SYPHILIS NASO-BUCCALE

Nous avons acluellemcnt dans nos salles, plusieurs malades atteints de perforation syphilitique de la voûte palatine. Profitons-en pour étudier cet accident tertiaire de la vérole, qui doit ôtre bien fréquent, si j'en juge d'après le nombre de gens qui viennent ici, « avec un trou dans la bouche », nous demander conseil.

Voici un premier malade que vous connaissez bien, pour l'avoir vu depuis deux mois dans notre service. Il a une vaste perforation syphilitique de la voûte palatine. C'est un homme de quarante-trois ans, qui est entré salle Saint- Christophe, le 28 février dernier. Il est parfaitement au courant de sa situation ; il s'adresse à nous pour savoir s*il n'y aurait pas moyen d'enrayer « le mal qui le ronge » et s'il ne serait possible de remédier d'une façon ou d'une autre à son infirmité. Cet homme aurait eu la syphilis il y a une vingtaine d'années ; il se rappelle avoir été soigné à Rennes pour des plaques muqueuses de la bouche et pour des céphalées nocturnes. Jusqu'en 1893, les accidents furent légers et passagers. Mais à cette époque apparut une rhinite syphili-

tique suivie de dacryocystite. La dacryocystite provoqua un abcès du sac lacrymal et une perforation dont la cicatrice est encore apparente à l'angle de l'œil gauche.

La rhinite syphilitique, intense mais non douloureuse, fut caraclf'Tist^e par un écoulement nasal, muco-purulent d'odeur infecte ; cet homme mouchait des croûtes épaisses, verdàtrcs, qui encombraient le nez et qu'il n'arrivait pas toujours h détacher facilement. L'haleine était fétide, l'ozènc étant presque la règle dans la syphilis nasale.

C'est dans le cours de cette syphilis nasale chronique, indolente, que survint insidieusement l'épisode buccal. Le malade s'aperçut un jour qu'il n'aspirait qu'incomplètement la fumée de sa cigarette; dès qu'il en tirait une bouffée, la fumée repassait en partie par le nez. C'était la première ébauche de la perforation palatine, la brèche était ouverte, un léger pertuis, une fissure, faisait communiquer la cavité buccale et les fosses nasales. Un peu plus tard, les symptômes de perforation s'accentuèrent, la voix devint nasonnée; au moment des repas, les liquides et des parcelles d'aliments solides refluaient dans le nez, la perforation s'était agrandie et le malade constata « un petit trou » au milieu de sa voûte palatine. Il dut user dès lors de précautions et de subterfuges pour éviter le reflux des aliments et des boissons dans le nez. L'accoutumance aidant, il supporta tant bien que mal sa perforation palatine, qui dans ses progrès incessants prit peu h peu les dimensions d'une lentille et d'une pièce de cinquante centimes. Cependant les symptômes augmentant d'intensité, il fallut aviser.

Se trouvant à Toulon, il y a actuellement quatre ans, le malade se rendit à rHôtel-Dien et montra sa perforation. On n(» fit aucun traitement, mais on combla l'excavation bucconasale au moyen d'un morceau de gutta-perclia grossièrement façoimé en obturateur. Pendant deux ans, cet obturateur improvisé rendit de réels services et procura un grand soulagem(»nt. Mais la syphilis continuait sourdement ses ravages, la perforation s'agrandissait, la cavité nasak se creusait, et bien que l'obturateur fût resté en place, profondément incrusté dans la cavité, les symptômes de pcrfo-

tioti i I bo ucl

P rateui

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ion, voix nasonnée, rejet dos boissons cl des alimenta par

lez, reprirent avec une nouvelle iiitensit<^.

'est dans ces conditions que le malade est arrivé dans nos lies; son haleine était fétide, sa voix était si nasonnéc et sa prononciation i^lait tellement dénaturée par la perforation, que bien des niutis étaient inintelligibles. La rhinite n'était pas gui'rie il s'en faut, la sécrétion nasale était abondante et rauco-punilente, l'haleine infecte, l'alimentation était fort pénible, le nialailc n'arrivait à boire qu'en renversant la Wte en arrifre et en réduisant presque l'acte de la déglutition à lacunlraelion pharyngée; la salive s'écoulait hors de la bouche, des parcelles alimentaires retenues dans la cavité par la gutla-percha s'y putréfiaient.

le ne fui pas. chose facile que d'enlever le bloc de gulta-

:ha qu'un avait introduit dans la cavité en guise d'obturateur cl qui s'y était enchâssé; on dut le morceler elce n'est qu'aprte des manœuvres rappelant le forceps qu'on parvint à l'extraire. Ce fïit à ce inumcnl une horribli puanteur et la mu queuse nasale saigna abundiimmenl. I a planche ci-jointe vous rcprésenle, grandi ur nature, la forme et h s dimensions de l'obtii-

nileur qui séjournait depuis quatre ans dans la cavité. Vous pouvez ainsi vous faire une idée de la perforation et de l'excavation bucco-nasnle.

