Dufour. Ilématétnéses infectieuses, Thèse de Paris

4. Enriquez et Hallion. Société médicale des Hôpitaux, 1893, séance du 23 décembre.

les allures d'un processus aigu. À part quelques exceptions, où l'examen histologique a décelé d'anciennes lésions, on ne retrouve dans tous les autres cas, que les traces d'un processus aigu. L'exulceratio de mon malade était de date récente, rien dans l'examen histologique n'autorisait à admettre une lésion chronique ; de même pour l'exulceration de la malade de M. Michaux ; l'exulceratio de la malade de M. Giraudeau était également le résultat d'un processus récent; les parois de l'artériole détruite par l'ulcération « ne présentaient pas trace d'artérile ». Dans le cas de M. Luys, il n'existait sur le bord de l'exulceratio aucune trace d'infiltration embryonnaire rappelant une lésion ancienne ; tout faisait supposer « que la lésion était récente ». M. Brault insiste aussi sur ce fait que l'exulceratio qui a provoqué la mort de sa malade, était « de date récente » et l'artériole ulcérée ne présentait pas trace d'artérite ancienne. Tout prouve donc que, le plus souvent, l'exulceratio simplex est le résultat d'un processus rapide ; elle n'est ni le résultat, ni l'aboutissant de lésions anciennes, elle n'est pas due à une artérite préexistante, son processus est tout différent.

Quoi qu'il en soit de la question de pathogénie, nous savons actuellement qu'outre la lésion si bien décrite par Cruveilhier sous le nom d'ulcère simple, ulcus simplex, grosse lésion facile à distinguer, il existe à l'estomac des pertes de substances assez étendues en surface, mais si peu profondes, que sans un examen attentif, elles pourraient passer inaperçues. La perte de substance de Y exulceratio simplex, n'est peut-être que la phase initiale de l'ulcus simplex. Bien que très superficielle et peu grave en apparence, Y exulceratio simplex a des conséquences terribles. Le processus ulcéreux rencontre sous la muscularis mucosa» une artériole de certain calibre; il attaque le vaisseau; il détruit totalement ou latéralement ses parois ainsi que vous l'avez constaté sur les préparations que je vous ai montrées à notre dernière séance. L'hémorragie est beaucoup plus grave avec une artère dont les parois ne sont que partiellement entamées qu'avec une artère complètement sectionnée, car dans le premier cas,

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rhémorragie n'a pas la môme tendance à s'arrêter spontanément par rétraction des parois et par formation du caillot. Aussi avez-vous vu que, chez tous les malades atteints d'exulceratio simplex, les hémorragies stomacales ont été terribles, presque foudroyantes. Mon premier malade a perdu quatre à cinq litres de sang en moins de trente heures. Mon second malade avait perdu quatre litres de sang quand je l'ai fait opérer. C'est par litres de sang que s'effectuaient les hématémèses de la malade de M. Michaux. J'en dirai autant de la malade de M. Braull. La malade de M. Gilbert est morte d'hématémèse foudroyante ; c'est par hématémèses foudroyantes que furent enlevés également le malade de M. Luys et le malade de MM. Lépine et Bret. Les deux jeunes malades dont je vous parlerai à notre prochaine séance ont perdu en trente-six et quarante-huit heures plusieurs litres de sang. Le très grand péril de Vexulceratio simplex vient donc des gastrorragies quasi-foudroyantes qui se traduisent simultanément ou isolément par hématémèse et par melaena.

Il importerait, par conséquent, de faire hâtivement le diagnostic de Texulceratio simplex afin de la traiter dès son début, avant la phase dangereuse ; mais comment faire ce diagnostic? Le plus souvent l'exulceratio évolue d'une façon rapide et absolument latente; on dirait vraiment que son histoire clinique ne commence qu'à l'hémorragie, et quelle hémorragie! Reprenons l'histoire de chacun de nos malades et vous verrez qu'à part deux ou trois d'entre eux, qui se plaignaient depuis quelque temps de symptômes gastriques, les autres n'avaient rien éprouvé qui pût attirer l'attention du côté de l'estomac; ils n'étaient point dyspeptiques, ils n'avaient eu ni douleur stomacale, ni vomissements, ni intolérance gastrique; c'est dans le cours d'une santé en apparence excellente, c'est d'emblée, qu'ils ont été pris de leurs grandes hémorragies. Voyez notre premier malade, celui qui est venu mourir dans mon service, le 14 novembre 1896; ses hématémèses étaient survenues brusquement, sans autre symptôme prémonitoire; mon second malade, celui qui a si bien guéri après l'opération, rentrait tranquillement chez lui, quand il se mit, tout à coup, à

