Corail. Leçons sur la syphilis

2. Corail. Thèse de doctorat, Sur les lésions anatomiques du rein dans l'albuminurie, p. 50, 1864.

centre des gommes était jaunâtre, tandis que la périphérie était grise, plus ou moins congestionnée au contact du parenchyme rénal. »

M. Ciiffcr a présenté, à la Société anatomique, un cas de syphilis du rein caractérisé par une gomme volumineuse grise et homogène. Wagner a publié un cas de néphrite syphilitique avec gomme du rein droit qui était petit, foncé et lisse, tandis que le rein gauche était gros et pâle. Plusieurs auteurs, Pûngel, Lancereaux, Lailler, Axel Key, ont vu des gommes du rein associées à d'autres lésions syphilitiques.

La néphrite syphilitique chronique à lésions interstitielles, scléreuses, peut aboutir à l'atrophie de l'organe; Wagner, sur soixante-trois cas de néphrite syphilitique, a constaté huit fois le petit rein granuleux, atrophique. Parfois, au contraire, les reins sont volumineux avec prédominance de lésions parenchymateuses. Dans quelques cas les lésions des deux reins sont dissemblables, l'un des reins est atteint de néphrite atrophique, tandis que l'autre rein est gros et amyloïde. M. Lancereaux a vu la syphilis rénale caractérisée par des gommes, par de la néphrite interstitielle, par de la dégénérescence amyloïde et par des cicatrices profondes. Dans deux cas de syphilose du rein, A. Key a conslaté que la sclérose atrophique n'occupait que la partie inférieure du rein. Weigert a publié six cas d'atrophie unilatérale du rein chez les syphilitiques. Ces différentes citations, que j'emprunte au savant mémoire de M. Mauriac 1 , prouvent qu'à l'encontre de la néphrite syphilitique précoce, qui est générale et uniforme, la syphilis tertiaire peut n'être pas la môme sur les deux reins, se cantonner à un seul rein ou à une partie du rein. La dégénérescence amyloïde est une des lésions les plus communes de la syphilis rénale; habituellement combinée h d'autres lésions, elle coïncide assez souvent avec la dégénérescence amyloïde du foie et de la rate.

Tels sont les différents aspects de la syphilis rénale tertiaire, lésions gommeuses, scléro-gommeuses, amyloïde,

i. Syphilose du rein, 1887, p. G6.

associées en proportions inégales à des lésions de néphrite chronique. Souvent même, on ne constate que des lésions interstitielles, vasculaires et parenchymateuses sans trace de lésions gommeuses ou amyloïdes. C'est vous dire que le rein syphilitique tertiaire peut revêtir les formes et les aspects les plus divers ; il peut être volumineux ou atrophié, bosselé, déformé, raviné. « N'est-ce pas là une preuve qu'entre toutes ces modalités anatomiques de l'affection rénale, il n'existe aucune ligne de démarcation absolue, puisqu'elles ne sont que l'expression multiple et changeante ou les degrés d'une même détermination. Loin d'être incompatibles, elles sont unies entre elles par la plus étroite solidarité. Peut-être les conditions pathogéniques changent-elles un peu avec l'âge de la syphilis, mais au fond, c'est toujours la même néphropathie qui est susceptible d'attaquer successivement ou d'emblée tous les éléments de la glande. » (Mauriac).

Après avoir décrit les lésions de la syphilis rénale tertiaire, voyons comment elle se comporte cliniquement; les exemples suivants vous en donneront une idée. Le 9 avril 1891, entrait, dans mon service de l'hôpital Necker, un homme de quarante-deux ans, atteint de néphrite chronique classique. La maladie avait débuté, un an avant, par les petits accidents du brightisme qu'on retrouvait presque au complet. Pollakiurie, cryesthésie, crampes dans les jambes, démangeaisons, sensation du doigt mort, tous ces signes de brightisme avaient marqué la première étape de la maladie ; puis étaient apparus d'autres symptômes, céphalée violente, vertiges, douleurs lombaires. Plus tard, les œdèmes étaient survenus, œdèmes des paupières et des jambes. A cette époque, le malade avait été examiné par M. Charrier, qui, ayant constaté un mal de Bright, prescrivit le régime lacté. Malgré ce régime, les symptômes persistèrent, les maux de tête surtout devinrent plus violents, l'œdème des jambes augmenta et M. Charrier me demanda d'examiner cet homme et de le recevoir à l'hôpital. Je constate, en effet, l'existence d'une néphrite chronique dont le début remonte à un an environ et dont l'évolution ne diffère en rien du mal de Bright vulgaire.

