ET DE LA CIRRHOSE DU FOIE

Messieurs,

Je vous présente aujourd'hui une femme de trente et un ans, qui est au n° 22 de notre salle Sainte-Jeanne, et que je considère comme guérie d'une maladie autrefois réputée incurable.

A rentrée de cette femme dans notre service, le lîJ mars dernier, nous constatons une ascite considérable; le ventre est extrêmement volumineux, les flancs sont étalés, Tombilic est distendu, le moindre choc de la paroi abdominale donne la sensation de flot, tout le ventre est mat, à Texception d'une zone sonore sus-ombilicale. En faisant lever la malade, en la faisant coucher alternativement sur le côté droit et sur le côté gauche, on obtient quelques modilications dans le niveau des régions mates et sonores. Ces signes nous permettent d'affirmer que le liquide est libre dans la cavité péritonéale, et nous évaluons à douze litres environ la quantité du liquide épanché. Il s'agit d'une ascite.

Interrogée sur l'évolution de sa maladie, cette femme nous raconte que le début des accidents remonte à sept mois, c'est-à-dire fin août 1897. A cette époque, elle re-

CURABILITÉ DE L'ASCITE CIRRHOTIQUE ÏTii

marqua qu'elle avuil peine à mettre son corset, le ventre était plus tendu, plus développé que d'habitude. En fait de troubles digestifs, elles n'out que quelques rares voraissements.

En novembre apparaît uu léger œdèrae des membres

inférieurs, qui augmente bientôt uu point de rendre la

marche impossible. Le ventre continue h se développer, la

miction devient difficile et douloureuse, les urines prennent

une tcinle rose foncé. C'est dans cet état qu'elle entre, le

r 3 février 18î)8, dans un service de chirurgie. On l'examine el

■.on diagnostique une ascite consécutive à une lésion kystique

^de l'ovaire.

Le 3 févTÏer, un fait une incision sur la partie médiane sousl'Ombilicale du ventre, et on retire une quinzaine de litres rde liquide séreux. On examine les ovaires; ils sont sains; ice n'était donc pas une ascite consécutive à une lésion Kovarique; tm examine avec soin le péritoine, on le trouve |<sain; il n'y avait donc pas à penser à la forme aseitique de |. la péritonite tuberculeuse. On s'arrête alors au diagnostic [id'ascitc d'origine cirrhutique el, aussitùt la plaie abdominale piCtcatrisée, ou fait passer la malade en médecine, dans le tservice de M.Chauflard.

Les jours qui suivent l'évacuation du liquide ascitique, la

malade se sent mieux, elle respire plus libremeut, les

jambes sont moins icdématiées. On la soumet uu régime

Jacté, et on prescrit l'oxymcl scillitique. A dater du 1 5 février

^dix jours après la laparotomie), l'ascite se reforme, l'œdème

^es jambes reprend son ampleur, les urines deviennent

moins abondantes.

Le 2 mars. M, Chauffard juge qu'il est utile de pratiquer

I ane ponction et on retire treize litres et demi de liquide

^limpide, d'une légère teinte jaune verdfttre. A la suite de

licette ponction l'usdème des jambes diminue rapidement, et

K4& malade quitte l'hôpital Cochin le S mars pour rentrer

îhcz elle. Elle remarque de nouveau la teinte acajou de son

Inrine, et à son grand désespoir, l'œdème réparait aux jambes,

■le ventre se développe de nouveau, si bien qu'elle doit

I presque conliuuellement garder le lit.

;i76 CI.INIQCE DE I/HOTEL-DIEL'

Le 13 mars, ceLte femme eiilio k l'IIùtel-Dicu duns notn sfirvice, s« plaignant, comme précédemment, du volume d^ son ventre, de l'œdème de ses jambes et do sa difltcult^ i uriner. Elle n'a ni douleurs, ni troubles digestifs, sa respira-J lion est gênée par l'épanchement péritonëal. A l'examen é la malade, nous constatons la cicatrice récente de la laparc tomie médiane; le liquide ascitique est très abondant et libre diins la cavité péritonéale; le développement de inbdoraen et le refoulement des anses intestinales rendent impossibli', pour le moment, la mensuration du foie. Le palper ne décÈl^ ni tumeur ni induration. Au flanc droit et ft l'épigastre sedcs^ sine une circulation collatérale assez développ(''e. Les urînei ne contiennent ni albumine, ni sucre, ni urobiline; l'épreurt de la glycosurie alimentaire reste négative. Notons l'cxistena de quelques hémorroïdes.

