Académie de médecine, séances des 6 et 20 juin

sessc, les refroidissements, toutes causes qui peuvent transformer, en une période aiguë, parfois terrible, une néphrite presque latente dont l'albumine était le seul témoin. Telles sont les notions générales qui ressorlent de l'examen des faits ; appliquons maintenant ces notions générales aux cas particuliers et voyons comment se font les associations du brightisme avec d'autres maladies et notamment avec la syphilis.

Le goutteux peut être albuminurique et rester pendant des années albuminurique sans être atteint d'accidents brightiques. J'ai connaissance de goutteux qui ont depuis trois ans, depuis cinq ans, depuis dix ans, des quantités notables d'albumine et qui n'ont môme pas été effleurés par les petits accidents du brightisme. J'ai souvent causé, à l'hôpital «Necker, avec un médecin qui suivait ma visite et qui, fort goutteux, avait, depuis sept ans, de fortes quantités d'albumine dans l'urine sans avoir jamais éprouvé le moindre symptôme brightique. J'ai vu un homme, jeune encore, sujet à des attaques de goutte articulaire aiguë, et ayant, à sa connaissance, depuis trois ans, des urines très albumineuses ; ses urines contiennent actuellement près de 2 grammes d'albumine par litre ; mais leur toxicité, que j'ai expérimentée, est absolument normale, et ce goutteux, que j'ai minutieusement interrogé, n'a pas le moindre signe de brightisme. Il y a donc une albuminurie goutteuse, une sorte de diabète albumineux goutteux, qui peut durer des années sans conduire au brightisme. Ces notions sont vraiment importantes à connaître.

Voyez la scarlatine, cette source si fréquente de néphrite; ici encore, nous trouvons la dissociation des actes morbides du rein; d'une part, l'albuminurie, pouvant durer des années sans adjonction d'aucun autre symptôme, et, d'autre part, des symptômes de brightisme avec ou sans adjonction d'albuminurie. J'ai soigné un jeune homme, le fils du proviseur d'un lycée de Paris, qui, depuis bien des années, avait une albuminurie scarlatineuse sans aucune adjonction de brightisme. Je donne mes soins à un enfant de dix ans qui a gardé de sa scarlatine une albuminurie abondante qui dure

depuis plusieurs années; le teint est pâle, les paupières sont parfois bouffies, mais aucun symptôme brightique n'est apparu. J'ai vu une dame, avec un de mes honorables confrères d'Amiens, qui a eu une néphrite scarlatineuse, il y a sept ans ; l'albumine qui fut constatée à cette époque disparaît par intervalles, puis elle reparaît, et jamais, jusqu'ici, cette albuminurie n'a été compliquée de symptômes brightiques.

La syphilis nous donne, elle aussi, des exemples de cette dissociation des actes morbides du rein. Le syphilo-brightisme peut exister sans albuminurie et, d'autre part, l'albuminurie syphilitique peut se montrer et persister sans autres symptômes de néphrite. En voici des exemples : Le 17 janvier 1897, un homme de trente ans, entra très péniblement dans mon cabinet ; il s'appuyait sur une canne et traînait les jambes ; il était atteint de paraplégie. Il me raconta qu'il avait éprouvé, quelques mois avant, des fourmillements, des douleurs et une pesanteur qui rendait la marche difficile. Ces symptômes avaient été précédés de douleurs lombaires qui avaient motivé de la part du médecin traitant un examen des urines, dans lesquelles il trouva 8 grammes d'albumine par litre. En présence de cette albuminurie, le régime lacté absolu fut prescrit et continué pendant deux mois. Un nouvel examen fait à ce moment donna 10 grammes d'albumine par litre; l'albuminurie avait augmenté malgré le régime lacté. J'interroge le malade, je l'examine et je constate les symptômes d'une paraplégie à évolution lente ; les douleurs avaient commencé presque en môme temps à la région lombaire et aux deux membres inférieurs. Ces douleurs n'avaient jamais ressemblé aux douleurs lancinantes et fulgurantes du tabès. En même temps, les jambes s'étaient alourdies et la marche était devenue fort pénible. Ce jeune homme, qui, en sa qualité d'officier d'infanterie, était habitué à faire de très longues "marches, ne peut faire actuellement cinquante pas sans s'arrêler; c'est avec la plus grande difficulté qu'il monte un étage. Les réflexes rotuliens sont fortement diminués, surtout du côté droit. Les troubles vésicaux ont été peu accentués ; néanmoins,

depuis quelque temps, la vessie est paresseuse et, sans qu'il y ait rétention au vrai sens du mot, l'émission de l'urine est lente et difficile. Il me fut aisé de trouver la cause de cette paraplégie; le malade ayant eu la syphilis huit ans avant, il était évident que sa paraplégie était due à des lésions médullaires syphilitiques. De plus, comme l'albuminurie avait été contemporaine des premiers symptômes de paraplégie, on pouvait supposer que les reins avaient été atteints simultanément par la syphilis. Je constatai moimôme, par un examen extemporané, que les urines étaient très albumineuses, mais quand je recherchai d'autres symptômes de néphrite, je rien pus trouver un seul. Il n'y avait trace d'œdème ni au visage, ni ailleurs; le malade m'affirma n'avoir jamais constaté la moindre bouffisure des paupières ; en un mot, malgré 10 grammes d'albumine par litre, les œdèmes brightiques faisaient totalement défaut. La recherche des symptômes de brightisme fut tout aussi infructueuse; pas de pollakiurie, pas de cryesthésie, pas de crampes dans les mollets; je ne constatai ni tension artérielle, ni bruit de galop, ni dyspnée, ni quoi que ce soit qui pût faire supposer que la dépuration urinaire était insuffisante. Les reins avaient donc conservé leur intégrité normale en tant qu'organes dépurateurs, bien qu'ils laissassent passer de fortes quantités d'albumine ; il y avait donc dissociation des actes morbides des reins.