vomir le sang à pleine bouche sans autre symptôme gastrique antérieur; une jeune femme que vous avez vue dans notre salle Sainte-Jeanne, n° 9, fut prise d'hématémèses terribles sans le moindre avertissement ; une jeune fille que j'ai vue en consultation avec le docteur Grunberg n'avait jamais éprouvé de symptômes gastriques quand survinrent inopinément des hématémèses presque foudroyantes; la malade opérée par M. Michaux n'avait jamais eu ni vomissements, ni douleurs gastriques, et le premier symptôme de rexulceratio fut chez elle une hématémèse évaluée à deux litres de sang; la jeune fille qui est morte dans le service de M. Brault n'avait jamais souffert de l'estomac quand débutèrent brusquement les grandes hématémèses dont elle devait mourir. Vous voyez donc que dans la très grande majorité des cas, l'exulceratio simplex évolue silencieusement, sournoisement, et son histoire clinique, je le répète, ne commence généralement qu'avec les grandes hémorragies. Il n'est pas surprenant, du reste, de voir l'exulceratio simplex évoluer d'une façon tout à fait insidieuse, quand l'ulcus simplex lui-môme peut poursuivre son évolution d'une façon absolument latente et ne révéler sa présence que par un accident mortel, perforation de l'estomac ou hémorragie foudroyante.

Un autre fait, Messieurs, a attiré mon attention, c'est que les hémorragies stomacales dues à l'exulceratio simplex sont d'emblée de grandes hémorragies ; elles ne sont pas précédées de petites hémorragies prémonitoires ; elles ne sont pas annoncées par de petits vomissements de sang. D'emblée les hématémèses de l'exulceratio se chiffrent par un litre, par un litre et demi de sang et cette terrible hémorragie se fait en quelques instants, en quelques minutes, suivie ou non de méhena. J'y insiste; l'exulceratio ne provoque pas les petites hématémèses, qui sont si fréquentes dans le cours de l'ulcus simplex. Les petites hématémèses, vous le savez (vomissements noirâtres ; marc de café), ou môme les hématémèses assez fortes, de 50 grammes à 200 grammes de sang sont très fréquentes au cours de l'ulcus simplex; il est

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assez rare qu'un malade atteint des symptômes classiques de l'ulcus, douleurs, intolérance stomacale, vomissements, hyperchlorhydrie, n'ait pas un jour ou l'autre, quelque vomissement sanguinolent, rougeâtre, noirâtre, avec ou sans caillots. Mais ces gastrorragies de petite ou môme d'assez forte intensité, peuvent se répéter, à intervalles plus ou moins éloignés sans atteindre les fortes proportions qu'ont d'emblée les gastrorragies de l'exulceratio. Je ne dis pas, bien entendu, que l'ulcus ne puisse pas, lui aussi, tuer par hémorragie 1 , mais enfin la gastrorragie mortelle est relativement rare dans l'ulcus ; tandis que l'hématémèse quasi foudroyante d'emblée est beaucoup plus fréquente dans l'exulceratio dont plie constitue le signe capital et l'unique danger. Peut-être l'anatomie pathologique pourrait-elle nous rendre compte de ces différences entre les gastrorragies de l'ulcus et de l'exulceratio ; l'exulceratio ayant un processus aigu, rapide, qui se prêle moins bien que le processus chronique de l'ulcus aux oblitérations vasculaires.

Nous connaissons mal l'état chimique du suc gastrique au cours de l'exulceratio simplex. On pourrait supposer, a priori, qu'ici comme dans l'ulcus simplex c'est l'hyperchlorhydrie qui domine, et cependant chez le malade de MM. Lépine et Bret on n'a pas trouvé d'acide chlorhydrique libre; chez notre second malade, celui que j'ai fait opérer, on a constaté de l'hypochlorhydric; je vous signale ce fait qui cadre assez mal avec les théories et qui prouve en tout cas, que l'exulceratio comme l'ulcère peut se développer, bien que le taux de l'acide chlorhydrique soit abaissé.

Un autre fait m'a frappé et je dois y insister, c'est Y état fébrile des malades atteints d'exulceratio. Dans presque toutes les observations, l'élévation de température est consignée. Pourquoi cette élévation de température? Le jeune garçon de la salle Saint-Cristophe avait 38 degrés; la malade de M. Michaux avait la fièvre et sa température atteignait 39 degrés; chez la jeune femme de notre salle Saint-Jean, la température est restée fébrile pendant trois jours et a

i. Gilbert. Ulcère de l'estomac, Thèse de Paris, 1387.

