Thèse de M. Emery, p

iliaque et atteignait le flanc. Cette lymphangite s est abeédée rapidement et nous avons dû ouvrir un abcès contenant du pus phlegnioneux.

Les observations que je viens de résumer n'ont pas toutes une égale valeur parce que certaines manquent de recherches bactériologiques. Néanmoins elles démontrent que la lymphangite et TérysipMe s'associent en proportions variables à la gangrène génitale. Seulement il est difficile de savoir qui commence; esl-ce la lymphangite et Térysipèle ou est-ce la gangrène? Dans l'observation de M. Grisel c'est la lymphangite érysipélateuse qui commence; elle part de l'ombilic, dans sa migration descendante elle rencontre les organes génitaux, et la gangrène génitale se déclare, tandis que dans l'observation de MM. Lapanne, de Coussy et Crussard, la gangrène génitale a presque terminé son évolution quand apparaît en d'autres régions un vaste érysipèle.

Une autre remarque ressort de la lecture des observations^ c'est que, dans leur association morbide, la lymphangite et Térysipèle ne paraissent ôlre suivis de gangrène que lorsqu'ils évoluent en terrain génital; partout ailleurs, au ventre, à la cuisse, h la région lombaire, ils peuvent engendrer des collections phlegmoneuses, mais ils paraissent incapables d'engendrer la gangrène. On dirait donc que les organes génitaux offrent à la gangrène un remarquable terrain de réceptivité.

Reste à savoir quel est le rôle du streptocoque dans cette association morbide. Ici, il n'y a pas d'hésilation. Dans les observations de M. Emerv et de MM. Druelle et Nicolau, c'est bien le streptocoque qui est en cause. Dans l'observation de MM. Vollerrir et Pellizzari, on a constaté la présence de streptocoque dans le sang, dans le liquide du prépuce gangrené et dans les coupes des tissus sphacélés enlevés par la circoncision. J'ajouterai que dans le cas de gangrène génitale de la femme qui a été observé par M. Sicard, le sang contenait le streptocoque à l'état de pureté. Il semble donc bien avéré que le streptocoque peut être, dans quelques cas, l'agent pathogène de la gangrène foudroyante des

organes génitaux. Mais en est-il l'agent nécessaire et peut-on dire, ainsi qu'on Ta prétendu, que toute gangrène génitale foudroyante est d origine streptococcique? Je ne le pense pas et je vais vous en donner les raisons.

M. Danlos * a publié l'observation d'un homme de trente ans qui est pris de malaise général avec lièvre, inappétence et faiblesse voisine de la syncope. Deux jours plus tard, la verge, énormément tuméfiée en batlant de cloche, est œdémateuse sans rougeur. L'orifice du prépuce seul est coloré, et du prépuce pend un caillot de sang. On ne constate ni lymphangite ni érysipèle. La miction est facile et sans douleur. Deux jours plus lard, le tableau morbide est complètement modifié. Le prépuce n'existe plus, sauf dans la région du frein, qui persiste sous foime d'un éperon mousse. On dirait que le malade a subi une circoncision régulière au bistouri. C'était bien la un cas de gangrène foudroyante.

L'examen bactériologique fait par M. Gastou n'a pas révélé de streptocoque. La culture faite h l'air libre et dans le vide sur milieux habituels, a donné une variété de staphylocoque en amas, en diplocoque et en chaînettes de trois a quatre éléments.

A propos de cette communication, M. Veillon dit qu'il a vu, dans des cas de gangrène foudroyante génitale, un bacille anaérobie à forme ramifiée; il n'est pas question do streptocoque.

C'est le moment de vous parler des rechorclies bactériologiques concernant notre malade, recherches qui ont été faites avec un soin minutieux par l'un de nos chefs de laboratoire, M. Goiiraud.

Voici d'abord la description des lésions au moment de Tautopsie. Sauf une plaque de méningite purulente, on ne trouve rien à signaler à Texamen des différents viscères. L*amputation de la verge est faite avec le thermo-cautère dix-sept heures après la mort. L'organe a diminué de vo-

1. Danlos. Gangrène foudroyante de la verge. Annales de dettnalologie et de syphiligraphie, 1902, n» 5, p. 492.

lume, mais ses dimensions, surtout celles du prépuce, sont ■encore très supérieures à la normale. La teinte noirâtre, gangreneuse, a gagné vers la racine de la verge sans sillon bien net de démarcation. La peau est ridée, flétrie, et présente par places des phlyctènes. Le prépuce est infiltré et énorme, il est comme appendu au gland, qu'il dépasse de 2 centimètres. L'incision du prépuce laisse voir sa face interne, muqueuse, qui, elle aussi, est noirâtre et gangrenée. En trois points, on aperçoit de petites ulcérations superficielles ayant 3 à 4 millimètres de diamètre; elles paraissent de ■date récente, leur base n'est pas indurée, leurs bords sont irréguliers, leur fond est grisâtre. Une grande bride conjonctive perforée à son implantation sur le prépuce réunit celui-ci à la face inférieure du gland.

