Traité de Médecine, t. V

et albnminurique, chez lequel la quantité des urines variait

de 1,700 à plus de 3,000 grammes, et l'albumine de M a .10 grammes dans les vingt-quatro heures, la dégénère séance amyloïde du rein ne pouvait l'aire aucun doute, car les antécédents syphilitiques étaient an complet, hien que remontant à vingt, ans en arrière. L'abondance et le caractère des urines étaient bien en rapport avec eelte hypothèse. Le foie trouvé après la mort était fissuré, beaucoup de vaisseaux avaient subi l'infiltration amyloïde; les deux reins, légèrement diminués de volume, étaient en dégénérescence amyloïde.

n I ne troisième observation concerne une femme de trente-quatre ans, qui, quatorze ans auparavant, avait eu la syphilis avec élimination des os du nez et perforation du voile du palais. A différentes époques, le traitement ioduré avait été institué. Au moment de son entrée à l'hôpital, l'anasarquc était complète, les urines étaient peu abondantes, et pendant six semaines que dura la dernière phase de cette maladie, elles n'atteignirent jamais !'00 grammes dans les vingt-quatre heures. Souvent, il n'y eut que 300 et même 200 grammes d'urine. Le chiffre de l'urée fut une seule fois de 10 grammes et descendit à 3 gr. 33 et même à 2 grammes: certains jours, les urines manquèrent. Vers la fin de cette affection rénale, malgré la persistance de la diarrhée, l'anasarque augmenta, l'œdème gagna le haut du tronc; la face et les paupières étaient tellement bouffies que les yeux ne pouvaient s'ouvrir. Le larynx fut envahi à son tour; mais bientôt après, l'u-dènie diminua, tout «langer d'asphyxie fut momentanément écarté. Plus lard, la respiratinn pril le rythme de Chcyne-StoUes, la malade, toujours somnolente, tomba dans le coma et mourut sans convulsions. Le foie était volumineux, couvert de cicatrices et de dépressions sur ses deux faces, le bord antérieur était complètement déforme* par des incisures. L'organe était dur à la coupe, des bandes de tissu conjonctif le pénétraient profondément, quelques-unes contenaient d'anciennes gommes cl des vaisseaux amyloïdes. Dans les reins, de volume et de poids presque normal (100 et 170 grammes), pâles, blan-

châtres, assez résistants, tous les glomérules étaient amyloïdes. »

Dans quelques circonstances, les lésions syphilitiques ne sont pas seulement cantonnées aux reins et au foie, elles envahissent un grand nombre d'organes; c'est une vraie cachexie syphilitique. Les deux observations suivantes, dues à Xegel, vous en donneront une idée. Un homme de trentesix ans a eu, à l'âge de dix-huit ans, un chancre syphilitique traité par le mercure et par l'iodure de potassium. Dix ans plus tard, ont apparu des syphilides ulcéreuses, et dix-sept ans après l'infection syphilitique, une néphrite s'est déclarée. Aux œdèmes et à l'albuminurie ont fait suite des symptômes fort graves, urémie gastrique, vomissements incoercibles, dyspnée des plus intenses, et les accidents ont marché si vite, qu'au bout d'un an le malade a succombé en pleine cachexie. A l'autopsie, on trouve les reins atteints de lésions multiples ; néphrite interstitielle et dégénérescence amyloïde des artérioles et des glomérules. Dans le foie et dans la rate, toutes les artérioles sont infiltrées de matière amyloïde. Le cœur est gros, le ventricule gauche est hypertrophié, non sclérosé, mais atteint de dégénérescence amyloïde. Les poumons sont œdématiés et congestionnés.

Autre observation. Un homme ayant eu la syphilis il y a dix-huit ans a été soumis pendant trois ans au traitement mercuriel et ioduré; il a souvent repris l'iodure de potassium depuis la disparition des accidents secondaires. C'est dix-huit ans après la syphilis, que la néphrite a fait son apparition avec œdèmes, bronchite et urines très albumineuses. Bientôt après le foie est devenu très volumineux et douloureux à la pression. Les accidents se sont précipités, et le malade pris de troubles cérébraux a succombé en pleine cachexie. A l'autopsie, on trouve les reins gros et blancs; on y constate une dégénérescence amyloïde des artérioles et des glomérules ainsi que de la néphrite difîuse à la fois interstitielle et épithéliale. Le foie est atteint de dégénérescence amyloïde localisée aux artérioles des espaces portes ; il est en dégénérescence graisseuse. Môme dégénérescence

amyloïdc de la rate et de l'intestin grêle. Les poumons sont congestionnés et œdématiés.

Nous voici suffisamment édifiés sur les différentes modalités de la syphilis rénale tertiaire; vous en retracer la description serait interminable, autant vaudrait reprendre toute l'histoire du mal de Bright et de l'urémie, vous voyez où cela nous conduirait; mieux vaut résumer brièvement la question.

Dans une première variété, la syphilose rénale est atténuée, elle n'aboutit pas aux grands accidents, elle ne se traduit que par les petits accidents du brightisme et par l'albuminurie avec ou sans œdèmes : c'est le syphilo-brightisrne.

