Manuel <h pntholou'e iatcrne. p. 4fi«, 1898, tl' éJilion

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Vous voyez donc qu'en lait d'accidents syphilitiques « le temps ne t'ait rien à l'affaire », puisqu'ils peuvent éclater, graves et redoutables, à une époque très voisine de l'infection. Aussi faudrait-il en finir, une fois pour toutes, avec les vieilles nomenclatures, et ue plus se cantonner à l'étroite elassilication » des accidents secondaires et dos accidents tertiaires ". On a l'habitude de considérer les accidents secondaires (ou précoces) comme beaucoup moins redoutables que les accidents tertiaires (ou tardifs); je viens de vous dire combien sont nombreuses les exceptions; si nombreuses, tju'on les a rangées sous la nibrique de « lertiarisnie précoce 11 (Fournier).

Cela dit, reprenons l'histoire de la paralysie faciale

philitique précoce. Son début est soudain, et d'emblée le

irf facial est paralysé dans toute son étendue; facial supé-

ieur et facial inférieur. La paralysie ne s'installe pas d'une

Fftçon lente et progressive, on ne la voit pas débuter par la

bouche pour gagner, le lendemain, le surlendemain ou les

jours suivants, la joue et la paupière; dès son apparition,

ou peu s'en faut, la paralysie occupe tout un côté du visage.

Le malade s'aperçoit que sa bouche est déviée et il éprouve

Q même temps quelque difficulté à fermer l'œil; la salive

'écoule par la commissure labiale, pendant que les larmes

l^écoulent sur la joue. En un mot, légère ou intense, la

iriété de paralysie qui nous occupe actuellement n'est pas

igressive: d'emblée elle est générale à la façon de la para-

lie faciale périphérique dite a frigore. Tantôt les branches

iperticielles du nerf facial sont seules prises, tantôt les

nches profondes (intra-temporaies) sont également inté-

isées : la perte du goût aux deux tiers antérieurs de la

igue du côté paralysé (corde du tympan), la déviation de

luette (nerfs palatins), les modifications de l'ouïe (nerfs

le l'appareil moteur de la chaîne des osselets) sont autant de

lymptômes de la paralysie faciale intra-temporale.

L'interprétation de ces paralysies faciales précoces est

.ifficile: à quoi les attribuer? faut-il incriminer une lésion

'jQBseuse ou méuingéc comprimant le nerf facial à son

rentrée ou dans son trajet ?i travers l'aqueduc de Fallope? Ce

n'(?st pas impossible, mais ce n'est pas prubable. Faut-j incriminer une lésion centrale des noyaux d'origine du nel facial? Ce n'est guère vraisemblable, puisque le nerf i compromis d'emblée dans sa totalité, tandis que les noyad du facial supérieur et du facial inférieur sont distincts J le bulbe. Il est plus rationnel d'admettre ici une ntîvri péripbéiiquc, la toxi-infection périphérique des nerfs éta aujourd'hui bien connue.

Cette théoiie, applicable à la paralysie faciale, quand eî| est unilatérale, est moins admissible, dira-l-on, quand la paralysie faciale est double; dans ce dernier cas, ne peut-on pas incriminer une lésion centrale au Heu d'admettre des névrites périphériques? Je ne pense pas; d'abord la poi lysie n'est pas double d'emblée; dans les trois cas quel vous ai cités, la seconde paralysie est survenue deux joœ huit jours, quinze jours après la prerai&re, et puis il i permis de supposer, en pareil cas, que la syphilis dét< mine deux paralysies symétriques, la xyméirie étant a; habituelle aux allures de la syphilis. Ainsi, quand artère sylvienne, ou autre artère de la base de l'enc^-phaS! est atteinte d'artérite syphilitique, il n'est pas rare de trouve! une lésion symétrique ft l'artère du côté opposé. Quand un malade e-st atteint d'hémiplégie syphilitique consécutive â Tendartérite oblitérante d'une artère sylvienne, on voit pU fois (j'ai observé le cas) une seconde hémiplégie (par lésid symétrique), se déclarer quelques semaines après la pr< mière. Dans un cas où Leudet put observer de près iinp artérite oblitérante syphilitique de l'artère temporale superficielle gauche, il constata, peu de temps après, une artérile oblitérante symétrique de l'artère temporale superlicielle droite'. Nous avons là des exemples nombreux de symétrie syphilitique; je pense donc que la paralysie faciale devenant double ù quelquesjours de dislance est une affaire de symétrie.