La constatation qui avait été faite, chez celle malade. iM ventre ouvert, simpliliait singulièrement notre diagnostica nous savions qu'on n'avait Irouvé ni dégénérescence kv! tique, ni tuberculose périloiiéale, et nous n'avions qu'il noul ranger au diagnostic d'ascitc cîrrliotîquc porté avant nouiT Du reste, la malade avait >< un passé hépatique lequel il faut toujours compter ; elle avait eu un ictèrj quelques années avant. De plus, elle avait dirigé, depuis 1897, un débit de vin, ce qui est une invite h l'alcoolisme^ Quoi qu'il en soit, notre diagnostic fut le suivant: asciftj abondante liée à une cirrhose hépatique; intégril»! rclaliv de la cellule hépatique ; troubles vésicaux dus h l'abondanci de l'ascite. Je portai un pronostic fort réservé, étant donQ la gravité de la cirrhose du foie. Je recommandai le repov au lit et lu malade fut mise au régime lacté absolu : deux 1 titres et demi à trois litres de lait par jour. L'iodure de ■^ potassium ne fut donné que peu de temps.

Le 27 mars, l'ascite a pris de telles proportions qu'il 1 faut pratiquer la ponction. On retire seize litres d'un liquide ] citrin très elbumineux. Après l'évacuation de l'ascite, oa sent fort bien le bord inférieur du foie lisse et net; !a per- ^ cussion donne une matité de 12 centimètres on hauteur. Le | foie est-il gros? Je n'oserais affirmer qu'il est volumineux,

CURABILITÉ DE L'ASCITE CIRRHOTIQUE 377

mais il n'est certainement pas petit, la cirrhose n'est pas utrapliîque, elle a plulôl une tendance hyperlrophiquo. Les semaines suivantes, l'ascite se reproduit lentement; l'œdème des jambes persiste toujours.

Le 16 maij i^tanl donné le volume du ventre, on fait une nouvelle ponction et on relire treize litres et demi de liquide cîtriu. Cette fois, l'ascite est beaucoup plus lenlo h se reforel l'œilf-me des jambes est beuucoup plus lent h reparaître. La malade continue son régime lacté, elle re.sie couchée '«l se sent fort améliorée. Les mois suivants la situation est [lolalement modifiée; l'œdème des jambes est insignifiant et 'accroissement du liquide péritonéal e.st si lent qu'en deux loi» et demi le ventre ne contient que quelques litres de iquidc. Néanmoins, je fais pratiquer, le 2 août, une ponction donne issue ii cinq litres du mfime liquide limpide et litrin. Depuis lors, on n'a plus constaté le moindre épandielent péritonéal, l'ir-dême des jambes a complètement disparu it cette femme se sent en parfait état. Cependant, je la laisse lujours au lit et au régime lacté. Le 15 octobre, c'est-à-dire ux mois et demi aprfes ta dernière ponction, je lui permets [e se lever et j'ajoute h «on ri^gime lacté des œufs et des ;umes. Elle quitte l'hùpilal le l^novembre, en parfait état, ivee la promesse de continuer son ri^-gime, KUe est revenue lOns voir à plusieurs reprises, et sur ma demande elle est 'enue aujourd'hui se montrer à vous en pleine santé. Elle .vaille, elle a repris la vie active, elle mauge à peu près aliments, mais elle ne boit que du lait. Aux jambes, il n'y (I plus trace d'œdème, l'ascite n'a jamais reparu, le foie a son volume normal.

En résumé, chez cette femme atteinte d'ascite cirrhotique, m a retiré 67 litres de liquide en six mois, k savoir : Le 5 février — laparotomie, évacuation de lîi litres. Le 2 mars — ponction de 13 litres et demi.

Le 27 mars — ponction de 16 litres.

Le 16 mai — ponction de 13 litres et demi.

Le 2 aoftl — ponction de o litres.

Depuis la dernière ponclion {il y a sept mois et demi), lu érison ne s'est pas démentie.

C[.IMQL'E DE LHOTEL-DIEi:

Vous avez Oti^ ti^moin d'un cas h pfu près analoguo chez X malade qui occupe le n* 2 dfl la salle Samt-Christopiic ( homme, exerçant la profession de courtier en vins, est piilrt dans notre service avec une ascite considérable. Inteirog»* sur ' le début de sa maladie, il nous raconte que son ventre a commencé à se développer il y a trois mois. Eu sis semaines. ît a acquis un volume énorme. L'apparition de l'ascite a été prC ~ cédt'e de symptômes piécirrholiques: troubles dyspeptique* diminution de l'appélit, irrég:ularit4 des selles, apporitioi d'hémorrhoïdes, tympanisme abdominal, épislaxis, amaigi sèment, diminution des forces.

A notre examen nous trouvons le teint terreux, les eoflS jonctives subictt^riques. Le ventre est très développt', il mesure i28 centimètres de circonférence au niveau de l'ombilic qui est fort saillant; les lianes sont étales, la peau c parcourue de veines dilatées, témoins de circulation coropU mentaire. La matité est complète aux Ûancs et k l'hypogastf la sonorité n'apparaît qu'à partir de l'ombilic. La sensati de Ilot est trfes nette. Nous évaluons à une dizaine de litre^ quantité de liquide ascitiquc épanché dans le péritoiue.