Dibulafoy. — Clin. II. 18

Actuellement, l'œdème est limité aux membres inférieurs, la dyspnée et la céphalée sont les symptômes dominants, la tension artérielle est élevée, l'artère temporale est sinueuse et fort distendue (signe de la temporale) et l'auscultation du cœur fait percevoir un bruit de galop (bruit de galop de M. Potain).

La quantité des urines est à peu près normale ; elles contiennent 85 centigrammes d'albumine par litre. En recherchant les causes de cette néphrite, le malade finit par nous avouer, après pas mal de réticences, qu'il avait eu la syphilis, il y a seize ans. En 1876, il eut un chancre suivi d'accidents secondaires qui furent traités, à plusieurs reprises, à l'hôpital du Midi. Comme cet homme, jeune encore, n'avait eu aucune autre maladie infectieuse capable d'expliquer sa néphrite, je crus devoir l'attribuer à la syphilis et j'instituai le traitement en conséquence : frictions mercurielles journalières et iodure de potassium à la dose de 3 grammes, bientôt élevé à la dose de 6 grammes par jour. Bien que le régime lacté n'eût produit antérieurement aucune amélioration, il fit partie du traitement. En quinze jours, la situation était totalement modifiée, et en un mois, le 9 mai, au moment où cet homme demanda à quitter l'hôpital, tous les symptômes avaient disparu : plus de céphalée, plus de dyspnée, plus d'œdème; l'albuminurie avait suivi une marche progressivement descendante et, dès le dix-huitième jour du traitement, il n'y avait plus trace d'albumine dans les urines, ainsi que vous pouvez le constater sur le tableau ci-joint :

9 avril (jour de l'entrée du malade), 85 centigrammes d'albumine. 16 avril — — — 10 — —

20 avril — — — 21 — —

27 avril — — — — —

Le fait intéressant dans ce cas-là, n'est pas seulement la disparition rapide des symptômes brightiques et de l'albumine; ce qui est remarquable, c'est que ces symptômes, qui avaient résisté au régime lacté sans autre médication, ont cédé sans tarder au traitement mercuriel et ioduré, preuve qu'il s'agissait bien d'une néphrite syphilitique.

Autre observation. Un homme de quarante-six ans, ingénieur civil, m'eBl envoyé à l'flotef-Dteu le 11 mars 1897, par l« D* Siiuvinrau <|ni a constaté une rétinïte. En arrivant nlle Saint-Christophe, cet homme; atteint d'une dyspnée intense provoquée par l'effort qu'il vient de faire en montant l'escalier, s'assied sur une chaise et peut à peine répondre au* questions qu'on lui adresse tant il est essoufflé. On le fait coucher, l'oppression diminue peu à peu et il est alors plus facile de l'interroger et de l'examiner. Il nous apprend que, depuis longtemps, sa respiration est courte et pénible; un effort un peu considérable, des mouvements un pet) rapides, l'acte de monter un escalier, provoquent des .11 i i- délouffement analogues à celui qu'il vient d'avoir en entrant dans la salle. L'auscultation donne aussitôt la cause de la dyspnée; on trouve aux deux poumons, dans toute la moitié inférieure, des râles d'œdème pulmonaire rappelant IVdèmc pulmonaire des néphrites. La ligure du malade est bouffie, surtout aux paupières et à la région inter-soureilière.

s jambes sont également œdématiées. Ces renseignements, omplclés par la présence d'une forte proportion d'albumine s les urines, permettent de porter le diagnostic de maladie de lliight.

A l'auscultation du cœur, on trouve un bruit de galop (le bruit de galop des néphrites), et l'analyse des mines, faite le jour suivant, donne une proportion de 8 grammes d'albumine par litre. Cet homme est atteint, non pas d'une néphrite aiguë, mais d'une néphrite chronique, car en reohânhant les petits accidents du brighlisme, pollakiune, bourdonnements d'oreilles, secousses électriques, etc., on acquiert la conviction que le début de cette maladie de Uright remonte à un an et demi environ.

