Frerichs, Maladie» du foie, p

3. Barron. Cancer de l'ampoule de Vater. Thèse de Paris, 1890. — Hanot, Société médicale des hôpitaux, 24 avril 1896. — Rendu, Société médicale des hôpitaux, 1 er mai 1896. — Durand -Fard el, Presse médicale, juin 1896, p. 285. — Vincent, cancer de l'ampoule de Vater. Thèse de Paris, 1896.

A, ampoule de Voter. CP, cimal pancréatique. C, canul eholédoqoej CC, canal BjiUqiM, Cil, eanol hépatique. V. vésicule biliaire. F, foie. I'- Pincréas. 0, duucfcnui».

vous on rappeler les principaux (rails. L'ampoule de Vater

représentée sur la figure ci-jointe est une sorte de carrefour, à la fuis intestinal, biliaire et pancréatique ; ce carrefour esl intestinal par les parois duodénales qui forment l'ampoule : il est biliaire par la terminaison du canal cholédoque et il est pancréatique par la terminaison du canul de Wiraung. Le cancer île l'ampoule de Vider prend-l-il naissance dans le tissu de l'intestin, dans le tissu du canal cholédoque ou dans le tissu du canal pancréatique; en un mot, est-il un cancer Intestinal, biliaire uu pancréatique? Il serait intestinal pour M. Rendu, paneréaliçu-biliaire pour Hanoi, pancréatique pour M. liard. biliaire pour H. Durand-Fardel.

Mais que le cancer de l'ampoule de Vater ail pour origine l'orifice pancréatico-biliaire (cancer orificiel) ou la muqueuse. intestinale de l'ampoule, il n'eu esl pas moins vrai qu'il se comporte, dit M. Rendu, « comme les plaques d'épithéliome intestinal, que l'on rencontre au niveau de la valvule Uôocrecale ou sur la flexion de l'S iliaque. C'est la même disposition superficielle, la même marche lente, avec peu de ton-

'ulcérer, à se généraliser et même à se propager mi ganglions adjacents. »

L" cancer de l'ampoule de Vater reste donc cantonné I l'ampoule, il n'envahit ni le pancréas, ni le foie, c'est à |.>eiiie >'il ili'irrriiini- l'adénite de quelques ganglions pancréatiques <■! mésentériqucs.. Le pancréas est tantôt noriii.il. tantôt volumineux. Le foie, non cancéreux, est augmenté de volume, infiltré de pigment biliaire, et souvent te siège d'une sclérose commençante, à point de départ péri* portai (Hanot). La vésicule biliaire est distendue, pleine de bile; mais, chose remarquable, elle ne contient pas de ■ :■ I ■ ■ i il- biliaires (une fois sur quinze observations' : cet le cureté de la lithiase biliaire au cas de cancer de l'ampoule GBBtr&stc avec l'extrême fréquence de la lithiase biliaire au > 'iis Je cancer primitif de la vésicule et des canaux biliaires. La rate est souvent augmentée de volume,

Le petit cancer de l'ampoule de Vater trahit vite se préi par l'ictère. On peut même dire que l'ictère en est le premier symptôme apparent; il est dû à l'obstruction de l'orifice et canal cholédoque par la tumeur épithéliomateuse. Cet ictère ii tous les attributs des ictères par oblitération du cholédoque, depuis la teinte jaune de la peau jusqu'à la teinte olivâtre; les urines sont fortement ictériques, et les matières c.iles soûl décolorées. L'ictère n'est pas toujours uni furcineiii continu; par moments, la jaunisse est moins accuif, el les matières fécales se recolorent; celle intermission le l'iotère, notée dans quelques observations, prouve que 'orifice du cholédoque retrouve pour un temps une partie -:i |ii>iïnéalii1ité. A l'iclere sont, associées des démangeaîis intolérables qui, jour et nuit, tourmentent les mades.

douleur, -| tance ou provoquée, esl un symptôme

néanmoins, elle esl signalée dans quelques observa- ; le malade de M. Rendu avait îles crises 1res doulouu-.es ii l'hypocondre droit et à l'épigastre; la palpation très pénible au creux épi gastrique et dans la région

■ri es] boit au lobe gauche du foie, si bien qu'on supposa

;i présence d'un calcul engagé dans le canal cholédoque.