Malgré le développement de l'abdomen, on arrive h percevoir l'accroissement de volume du foie. En déprimant brusquement la paroi avec les doigts placés verticalement, ou a, très iiettenieiit, la sensation du foie qui déborde les fausses côtes de deux travers de doigt, L'hyperlropbic du foie est également démontrée par l'étendue de la matité qiij atteint 15 centimètres dans le diamètre vertical. La raie « grosse. Les urines sont en quantité normale el contieuiient i l'urobiline en faible proportion. Chose insolite, les jambe» H sont pas œdématiécs. Le cœur est normal. On trouve qud ques râles h la base dos poumons, surtout du côté droit.

Cet homme est un alcoolique; î! est employé dans i maison de vins el de spiritueux; il place les vins et il 1 déguste. Il lui arrive de boire avec les clients, dans t journée, six litres de vin et une douzaine de petits verres i liqueurs. Voilà vingt-cinq ans qu'il fait ce métier, symptômes d'alcoolisme chronique se traduisent chez I par des symptômes tels que lioubles dyspcptiqui

CUHABILITÉ DE L'ASCITE ClRRHOTIC'liE ;

chcmars, douleurs et crampes dans les jambes, Iremlilemonl des mains et dt> la langue.

Le diagnostic d'ascile associt^e à une cirrhose alcoolique hyperirophique s'imposait; je ne vois m?me pas quel autre diagnostic on aurait pu proposer. Le gros volume du foie no venait pas à IVncontre de ce diagnostic; au contraire, le gros foie étant souvent la caraclériatique de la i-iri'hosc hëpatique alcoolique.

Malgré l'abondance de l'asciti', rien ne justifmnl pour le moment Vui^ence d'une ponction, on ne relire pas le liquide péritonéal et on soumet le malade au repos complet et au n^girae lactt^ exclusif, auquel on ajoute tous les jours une cuillerée devin diurétique de Trousseau. Cet homme, qui, depuis vingt-cinq ans, absorbait tous les jours plusieurs litres de vin, sans compter les liqueurs, accepte fort docilement de se nourrir avec trois ou quatre litres de lait. Sous l'influence de ce r<?gime, les urines deviennent plus abondantes et l'état général s'améliore. Le lait est parfaitement toléré.

Après un mois de traitement, le ventre est plus souple, son volume paraît moindre, le traitement est continué dans toute sa rigueur et nous assistons à la guérison progressive de l'ascite et de la cirrhose. A'oici, du reste, le résultat des menanrutions de l'abdomen pratiquées au niveau de l'ombilic :

Le 1" avril (avant le traitement), 128 centimètres de circon- \ férencc.

Le 13 mai (en plein traitement), t2l centimètres di' circonférence.

Le 30 mai — 121 eenl. de circonférence.

Le 1." juin — 119 cent, decirconféronce.

Le 30 juin — 1 14 cent, de circonférence.

Le I!) juillet — 1 10 cent.de circonférence.

Pendant que le volume du ventre diminuait ainsi progressivement, la palpalion et la percussion nous indiquaient la disparition progressive du liquide ascitique; les urines dont l'émission jounialière s'était élevée à deux litres et demi, ne contenaient plus d'urobiline.

A dater du 1" juillet, le malade avait été autorisé k se lever et j'avais ajouté du pain et des soupes à sa ralion de

lait. Après la disparition du liquide, on a pu sentir d'autant mieux le foie hypertrophié. L'amélioration a fini par aboutir àlaguérison; quand le malade a quitté Thôpital, le liquide péritonéal avait complètement disparu, Tétat général était excellent, Talimentation se composait de viandes blanches, pain et légumes; le vin était totalement supprimé et remplacé par deux litres de lait. Nous avons revu le malade un mois après sa sortie de Thôpital; le foie avait repris son volume normal, la guérison ne s'était pas démentie et elle se maintiendra pourvu que cet ancien buveur ne reprenne pas ses habitudes alcooliques.

Voilà deux observations qui témoignent de la curabilité de Tascite cirrhotique; chez la femme, plusieurs ponctions ont été nécessaires; chez Thomme, on a pu s'en passer; chez la femme, Tétiologie alcoolique de la cirrhose n'était que soupçonnée, chez l'homme elle était avérée; chez la femme le volume du foie était à peine augmenté, chez Thommo l'hypertrophie hépatique était notable. Je vais profiler de ces deux observations pour reprendre dans son ensemble l'histoire de la curabilité de Tascite cirrhotique et de la cirrhose du foie.

Il fut un temps où cirrhose et aseile cirrhotique étaient considérées comme incurables *; tout individu alleint de cirrhose du foie était condamné, au même litre, ou fi peu près, qu'un individu atteint de cancer. Ces opinions devaient se modifier. « On regarde généralement la cirrhose alcoolique du foie comme une affection dont la marche est progressive et fatale et cependant les choses ne se passent pas toujours ainsi. » C'est par cette phrase que M. ïroisier* inaugurait, en 1886 à la Société médicale des hôpitaux, la série de ses intéressantes communications sur la curabilité de l'ascite cirrhotique, en rappelant à ce sujet les travaux de Lendet * et la thèse de M. Ribeton.

Voici la première observation de M. Troisier : Un homme