Dieulapoy. — Clin. h. 3

:ji CLINIQUE DE J/IIOTEL-DIEU

même atteint 39 degrés, ainsi que vous le constatez sur la

courbe ci-dessous :

Lu température fébrile atteignait également 39 degrés chez la jeune malade de M. Grunberg; en voici la courbe vi-jointe :

La température était encore plus élevée et atteignit 40 degrés cbez la malade de M. ISranll :

EXULCERÀTIO SIMPLEX 35

Donc, les malades atteints de l'exulceratio simplex et des grandes hématémèses qui en sont la conséquence, ont fréquemment la fièvre, fièvre légère ou forte fièvre. Quand on n'est pas prévenu de la possibilité de cet état fébrile, on est dérouté, on recherche ailleurs des complications qui n'existent pas, on ausculte le malade avec l'idée de découvrir une phlegmasie cachée, on se demande s'il ne faut pas incriminer telle ou telle injection de sérum dont l'asepsie aurait laissé à désirer. En réalité, l'état fébrile de ces malades n'est pas facile à expliquer; il est inhérent à leur maladie, reste à en trouver la cause. Les grandes pertes de sang sont quelquefois suivies d'élévation de température, les chloro-anémiques avec leur énorme déperdition de globules rouges ont parfois la fièvre, d'où la dénomination de febris alba virginum. On pourrait donc se demander si l'élévation de température constatée chez les gens atteints des hématémèses de l'exulceratio simplex ne reconnaîtrait pas une cause analogue.

D'autre part, n'oublions pas que l'exulceratio simplex est associée à des abcès miliaires muqueux qui, en se déversant dans la cavité stomacale, ouvrent la brèche par laquelle le suc gastrique consommera son œuvre de destruction. Ces petits abcès miliaires que je vous ai montrés à la dernière leçon sur nos préparations, existaient également dans les cas de M. Giraudeau, de MM. Lépine et Bret. Dans le cas de M. Brault, les lésions inflammatoires n'étaient pas seulement cantonnées au territoire de l'exulceratio, elles étaient disséminées. Il semblerait donc que, dans bien des cas, l'exulceratio soit précédée de lésions discrètes ou diffuses de gastrite aiguë, gastrite infectieuse, parfois associée à des microorganismes trouvés dans le foyer miliaire (observation de M. Giraudeau). Il serait donc logique d'admettre que c'est aux lésions de gastrite qu'il faut attribuer l'état fébrile; mais, d'autre part, il est assez difficile d'expliquer pourquoi cette gastrite, si gastrite il y a, évolue le plus souvent sans douleurs, sans vomissements, sans symptômes gastriques, pourquoi la fièvre ne débute généralement qu'après les hémorragies et pourquoi elle est si éphémère. Tel est l'état de la question, et si la pathogénie de la fièvre

laisse encore à désirer dans une question née d'hier, il n'est pas moins intéresssant de consigner que l'évolution clinique de l'exulceratio simplex est habituellement fébrile.

Un autre fait à signaler, c'est que l'exulceratio a une prédilection pour les jeunes gens ou au moms pour les gens jeunes : mon premier malade avait vingt-sept ans; mon second malade, vingt-deux ans; la femme de notre salle Saint-Christophe, trente ans ; la jeune fille que j'ai vue avec M. Grunberg, vingt-deux ans; l'une des malades de M. Gilbert, trente ans; un seul malade, celui de MM. Lépine et Bret, était un homme âgé.

De cette étude de sémiologie et de l'analyse détaillée des malades, il ressort, Messieurs, qu'à part des cas tout à fait exceptionnels, l'exulceratio simplex évolue rapidement mais silencieusement, démasquant tout à coup sa présence par des hématémèses terribles, à peine annoncées par une pesanteur d'estomac, avec ou sans nausées, vertiges et tendance à la syncope. Ces hématémèses sont presque fatalement mortelles si on n'intervient pas. Or, l'intervention n'est pas seulement médicale, il est des cas où elle doit ôtre chirurgicale. Mais, avant de conseiller l'opération, avant de prendre une pareille responsabilité, vous devez être certain de votre diagnostic, vous devez ôtre assuré que la lésion saignante pour laquelle vous réclamez l'opération siège bien à l'estomac. Serrons donc de près le diagnostic de l'exulceratio simplex :

Oh! si l'hématémèsc avait été précédée, pendant des semaines ou des mois, des signes habituels de l'ulcus stomacal, violentes douleurs xyphoïdienne et rachidienne, exaltation des douleurs par ingestion des aliments, vomissements alimentaires et hyperchlorhydrie, il est certain qu'en pareille circonstance, le diagnostic ne ferait aucune difficulté; des hématémèses violentes et répétées arrivant sur ces entrefaites et menaçant de se termider par la mort, c'est sans la moindre hésitation que vous livreriez le malade au chirurgien, avec la certitude de trouver à l'estomac l'ulcus simplex ou peut-être l'exulceratio simplex.

