Quénu. Journal des praticiens, 1898, p

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haut, la vésicule biliaire rouge, vasculaire, fut dégagée de ses adhérences; nous en retirâmes cinq gros calculs. Les suites opératoires furent des plus simples. La malade sortait de la maison de santé vingt-cinq jours après Topération, complètement guérie.

Dans la publication dont je vous ai parlé il y a un instant, Adolf Becker a réuni une trentaine de cas de Muller, Kehr, Riedel, Czerny, Rctter, Sonnenburg, Beck, Lindner, etc., etc., concernant la coexistence de l'appendicite et de la cholécystite. Je vais vous donner le résumé de quelquesuns de ces cas :

Cas de Kehr. — Une malade de quarante-six ans paraissant avoir eu antérieurement trois crises d'appendicite est prise un jour de violentes coliques hépatiques. On pratique la laparotomie. L'appendice entouré d'adhérences était accolé à la partie postérieure du cœcum et du côlon. La vésicule biliaire, recouverte de membranes, contenait un liquide trouble et 8 calculs.

Cas de Kehr. — Chez un homme de trente-sept ans atteint d'appendicite, on soupçonne également l'existence d'une cholécystite. On pratique l'opération. On trouve un appendice épaissi, déformé, remontant derrière le caecum et le côlon, et entouré d'adhérences qui l'unissent à ces organes. La vésicule biliaire est complètement recouverte d'adhérences. On enlève la vésicule et l'appendice.

Cas de Muller. — Un homme de ([uaraute-six ans avait eu depuis plusieurs années des coliques hépatiques avec ictère, mais on n'avait pas trouvé de calculs dans les selles. Plus tard, on constata une tumeur très douloureuse à la région caecale. Muller fit le diagnostic d'appendicite chronique et pratiqua l'opération, ne visant que l'appendicite. Il trouva en effet l'appendice entouré d'adhérences et dilaté en forme d'ampoule à son tiers inférieur. Mais malgré l'ablation de Tappendice, le malade continuait à se plaindre de douleurs violentes qui occupaient, comme autrefois, Thypocondre droit. On constata sous le foie, à la région qui correspond à la vésicule biliaire, une tumeur piriforme et fort douloureuse. On pratiqua alors une deuxième opération.

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Cas de Muller. — Une jeune fille avait éprouvé depuis quelque temps des douleurs dans la région de la vésicule biliaire. Plus tard on constata une double localisation ; on sentait au niveau de la vésicule une résistance très pénible et au niveau de l'appendice une induration douloureuse. On diagnostiqua une cholélithiase et une appendicite. Les douleurs ayant augmenté d'intensité l'opération fut pratiquée. L'appendice et le ca^um étaient entourés de fausses membranes, l'appendice était épaissi et contenait un liquide muco-hémorragique. La vésicule biliaire était dilatée, très abaissée et entourée de membranes qui la faisaient adhérer au caecum.

Cas de Muller. — Un garçon de vingt-cinq ans avait eu des crises douloureuses de lithiase biliaire. Plus tard on put constater deux centres douloureux, l'un au niveau de la vésicule biliaire qui formait tumeur, l'autre à la région de Tappendice. On émit l'hypothèse de cholélithiase et d^appendicite et l'opération fut pratiquée. On trouva une appendicite avec adhérences, épaississement des parois et dilatation de Tappendice à sa pointe. Autour de la vésicule biliaire était une collection purulente et près du canal cholédoque était un calcul.

Dans toutes ces observations, ou dans presque toutes, on voit que Tépisode biliaire (coliques hépatiques, cholécystite)

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précède Tépisode appendiculaire. Dans d'autres observations le mode de début par appendicite ou par cholécystite n'est pas assez nettement spécifié pour permettre d'établir un ordre chronologique, mais à Topération on trouve les deux lésions. Ainsi dans un cas de Czerny il y avait cholécystite calculeuse et appendicite avec perforation de Tappendice. Dans un cas de Laplace il y avait empyème de la vésicule biliaire et abcès péricaecal avec gangrène de l'appendice.

Maintenant, mettons à profit toutes ces observations et tâchons d'en dégager une étude d'ensemble sur Tappcndiculo-cholécystite. Commençons par Tanatomie pathologique qui comprend les lésions de l'appendicite, de la cholécystite et de la péritonite.

L'appendicite se présente ici sous les aspects multiples de toute appendicite aiguë ou chronique : appendice quelquefois volumineux, déformé, bosselé, rétréci, oblitéré, ectasié, ampullaire, ulcéré, perforé, gangrené. Parfois la cavité close est encore reconnaissable. Le canal appendiculaire contient du liquide j)urulent ou hémorragique, des concrétions stercorales, mais les vrais calculs appendiculaires ne sont pas signalés. Autour de l'appendice sont des adhérences, des clapiers, des collections purulentes.

