Rondot. Congrès de Médecine, Bordeaux

grandes hématémèses, c'est que le cancer s'est greffé sur un ulcère ! .

De cette discussion, il ressort, qu'à part quelques exceptions qui sont du reste reconnaissables à l'examen clinique (varices de l'œsophage, cirrhose hépatique), les grandes hématémèses sont l'apanage de l'ulcus simplex et de l'exulceralio simplex. Essayons de différencier les hématémèses de l'ulcus et les hématémèses de l'exulceratio. •

Les hématémèses dues à l'ulcus simplex sont bien connues ; elles sont tantôt légères, de moyenne intensité, tantôt graves et môme foudroyantes au cas où une artère volumineuse a été ouverte. Elles surviennent surtout quand l'ulcus est en pleine évolution ; cependant elles sont encore possibles alors que l'ulcus est cicatrisé, et, par un retour offensif, c'est en plein tissu cicatriciel que se tait l'hémorragie mortelle, ainsi que le prouve l'observation suivante, due à l'obligeance de M. Bonnet, interne de M. Lannois : une femme de cinquante-sept ans, sans maladies antérieures, fut prise de Ions les symptômes de l'ulcère simple de l'estomac, douleurs xyplmïdiciine et rachidienne, exaspérées par l'ingestion des aliments, vomissements alimentaires. Dans le cours de la maladie, survint une première forle hématémèse, et le lendemain, deuxième grande hématémèse, plus considérable que la première. La malade fut mise au régime lacté absolu, cl, au bout de neuf mois, elle était complètement guérie de hou ulcère stomacal. Huit ans plus tard, le 27 mars 1897, la malade entre à l'hôpital de la Croix-Rousse, dans le hcrviec de M. Lannois; elle venait d'être prise d'hématéutèses abondantes et de mekena. Elle se plaint de douleurs au creux épigastrique. On la met à la diète lactée et mi applique des sachets de glace sur le ventre. A huit heures du hoir, les douleurs stomacales augmentent d'intensité et la malade est prise d'une terrible hématémèse qui lui fait perdre environ deux litres de sang. On pratique une injection dVrgolinine, puis une injection de sérum, mais la

t hhulul'oy. Transformation de l'ulcère stomacal en cancer. Clinique me.- <<i.ii/<< itc llttitt'l-Uieu, 18DC-1897, p. 240.

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malade se refroidit et succombe le 29 mars, à dix heures et Jemie du soir. A l'autopsie, on trouve dans l'estomac des caillots volumineux. Au niveau de la petite courbure existe la cicatrice de l'ancien ulcère. Sur cette cicatrice on constate un petit soulèvement conique terminé par un orifice béant qui n'est autre chose que l'ouverture d'une «artériole dont les parois étaient entamées. Ne dirait-on pas l'exulceratio greffée sur la cicatrice de l'ulcus?

Les hématémèses de l'exulceratio me paraissent offrir quelques particularités intéressantes à signaler; elles n'ont jamais été l'objet d'une description spéciale puisque aucun travail d'ensemble n'avait encore été fait sur ce sujet. Si je m'en rapporte aux cas que j'ai vus et aux observations que je vous ai citées, l'hématémèse de l'exulceratio simple* est, je vous l'ai déjà dit, Semblée une grande hématémèse. Ici, la grande hématémèse n'est pas précédée de ces petits vomissements de sang qui sont si fréquents au cours de l'ulcus simplex. Certes, l'ulcus simplex est, lui aussi, la cause d'hématémèses qui peuvent devenir mortelles par leur abondance ou par leur répétition, mais toute proportion gardée, je considère riiématémèse de l'exulceratio comme bien plus redoutable que l'hématémèse de l'ulcus. Vous verrez un grand nombre de malades atteints de l'ulcus simplex, chez lesquels des hématémèses abondantes ou répétées ne mettent cependant pas la vie en péril; j'ai soigné, pour ma part, bien des gens atteints de la forme classique de l'ulcus, plusieurs ont succombé à la perforation, à la cachexie, à la transformation cancéreuse, beaucoup ont eu de fortes hématémèses, mais aucun n'a été enlevé par hémorragie foudroyante.