Restaient les troubles visuels qui inquiétaient le malade plus encore que ses troubles dyspnéiques. La vue n'est pas totalement perdue, mais peu s'en faut. Cet homme peut encore se guider dans la rue, il perçoit les objets sans les détailler, il voit les gens et leur ligure sans eu distinguer les traits. 11 est incapable de lire ou d'écrire; il ne peut de son lit distinguer les aiguilles de l'horloge qui est

dans la salle; en un mot, il craint de devenir aveugle. Ces troubles visuels n'ont pas été brusques dans leur apparition; ils se sont graduellement accentués et M. Sauvineau, après examen ophtalmoscopique, les a attribués à une rétinite brigh tique.

Quelle était la cause de cette maladie de Bright? On trouve dans le passé de cet homme deux maladies capables d'adultérer le rein, le paludisme et la syphilis. Il a eu ces deux maladies, il y a une vingtaine d'années; mais le paludisme ne doit pas être incriminé, car l'infection palustre ne frappe pas le rein à dix-huit ans de distance, tandis que c'est bien dans les allures de la syphilis (syphilose tertiaire du rein). On pouvait donc supposer, je dirai même espérer, que ce malade était atteint de syphilis rénale tertiaire; les autres organes, notamment le foie, étant indemnes, c'était de bon augure pour le pronostic, car les lésions syphilitiques du foie, compagnes fréquentes des lésions syphilitiques du rein, sont un facteur important de gravité.

Je m'empressai de prescrire le traitement; iodure de potassium à la dose journalière et croissante de 4, 6 et 8 grammes, et injections de 1 gramme de solution huileuse de biiodure d'hydrargyre représentant 4 milligrammes de substance active. Le régime lacté fut adjoint au traitement, Ceux qui ne sont pas familiarisés avec les agréables surprises que nous réserve parfois le traitement de la syphilis auraient eu lieu, certainement, d'être étonnés de l'amélioration rapide qui se produisit. Dès le troisième jour de la médication, la situation commençait déjà à se modifier; le malade respirait mieux, il se levait, marchait, se recouchait sans anhélation, ce qui ne lui était pas arrivé depuis un an. Vous avez été témoin de sa joie quand, au sixième jour du traitement, il a pu distinguer les traits des personnes qui l'entouraient, reconnaître un objet et avoir conscience que la vue lui serait peut-être rendue. A dater de ce moment, l'amélioration a été si rapide qu'au bout de vingtcinq jours, pendant lesquels le malade avait eu vingt-cinq injections mercurielles et avait absorbé 150 grammes d'iodure de potassium, il était absolument transformé, il écri-

vait, lisait son journal et n'éprouvait plus d'oppression. Pendant cette môme période, l'albumine était tombée de 8 grammes, à 75 centigrammes, l'œdème pulmonaire avait disparu, et le malade se trouvait en si bon état, qu'il n'eut pas la patience de prolonger son séjour à l'hôpital, il eut le tort de quitter le service avant d'ôtre complètement guéri de son albuminurie. Quoi qu'il en soit, l'action aussi rapide qu'efficace de la médication ne peut laisser de doutes sur la nature syphilitique de cette néphrite.

Dans les deux observations précédentes, la syphilis du rein, bien que grave, n'avait pas encore abouti aux accidents urémiques convulsifs ou comateux et l'interrogatoire des malades rendait possible le diagnostic; mais il faut compter avec les cas, où le sujet en pleine urémie est incapable de vous renseigner sur la nature de son mal. Vous en avez eu un exemple, l'an dernier, dans notre service. Le 1 er mai 1897, on apporte, salle Saint-Christophe, un homme de trente-trois ans plongé dans le coma. La perte de connaissance est absolue, on ne constate ni déviation du visage ni trace d'hémiplégie. En examinant cet homme, mon chef de clinique, M. Charrier, aperçoit à la face et aux membres inférieurs un fort œdème. Cet œdème éveille l'idée de mal de Bright et d'urémie h forme comateuse; aussi, fait-on appliquer sur les reins et dans le dos vingt ventouses fortement scarifiées qui donnent environ 200 grammes de sang. Peu de temps après cette émission sanguine, le malade un peu plus conscient nous remet une lettre dans laquelle le médecin qui l'avait soigné me donnait quelques détails sur son état et me disait avoir trouvé jusqu'à 28 grammes d'albumine par litre.