Aprf's l'extraction de ce corps étranger, il devient poshible d'i-xaminer la perforation et l'excavation dans tous leurs détails. Du côté de la bouche, la perforation a l'apparence d'un graud trou arrondi ayant presque la dimension d'une pièce lie cinq francs. Elle occupe le milieu de la voûte palatine, elle forme l'ouverture d'une vaste excavation en ogive dont le fond est formé par la voûte des fosses nasales. Les bords àv la perforation n'ont pas l'aspect du tissu cicatriciel ; on y rcconnail le processus actif de destruction, ce processus qui

accomplit lentement son œuvre, sans s'interrompre, depuis sept ans, La photographie ci-jointe reproduit le siège et la forme de cette vaste perforation palatine.

L'examen des fosses nasales, pratiqué par M. Bonnier, montre Tintensiti^ des lésions; le vomcr est presque complètement détruit; la lame perpendiculaire de l'elhmoïde est mise à nu ; le septum cartilagineux est à peu près intact, mais il est tellement refoulé sur la droite, que la perforation n'est visible à l'examen nasal que par la narine gauche. La muqueuse du nez est épaissie, turgoscenlo, suppurante.

Dès l'arrivé du malade à l'hûpital, le traitement mercuriel a été prescrit. On a pratiqué tous les jours dans les rOgions

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isières une iujeclioD six niitligraniincs de biiodure d'hydrargyre. De fn^quenles irrigations liorîquées ont élé faites dans Je nez. Vons avez pu suivre de près, une fois de plus, les mervrilleuï résultats de ce traitement mercuriel. Dès In sixième injection, la rbinile Olait améliorée; la sécrétion purulente était moiodro, l'ozèno diminuait, le malade (éprouvait un bien-être qu'il ne connaissait plus depuis longtemps. Après quinze injections mercuriclles, la syphilis nasale était enrayée et l'ozène avait disparu. On a supprimé les injeciions pendant une douzaine de jours, et on a repris ensuile uni' nouvelle série de <[uinze injeciions. A ce moment, les bords de la perforation bucco-nasale avaient uu aspect de bon aloi, du tissu cicatriciel remplaçait le lissu d'ulcération, on pouvait espérer ijue le processus d'osléite raréfiante phagédénîque, qui, lentement, depuis sept années, accentuait ses ravages " en rongeant les parties molles et les os », on pouvait espérer, dis-je, que ce processus actif serait maintenant arrêté.

Le moment éluit doue venu de remédier à l'infirmilé de ce pauvre homme. Je ne m'arrêtai pas ii l'idée d'une intervention chirurgicale qui n'eùl guère élé possible en pareil cas étant donnée l'étendue du délabrement et M. Colliu se chargea ^ie confectionner nn ingénieux obturateur, aussi simple que I. léger, si bien que le malade peut actuellement causer, chanter, boire et manger, comme s'il n'avait jamais eu la moindre perforation palatine. Je vais le faire parler devant vous, je vais le faire manger et boire et nul ne se douterait que sa voûte palatine est creusée d'une perforation à passer une petite noix. Telle est l'histoire de ce malade, chez lequel la perforation, ainsi que c'est l'usage, s'est faite insidieusement en deux tMapes, l'une nasale l'autre buccale. C'est là un point BUT lequel j'aurai l'occasion d'insister longuement dans un instant.

J'ai à vous montrer maintenant une perforation syphilitique de la voûte palatine qui n'est pas encore complète ; elle est pour ainsi dire à l'étal naissant, ce qui vous permettra d'assister au mécanisme de la perforation. Voici la malade;

c'est une femme de cinquante ans, entrée le 21 février, salle Sainte- Jeanne, n"* 13. Elle nous raconte qu'elle a été prise, il y a un an environ, de ce qu'elle appelle « un violent rhume de cerveau », ce que nous appelons, nous, une rhinite syphilitique. Elle moucha d'abord une sérosité abondante, puis un liquide épais, verdâtre, et souvent elle retirait du nez des croûtes épaisses et adhérentes. Elle ne pouvait respirer que la bouche largement ouverte, tant le nez était bouché; elle perdit l'odorat et l'haleine devint fétide.