Envisageons maintenant la question à un autre point de vue. L'apparition de la paralysie faciale chez un syphilitique

t. Leuiiel, Congrès de Blois 18B4.

ji'est pas sans jeter quelque IrouMe chez le malade et parfois chez le médecin. On se demande si celte paralysie n'est pas le signe révélateur de lésions cérébrales plus ou moins ;graves. Un individu atteint quelques mois avant de chancre syphilitique se réveille un matin avec la bouche de travers et la face déviée; affolé, il court ciiez son médecin, il se croit menacé d'une h attaque d'apoplexie ", il vient vous demander conseil; que lui répondrez-vous?

Examinez-le attentivement et vous constaterez aussitôt qu'il s'agit ici, non pas d'une paralysie du facial inférieur associée il dossyniplùmes d'hémiplégie, mais d'une paralysie de tout le nerf facial, ce qui est absolument ditférent. Que la paralysie soit légère ou intense (parésie ou paralysie), le nerf facial est compromis dans toutes ses branches superficielles et parfois aussi dans ses branches profondes intratemporales. La bouche et la face sont déviées et entraînées du côté sain (territoire du facial inférieur), l'œil (du côté paralysé) reste largement ouvert, le malade ne peut arriver à le fermer complètement, le clignement ne se fait pas ou se fait mal (territoire du facial supérieur) et quelques larmes s'écoulent sur la joue', A l'examen électrique vous constatez souvent, plus ou moins accentués, les phénomènes di- la réaction de dégénérescence.

Eh bien, en pareille circonstance, n'ayez aucune hésitalion et portez un pronostic favorable relativement h la localisation de la lésion. Votre malade n'a à redouter ni l'hémiplégie ni l'apoplexie; sa paralysie faciale n'est pas le résultat d'une lésion cérébrale puisqu'elle est disséminée au facial supérieur et au facial inférieur, elle est périphérique, elle durera plus ou moins longtemps, mais elle n'annonce 'rien de mauvais. Du reste, chez cet homme, dont le nerf facial seul est compromis, l'examen le plus minutieux ne vous ^permet de découvrir aucune trace d'hémiplégie au bras et jlt la jambe; la main a conservé toute sa force, le bras n'est ■pas lourd et exécute facilement tous les mouvements, la démarche est naturelle, le malade ne traîne pas la jambe, il ne bronche pas en montant un escalier.

Tout autre est la paralysie faciale syphilitique qui n'atteint

:m CLINIQUE DE L'HOTEL-DIEU

(|ue lo facial inférieur; en pareil cas, la partii' infi^rjpuri du visage est seule paralysée, In partie supérieure resta indemne: la bouche est déviée, la commissure labiale < ontraîuf'e par les muscles du côlé sain, la joue est flasquej l'acte de siffler et de soufQer est difficile ou impossible, mai les muscles qui sont innervés par le facial supérieur n'ond rien perdu de leurs fonctions, l'œil se ferme aussi bien quq celui du cûté opposé, il ne reste pas ouvert, le rlignemcnd est normal, il n'y a pas d'épiphora, bref le facial supéricui est indemne, le facial inférieur est seul paralysé. En pareîll cas, la lésion est d'origine cérébrale; la contractilité éloctrc musculaire des muscles paralysés est conservée.

Du reste, examinez votre malade et vous verrez que ! paralysie n'atteint pas seulement la partie inférieure de I face ; le bras et la jambe du même c6té sont égalemenH paralysés; en un mot, il y a hémiplégie. Les symptômes dd celte hémiplégie peuvent être légers ou intenses, mais poifl si légers qu'ils soient, ils existent néanmoins; interroge) voire malade, il répondra qu'il a moins de force dans li main, le bras lui paraît lourd, la démarche est défectueuse; bronche facilement en montant un escalier << el tout celst] dit-il, est sur\enu en môme temps que la déviation de Ij bouche, avec quelques troubles de la parole ».

Cette dernière variété de paralysie faciale (n'intéressant qui le facial inférieur) rentre dans le domaine de V hémiplégie sj/philitigae précoce, laquelle peut survenir dés les premierfl mois de l'infection. Ce qui domine ici, ce n'est pas la pars-^ lysie de la face, c'est l'hémiplégie, qui plus ou moins accen^^ tuée prend tout un c6té du corps, et qui, abstraction faite dn^ localisation, est le témoignage irrécusable d'une lésion céré^ brale, dont le pronostic peut ôtre fort grave.