Un profite de l'amélioration passagère due à la saignée et on apprend, non sans peine, que cet homme éprouve depuis un<» dizaine de jours une céphalée frontale persistante avec exacerbations nocturnes. Ce mal de tôte a été le prélude de l'état quasi-comateux qui a précédé l'arrivée à l'hôpital. Ces renseignements étaient suffisants pour confirmer le diagnostic d'urémie à tendance comateuse. Je prescris le lait, qu'on fait prendre tant bien que mal par gorgées. Le lendemain, la

situation est sensiblement la même; on arrive a recueillir quelques centaines île grammes d'urine qui contiennent \i»f proportion de 18 grammes d'albumine par litre. Les jours suivants, L'éï&l dfl somnolence et de torpeur ne se modifie guère et le malade répond incomplètement aux question qu'on lui adresse. Outre lu céphalée qui est toujours violente, il accuse des douleurs à la nuque et dans le dos; aux mêmes réglons existe de rhypereathésie. A force de questions, ou finit par apprendre que cet homme a eu, eu 1885, un ebancre syphilitique suivi d'éruption, pour lequel un médecin a prescrit des pilules mercurielle*. Kous pensons que la néphrite, la céphalée violente, l'étal de torpeur et de prostation sont BOUS la dépendance de la syphilis. Je prescris, en conséquence, le mercure et l'iodure de potassium; le mercure sons forme de solution huileuse de biiodure d'hvdrargyre en injection et l'iodure à la dose de i grammes par jour.

C'est le 7 mai que le traitement fut commencé; le 1 1 mai. c'est-à-dire quatre jours plus tard, l'amélioration était déjà manifeste; la torpeur cérébrale, quoique existant encore, avait notablement diminué; la céphalée et les douleurs de la nuque s'étaient amendées; les urines avaient doublé de quantité, el l'albumine, qui était montée les jours précédents jusqu'à 28 grammes par litre, n'était plus actuelle' nn-iil qu'à S grammes; le malade pouvait répondre à nos questions et nous renseigner sur 1rs symptômes de sa néphrite syphilitique. Les jours suivants, même amélioration progressive; l'assoupissement et les douleurs de tète disparaissent ainsi que les codéines ; le malade parle el cause sans difficulté; les urines atteignent trois et quatre litres par vingt-quatre heures; elles lie contiennent plus que ï gr. 25 d'albumine par litre. Telle était la situation du malade le 25 mai; c'était une véritable métamorphose; bat homme qui, dix-huit jours avant, était plongé dans une torpeur presque comateuse el dont l'état était des plus graves, pouvait acluellriiie ri I si- lever et converser c< un nu- un homme en sanlé. Ce résultat était du à dix-huit injections morcuriellrs <'| il 7:2 grammes d'iodure de potassium associés au

régime lacté. Le traitement spécifique fut momentanément suspendu, et repris quinze jours plus tard dans les mômes conditions, à l'exception toutefois du régime lacté que le malade ne voulait plus accepter dans son intégrité. A ce moment, cet homme se considérant comme guéri, ce qui était prématuré puisqu'il avait encore gr. 75 d'albumine, demanda sa sortie et quitta l'hôpital. Nous l'avons revu six mois plus tard, en novembre, en fort bon état, l'albumine était Tunique témoin de sa néphrite. Il fut de nouveau soumis au traitement mercuriel et ioduré, et il nous quitta sans avoir la patience d'attendre sa guérison définitive.

Ces observations vous prouvent, Messieurs, que la syphilis tertiaire du rein évolue avec tous les signes, avec tous les symptômes du vulgaire mal de Bright. Comme le mal de Bright, dont elle n'est, du reste, qu'une modalité, la syphilis rénale tardive n'a pas habituellement le début brusque des néphrites aiguës; elle aussi, elle commence, souvent, par une phase plus ou moins insidieuse qu'il faut savoir dépister. Un individu jusque-là bien portant, ou du moins qui se considérait comme tel, vient nous demander conseil pour des troubles qui datent de quelques semaines. Il a été pris de céphalée, de vomissements ou d'oppression violente; des œdèmes ont apparu, la face est bouffie, les jambes sont œdématiées, les urines contiennent de l'albumine, l'examen histologique décèle des cylindres. Il semble au premier abord que ce soit là une néphrite aiguë, de date récente ; mais si l'on poursuit l'enquête dans ses plus minutieux détails, si l'on recherche les symptôîiies qui ont précédé cet épisode aigu, on apprend que depuis six mois, et plus encore, le malade avait des céphalées qu'il qualifiait de migraine ; depuis longtemps déjà, et à plusieurs reprises, il avait eu de la pollakiurie, la sensation du doigt mort, des battements de cœur, des crampes dans les mollets, de la bouffissure des paupières; il mouchait du sang le matin au réveil; à diverses reprises, il avait eu des bourdonnements d'oreilles , de l'affaiblissement de l'ouïe, des démangeaisons, de la cryesthésie, des secousses élec-

triques, etc.; et c'est en groupant ces symptômes, pour ainsi dire passés inaperçus, qu'on arrive à reconstituer la néphrite qui évoluait lentement depuis longtemps, au moment où de plus grands symptômes ont fait leur apparition.