Les lésions de la cholécystite se présentent sous les aspects variés des cholécyslites non calculeuses ou des cholécyslites calculeuses, ces dernières étant ici les plus fréquentes. La vésicule biliaire est, suivant le cas, distendue en forme de tumeur et habituellement abaissée, ou bien rétractée et diminuée de volume; les parois sont épaissies, sclérosées, amincies, ulcérées, perforées. La vésicule contient du liquide purulent, de la bile, de la boue biliaire, des calculs, dont le nombre et la dimension sont variables.

Les lésions péritonéales sont intéressantes à étudier. Parfois il s'agit de péritonite aiguë avec ou sans perforation àe l'appendice ou de la vésicule biliaire, plus souvent on trouve des lésions de péritonite chronique sur lesquelles nous devons insister. Ces lésions de péritonite chronique (membranes, adhérences, etc.) occupent surtout la partie

droite do v<^ntre. leur centre d'irradiation est la vésicule biliaire et Tappendice : s«>aTent on dirait que les deux foyers péritoDéaox vont à la rencontre Fun de Faotre en émei^eant Tan de l'appendice, l'antre de la vésicule, les irradiations vésiculaires se faisant de haut en bas, et les irradiations appendiculaires se faisant surtout de bas en haut.

Reprenons, du reste, une à une les lésions de péritonite chronique qui sont indiquées dans les observations, et voyons comment elle> se comportent :

Cbez l'opérée de notre première observation, une traînée d'exsudats agglutinaient entre eux la vésicule, le cdlon, le ca^rum et Tappeudice.

Un certain nombre de cas analysés par M. Lévy * donnent les résultats suivants :

Obs. IX. — Vésicule biliaire dilatée et fixée solidement à Tépiploon et au côlon ascendant par de fortes adhérences qui se continuent jusqu'au caecum. Caecum entouré de fausses membranes et appendice coudé par une adhérence. Obs. X. — Adhérences plus marquées sur l'appendice que sur la vésicule biliaire.

Obs. XVIîI. — Adhé-<»nces très étendues de la vésicule biliaire et de l'appendice aux organes voisins..

Obs. XXII. — Le c^cum est couvert de couennes péritonéales blanches et brillantes qui enserrent Tappendice oblitéré et soudé au cœcum. La vésicule est adhérente à Tépiploon, à Testomac et au duodénum.

Obs. XXV. — Des adhérences relient la vésicule, la paroi antérieure du ventre, le foie, Tépiploon et le côlon transverse ; le côlon ascendant et le ca?cum sont fortement tassée Tun sur Taulre et soudés à la paroi antérieure du ventre. L'appendico est enclavé dans des adhérences.

On.s. XXXI. — La vésicule biliaire est volumineuse et adhérente. Le cœcum est couvert d'adhérences et entouré d'un énorme abcès au fond duquel est Tappendice perforé.

En résumé, des adhérences relient la vésicule biliaire, le côlon ascendant, le caecum et Tappendice; dans quelques

1. Lévy. Essai sur la cholécysto-appendicite. ThCse de Nancy, 1904.

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cas, les adhérences s'étendent au duodénum, à l'estomac, au côlon transverse, à Tépiploon et h la paroi antérieure du ventre. Mais il n'est pas toujours possible de dire, à l'inspection de ces lésions, si les deux foyers vésiculaire et appendiculaire évoluent d'une façon indépendante, ou s'ils sont tributaires l'un de l'autre. Néanmoins, ce sont les irradiations péritonéales issues de la vésicule biliaire qui me paraissent ôtre les plus importantes.

Nous avons actuellement à nous demander quelle est la cause de cette double infection qui atteint l'appendice et la vésicule biliaire. Cette double infection est-elle simultanc'e, se fait-elle en même temps dans les deux organes sous l'influence d'une cause dominante, ou bien y a-t-il superposition des deux infections, l'une préparant l'autre, et dans ce cas, quelle est celle qui commence, est-ce l'appendicite ou la cholécystite? Discutons ces différentes hypothèses.

La cholécystite est-elle la conséquence de l'appendicite? On sait avec quelle facilité se font les infections ascendantes d'origine appendiculaiie. Ainsi, dans le foie appendiculaire*, l'infeotion qui aboulit à la purulence de l'organe part du foyer appendiculaire et est transportée au foie par la voie des réseaux veineux de l'appendice et par la veine porte. Mais celte migration veineuse de l'infection n'a rien à voir avec l'infection de la vésicule biliaire; c'est le foie qui est atteint, et non la vésicule, et la preuve, c'est que dans les cas fort nombreux de foie appendiculaire réunis dans mon travail, la cholécystite n'est jamais signalée. Ce résultat élail à prévoir et je tenais à y insister.