Cette rhinite syphilitique dura huit ou neuf mois sans autre incident, lorsqu'il y a trois mois survint la complication dont je vais vous parler. A cette époque, l'attention de la malade fut attirée vers la voûte palatine, elle y portait continuellement la pointe de la langue et y sentait une tuméfaction comparable, dit-elle, à un abcès en formation. Plus tard, elle constata, au même point, un petit os dur et écailleux; c'était un séquestre; à plusieurs reprises, au moment de la déglutition, les boissons repassèrent par le nez, et, bien que la perforation ne fût pas encore au complet, puisque le séquestre nécrosé était toujours en place, une fissure faisait communiquer le nez et la bouche.

Examinez avec soin la voûte palatine de cette femme et vous pourrez saisir le processus ulcéro-nécrosant en pleine évolution. Sur la ligne médiane de la voûte, vous voyez saillir un séquestre osseux, au milieu d'une ulcération superficielle, rougeàtre et bourgeonnante. Ce séquestre, formé par un fragment du maxillaire, auquel est soudée une partie du vomer, n'est pas encore prêt à se détacher, il est même solidement enchâssé; néanmoins, on peut lui imprimer quelques mouvements, et, en le faisant basculer de bas en haut (la cavité nasale étant fortement éclairée), on peut voir les mouvements communiqués h la muqueuse du nez. Pour le moment, il n'y a donc entre la bouche et le nez qu'une simple fissure, en partie comblée par le bourgeonnement des parties voisines; aussi les symptômes sont-ils presque nuls, mais, le jour où le séquestre sera éliminé, que cette élimination se fasse en bloc ou en parcelles, une assez large communication bucco-nasale sera établie et les symptômes

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failaleront au complet : voix nasoniii^'e, proiioDcialiun d^fecleusu, reflux des boissons et des aliments par le nez, etc. •Xa planche ci-dessous vous représente cette lésion palatine- "syphiiitique; la perforation n'est pas encore eflectui^e et au centre de l'ulcération bourgeonnante, vous voyez le séquestre osseux qui fait saillie.

L'examen des fosses nasales de cette malade, pratiqué par M. Boniiier, a permis de préciser les lésions de la rhinite syphilitique. Le septum cartilagineux est presque totalement éliminé et reffondrement nasal est proche si le traitement n'intervient pas efhcacement. En résumé, cette femme, atteinte de syphilis naso-buccalc, est sous le coup d'une perforation de la voûte palatine, momentanément comblée par an séquestre qui n'a pas été encore éliminé. Ici comme dans •osque tous les cas de perforation syphilitique de la voûte,

le processus perforant a été préparé par une rhinite, Tépisode nasal a précédé Tépisode buccal. La syphilis est ancienne ; la malade a eu il y a seize ans un chancre à la commissure labiale gauche, suivi quelques mois plus tard d'éruption syphilitique et de maux de tête violents. J'ai aussitôt prescrit des injections de biiodure d'hydrargyre et je vous tiendrai au courant de l'évolution de la lésion et de Tétat de la voûte palatine. Aussitôt que la médication aura enrayé le processus ulcéro-perforant, on provoquera Télimination du séquestre et, suivant Tétendue de la perforation, on s'arrêtera h la décision qui sera dictée par les circonstances.

Je vais vous montrer maintenant une autre malade de la salle Sainte-Jeanne, âgée de quarante-trois ans, atteinte elle aussi, de syphilis naso-buccale avec ancienne perforation de la voûte palatine. 11 suffit de regarder le visage de cette femme, surtout son profil, pour diagnostiquer la syphilis. La

racine du nez est aplatie, étalée, comme effondrée; on dirait que le nez a été écrasé à sa racine, tandis que le bout du nez et les narines se redressent, formant avec l'étage nasal supérieur un angle droit ainsi qu'on le voit sur la planche ci-jointe.

Cette déformation nasale « ce certificat de syphilis », comme Tappelle M. Fournier, est (lue h une rhinite syphilitique que cette femme a eue il y a quatorze ans. A cette époque, elle eut ce qu'elle appelle un rhume de cerveau, qui dura très longtemps : elle avait le nez obstrué, elle ne pouvait respirer que la bouche largement ouverte, elle mouchait des mucosités fétides, des croûtes verdàtres très épaisses. Parfois elle enfonçait dans le nez une épingle à cheveux pour détacher ces croûtes; à plusieurs reprises, elle remarqua qu*elle mouchait « des choses dures » qui ressemblaient à des petits os. Elle éliminait des séquestres cartilagineux ou osseux. Cette rhinite syphilitique fut accompagnée d'ozène; suivant l'expression de la malade, « elle s'empoisonnait elle-même »,

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L'ozène disparut au bout de deux ans, mais la guérison de la rhinite ne fut pas définitive, car par moments la mauvaise odeur reparaît accompagnée de mucosités et de croûtes. C'est dans le cours de cette rhinite que le nez s'effondra par nécrose et élimination des os propres du nez.