Je soumis le malade au traitement mercuriel et ioduré; il prit tous les jours 8 grammes d'iodure de potassium et on pratiqua journellement une injection de solution huileuse de biiodure d'hydrargyre représentant 6 milligrammes de substance active. L'iodure fut suspendu au bout de huit jours pour cause d'intolérance et les injections mercurielles furent continuées par séries de quinze jours, avec interruption de quinze jours. Six semaines après le début du traitement, l'amélioration était grande; ce jeune homme, qui avant la médication mettait un quart d'heure pour monter un escalier et qui ne pouvait faire cinquante pas sans s'arrêter, montait actuellement deux et trois étages très aisément et faisait un kilomètre sans fatigue. Dieulapot. — Clin. ii. 19

Bien que j'eusse supprimé le régime lacté dès le début du traitement, l'albuminurie diminua rapidement et tomba à 4 grammes. Le traitement mercuriel fut recommencé, et six mois plus tard, ce jeune homme reprenait son service militaire, faisait plusieurs lieues sans fatigue et avait retrouvé la santé. Seule, l'albuminurie persista et elle persiste encore à la dose de 3 à 4 grammes par jour, sans le moindre symptôme brightique.

Voici encore une observation dans laquelle l'albuminurie syphilitique a existé indépendamment de tout autre symptôme de néphrite. Il s'agit d'un malade que j'ai vu plusieurs fois en consultation avec M. Charrier, et qui a eu, il y a cinq ans, un chancre à la région périnéale. D'emblée, la syphilis a revêtu une forme grave, frappant avec insistance le système nerveux, malgré un traitement mercuriel et ioduré intensif et presque continuel. Douleurs en ceinture, douleurs dans les jambes avec exaspération nocturne, iritis, paralysie de la paupière supérieure, vertiges, aphasie, attaques épileptiformes, hémiplégie, tels sont les accidents qui, depuis cinq ans, se sont succédé presque sans interruption. Dès le second mois de cette grave syphilis, en môme temps que la roséole, l'albuminurie a fait son apparition à la dose de 0,50 centigrammes à 0,75 centigrammes par litre, faisant redouter l'éclosion d'une néphrite intense. Mais il nen fut rien; alors que la syphilis frappait à coups redoublés sur les centres nerveux, elle ne fit qu'effleurer les reins. A aucune époque, depuis cinq ans, malgré la persistance de l'albuminurie, on n'a constaté ni œdèmes, ni polyurie, ni pollakiurie, ni dyspnée, ni élévation de la tension artérielle, ni bruit de galop, en un mot aucun signe, aucun symptôme de néphrite, autre que l'albuminurie. Voilà bien encore un exemple de dissociation des actes morbides des reins, l'organe ayant conservé l'intégrité de ses fonctions au point de vue de l'élimination des substances toxiques, mais les ayant perdues au point de vue de la filtration de l'albumine. C'est probablement les cas de ce genre que M. Jaccoud avait en vue quand il décrivait « cette forme de néphrite dans laquelle les symptômes de la détermination rénale sont bor-

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nés à l'altération de l'urine, du moins pendant un temps fort long 1 ».

Arrivons au traitement de la néphro-syphilose tertiaire. Le mercure et l'iodure de potassium en sont les deux agents. Comme préparation mercurielle, je donne le choix aux injections de solution huileuse de biiodure d'hydrargyre, mais vous pouvez prescrire le mercure sous d'autres formes, les frictions mercurielles, le protoiodure, la liqueur de van Swieten, le sirop de Gibert. L'iodure de potassium peut être donné à la dose journalière de 2 à 6 grammes, et môme au delà, suivant la tolérance du malade. Surveillez de près l'action des médicaments en n'oubliant pas que le filtre rénal est compromis. Si les reins sont seuls atteints par la syphilis, si le foie et les autres organes sont indemnes, le traitement donne les meilleurs résultats; vous avez pu le constater chez les malades de notre service ; on arrive à rendre à la santé des gens qui étaient brightiques à un degré avancé et qui n'auraient sans doute pas guéri si leur néphrite n'avait pas été syphilitique.

Mais pour arriver à la guérison définitive, le traitement doit être plusieurs fois repris et suspendu. Les lésions tertiaires syphilitiques, que ce soit aux reins ou ailleurs, guérissent rarement du premier coup; l'amélioration est souvent rapide, parfois surprenante, mais la guérison définitive est plus difficile à obtenir. Tantôt l'amélioration s'arrête en plein traitement; tantôt la maladie reparaît à échéance rapprochée ou éloignée, alors qu'on la croyait guérie ; dans d'autres cas, la guérison n'est pas absolue, le mal laisse quelques reliquats. Il faut donc surveiller de près la néphrite, même quand on la suppose guérie, et recourir de nouveau au traitement, si vous le jugez nécessaire. Les cures de Luchon, d'Uriage, d'Aix-la-Chapelle, où Ton associe le traitement thermal et les frictions mercurielles, rendent de réels services. Les malades de nos hôpitaux arrivent rarement à complète guérison; ils nous quittent dès qu'ils se sentent suffisamment