Dans une seconde variété, qui est la plus commune, la syphilose rénale évolue à la façon de la maladie de Bright vulgaire ; elle débute plus ou moins insidieusement par les petits accidents du brightisme avec albuminurie et œdèmes peu étendus. Les autres accidents, céphalée, vomissements, dyspnée, troubles visuels, hypertrophie cardiaque, etc., peuvent survenir à époques indéterminées, et ce n'est que plus tard qu'éclatent les grands symptômes urémiques sous toutes les formes, si la maladie n'a pas été convenablement traitée. Parfois, le début et révolution de la néphrite sont plus soudains et plus rapides ; les œdèmes sont plus généralisés, y compris l'œdème pulmonaire, l'albumine est plus abondante, les troubles dyspnéiques sont plus précoces; il est probable que des lésions épithéliales intenses se sont jointes aux autres altérations des reins.

Dans une troisième variété, les reins ne sont plus seuls en cause, la syphilis atteint également le foie, coexistence qui doit inspirer les craintes les plus sérieuses. La déformation du foie, hypertrophie ou atrophie, douleur hépatique, urobilinurie, ictère, ascite sont les symptômes qui témoignent des lésions hépatiques.

Enfin, dans une quatrième variété, la syphilis est encore plus généralisée, la néphrite ne représente qu'un des coins du tableau, plusieurs organes sont envahis; le foie, la rate, les

intestins, le cœur sont atteints à titre divers de lésions syphilitiques de dégénérescence amyloïde et le malade succombe fatalement en pleine cachexie. Ceci vous prouve que s'il est des cas où la syphilis rénale évolue comme une vulgaire maladie de Bright, il en est d'autres où le tableau clinique est modifié et le pronostic assombri par la syphilis concomitante du foie et de divers organes. Ce qui fait l'extrême gravité des deux dernières variétés, c'est que la syphilis n'est pas seulement aux reins, elle est généralisée, mais tant que la syphilis rénale reste isolée, elle est moins redoutable que les autres néphrites chroniques, car le traitement spécifique a sur elle la plus grande efficacité.

La syphilis rénale tertiaire peut apparaître dès les premières années de l'infection, ou à des époques éloignées, dix ans, vingt ans, trente ans après le chancre. Elle se fait quelquefois par poussées successives, avec temps d'arrêt. Après une première ébauche d'apparence légère, qui rentre dans la description du syphilo-brightisme, les symptômes s'amendent comme si la maladie était guérie ; mais ne vous y trompez pas, car, quelque temps après cette guérison apparente, la néphrite peut reparaître avec une redoutable intensité sous la forme d'urémie convulsive ou d'urémie comateuse.

Encore quelques mots au sujet de la syphilis rénale héréditaire. Nous sommes assez mal renseignés à ce sujet; elle peut être précoce et survenir dans le cours de la première année de la naissance, ou n'apparaître que tardivement, quinze et vingt ans plus tard (Fournier) 1 . Elle se traduit par des symptômes qui rappellent la syphilis rénale acquise.

Le diagnostic de la néphro-syphilose ne repose que sur des hypothèses. Rien dans les allures d'une néphrite ne peut faire supposer qu'elle est syphilitique; le début, l'évolution, les complications du mal de Bright syphilitique ne diffèrent en rien du mal de Bright vulgaire. Si le malade a eu la vérole, on peut supposer que sa néphrite est syphilitique; l'apparition simultanée ou antérieure d'accidents syphilitiques

1. Fournier. Congrès dé dermatologie et syphiligraphie, Paris 1889.

en d'autres régions (gommes de la peau et de la cavité buccale, ulcérations tertiaires, ostéo-périostite, etc.) est un indice précieux pour le diagnostic. Quoi qu'il en soit, en face d'un individu atteint du mal de Bright, n'oubliez jamais de rechercher la syphilis et si vous avez quelques raisons de croire à la nature syphilitique de la néphrite, n'hésitez pas un instant à prescrire le traitement.

Après avoir décrit la syphilis rénale sous ses différentes formes, il me reste à vous parler d'une question mal élucidée, concernant les cas où l'albuminurie syphilitique existe seule, sans autres symptômes de néphrite chronique. Ce n'est pas la première fois que j'aborde avec vous cette intéressante question des albuminuries non brightiques, qui réalisent ce que j'ai appelé « la dissociation des actes morbides du rein* ».

Le plus souvent, au cours de néphrites chroniques, l'albuminurie et l'insuffisance de la dépuration urinaire apparaissent en môme temps et sont des actes connexes des altérations rénales. Mais dans d'autres circonstances, plus nombreuses qu'on ne le croirait tout d'abord, ces deux actes morbides , albuminurie et symptômes brightiques , sont dissocies et peuvent rester longtemps dissociés. Cette dissociation présente des modalités diverses : On peut être brightique et rester brightique pendant quelque temps sans être albuminurique ; par contre, on peut être albuniinurique et rester albuminurique pendant des années avant d'être brightique.

Un albuminurique, son albumine eût-elle pour origine la goutte, la syphilis, la scarlatine, etc., n'a rien à craindre tant que sa dépuration urinaire est suffisante, c'est-à-dire tant que son albuminurie n'est accompagnée ni des petits accidents du brightisme, ni d'un abaissement de la toxicité urinaire. Je dis qu'il n'a rien à craindre, à la condition toutefois qu'il suive un certain régime, et qu'il évite, dans la mesure du possible, les états infectieux, la grippe, la gros-