Ramos et Cochez. Hev. de méd., septembre

Sous l'influence de la rétention biliaire, une angiocholite se déclare; F angiocholite devient de la péri-angiocholite et le processus aboutit à une hépatite interstitielle diffuse. Cette hyperplasie conjonctive avoisine d'abord les gros canaux biliaires, puis les canalicules de moindre dimension; elle s'accuse dans les espaces, puis dans les fissures, et circonscrit le lobule hépatique, sans jamais aboutir, comme la cirrhose atrophique de Laënnec, à la formation de granulations hépatiques. On constate, en outre, la formation de canalicules biliaires qui envahissent le lobule hépatique, la pigmentation des cellules et l'envahissement du lobule par hyperplasie conjonctive. Comme ce tableau anatomique a quelques analogies avec celui de la cirrhose hypertrophique biliaire, Charcot avait proposé de réunir ces cirrhoses en un groupe, le groupe des cirrhoses biliaires 1 . 11 faut dire néanmoins que les différences sont grandes entre la cirrhose hypertrophique (maladie de Hanot) et le foie biliaire. Le foie biliaire n'est pas hypertrophié, il est plutôt petit et rétracté; on y trouve souvent des dilatations des canaux biliaires avec ou sans abcès biliaires, et Tangiocholite débute par les grosses voies biliaires, qui sont indemnes dans le cas de cirrhose hypertrophique biliaire.

Après vous avoir rappelé les différentes altérations qui peuvent être la conséquence de l'oblitération calculeuse permanente du canal cholédoque, abordons le côté clinique de la question. Le plus souvent, huit fois sur dix, l'oblitération permanente par calcul ne s'établit pas du premier coup sans avertissements. Le malade qui va être atteint d'oblitération permanente du cholédoque a presque toujours un passé lithiasique. Interrogez-le avec soin et vous apprendrez que six mois, un an, quelques années avant, il a eu des coliques hépatiques. Tantôt la colique hépatique a éclaté avec tous ses symptômes, douleurs caractéristiques, vomissements bilieux, vertiges, lypothimies, ictère pas-

1. Charcot et Gombault. Contribution à l'étude anatomique des cirrhoses. Arch. de Physiol., 1876*

sager, urines letérïques et parfais décoloration transitoire

des matières fécales; tantôt la colique hépatique a été fruste, incomplète, caractérisée par îles douleurs qu'on e décorées du nom de crampes d'estomac, avec vomissements, teinte snbîctérique des conjonctives, coloration foncée îles urines. Souvent aussi le malade eu question B déjà été soumis à différentes médications: le médecin ou tes médecins qu'il a consultés l'ont envoyé a Vichy, à Carlsbad, à Fougues, à Caprern, à Vittel, autant de cures destinées h guérir la lithiase biliaire qui ne s'était traduite jusque-là que par les coliques hépatiques.

Mais voici que les accidents actuels ne ressemblent plus tout à fait aux accidents du passe, car le calcul n'est plus migrateur comme, au moment des coliques hépatiques, il est maintenant enclavé dans le cholédoque. Les douleurs n'ont plus au même degré la forme soudaine et paroxystique de la colique hépatique; elles sont moins vives, mais elles sont presque incessantes; le malade se plaint d'une douleur continuelle à la région du foie, à I'épigastre, dans le dos, entre les épaules. L'ictère est permanent, la teinte ictérique de la peau est devenue tous les jours plus foncée, l'urine est extrêmement bilieuse, les matières fécales sont totalement décolorées, des démangeaisons intolérables ne laissent au malade ni trêve ni sommeil. Ce syndrome ictérique dure depuis quinze jours, depuis trois semaines, un mois, alors que le syndrome de la colique hépatique durait à peine quelques jours (s'il dure plus longtemps, c'est qu'il y a série de coliques hépatiques entrecoupées de rémissions .. L'appétit a progressivement diminué, l'état nauséux [va quelquefois jusqu'iiu vomissement. A l'examen du malade, le l'oie est un peu augmenté de volume; la pression sous les eûtes est douloureuse; la douleur provoquée est surtout vive au niveau de la vésicule biliaire. Connaissant le passé de FOtre malade, sachant qu'il a en, quelques jours, quelques mois ou quelques années avant, une ou plusieurs coliques hépatiques, vous n'hésitez pas à mettre les accidents actuels Mule compte de l'oblitération calculeiise permauenle du canal cholédoque.

