sacro-iliaque du même côté. La fièvre est Olevée, lu température nvoisinc iO degrés. Ne trouvant pas d'autres symptômes notables, on fait le diagnostic de » rhumatisme de l'articulation sacro-iliaque gauche, lumbago rhumatismal ». Pas de blennorragie. On prescrit la salicylate de soude. Unit jours plus tard apparaissent les symptômes, de méningite : céphalalgie, délire, strabisme, raideur dei

I (Uillanl. SovUti mé.ticaU des h

muscles de la nuque. Les événemenls se précipitent et le malade succombe, A l'autopsie, on constate une méningite h pneumocoques.

A l'occasion de ce cas. M. Merklen se demande si l'un do ses malades, atteint d'accidents cérébraux graves suivis d'arthropathies pseudo-rhumatismales, n'était pas atteint de méningite cérébro-spinale.

M. Neller revenant sur la question des arthropathies, parle d'un malade qui, dans le cours de sa méningite cérébrospinale, avait eu des douleurs du coude droit. A l'autopsie, on recueillit dans la jointure un liquide louche contenant du méningocoque. Chez un malade de Frentz, on trouva également du méningocoque dans le liquide purulent d'une arthrite du cou-de-pied. Dans l'épidémie récente de Bayonne 11 les complications articulaires sont fréquemment notées ",

Dans quelques circonstances, la méningite cérébro-spinale revêt l'apparence de la fièvre typhoïde ataxo-adynamique : fièvre, céphalalgie, photophobie, symptrtraes d'excitation, délire, des symptômes de dépression, somnolence, torpeur, coma, sont autant de sj-mptômes qui peuvent exister dans les deux cas, et on se demande si le malade est atteint de méningite cérébro-spinale à forme typhoïde, ou de lièvre typhoïde à forme méningitique. En pareille circonstance, il faut s'adresser, d'une part, k la réaction de Widal (l'agglutination étant en faveur de la fièvre typhoïde), et (l'autre part, au signe de Kernig et à la ponction lombaire qui donnent, sur l'existence de la méningite cérébro-spinale, de précieux renseignements. Grâce à ces moyens, on arrive au diagnostic; toutefois, il faut compter avec les cas ofi le séro-diagnostic est un peu ient à apparaître, il faut également tenir compte des cas où la méningite survient chez un individu ayant eu lu fièvre typhoïde et dont le s^rum a consen'é le pouvoir agglutinant ; il faut, enfin, ne pas oublier que fièvre typhoïde et méningite cérébro-spinale peuvent coexister chez le môme malade.

A ce sujet, laissez-moi vous faire part des observations suivantes : il y a quelques mois, un de nos collègues est pris de symptômes qui pouvaient s'appliquer tout aussi bien à la

grippe qu'à la (ièvre IjphoïJc ou h la méningite. Après i phase indécise, l'apparition tardive des taches rosées leutîoilaires et le sérodiagnostic pprmptlent de préciser le diagnostic de fièvre typhoïde; mais notre collègue avait également des symptômes de méningite cérébro-spinale, y compris le signe de Kemig. Nous avons eu le bonheur de le voir guérir. Mais faut-il admettre, dans co cas-là, que le sjgi de Kernîg était dû à la fièvre typhoïde seule, ce qui " rencontre de tout ce que nous savons, ou bien pêiit-on f poser que la fièvre typhoïde était compliquée de méiiî^^ gife cérébro-spinale? Cette dernière hypothèse n'est [)as inadmissible, car cette association a été contrôlée, ainsi que le prouve le fait suivant :

■ voir lias

Ln jeune garçon arrive dans le service de M. NctU avec tous les symptômes d'une fièvre typhoïde au seconfî septénaire : aspect lyphique , sécheresse de la langue , ventre méléorisé, diarrhée, rate volumineuse, taches rosû( lenticulaires, rAles sibilants dans les deux poumons, UEJ alhumineuso et riche en indican, température & 40 degi La recherche de la réaction de Widal monlre une i nation fi plus de 100. Ce malade ne présentait aucun syiq