Voyez au contraire ce qui s'est passé pour les dix malades atteints d'exulceratio simplex dont il est question dans cette étude : d'emblée la grande hématémèse apparaît; elle se répète coup sur coup, avec la même intensité; en quelques jours, presque en quelques heures, ces gens-là, terrassés par leurs hématémèses sont morts ou mourants. Ils ressemblent à des gens bien portants à qui on aurait ouvert une artère et qui meurent d'hémorragie. Sur nos dix malades, sept sont morts plus ou moins vite, ayant perdu par une ar-

tériole stomacale plusieurs litres de sang; ils sont oiorts exsangues, et à l'autopsie on a trouvé partout la môme lésion, l'exulceratio ayant entamé ou détruit l'artériole. Quant aux trois malades qui ont guéri, ils ont eu l'air, eux aussi, d'avoir été d'emblée frappés à mort dans le cours d'une excellente santé; les gastrorragies ont été chez eux si abondantes qu'ils n'avaient plus que douze cent mille ou treize cent mille globules rouges par millimètre cube. J'ai donc raison de vous dire que les hématémèses de l'exulceratio sont autrement terribles, autrement soudaines que la plupart des hématémèses de Tiileus. En un mot, hématémèse inopinée, tremblée menaçante, souvent mortelle, tel est le symptôme dominant, le symptôme prépondérant, qui résume presque toute l'histoire clinique de l'exulceratio simplex.

Je viens de vous dire, Messieurs, comment on meurt dVxulccralio simplex; je voudrais pouvoir vous dire ce que deviennent ceux qui guérissent. Quel avenir est réservé à ces malades? Sont-ils débarrassés, une fois pour toutes, de cette terrible éventualité, ou bien l'exulceratio prédispose-t-elle à ta récidive comme l'ulcus? Vous comprenez qu'il ne m'est Ht* possible de répondre à cette question, pour la bonne raison que la guérison de nos trois malades ne date que de quelque* mois, île quelques semaines; il faudra attendre des année* avant de se prononcer sur la possibilité des récidt\e*.

Je termine celte leçon par les conclusions suivantes : t* Outre l'ulcus simplex de Cruveilhier, on peut trouver i\t\Momac une perte de substance très superficielle et assez elemlue, que j'ai nommée exulceratio simplex,

:-y l/evulceratio simplex, ovalaire, elliptique ou étoilée, u Ivi vtimeu*iou d'une pièce de 50 centimes, de 1 franc, de <* Imuw elle e*l très superficielle et ne dépasse pas en protuuvteur Us tunique muqueuse, y compris sa muscularis HiuwM* IVutiMre est-elle la conséquence d'une toxi-in-

levlieu

i te* bord* de l'exulceratio n'étant ni indurés ni suréle\0n et te* |MUH>is de l'estomac conservant toute leur sou-

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plesse, l'aspect de l'exuleeratio est totalement différent de l'aspect de l'ulcus. Il en résulte que l'exuleeratio pourrait, au premier abord, être méconnue, soit sur le vivant pendant l'opération, soit sur le cadavre à l'autopsie, si, de parti pris, on ne se mettait à sa recherche.

4° — L'exuleeratio n'est pas le résultat d'un processus chronique; c'est un processus ulcéreux aigu qui, souvent, trop souvent, atteint Tune des artérioles volumineuses et superficielles qui rampent sous la muscularis mucosae. L'artériole étant ouverte, il en résulte une ou plusieurs hématémèses qui, d'emblée, sont quasi foudroyantes. Ces hématémèses se répètent plusieurs fois en peu dé jours et tuent le malade si Ton n'intervient pas par un traitement médical ou par un traitement chirurgical approprié.

5° — Dans quelques cas exceptionnels, l'exuleeratio simplex annonce sa présence par quelques symptômes gastriques: douleurs d'estomac, nausées, vomissements, mais, le plus souvent, elle évolue silencieusement, sournoisement, et c'est au milieu d'une santé en apparence excellente, qu'on est pris de pesanteur stomacale, de nausées, de vertige, de syncope et des grandes hématémèses qui résument l'histoire clinique de l'exuleeratio.

6° — Le diagnostic de l'exuleeratio ne peut donc être fait qu'au moment des hématémèses ; il faudra, premièrement, se bien assurer qu'il s'agit d'une hématémèse et, en second lieu, acquérir la certitude que la lésion hémorragipare ulcus ou exulceratio siège bien à l'estomac.

7° — Le pronostic de l'exuleeratio simplex est extrêmement grave; toute la gravité vient des hématémèses qui, d'emblée, acquièrent une terrible intensité.

8° — Nous ne savons pas encore quel avenir est réservé aux malades qui guérissent ; la récidive est-elle à craindre, la transformation de l'exuleeratio en ulcus est-elle possible? Ce n'est que plus tard qu'on pourra répondre à ces questions.