Un mois, six semaines, deux mois se passent sans la moindre amélioration ; au contraire, les symptômes sont encore plus intenses. Le syndrome ictérique s'est installé d'une façon définitive, à peine pouvez-vous saisir quelques ébauches transitoires de rémission. Le malade affaibli, fatigué par l'insomnie, par les démangeaisons, maigrit à vue d'œil ; il a déjà perdu quatre, cinq, six kilos de son poids ; en face de cet état, abandonncrez-vous votre premier diagnostic ; vous laisserez-vous hanter par l'idée d'oblitération du cholédoque consécutive au cancer de la tête du pancréas ? Non, car la rétention biliaire et l'anorexie au cas d'obstruction calculeuse suffisent à expliquer le dépérissement et l'amaigrissement du malade. Par moments, dans le cours de cet ictère chronique, vont éclater, peut-être, les grands accès de fièvre dont je vous ai longuement parlé, accès de fièvre avec frisson intense, température à 39 et 40 degrés et sueurs profuses; en face de ces accidents fébriles, vous laisserez-vous hanter par l'idée de l'infection des voies biliaires, angiocholite, cholécystite, abcès du foie? Non, car ces accès ne font pas partie d'un état fébrile continu, ils sont isolés, séparés par des périodes plus ou moins longues d'apyrexie complète, ce qui vous permet d'éloigner l'hypothèse d'accidents infectieux pour vous rattacher au diagnostic plus rassurant d'accès de fièvre consécutifs à la rétention biliaire. Votre malade arrive ainsi au troisième, quatrième, cinquième mois de l'oblitération du cholédoque; tous les moyens médicaux ont échoué, y compris les cures thermales alcalines ; vous vous demandez alors s'il est prudent de laisser cette situation se prolonger indéfiniment, vous redoutez avec raison les complications, l'angiocholite, la cholécystite, les abcès du foie et vous pensez à l'intervention chirurgicale.

Le tableau clinique, tel que je viens de vous le présenter, simplifie singulièrement le diagnostic de la cause oblitérante, en pareille circonstance, les coliques hépatiques ayant précédé l'oblitération du canal cholédoque, il est tout naturel d'admettre que l'oblitération est calculeuse; il serait illogique d'avoir une autre opinion. Mais le dia-

gnostic est loin d'être toujours aussi simple. D'abord il faut compter avec les cas où l'oblitération calculeuse du cholédoque se fait et persiste sans avoir été précédée de colique hépatique et sans que la malade ait éprouvé la moindre douleur. Pour si étrange que cela vous paraisse et quelle que soit la théorie que Ton invoque, ce fait n'en est pas moins réel, surtout chez les vieillards, le cholédoque peut être oblitéré par un calcul sans qu'il en résulte ni douleur, ni ictère. Comme preuve à l'appui, je vous citerai le cas publié par M. Griffon, concernant une femme âgée, qui n'avait ni douleurs, ni ictère, et qui vint mourir à l'hospice des Ménages à la suite d'une infection bronchique. On trouva à l'autopsie deux volumineux calculs qui oblitéraient complètement le canal cholédoque à son extrémité duodénale. Cette oblitération permanente avait déterminé une dilatation considérable des canaux biliaires et de la vésicule; le cholédoque était tellement dilaté qu'on pouvait y introduire simultanément les doigts, l'annulaire et l'auriculaire *.

En pareille circonstance, absolument rare, il est vrai, le diagnostic est impossible, mais sans parler des cas exceptionnels, prenons les faits courants, ceux que vous pouvez rencontrer tous les jours et voyons comment, au cas d'ictère chronique, avec syndrome biliaire, il est possible d'arriver au diagnostic de la cause oblitérante. Des lésions de différente nature, avons-nous dit, peuvent oblitérer le canal cholédoque et, pour nous en tenir aux plus habituelles, nous avons passé en revue le cancer primitif des voies biliaires, le. cancer de l'ampoule de Vater, le cancer de la tête du pancréas et les calculs biliaires. Je vous ai démontré, au cours de cette étude, combien ce diagnostic est difficile. Reprenons la question dans son ensemble.

La continuité de la décoloration des matières fécales qu'on avait donnée comme un des signes de l'oblitération par cancer de la tète du pancréas est un signe inconstant : car ici, comme dans toute oblitération du cholédoque, quelle qu'en soit la cause, la bile peut se frayer momentanément un chemin