Tel fut Tépisode nasal; arrivons maintenant à l'épisode buccal qui lui succéda. Dans le cours de sa rhinite syphilitique, la malade sentit à la voûte palatine « un petit bouton », gros comme la tète d'une allumette. Ce bouton, qui n'était nullement douloureux, finit par s'ulcérer et laissa à sa place un petit trou qui faisait communiquer le nez avec la bouche. Ainsi quand la malade respirait par le nez, la bouche étant fermée, Tair pénétrait dans la bouche. La voix était nasonnée, les boissons et des parcelles alimentaires repassaient par le nez. Ce reflux nasal était surtout facile à constater quand le repas se composait d'aliments colorés; le boudin, par exemple, avec sa teinte noirâtre, se retrouvait aisément dans le mouchoir.

Cette perforation syphilitique de la voûte palatine n'a jamais dépassé les dimensions d'une grosse tête d'épingle, elle a duré deux ans, puis elle a fini par s'oblitérer complètement et vous pouvez actuellement constater à la place de l'ancienne perforation une cicatrice étoilée qui occupe la partie moyenne de la voûte palatine. Cet endroit est toujours resté sensible ; aussi la malade évite-t-elle avec soin de mastiquer des aliments trop durs ou d'avaler des boissons trop chaudes.

La syphilis nasale ne fut pas seulement ici le prélude de la perforation palatine, elle fut également, il y a cinq ans, Toccasion d'une dacryocystite actuellement guérie. A l'examen des fosses nasales, on constate des lésions multiples et étendues : le vomer est réduit à un fragment postérieur; la cloison cartilagineuse a disparu; les cornets inférieurs et une partie des cornets moyens ont été éliminés.

Je viens de vous montrer trois malades atteints de perforation syphilitique de la voûte palatine à différentes phases; chez le premier, la perforation est large et ancienne ; chez le

second, la perforation est en formation; chez le troisième, la perforation est cicatrisée. J'ai encore quelques autres cas à vous citer; tous ces faits sont instructifs, ils portent avec eux leur enseignement, ils vont nous être fort utiles quand nous allons reprendre dans son ensemble l'étude des perforations de la voûte.

Plusieurs d'entre vous ont certainement le souvenir d'un garçon de trente-trois ans que je vous ai présenté l'an dernier à l'une de nos leçons, et qu'on avait surnommé dans la salle « le joueur de cornet à piston ». Cet homme avait été atteint, deux ans avant, de rhinite syphilitique avec ozène, il avait mouché des mucosités purulentes, des croûtes épaisses, une fois môme il avait rendu un petit os. C'est dans le cours de cette syphilis nasale qu'était survenu l'incident que je vais vous raconter. Depuis quelques semaines, ce garçon sentait, en appliquant la langue contre le palais, une petite saillie indolente qui ne le gênait nullement. Il ne s'en était pas autrement préoccupé, quand un soir, dans un bal, où il faisait à l'orchestre sa partie de cornet à piston, brusquement, à sa grande surprise, tous les symptômes de perforation apparurent à la fois. C'est en vain qu'il souffle dans son instrument, les sons ne sortent plus et l'air repasse par le nez; il veut parler, sa voix nasonnée fait rire ses camarades; il avale un verre de bière, mais la déglutition se fait mal et le liquide reflue dans le nez; il allume une cigarette, mais il ne peut fumer tant l'aspiration est incomplète.

Le lendemain, il vient nous voir fort ému et il nous raconte en détail Tincidentde la veille. Nous constatons, à la partie moyenne de la voûte palatine, une perforation circulaire de la dimension d'une petite lentille. Devant vous, je fais parler le malade, et vous êtes frappés de sa voix nasonnée et de sa prononciation défectueuse, je lui fais avaler du vin et ce vin repasse en partie par le nez; j'envoie chercher son cornet à piston et je lui demande d'en jouer, mais il n'en peut tirer un son, lair expiré fuyant par le trou palatin. Grâce à un subterfuge des plus simples, il nous fut possible de supprimer momentanément tous ces troubles inhérents î\ la perforation. M. Collin, au moyen d'un obturateur en gutta-per-

PEnFORATlOS SYPHILITIQUE DE LA VOLTE PALATINE ~'.\

cha, (iblilèm provisoirpmpiit la [lerforation ; mi^silôt. lous h's ^mptômes disparaissent; notre homme parle disliiictement et la voix n'est plus nusonnéf, il boit sans difûciiitt.' ot les liqoiilcs ne repassent pas par le nez, il se mel îi jouer avec entrain son cornet à piston et pas nne note ne fait di^faut. Dans ce cas, encore, vous le voyez, la perforation tétait survenue insidieusement dans le cours d'une, rhinite syphilitique et les symptômes avaient t^claté tout à coup.