EXULCERATIO SIMPLEX 37

Mais il faut compter, je le répète, avec les cas où Yexulce ratio, bien plus encore que Vulcus, évolue silencieusement, sans signes révélateurs, sans symptômes, si bien que la grande hématémèse éclate soudainement à titre de symptôme initial et inattendu. Il faut compter également avec les cas où Ton est appelé près d'un malade pâle et exsangue, qui raconte avoir vomi deux litres de sang, vomissements qui n'ont pas été recueillis, qui n'ont pas été conservés, qu'on ne peut par conséquent pas contrôler, ce qui enlève un gros appoint au diagnostic. En face d'un malade atteint de grands vomissements de sang contrôlés ou non par vous, vous avez donc un double diagnostic à faire : s'assurer d'abord qu'il s'agit bien d'hématémèses, et faire ensuite le diagnostic de la lésion qui a provoqué ces hématémèses. C'est alors seulement qu'il vous sera permis de discuter l'opportunité de l'intervention chirurgicale au cas d'hémorragie foudroyante.

Commençons par fixer le premier diagnostic : un malade raconte qu'il a eu un ou plusieurs vomissements de sang; a-t-il eu réellement des hématémèses et non des hémoptysies? Dans quelques cas, l'hémoptysie est tellement considérable, le sang est projeté avec une telle violence, que le malade appelle cela vomir le sang. Il affirme avoir vomi un litre de sang, bien que le sang vienne en réalité du poumon et non de l'estomac. Mais le sang de l'hémoptysie est rendu au milieu de saccades de toux à l'état de sang spumeux et rutilant; il ne contient pas de caillots aussi volumineux et aussi foncés que les caillots de rhématémèse ; enfin la lésion pulmonaire, origine de l'hémoptysie, est reconnaissable à l'examen du malade, et permet de fixer le diagnostic concernant la cause et le siège de l'hémorragie. Il faut compter également avec la possibilité de l'ouverture d'un anévrisme aortique dans la trachée ou dans les bronches, le malade rendant une énorme quantité de sang qui doit être différenciée de l'hématémèse; il est vrai que la mort en est 'la conséquence immédiate.

L'hématémèse étant admise, il s'agit d'en préciser l'origine On a rapporté des exemples de gens, chez lesquels une épis

taxis postérieure déversée dans l'œsophage et dans l'estomac, était ensuite rendue sous forme de grande hématémèse à sang noir, avec caillots volumineux. J'ai été témoin de deux faits de ce genre. On m'a présenté un jour un malade pâle et exsangue, qui était entré dans mon service de l'hôpital Necker, pour des hématémèses très abondantes, formées de sang noir et de gros caillots, hématémèses qu'on rapportait à une lésion de l'estomac. Ce malade avait même du mélaena. L'examen de cet homme me permit de découvrir, non pas une lésion stomacale, mais un angiome des fosses nasales, origine de l'hémorragie qui menaçait de tuer le malade, le sang filtrant continuellement le long du pharynx et de l'œsophage, et s'accumulant dans l'estomac d'où il était rejeté sous forme de grandes hématémèses. Cet angiome fut cautérisé par M. Luc : hémorragies et hématémèses s'arrêtèrent aussitôt et le malade guérit 1 .

Les varices gastro-œsophagiennes qui accompagnent souvent les cirrhoses et notamment la cirrhose de Laënnec peuvent occasionner, par leur rupture, de violentes hématémèses. Un fait semblable s'est passé sous mes yeux. Le 18 janvier 1896, un malade était entré dans mon service de l'hôpital Necker pour une cirrhose du foie facile à diagnostiquer. Pendant que nous examinons ce malade, il est pris de malaise, de nausées, d'hématémèses, et il rend en deux fois, à un quart d'heure d'intervalle, un litre et demi de sang. On pratique des injections d'ergotine et de caféine; on applique des sachets de glace sur la région épigastrique on prescrit une potion hémostatique mais le malade s'affaiblit, se refroidit et succombe le lendemain. A l'autopsie, on trouve une cirrhose de Laënnec. A l'extrémité inférieure de l'œsophage, existait un vrai plexus variqueux composé de veines volumineuses. Une de ces veines était ulcérée, et, par cette ouverture, s'était faite l'hémorragie qui avait filtré dans l'estomac et qui avait été rejetée ensuite par hématémèse \ En pareille circonstance, le diagnostic aura

1. Luc. Angiome des fosses nasales. Archives de laryngologie, 1390, p. 343.