La rainure balano-préputiale semble moins atteinte. Elle est d'une teinte rouge foncé avec traînées hémorragiques; on ne constate, au fond du sillon, ni ulcérations, ni chan- ■cres, ni cicatrices, ni collection puriforme; il n'y a pas de balano-posthitc.

Le gland, de volume normal, a une teinte uniforme rouge foncé avec quelques placards hémorragiques; l'épithélium est tombé par larges places, mais, ici encore, on ne relève ni ulcérations, ni cicatrices. L'orifice de l'urètre est normal.

Les sections de la verge montrent que l'urètre et les corps caverneux sont normaux; ils sont entourés d'une gangue conjonctive assez dure, épaisse de 4 à 5 millimètres •et sous-jacente à la peau gangrenée.

h'examen histologique a donné les résultats suivants : Au niveau du prépuce les coupes montrent un tissu entièrement nécrosé qui prend par l'éosine une teinte rouge uniforme. Les noyaux ne se colorent plus par l'hématoxyline, et c'est à peine si à un fort grossissement on devine une légère infiltration embryonnaire. L'épiderme aussi bien que le revêtement interne de la muqueuse ont complètement disparu. Le derme est dissocié, déchiqueté; les tractus conjonctifs sont dissociés par des plaques d'oedème et de fibrine.

Au niveau de la rainure balano-préputiale, les lésions sont

identiques : môme chute de Tépilhélium, même absence de coloration des noyaux, même dissociation par Toedème, même infiltration embryonnaire discrète, et tout cela aussi bien du côté du gland que du côté du prépuce. Pourtant vers sa partie supérieure, près de Turètre, le gland a retrouvé à peu près sa structure normale : il n'y a toujours pas d'épithélium, les papilles du derme sont à nu, le derme lui-même est infiltré de cellules embryonnaires, mais il n'y a pas d'oedème, les corps caverneux sont normaux.

Sur le dos de la verge on note des lésions analogues : disparition de l'épiderme et môme des papilles du derme, le tissu conjonctif est nécrosé, dissocié par l'œdème, discrètement infiltré par des cellules dont les noyaux se colorent à peine. Mais ces lésions ne pénètrent pas les corps caverneux.

Sur les coupes qui avoisinent la peau saine, on voit réapparaître peu à peu la structure normale, rinfiltration et l'œdème diminuent, mais tout cola se fait peu à peu, sans transition, on ne peut parler de sillon d'élimination.

Des coupes faites à la racine de la verge, en plein tissu sain, montrent que les corps caverneux et l'urètre sont normaux; le tissu conjonctif est encore un peu œdématié et infiltré; l'élément vasculaire est légèrement touché. On constate des lésions d'artérite et do phlébite avec chute de Tépithélium, avec infiltration embryonnaire des tuniques et disparition de la lame élastique. Quelques veines contiennent de petits amas de globules blancs, mais nulle part il n'y a de thrombose complète ou partielle, les lésions vasculaires paraissent ôtre secondaires et non primitives.

En résumé, les lésions histologiques sont caractérisées par la disparition de l'épiderme; par la nécrose des éléments du derme dont les noyaux ne se colorent plus; par l'infiltration embryonnaire et œdémateuse du tissu conjonctif, la première paraissant moins accentuée que la seconde. Ces lésions se prolongent sur le gland et sur le fourreau, mais elles diminuent h mesure qu'on s'éloigne du prépuce. Nulle part on ne constate d'amas leucocytaire pouvant faire croire à un sillon d'élimination, la transition entre les tissus malades et les tissus sains est insensible.

DiEULAPOT. — Clin. V. 5

Sur les coupes traitées par le Gram on reconnaît dans les mailles du tissu conjonctif un bacille et un diplocoque dont nous parlerons plus loin.

Plaque gangreneuse de la langue. — Ici le foyer étant limité, Timage histologique est beaucoup plus nette. Le tissu sphacélé forme une sorte de coin qui s'enfonce dans la langue. Sur les coupes, aucun noyau ne se colore plus. Le foyer gangreneux est nettement limité par une zone d'infiltration embryonnaire ; les leucocytes y sont tassés, dissociant et étouffant les fibres musculaires qui présentent tous les degrés de dégénérescence. Au fur et à mesure qu'on s'éloigne du foyer, les leucocytes et le léger œdème qui les accompagne diminuent d'importance, tandis que les fibres musculaires reprennent peu à peu leur aspect normal. A une assez faible dislance, le tissu ne présente plus trace d'irritation. Les coupes traitées par le Gram permettent de retrouver dans le foyer gangreneux de la langue, comme dans la gangrène de la verge, le même bacille et le même diplocoque.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE

Verge. — Du liquide est prélevé à la surface des phlyctènes et à Tintérieur du tissu conjonctif, au moment des scarifications de la verge. Ce liquide sert à faire des frottis, des ensemencements et des inoculations.

Sur frottis, on trouve de nombreux petits diplocoques prenant le Gram et quelques rares bâtonnets longs et épais.