L'observation suivante offre, elle aussi, bien îles cûti''s iati^ressants. Il y a six mois, jo fut consulté pur un homme avec (|ui je suis 114 depuis un grand nombre d'annt'es. « Voilfi dix-sept ans, me dït-ll, que j'ai un trou dans la bouche, bien BiHivent j'ai eu l'idée de venir vous demander conseil, mais j'ai toujours reculé; j'ai fabrique' moi-môme, tant bien que mal. des obturateurs en caoutchouc et en guttn-percha; mon existence a fiU des plus pénibles, car plusieurs fois par jour je dois déplacer et replacer l'obturateur imparfait qui me protège mal, et je me décide enfin, un peu tard, fi recourir à vos bons soins; que pouvez-vous faire pour moi?» En même temps, il me demande un verre d'eau chauite, il se rince la bouche et il enlève assez habilcnu'iil un corps informe et massif qu'il appelle son obturateur. A ce moment la parole est transformée en une sorte de grognement inintelligible.

J'examine alors la bouche et je constate, à la voûte pahitine. un énorme trou dont les bords ne présentent nulb-noent les apparences d'un tissu cicatriciel. Celle perforation, assez grande pour loger une petite noix, avait ili'diiilé dix-sept an» avant, par un tout petit trou, dans le cours d'une rhinite syphilitique peu intense. Durant dix-sept ans, veuillez bien le remarquer, le processus syphilitique ulcéreux avait lentement et progressivement détruit une partie de lu voiïte palatine, sans que pendant cette longue période la santé générale eût été en quoi que ce soit éprouvée, et sans que la syphilis se fftt manifestée ailleurs. Il s'agissait d'enrayer ce processus ulcéro-nécrosant, ce qui fut fait au moyen d'injections huileuses de biioduro d'hydrargyre. J'envoyai ensuite le malade k M. Berger qui hii lit confectionner un obluinleiir reniar-

quablemont bien fait; la perforation était tellement étendue, qu'on ne pouvait songer ici à une intervention chirurgicale. Actuellement, grâce à l'obturateur, la phonation, la mastication et la déglutition s^accomplissent à merveille. Pour éviter une nouvelle extension de la lésion, je ferai reprendre on temps utile un traitement mercuriel et ioduré.

Autre observation*. Un jeune garçon, atteint de perforation syphilitique de la voûte palatine, vint un jour trouver M. Duplay avec le désir d'être opéré. Au dire de ce malade, c'est neuf mois avant, qu'était apparue, sur la voûte palatine, un peu à gauche de la ligne médiane, une tuméfaction ovalaire, indolente, du volume d'un haricot. Après une dizaine de jours, cotte tuméfaction s'étant ouverte, notre jeune homme fut très surpris do voir les boissons et quelques aliments refluor de la bouche dans lo nez ; la perforation était donc constituée. Mais cette phase buccale avait été précédée d'une phase nasale. Plusieurs mois avant la perforation, le malade avait ou une rhinite .syphilitique; il avait mouché pendant quelque temps un liquide séro-purulent d'odeur horriblement fétide, il avait même rendu, en se mouchant, quelques petits fragments osseux.

A l'oxamon du malade, on constate que la perforation de la voûte mosure 2 centimètres et demi dans le sens transversal; elle est (elliptique ; elle est à égale distance de l'arcade dentaire et du voile du palais, un pou à gauche de la ligne médiane. Un styl(»t pénètre facilement dans les fosses nasales. La voix est nasonnée, les boissons et les aliments solides repassent par lo nez, mais le malade remédie tant bien que mal à ces inconvénients on obturant provisoirement la perforation au moyen d'un petit bouchon do mie de pain. Avant d'opérer le malade, M. Duplay le soumet pendant quelque temps au traitement spécifique. Dans ce cas encore, ainsi que le fait remarquer si justement M. Duplay, Tépisode buccal avait été précédé de l'épisode nasal.

En 188S, mon ami le D' Visca, de Montevideo, m'adressa un de SOS malades atteint de syphilis. Depuis plusieurs mois