Les paralysies faciales syphilitiques ;)r^coce/>' se préscntcQU donc sous deux aspects bien différents : dans le premier casjl la paralysie, plus ou moins déssiminée à toutes les branchei du nerf, intéresse, à la fois, le facial supérieur et le facia) inférieur; le nerf seul est en cause, le cerveau est indemnejl les membres nesont jamais paralysés, le pronostic est bénin^^S la maladie doit être étiquetée n paralysie faciale ou para-'

l'iysie du nerf facial », Dans Ir second cas, la maladie Ji^it Olre l étiquetée « hémiplégie »; la paralysie faciale n'ntteinL que Ile facial inférieur (le facial supérieur étant respecté); par I contre, on constate un degré plus ou moins accentué d'hé- I miplégie du bras et de la jambe; la lésion est cérébrale, le I pronostic est réservé, parfois tr^s grave.

Après vous avoir parlé des paralysies faciales syphilitiques f précoces, celles qui surviennent au début de l'infection syphilitique, je vais vous parler des paralysies faciales syphilitiques tardives, celles qui apparaissent des années, dix ans, vingt ans après l'infection. Dans cette forme tardive, Je critérium palhogénique peut n'être pas aussi probant que dans la forme précoce : un individu vient d'avoir un chancre syphilitique; quelques semaines plus tard, apparaissent les accidents secondaires, roséole, plaques muqueuses; au milieu de ces accidents secondaires survient une paralysie , de la face (sans autre cause appréciable), il est d'autant I moins niable que cette paralysie est de nature syphilitique, I qu'un grand nombre d'observateurs ont rapporté des cas I semblables et ces cas se comptent par douzaines.

11 est difficile d'être aussi affirmatif quand la paralysie llkviale est tardive, car toute paralysie survenant ciiez un ■ ancien syphilitique peut fort bien n'être pas syphilitique. I Cependant les observations que je vous citerai me parais- 1 flent, pour des raisons que je vous donnerai, hors de toute I contestation.

Commençons par un des malades de notre service. Cet I homme que je vous présente, est au n' 17 de notre salle w Saint-Christophe, il a quarante-quatre ans, et exerce la proifessioD de fleuriste. Quand il est entré à t'IIâtel-Dieu, le l3 septembre dernier, il nous a raconté qu'il était malade l'depuis cinq semaines. Il a d'abord éprouvé des douleurs K&cialeâ très vives sur lesquelles je reviendrai dans un instant JTet une huitaine de jours après, il a été pris de paralysie Ifaciale gauche généralisée. Sa bouche était déviée et enriralnée à droite vers le côté sain, la joue gaucho était flasque let immobile; l'œil gauche restait continu<-llemet ouvert et le

{;Iig:ni

ni était impossible. A *

? dans noire ser-

vice, nous constatons tous les symptômes de la paralysie fïiciale : asymétrie des deux cùtCs de la face; immubilit«^ des traits du côté gauche qui contraste avec l'animation et l'expression des traits du côti? droit; la joue est flasque et soulevée comme un voile inerte à chaque expiration; la boucfae est fortement tirailli^e à droite; dans les grandes inspirations la narine gauche ne se dilate pas. L'œii gauche est plus largement ouvert que l'œil droit, il se ferme incomplètement, le clignement est impossible, des larmes s'i^coulent sur la joue. La mastication est gCnée par les aliments qui si^journcnt entre l'arcade dentaire et la joue gauche.

Le sens du goût est atteint; une substance sapidc déposée sur les deux tiers antérieurs de la moitié gauche de la langue ne détermine aucune sensation gustative. La bouche est sèche et le malade constate une diminution de la sécrétion salivaire. L'ouïe du côté gauche est émoussée. M. Lacaille constate que la réaction de dégénérescence est très accentuée.

Notre malade avait donc une paralysie faciale gauche, paralysie à forme périphérique (variété intra-temporale), atteignant presque toutes les branches superficielles et profondes du nerf faciaL Cette paralysie faciale n'était accompagnée d'aucun symptôme pîiralytique du bras ou de la jambe, il ne s'agissait donc en rien d'une léaii cérébrale.

Je vous ai dit que, chez ce malade, la paralysie avait précédée de douleurs faciales fort intenses, qui duraient encore lors de l'entrée à l'hôpital. Il me parait utile d'insister sur la nature de ces douleurs, qui constituent u la paralysie douloureuse de la septième paire u. Les douleurs avaient débuté huit jours environ avant la paralysie, elles occupaient toute la moitié gauche de la face, les régions temporale, génienne, auriculaire et mastoïdienne; toutefois, vous avez pu voir que leur répartition sur la face coïncidait, non pas avec la distribution du trijumeau (nerf sensitif) mais avec la distribution du facial (nerf moteur). C'est par l'oreille que les douleurs avaient débuté et c'est dans la région auriculaire qu'elles avaient acquis leur plus forte intensité; sur

PAHAI.YSIE FACIALE SVPIl [LlTIQl'E 3i»

kjouc el sur la tempe, le maladt; les comparait à une furte iression; ailleurs, surtout en avant et eu arriÎTGdtî l'oreille, Ules reparaissent sous forme d'élancements. Bien que continues, elles revenaient par accès paroxystiques, plusieurs fois en vingt-quatre heures; la nuit, elles i^taienlassez intenses pour empCcher tout sommeil .

