Pilliet Société anatomique

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préexistantes pour expliquer la pathogénie de l'exulcération et Thématémèse foudroyante consécutive.

En résumé, nous sommes fort édifiés sur les caractères macroscopique et microscopique de l'exulceratio simplex; reste à savoir si cette exulcération est le stade initial de l'ulcère simple de Cruveilhier ou si elle est autre chose. Pour élucider cette question, passons en revue les différentes espèces d'ulcérations qu'on peut rencontrer à l'estomac et voyons si leurs caractères sont applicables à l'exulceratio qui fait le sujet de cette étude.

Les ulcérations tuberculeuses de l'estomac sont extrêmement rares *. La gastrite des phtisiques, bien étudiée par M. Marfan, est si rarement ulcérative, que cet auteur, dans sa thèse de 1887, n'en signalait que 14 cas % et M. Letorey, dans sa thèse de 1895, n'en a réuni que 21 cas bien authentiques. Les ulcérations gastriques tuberculeuses présentent les aspects les plus divers; tantôt aussi petites qu'une tête d'épingle, tantôt ayant 4 et S centimètres de diamètre; leurs bords sont déchiquetés et irréguliers. On constate souvent des granulations tuberculeuses au fond et au pourtour de l'ulcération. L'examen bactériologique y a décelé plusieurs fois des bacilles. Les ulcérations tuberculeuses de l'estomac sont presque toujours, pour ne pas dire toujours, secondaires, elles se développent chez, les gens déjà tuberculeux, elles évoluent habituellement à l'état latent et constituent une surprise d'autopsie. Contrairement à l'ulcère simple de Cruveilhier, lulcéralion tuberculeuse n'a aucune tendance à la perforation ; on n'a signalé qu'un seul exemple de perforation sur 21 cas. Bien que rares, les hémalémèses sont une des complications possibles des ulcérations stomacales tuberculeuses, ces hématémèses peuvent même être mortelles, ainsi que le témoignent la onzième et la treizième observation de la thèse de M. Letorey 3 . L'exulceralio simplex de

1. Letulle. But. et Mém. de la Société médicale des Hôpitaux, 1888, p. 3G2.

2. Marfao. Troubles et lésions gastriques dans la phtisie pulmonaire, Thèse, Paris, 1887.

3. Letorey. Ulcérations tuberculeuses de l'estomac, Thèse, Paris, 1895.

uos malades était-elle de nature tuberculeuse? Non. D'abord ils u'étaient pas tuberculeux; en second lieu, l'examen historique et bactériologique a démontré qu'il ne s'agissait pas là d'ulcérations tuberculeuses.

La syphilis, cette maladie ulcéreuse par excellence, peut atteiudre l'estomac. Je vous parlerai longuement de la xvphtlis stomacale à Tune de nos prochaines leçons; qu'il nous suffise de savoir pour le moment que les exulcérations xtouiacales de nos malades n'avaient rien à voir avec la vtphili*, ils n'étaient pas syphilitiques.

l*a/uV/r typhoïde peut déterminer des ulcérations stomacale* au même titre qu'elle engendre des ulcérations intestinale*. Oes ulcérations typhiques de l'estomac, fort bien étudiée* |mr M. Chauffard ', peuvent être l'origine d'hématéiuCwc* mortelles, ainsi que le témoigne la remarquable obser- \atiou de M. Millard *. Bien qu'apparaissant dans le cours de la lièvre typhoïde, on a vu ces ulcérations stomacales persister A liliv de reliquat après la guérison de la dothiénentérie w\\\+\ que le prouvent les observations de M. Cazeneuve*. Me* no* malades, inutile d'y insister, il ne s'agissait pas d uloOialiom lyphiques.

Ou a décrit, et avec raison, des ulcérations stomacales et tute*liuale* Miirvenant dans le cours de l'urémie. Languex\\i\\\+ « même publié une observation, fréquemment citée, d<\UM laquelle Yurviniv paraît avoir joué un certain rôle. Mai* Il ue peiil être question d'ulcérations urémiques chez ittm uudade*. qui n'étaient ni urémiques ni brightiques.

I.en loulou*» alcooliques de l'estomac sont fort bien connue* Ou a même voulu faire jouer un rôle important à \ uho\di*me dans la détermination de l'ulcère simple sto- \\M\\K\\ M li^lulle s'est élevé, avec juste raison, contre cette ptithoRêuie qui e*l loin d'être applicable à tous les cas, car

l \ \\ \\\\\W\\. Mmlo «an' 1« B déterminations gastriques de laflèvre typhoïde,

4 Mtll m*! KtoM*** *t Mémoires de la Société médicale des hôpitaux, séance

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i Y^amww \Ws s w «Impie de l'estomac. Bulletin médical du Sud de la

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« tout le monde reconnaît, dit M. Lelulle, que, très fréquemment, l'ulcère simple de l'estomac se développe chez des individus sobres dont les artères sont saines ! ». Cette remarque est applicable à presque tous nos malades atteints d'exulcération ; deux d'entre eux sur dix étaient alcooliques, et présentaient des lésions de gastrite éthylique, mais, chez tous les autres, l'alcoolisme faisait absolument défaut et les exulcérations stomacales avaient évolué en dehors de toute trace de gastrite alcoolique.