L'autopsie démontra l'existence d'un cancer de l'ampoule de Vater sans lithiase.

Les vomissements sont assez fréquents; la diarrhée, habituellement tardive, alterne parfois avec la constipation; les hémorragies intestinales ne sont pas rares. Le foie est volumineux; dans quelques cas, il est même très volumineux; la vésicule biliaire, quoique fort distendue, n'est pas toujours appréciable à travers la paroi abdominale. A un moment donné, peu de temps après le début de la maladie, l'appétit faiblit et disparaît, le malade maigrit et se cachectise; l'un est pris d'accès de fièvre, l'autre a des hémorragies intestinales (observations de Féréol et de Rendu) ; des œdèmes surviennent, parfois môme un œdème unilatéral droit (observation de Hanot); enfin, après une durée qui varie de cinq à douze mois, le malade succombe dans la cachexie, dans le marasme, ou bien il est emporté par quelque complication. D'après cet exposé, vous comprenez que le diagnostic du cancer de l'ampoule de Vater présente parfois des difficultés insurmontables. Sur quoi se baser en effet pour faire ce diagnostic? Le syndrome ictérique, avec ses mômes caractères, existe ici comme ailleurs, que le canal cholédoque soit obstrué par un cancer de la tôte du pancréas, par un cancer des voies biliaires, par un cancer de l'ampoule de Vater, ou par un ou plusieurs calculs biliaires. Dans ces différents cas, l'ictère et son cortège (urines bilieuses, décoloration des selles, gros foie, etc.), peuvent rester pendant des semaines, pendant des mois le symptôme unique, le symptôme dominant.

On objectera, il est vrai, qu'au cas de cancer de l'ampoule de Vater, l'ictère et la décoloration des selles subissent parfois des rémissions et des intermittences, mais ces rémissions momentanées n'ont aucune valeur pour le diagnostic, car vous les observez dans maintes circonstances, que l'oblitération du cholédoque soit calculeuse ou non calculeuse. On dira d'autre part que l'élément douleur (crises douloureuses et douleur à la pression) est surtout le fait de la lithiase biliaire et des calculs biliaires engagés dans le cholédoque, d'accord ; mais le cancer de l'ampoule de Vater

provoque parfois, lui aussi, des symptômes douloureux comparables aux douleurs de la lithiase biliaire, témoin l'observation de M. Rendu dans laquelle le cancer, par ses douleurs, simula une oblitération calculeuse. La diarrhée, a-t-on dil, est un symptôme en faveur du cancer, mais en réalité ce symptôme n'a pas plus d'importance que les précédents et ne permet pas d'affirmer ou de rejeter l'hypothèse du cancer de l'ampoule de Vater; l'hémorragie intestinale a plus de valeur, mais malgré tout, il faut le dire, le diagnostic est, le plus souvent, livré à des conjectures. Cependant, je crus devoir éloigner chez notre malade l'hypothèse du cancer de l'ampoule de Vater, bien qu'elle fût âgée et très amaigrie; je vous donnerai plus tard les raisons qui me firent rejeter ce diagnostic.

Le cancer primitif des voies biliaires peut, lui aussi, donner naissance au syndrome ictérique qui nous occupe ; notre malade ne serait-elle pas atteinte de cette localisation cancéreuse? Il suffit d'un petit cancer développé sur le canal hépatique ou sur le canal cholédoque pour obstruer le canal et provoquer un ictère intense et prolongé, avec urines bilieuses, décoloration totale des matières fécales, amaigrissement rapide et parfois symptômes douloureux. Le cancer primitif de la vésicule biliaire ne détermine le syndrome en question que si sa propagation aux gros canaux biliaires ou aux ganglions de voisinage devient un obstacle à l'écoulement de la bile. Et comme le cancer primitif de la vésicule biliaire est associé à la formation de calculs biliaires, dans les trois quarts des cas, il en résulte qu'au syndrome préalablement exposé peuvent s'adjoindre de véritables coliques hépatiques, ce qui complique singulièrement le diagnostic.

L'épithélioma primitif du canal cholédoque et du canal hépatique n'est pas absolument rare, on pourrait en réunir plusieurs douzaines d'observations. Dans une communication très documentée faite à la Société médicale des hôpitaux 1 ,