Ensemencements sur milieux aérobies : la culture en bouillon se trouble en quinze heures et dégage une odeur fétide; dans le dépôt on trouve le diplocoque déjà signalé, plus un bacille très épais, rcctiligne, arrondi aux deux extrémités et prenant le Gram; quand la culture est un peu plus vieille, ce bacille s'allonge.

L'ensemencement sur gélose donne des colonies plates et humides contenant de nombreux diplocoques et quelques bâtonnets. De nombreux repiquages ont toujours donné les deux mêmes espèces.

Ensemencement sur milieux anaérobies : sur gélose glu-

cosée il pousse lentement de petites colonies plates, blanches, qui ne contiennent que le diplocoque déjà décrit ; le bacille fait défaut. Réensemencé sur bouillon aérobie le diplocoque pousse facilement.

Injection au cobaye : un demi-centimètre cube de culture en bouillon vieille de deux jours est injecté sous la peau de Tabdomen d'un cobaye ; l'animal meurt en quarantehuit heures. On trouve un œdème gélatineux, fétide et hémorragique de la paroi abdominale; au niveau de l'injection les muscles abdominaux sont atteints d'un début de gangrène avec odeur infecte rappelant l'odeur de la gangrène de notre malade ; les viscères sont rouges et congestionnés.

L'œdème du cobave examiné sur frottis et mis en culture a montré les deux mômes formes microbiennes, bacille et diplocoque ; le bacille était relativement abondant. Le sang du cobaye était stérile.

Sang. — Le sang a été pris au pli du coude; on ensemence quelques gouttes sur gélose, quelques gouttes sur gélose glucosée et trois à quatre centimètres cubes dans du bouillon. Sur les milieux aérobies on retrouve les deux mêmes formes microbiennes, bacille et diplocoque, avec les mêmes caractères. Sur gélose glucosée il ne pousse que le diplocoque.

Méninges, — A l'autopsie un pou de pus est prélevé au niveau des méninges. Les cultures sur bouillon et sur gélose donnent encore les deux mômes microbes, bacille et diplocoque.

Région anale. — Sur les frottis faits avec les ulcérations de la région voisine de l'anus, on constate des microbes très abondants, difficiles à caractériser. On remarque surtout des cocci et de petits bacilles ne prenant pas le Gram.

Ensemencements sur milieux aérobies. — Le bouillon ensemencé présente dès le lendemain un trouble uniforme, il contient uniquement de petits diplocoques, quelques-uns en chaînettes. La gélose ensemencée présente dès le lendemain de petites colonies qui augmentent les jours suivants et finissent par couvrir presque toute la gélose. Ce sont les mêmes diplocoques disposés surtout en amas.

Ensemencements sur milieux anaérobies. — Dans le sang gélose ensemencé poussent des colonies presque transparentes qui contiennent le même diplocoque, lequel finit après quelques jours par se transformer en strepto-bacilles courts. De nombreux repiquages en boites de Pétri ont donné le même diplocoque très vivace et doué d'un polymorphisme accentué. On injecte au cobaye sous la peau de Tabdomen un demi-centimètre cube de la culture en bouillon. On ne constate aucune réaction.

En résumé, nous trouvons partout (sauf aux ulcérations péri-anales) deux microbes associés, qui, de la verge, ont essaimé dans le sang et au cerveau. Ces deux microbes reproduits sur les planches ci-jointes ont les caractères suivants :

i* Un gros bacille, aérobie, épais, arrondi aux extrémités, prenant le Gram et souvent peu teinté à son centre. Sa longueur est variable suivant l'âge des cultures; souvent il est isolé, tantôt il estendiplobacille ou en petits amas. Il pousse facilement sur le bouillon avec dégagement d'odeur fétide ; il est pathogène pour le cobaye, chez qui il reproduit des lésions gangreneuses. Tous ces caractères, dit M. Gouraud (et c'est également mon opinion), permettent d'identifier ce bacille avec le bacille aérobie septique de Legros et Lecenne. J'ai prié M. Legros de venir vérifier le fait et son opinion a été conforme à la nôtre ;

2® Un diplocoque aérobie et anaérobie facultatif. Ce diplocoque prend le Gram et il est caractérisé par un polymorphisme étonnant (petit cocci, gros cocci, courtes chaînettes de diplocoques sur gélose, bacilles courts dans les vieilles cultures). Ce diplocoque pousse facilement sur bouillon et sur gélose, il ne liquéfie pas la gélatine et est très vivace. Tous ces caractères, dit M. Gouraud, permettent de l'identifier avec Tentérocoque de Thiercelin. En effet, M. Thiercelin n'a pas hésité à reconnaître l'entérocoque.

Dans notre cas de gangrène génitale foudroyante, c'est le bacille septique aérobie qui a été le microbe pathogène ; l'autre microbe, le coccus identifié à l'entérocoque, ne paraît avoir eu qu'un rôle effacé. Quant au streptocoque, il nen est ]ia^ même question.

PLAKCIJES Xin et XIV

MicnoaES DE La GaNERÉNE DE ta VERGE

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