Bnrd et Pic. Ilevue de médecin

hebdomadaire, i septembre 1898.

■ UïLITÉHATIOX PERMANENTE DU CANAL C»OLÉDO(1DE 239

trop longtemps prolongée. Peut-être, par exception, enteue-tous parler de tel nu ici cas où les accidents onl cassé postanément an quatrième, cinquième, sixième mois de oblitération; peut-être aussi, fort exceptionnellement, la calcul après adhérences préalables ponrra-t-il se frayer un passage dans l'intestin, mais ne vous y fiez pas; attendre ces bienfaits «le nature, c'est aller au-devant des pires catastrophes ; c'est aller au-devant de l'infection des voies biliaires lie; un seul moyen s'impose, c'est l'intervention chirurgicale faite en temps opportun; c'est elle qui a sauvé iK'ln- malade.

Il ne m'appartient pas d'entrer dans les discussions qui ont pour but de fixer le genre d'opération auquel ou doit recourir; c'est au chirurgien à s'inspirer du cas qu'il a sous I"- feux. Les progrès réalisés dans cette voie depuis quelques

I mûtes -nul considérables*, et je ne peux passer sous, silence l'une des premières et si intéressantes communications de M. Terrier au Congrès de chirurgie de 1892, sur le sujet qui -.1 .h- occupe.

Je termine cette leçon par les conclusions suivantes : 1" L'oblitération permanente catculeuse du canal cholédoque se Iniduil par le syndrome ielérique commun à toutes les oblitérations du cholédoque quelle qu'en soit la cause, qu'il s'agisse de cancer primitif des voies biliaires, de cancer de l'ampoule de Vater, de cancer de la tête du pancréas ou

pression du canal par tumeur du voisinage. Le syn-

irome ictérique comprend la coloration de [dus en plus foncée de la peau H dis muqueuses, la présence considérable de pigment biliaire dans les urines et la décoloration des matières fécales. Des démangeaisons parfois intolérables MAOmpagnent cet ictère.

2* Les autres signes et les autres symptômes consécutifs il l'oblitération permanente du cholédoque, la dilatation ou l'atrophie de la vésicule biliaire, l'augmentation ou le volume normal du foie, l'amaigrissement plus ou moins

. Sjnchei. De ia efcolfdocotoml*, Tliêse de Parts, 1898.

considérable du malade, tout cela peut exister, quelle que soit la cause de l'oblitération. Il n'est donc aucun de ces signes, aucun de ces symptômes qui permette, à lui seul, de faire le diagnostic de la lésion oblitérante. J'en dirai autant de la glycosurie et de la stéarrhée, signes insuffisants et inconstants.

3° Des douleurs plus ou moins vives, continues ou paroxystiques, siégeant en différentes régions, à l'épigastre, à Thypocondre droit, au dos, entre les épaules, etc. peuvent exister, quelle que soit la lésion oblitérante du cholédoque, cancer de l'ampoule de Vater, cancer de la tôte du pancréas, obstruction par calcul biliaire. Néanmoins, les douleurs dues au cancer pancréatique peuvent revêtir une forme et des allures qui contribuent pour une bonne part au diagnostic. D'autre part, les douleurs de la colique hépatique classique, précédant l'oblitération définitive du cholédoque, sont le meilleur argument en faveur de l'oblitération calculeuse de ce canal.

4° Les malades atteints d'oblitération permanente du cholédoque sont exposés à des manifestations fébriles d'origine diverse. Tantôt, ce sont de grands accès de fièvre isolés qui résultent, je crois, de la rétention et de la résorption de la bile, tantôt, c'est un état fébrile continu, avec paroxysmes, qui témoigne de l'infection des voies biliaires.

5° La barrière formée par le calcul n'est pas toujours absolument infranchissable. Dans bien des cas, la bile, sous pression, arrive à se faire jour malgré le corps oblitérant et sa présence dans l'intestin est révélée par la teinte que prennent aussitôt les déjections qui étaient décolorées. Pour si transitoires que soient ces rémissions, pour si petite que soit la quantité de bile passée dans l'intestin, ce n'en est pas moins comme une soupape de sûreté qui retarde l'éclosion des accidents ou qui les amoindrit.

6° Ces accidents, c'est-à-dire l'infection des voies biliaires ou la cirrhose du foie, peuvent apparaître à époques indéterminées; chez notre malade, la rétention biliaire durait depuis quatorze mois quand elle a été opérée, et cependant, il n'y avait pas d'infection des voies biliaires, protégées

sans doute par des ébauches de rémission; par contre, il ne faut pas oublier que l'infection peut se produire dès le qua trième ou cinquième mois de l'oblitération.

7° Les moyens médicaux sont sans action sur l'oblitération permanente calculeuse du canal cholédoque. Dans la très grande majorité des cas, la guérison ne peut être obtenue que par l'intervention chirurgicale.

8° Cette intervention chirurgicale doit être plutôt précoce que tardive. Notre malade n'a été opérée qu'au quatorzième mois de l'oblitération, ce qui ne l'a pas empêchée de guérir; je reconnais néanmoins que c'est une date beaucoup trop éloignée. En fait d'oblitération calculeuse permanente du cholédoque, l'opération, pour être faite dans les meilleures conditions, ne doit pas être différée au delà du quatrième mois, surtout si l'oblitération est absolue, sans trace de rémissions.

Diei'lakoy. — Clin. II. \Q