H. Martinez-Mesa. T/iite de Paris, 1879, p

m CLINIQUE DE LHOTEL-DIEU

tiiHendait obliquement de haut en bas et de dediinïi eu dehors jusqu'à l'aissctle. Au-dessus et au-dessous, la sonorité était presque normale. L'auscultation de cette zone révélait des signes cavitaires, souffle creux et gargouillement. Ceci se passait en 1879, époque à laquelle nous n'avions pas les ressources chirurgicales que nous possédons aujourd'hui. Je me contentai do placer à demeure un trocart dans la cavitij et je pratiquai tous les jours des injections alcolisées. En dépit du traitement, la situation empira et le malade succomba quatre mois plus tard. A l'autopsie, je trouvai la scissure interlobaire gauche transformée en une cavité remplie de pus fétide, les parois do la caviti? étaient épaisses et, sclérosées. La sclérose avait gagné le tissu pulmonaire voisin et dans ce parenchyme fibreux et lardacé existaient quelques dilatations bronchiques. Il n'y avait point de tuberculose, Voilîi donc une observation qui prouve qu'abandonnée à elle-même, une cavité de pleurésie interlobaire qui se vide incomplètement peut rester indéfiniment infectée, elle peut également provoquer la sclérose du poumon et la bronchectasie. Un aussi funeste résultat ne serait plus à redouter aujourd'hui, car le traitement chirurgical appliqué à temps permettrait d'obtenir la guérisoa.

Telles peuvent être. Messieurs, les suites et les conséquences des pleurésies interlobaires abandonnées à ellesmêmes; il s'agit donc de savoir comment il faut les traiter, afin d'éviter les catastrophes dont je viens de vous parler. A mon sens, le traitement médical des pleurésies interlobaires est nul ou insignifiant. Notre rôle, à nous médecins, c'est de diagnostiquer la pleurésie interlobaire, c'est de suivre son évolution, c'est de discerner les cas où elle est spontanément curable par la vomique, c'est de décider l'opportunité de l'intervention chirurgicale, c'est enfin d'indiquer au chirurgien le lieu précis sur lequel doit porter l'opération. Notre rûle médical est encore, vous le voyez, considérable , et la pleurésie interlobaire est une de ces nombreuses maladies m édico- chirurgicales où la vie des gens est entre nos mains. Il ne suffit pas, pendant la première phase du mal, de combattre la douleur, la toux et la dyspnée, au

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n&oyen (!(.• potions calmantes, d'injpctions de morpliinc ou autre» médications appropriées, il faut faire un bon diagQostic et, une fois la maladie dépistée, il faut savoir prendre h temps une décision.

Mais le diagnostic n'est pas ici chose facile, il s'en faut. La maladie débute par un point de côté, droit ou gauche, accompagné de fièvre, de toux et d'oppression; ce début est banal et commun à toutes les allections thoraciques, pneumonie, pleurésie, broncho-pneumonie, fluxion de poitrine. Les premiers jours se passent, laissant le diagnostic incertain et indécis; on éloigne, il est vrai, l'idée de pneumonie lobaire parce qu'il n'y a ni crachats rouilles, ni râles crépitants, ni souffle tubaîre; on éloigne ou à peu près, l'idée de pleurésie parce qu'on ne constate ni frottements ni plus tard les signes habituels de l'épanchement. Et cependant on trouve à la percussion des régions qui n'ont pas leur sonorité normale; on constate à l'auscultation des râles, des frotte me nts-ràles. parfois même un souffle mal caractérisé, et on se rabat alors sur le diagnostic élastique de tluxion pleuro-pulmonaire , de pleuro-congestion . On sent bien cependant que là n'est pas la vérité et on espère toujours que quelques signes plus précis apparaissant les jours suivants permettront de localiser la lésion.

Cette indécision, aux premiers jours d'une pleurésie interlobaire, nous n'en sommes nullement fautifs, car, ainsi que je vous le disais, nous manquons d'éléments précis de diagnostic. Le foyer plcurétique profondement caché entre les lobes d'un poumon ne peut encore se révéler à nous par aucun symptôme; les lobes pulmonaires du voisinage, prenant leur part au processus congestif, attirent sur eux notre attention en provoquant souffle, râles et siibmatité. Ce n'est donc que plus tard, vers le huitième, dixième jour, que l'épanchement interlobaire devenu plus abondant entre en ticène pour sa part; des signes nouveaux se dégagent au milieu des autres signes jusque-là indécis. Une zone plus mate tranche sur des zones voisines plus sonores; si la pleurésie interlobaire occupe la partie horizontale de la scissure, c'est en arrière, vers le tiers ou le milieu du poumon qu'on

perçoit une bande de matité, comme suspendue entre des régions plus sonores; si la pleurésie interlobaire occupe la partie descendante et oblique de la scissure, c'est dans Taisselle qu'on perçoit la bande de matité ayant au-dessus et au-dessous d'elle des régions plus sonores.