En résumé, l'exulceratio simplex n'étant ni tuberculeuse, ni syphilitique, ni alcoolique, ni dothiénentérique, ni urémique, qu'est-elle donc? est-elle le stade initial de l'ulcus simplex de Cruveilhier, arrêté dans son évolution par des hématémèses foudroyantes ou par un traitement approprié? Pour que cette hypothèse fût acceptable, il faudrait trouver, sur un même estomac, l'ulcus simplex à l'état de complet développement et l'exulceratio simplex; il serait alors rationnel de supposer qu'on a sous les yeux l'ulcère simple, aux différentes périodes de son évolution. J'ai fait des recherches dans ce sens, et j'ai trouvé une observation qui parait assez probante. Voici cette observation 2 : Un homme n'ayant jamais eu de symptômes gastriques, ni douleurs, ni vomissements, entre à l'hôpital avec tous les signes d'une hémorragie interne, pâleur, sueurs froides, faiblesse excessive, tendance à la syncope. Après dîner, il éprouve un grand malaise : il est pris d'hématémèse foudroyante, et il meurt. A l'autopsie, on trouve trois ulcères, étages sur la petite courbure de l'estomac. L'ulcère du milieu est un type d'ulcus simplex en pleine évolution ; il a les dimensions d'une pièce de un franc; il est rond, ses bords sont saillants et taillés à pic; le fond est rougeâtre, mamelonné, et on y découvre, à la coupe, une artériole sectionnée et oblitérée par un caillot fibrineux. A droite et à gauche de cet ulcère, existent deux légères ulcérations; l'une de ces ulcérations aies dimensions d'une lentille ; l'autre ulcération très superficielle, à forme

1. Letulle. Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux ■, 4888, séance du 10 août, p. 361.

2. Bazy. Bulletins de la Société analomique, 1876, séance du 24 novembre.

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elliptique, a les dimensions d'une pièce de 50 centimes; bien que l'examen histologique n'ait pas été fait, elle me paraît avoir les caractères de l'exulceratio ; le fond de cette exulcération est traversé par un vaisseau présentant une ouverture latérale visible sous l'eau et à la loupe.

En lisant cette observation, j'ai cru saisir sur le fait l'évolution de l'ulcère simple de l'estomac, à l'état d'ulcus confirmé et à l'état d'exulcération au début. Cette observation nous montre, en outre, les causes de l'hémorragie, la destruction d'un vaisseau au niveau de l'ulcus confirmé, et l'ouverture latérale d'un autre vaisseau au niveau de l'exulcéralion superficielle; il semble même que c'est l'ouverture de ce dernier vaisseau, incomplètement sectionné, qui a provoqué l'hémorragie mortelle, car l'autre vaisseau, complètement sectionné, celui de l'ulcus confirmé, était oblitéré par un caillot fibrineux.

Il serait donc permis, jusqu'à preuve du contraire, d'admettre que l'exulceratio simplex pourrait bien n'être autre chose que l'ulcus simplex de Cruveilhier, à sa phase initiale 1 ; toutefois on ne peut l'affirmer. Quant à déterminer le mécanisme de celte exulcération, nous ne sommes guère plus avancés que pour le mécanisme de l'ulcère simple. Cependant, il est une opinion qui a fait son chemin depuis la publication de M. Letulle, c'est que l'ulcus simplex serait, dans bon nombre de cas, le résultat d'une infection de la muqueuse stomacale; « l'ulcus serait le reliquat souvent caché d'une maladie infectieuse* ». Chez une femme qui avait succombé à la fièvre puerpérale et dont M. Widal a rapporté l'observation, M. Letulle trouva dans l'estomac deux petites ulcérations taillées à pic; les veinules sous-jacenles étaient thrombosées et contenaient une quantité de streptocoques.

Dans le môme ordre d'idées, MM. Widal et Meslay ont rapporté l'observation d'un jeune garçon, atteint au pied droit d'un durillon, qui fut incisé. Bientôt survinrent de

1. Voici ce que dit Cruveilhier : Dana le premier degré, l'ulcération est limitée à la membrane muqueuse; c'est d'ordinaire une érosion folliculeuse.

2. Letulle. Bulletins et Mémoires de la Société médicale des Hôpitaux, 1888, séance du 10 août.

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nombreux abcès cutanés ef des symptômes de loxi-infection, qui entraînèrent la mort. A l'autopsie, on trouva les lésions île cette infection généralisée : abcès ou infarctus suppures du myocarde, des reins, du poumon, de l'épididyme, suppurations dues au staphylocoque doré. A l'estomac était une large ulcération à processus aigu *.

M. Giraudeau a rapporté trois intéressantes observations d'hématémèses infectieuses', reproduites dans la thèse de M. Dufour 3 .

Les expériences entreprises dans le but d'élucider la pathogénie de l'ulcus simplex plaident également en faveur de son origine toxi-infectieuse : M. Letulle provoque des ulcérations gastriques à un cobaye, par injection de staphylocoques dans le péritoine, après avoir préalablement distendu l'estomac par des injections de solution de bicarbonate de soude. MM. Enriquez et Hallion ont produit des ulcérations gastriques chez le cobaye, par injections, sous la peau du ventre, de toxine diphtérique*.

Il paraît donc évident que les maladies toxi-infectieuses peuvent être l'origine des ulcères de l'estomac. Au point de vue bactériologique, nous n'avons rien trouvé chez nos malades ; mais, dans le territoire même de Texulcération et dans son voisinage, les parties profondes de la tunique muqueuse étaient le siège de petits amas, probablement petits abcès miliaires, reliquats d'une toxi-infection. Ces petits abcès miliaires, ainsi qu'on peut le constater sur l'une des planches annexées à la précédente leçon, avaient détruit par places, la muqueuse, et s'étaient déversés dans la cavité stomacale, laissant ainsi sans défense les couches sousjacentes. Les mômes petits abcès miliaires sont signalés dans les observations de MM. Lépine et Bret et de M. Giraudeau.

Du reste, le processus qui aboutit à l'exulceratio a toutes

1. Widal et Meslay. Bulletins et Mémoires de la Société médicale des Hôpitaux, 1897, séance du 12 mars.

2. Giraudeau. Revue générale de clinique et de thé rapeu tique % 5 février 1898.