Fréquemment, dans la néphro-syphilose comme dans d'autres néphrites chroniques, ce sont les petits accidents de brightisme qui ouvrent la scène, sans inquiéter autrement le sujet, et dans le cours de cet état, que j'ai appelé syphilobrightisme, intermédiaire pour ainsi dire à la maladie et à la santé, surviennent des épisodes aigus caractérisés par de violentes oppressions simulant des accès d'asthme, par des palpitations angoissantes, comme on en voit dans les maladies de cœur et de l'aorte, par des troubles digestifs avec ou sans douleurs, avec ou sans vomissements, comme on en voit dans les gastrites chroniques et dans l'ulcère de l'estomac, par des œdèmes de la face et des extrémités qui mettent sur la piste d'un diagnostic trop souvent méconnu. Ce sont ces épisodes aigus qu'on prend à tort, je le répète, pour le début de la maladie.

Néanmoins, la néphro-syphilose tertiaire peut n'être pas chronique d'emblée, elle fait suite parfois à une néphrite aiguë. Mais quel que soit le mode de début de la néphrosyphilose tertiaire, il est rare, quand elle n'est pas soignée, qu'elle n'aboutisse pas à des accidents graves : urémie dyspnéique, urémie comateuse, délirante, convulsive. C'est dire que la syphilis rénale tertiaire (non soignée) ressemble par son évolution et par sa terminaison à la plupart des néphrites chroniques.

Dans d'autres circonstances qui sont loin d'être rares (surtout au cas de syphilis non traitée), les lésions syphilitiques du rein se compliquent de syphilis du foie (foie douloureux et déformé, ictère, ascite, etc.). Cetle association de la syphilis hépatique et rénale, dans laquelle la dégénérescence amyloïde joue un grand rôle, a été bien mise en relief par M. Mauriac dans l'important travail que j'ai eu l'occasion de vous citer. Déjà Rayer avait signalé ce fait : « Dans presque tous les cas, sinon dans tous les cas de néphrite albumineuse chronique que j'ai observés chez les malades atteints de syphilis cons-

titutionnellc, le foie était altéré. Je connais peu de maladies qui offrent aussi peu de chances de guérison que ces cas complexes; les complications de la syphilis invétérée avec les altérations du foie et des reins sont presque toujours incurables. Cependant, j'ai été assez heureux pour améliorer la constitution détériorée d'un malade de notre hôpital, qui se trouvait dans une semblable condition, et chez lequel l'urine est devenue de moins en moins albumineuse, après deux mois d'un traitement qui a consisté dans l'usage de la tisane de Feltz, des pilules de Sédillot et de l'extrait gommeux d'opium ».

La coïncidence des lésions syphilitiques tertiaires des reins et du foie est signalée par un grand nombre d'auteurs ( Nœgel, Wagner). M. Brault en a rapporté plusieurs observations que je vais citer textuellement 1 : « Tantôt la lésion du foie reste silencieuse et n'est révélée que par l'autopsie ; dans ce cas, on trouve un foie amyloïde, ou un foie fissuré syphilitique, tantôt il existe pendant la vie des signes manifestes d'une hépatite chronique. Dans une de nos observations, chez une femme de quarante-huit ans, on vit se développer une albuminurie avec œdème des extrémités, gagnant progressivement les hypocondres, en même temps que le foie devenait douloureux. A plusieurs reprises, un fort épanchement ascitique nécessita la paracentèse abdominale, et pendant toute la durée de la maladie une teinte subictérique colora les téguments. A l'autopsie, le foie, diminué de volume, pesait 920 grammes et présentait de nombreuses fissures qui le décomposaient en plusieurs lobes. Dans l'épaisseur du tissu fibreux intra- hépatique existaient des gommes, les unes presque cicatrisées, les autres volumineuses, confluentes, en pleine évolution. L'altération dominante du foie était une hépatite diffuse ancienne avec infiltration amyloïde des vaisseaux de fort calibre. Les reins, de dimension normale, du poids de 165 et 170 grammes, avaient subi la dégénérescence cireuse au niveau de presque tous les glomérules.

« Un autre malade, âgé de cinquante-huit ans, polyurique