Théoriquement, les ponctions exploratrices sembleraient pouvoir aider au diagnostic de la pleurésie interlobaire; une ponction aspiratrice pratiquée dans la région suspecte et ramenant le liquide purulent suffirait à lever tous les doutes et à préciser le diagnostic. C'est en effet un moyen qui a été souvent mis en usage; dans plusieurs des observations que je vous ai citées, on ne s'est pas privé de ponctions exploratrices; on en a môme pratiqué jusqu'à six et huit sur le même sujet et le plus souvent en pure perte, sans rencontrer le foyer purulent. C'est qu'en effet les conditions sont bien différentes quand il s'agit de ponctionner une pleurésie purulente de la grande cavité pleurale ou une pleurésie interlobaire. Quand on ponctionne la grande cavité pleurale, l'aiguille aspiratrice, après avoir traversé les parois du thorax, entre d'emblée dans la collection liquide sans rencontrer le poumon sur son trajet. Il n'en est plus de même pour la pleurésie interlobaire; la collection, assez profondément située, est entourée d'une épaisseur de poumon plus ou moins considérable; et l'aiguille s'enfonce dans le poumon alors que l'on croyait pénétrer dans une collection liquide. Relisez les observations et vous voyez que malgré plusieurs ponctions faites à différentes hauteurs, on ne rencontre pas toujours, il s'en faut, le foyer purulent. Voilà pourquoi les ponctions aspiratrices, au cas de pleurésie interlobaire, ne donnent pas habituellement au diagnostic l'appoint qu'on pourrait espérer. L'épreuve radiogaphique est un moyen qui ne doit pas être négligé, il peut donner de précieux renseignements.

En somme, dans bien des cas, le diagnostic de la pleurésie interlobaire, soupçonné avant la vomique, ne s'impose vraiment que lorsque la vomique est effectuée. A ce moment du reste, les symptômes fournis par l'auscultation se transforment et la zone, qui était précédemment mate et presque

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silencieuse, offre maintenant des signes cavitaires, souftle creux, gros râles et gargouillement.

Je n'en ai pas fini, Messieurs, avec les difficultés de diagnostic inhérentes à la pleurésie interlobaire. Veuillez écouter l'observation suivante, elle porte avec elle un grand enseignement. Un homme de cinquante-sept ans entra dans mon service le 25 novembre 1897, avec de la fièvre, de la toux et une expectoration à pneumocoque, légèrement fétide. Interrogé sur l'évolution de son mal, cet homme nous raconte qu'à la suite d'un refroidissement, il a été pris, il y a deux mois, de frisson violent avec claquement des dents et douleur au côté droit. A-t-il eu une pneumonie? Je Tignore, car il n'a eu, dit-il, ni crachats rouges ni crachats teintés. Quoi qu'il en soit, la maladie continua avec fièvre, toux, douleur thoracique et expectoration sans caractères. Vingt-cinq jours environ après le début du mal, vers six heures du matin, cet homme eut la sensation que quelque chose se déchirait dans la poitrine, et il rendit en quelques heures, au milieu de quintes de toux angoissantes, iOO à 150 grammes de liquide purulent et fétide. 11 venait de faire une vomique. Les jours suivants, la toux et l'expectoration continuèrent et, trois semaines après la vomique, le malade nous arrive fébricitant et maigri, rendant encore 150 grammes de pus par jour.

L'examen du malade nous donne une localisation très nette de la lésion. Nous trouvons au niveau de la scissure interlobaire horizontale, du côté droit, une zone de matité limitée au-dessus et au-dessous par des régions plus sonores. Au niveau de la zone mate, l'auscultation fait entendre des souffles et quelques râles. Nous n'hésitons pas sur le diagnostic et nous pensons que notre homme a vidé par vomique une pleurésie interlobaire. Devant la persistance de la fièvre et le mauvais état général du malade, je demande à M. Cazin, chef de clinique de M. Duplay, d'ouvrir la cavité infectée. L'opération fut pratiquée et on put alors se convaincre, que le foyer purulent qui siégeait dans les parages de la scissure interlobaire était, non pas un abcès interlobaire, mais

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un abcès Iobaire,un abcès du poumon, situé à la partie supérieure du lobe moyen au contact de la plèvre intorlobaire.

Il faut lire l'admirable leçon que mon illustre maître Trousseau a consacrée au diagnostic des vomiques lobaires et interlobaires, pour se rendre compte de la difficulté du diagnostic'. Ainsi que le dit Trousseau, les abcès du poumon ^ abcès lobaires, sont extrêmement rares; ce que quelques auteurs ont pris pour des abcès lobaires sont parfois des abcès interlobaires. En tout cas, qu'il s'agisse de vomiques consécutives à l'abcès lobaire ou à la pleurésie interlobaire, les indications du traitement sont identiques ^

Arrivons au traitement de la pleurésie interlobaire. Ainsi que je vous l'ai déjà fait pressentir, le traitement médical est purement illusoire. Il y a là une cavité infectée, remplie d'un liquide qu'il faut évacuer. Dans les cas heureux, la vomiquo se charge d'évacuer ce foyer, et, en quelques semaines tous les symptômes disparaissent et la guérison est spontanément obtenue. Mais si la fièvre persiste, si les accidents d'infection continuent, n'attendez pas, préconisez l'intervention chirurgicale, limitez avec soin la région sur laquelle l'opérateur doit agir, et si l'opération est faite en temps voulu et suivant les règles de Tart, vous irez droit à un succès. Du reste, sur les huit malades dont je vous ai retracé l'histoire, je vous rappelle que cinq ont guéri et un est en voie de guérison; ce sont ceux qui ont été opérés; deux ont succombé, ce sont ceux qui n'ont pas été opérés.

Je termine cette leçon par les conclusions suivantes : 1* La pleurésie interlobaire est une pleurésie enkystée, purulente, qui se développe entre les lobes d'un poumon. Elle peut être consécutive à une pneumonie et mérite alors le titre de pleurésie métapneumonique, mais le plus souvent elle en est indépendante, du moins en apparence, et elle évolue à la façon d'une maladie primitive.

1. Trousseau. Clinique médicale de l'Hôlel-Dieu, Abcès pulmonaires, vomiques péripneumoniques, t. I, p. 758.