Ces douleurs sont loin d'ôtre rares chez les gens atteints «le

paralysie faciale; elles étaient ti-ès vives fi l'oreille el h la

face du côtiS droit, chez la malade qui fuit le sujet de notre

|iremiôre observation ; un des malades de M. Mauriac « i^proii-

■vait des douleurs vives derrière l'oreille gauche et dans la

région mastoïdienne d; j'ai vu jadis, avec Vulpian. une dame

vchez qui les douleurs précédèrent la paralysie faciale et per-

nisti^rent pendant six mois; j'ai eu autrefois dans mon ser-

rice un jeune malade chez lequel la paralysie douloureuse

S la 7" paire était accompagnée de zona, et un de mes i^lf--

, Tcstaz, a fait sur celle forme de paralysie douluii-

fcuse une très ïnlf-ressanle thèse'. D'après Weber, les dou-

urs existeraient dans plus de la moitié des cas de paralysie

iciale. Tan tôt les d'iulcuis précèdent la paralysie, tantôt elle^

lelatent avec elle el peuvent lui survivre; elles siègent de

référence à l'oreille, derrière l'oreille, & la joue, à la tempe,

^n front, que la paralysie soit ou non syphilitique.

Quelle interprétation faut-il donner à ces douleur»? Sontellcs dues à une n<^vralgîe du nerf trijumeau évoluant Mirallèlcmentà la paralysie du nerf facial'? Faut-il admettre i retentissement sur les iilets nerveux, entre autres le meau auriculaire du pneumogastrique, qui s'anastomosent rec le facial ? L'explication de ces douleurs est assez simple, lepuis qu'on sait que le facial est un nerf mixte, «cimitif et taoteur.

Le nerf intermédiaire de Wrishcrg parait /'tre la portion

sensîlive de la 7' paire. Ce nerf de Wrisherg, Jntermédiiun.'

comme »îlualioD entre le facial et l'auditif, s'étend de IV-rner-

1 gODCe bulbaire de ces deux nerfs au ganglion géniculé du

ial. u Sa signilication est re^t^e longtemps douteuse. A

L I Tcatti. PuMiyie d»uloar« ne de li DncuroT. — CliD. m.

[■«lie, Tha* de P«ri*, IM1.

JTO CLlMaiE DE l.riOTEL-OIEL*

plusieurs reprises, analomistes et physiologistes l'a considéré comme la portion scnsitive du nerf facial, inaîs sans preuve précise, alors que Duvnl, en raison de ses origines centrales, le rattachait au glosso-phaiyngien dont il représentait une partie détachée ou aberrante. Une série de recherches, dont les premières remontent à SapoUni, ont établi définitivement qu'il est l'équivalent d'une racine postérieure racliidienne; il est lu racine postérieure du facial. dont le ganglion est le ganglion géniculé '. »

Ainsi se trouve expliquée la paralysie douloureuse du nerf facial. Celte forme douloureuse n'existe que dans les cas où la paralysie est d'origine périphérique ou întra-temporaIe,„ elle n'existe pas quand la paralysie, limitée au facial i rieur, fait parlie d'une liémiplégie d'origine cérébrale.

Revenons il uotre malade atteint de paralysie douloi reuse du nerf facial. Restait à savoir quelle était la cause d sa paralysie ; pouvait-on invoquer l'éliologie banale refroidissement? Rien ne nous y autorisait. Nous devions a contraire suspecter la syphilis, cet homme ayant eu autrefois une vérole qui fut traitée à l'hûpital, en Algérie, pendant son service militaire. Dans cette hypothèse, je prescrivis sans farder les injections de hiiodure d'hydrargyre et le résultat a été vraiment remarquable. N'oubliez pas que chez cet homme les douleurs faciales étaient si vives la nuit que tout sommeil était impossible. Dès la cinquième injection, les douleurs disparaissaient et l'insomnie cessait. En même temps, les symptômes paralytiques s'amendaient rapidemoi la déviation de la bouche était moindre, l'occlusion de l'oî était possible, le sens du goût reparaissait sur sa languft* A la quinzième injection, la guérison était complète. I..a réaction de dégénérescence très accusée avant le traitement avait presque disparu, elle n'existait plus six semaines pluaa tard.

L'eflicacité du traitement mercuriel et la rapidité d'actid de ce traitement seraient suffisantes à démontrer chez ce malade la nature syphilitique de la paralysie, mais en faveur