On peut alors se demander si l'infection partie du foyer appendiculaire ne pourrait pas atteindre la vésicule biliaire par la voie ascendante des l}mphatiques et des adhérences nombreuses qui relient si souvent l'appendice, l'intestin et la vésicule. Ce mode d'infection ascendante est celui qui aboutit à l'empyème sous-phrénique appendiculaire et à

1. Dieulafoy. Clinique médicale de l'Hùlel-Dieu. Le foie appendiculaire, t. II, dixième leçon, p. 167.

la pleurésie appendiculaire. Nous Tavons longuement étudié dans notre travail sur la pleurésie appendiculaire*. En pareil cas, F infection partie du foyer appendiculaire, />rf/7mi?i movenSj remonte le long du cœcum et du côlon, gagne rhypocondre, détermine souvent un empyème sous-phrénique, traverse le diaphragme perforé, ou non perforé, et envahit la cavité pleurale; des traînées membraneuses et purulentes jalonnent sa route, si bien qu'on peut suivre Tépopée infectieuse, depuis sa modeste origine appendiculaire jusqu'à son épanouissement sous-phrénique et intrathoracique, où la pleurésie est souvent purulente et putride. Mais en relisant les nombreuses obser\'ations où ce mode d'infection appendiculaire remontante a abouti à Tempyème sous-phrénique et à la pleurésie, on voit que la cholécystite n'est pas signalée ; la traînée a pu laisser sur les parois de la vésicule biliaire des traces de son passage, mais, je le répète, elle n'a pas provoqué de cholécystite. Or, si la vésicule biliaire n'est pas infectée par cette grande traînée infectieuse d'origine appendiculaire, qui remonte en s'épanouissant le long de l'intestin, autour et au-dessus du foie, et jusque dans la cavité thoracique, à plus forte raison l'infection de la vésicule échappe-t-elle aux adhérences parfois très incomplètes qui existent entre elle et l'appendice. Je pense donc que ce n'est pas Tappendicite qui provoque la cholécystite.

Du reste, la clinique abonde dans ce sens. Dans presque toutes les observations d'appendiculo-cholécystite, on voit que ce sont des symptômes révélateurs de cholécystite ou de lésions biliaires qui ouvrent la scène, c'est l'appareil biliaire qui est tout d'abord en jeu, tandis que les symptômes de l'appendicite n'apparaissent que secondairement, quelques jours, quelques semaines, quelques mois, une année ou quelques années plus tard.

Tel malade, par exemple, a dans son passé des signes non douteux de colique hépatique ou de cholécystite ; il a éprouvé, il y a plus ou moins longtemps, des douleurs fort

1. Clinique médicale de VHôleUDieu^ 1903. Cinquième et sixième leçons.

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pénibles à Thypocondre droit ou dans les parages de la vésicule biliaire; on a fait à cette époque le diagnostic de lithiase biliaire, de colique hépatique, de cholécystite calculeuse ou non calculeuse. Mais voilà qu'à un moment donné surviennent des douleurs à la fosse iliaque droite, dans la région appendiculaire; ces douleurs sont accompagnées d'autres symptômes sur lesquels je n'ai pas à insister ici, et on diagnostique une appendicite aiguë, subaiguë ou chronique.

En pareille circonstance les symptômes de la cholécystile ont si nettement précédé, d'un temps plus ou moins long, les symptômes de Tappendicite, qu'on peut admellrc logiquement que le syndrome de rappendiculo-cholécystite a <lébuté par la cholécystite. Du reste, passons en revue un certain nombre d'observations, et voyons ce qu'elles nous enseignent sur le mode d'évolution des accidents :

Dans les deux cas que j'ai observés avec M. Segond, les symptômes de la cholécystite ont précédé les symptômes -de Tappendicite.

Dans le cas de Michel et Bichat, la malade, avant d'être atteinte d'appendicite, avait eu des crises douloureuses à rhypocondre droit.

Dans le cas de Quénu, l'appendicite apparut, alors que la malade avait déjà fait à Vichy plusieurs cures pour des -coliques hépatiques.

Dans un des cas de Muller, la jeune fille qui fut prise -4i'appendicite avait eu des crises douloureuses de choléli- Ihiase.

Dans un autre cas de Muller, le malade avait depuis plu- -siours années des coliques hépatiques, quand il fut pris d'appendicite.

Dans un troisième cas de Muller, la femme qui fut atteinte 'C' appendicite avait eu autrefois des crises répétées de coliques hépatiques suivies d'ictère.

Dans un quatrième cas de Muller, l'appendicite survint ■^hf^z un garçon qui avait eu plusieurs crises douloureuses ^^ lithiase biliaire.

Tjne observation de Czerny-Bruns concerne un homme "^^i depuis un an et demi se plaint de crises douloureuses

à la région épigastrique, avec fièvre, vomissements et météorisme. A la région de la vésicule biliaire est un empâtement qui fait porter le diagnostic de cholécystite calculeuse avec tumeur. On pratique Topération. La vésicule biliaire, adhérente au côlon transverse et au péritoine pariétal, contient deux calculs, un autre calcul est enclavé dans le canal cvstique. Après vingt et un mois, le malade est pris de fièvre, de vomissements et de violentes douleurs au bas-ventre. Cette fois, une appendicite s'est déclarée. On opère et on trouve un gros abcès pérityphlique ; l'appendice n a pas été enlevé.

L'observation suivante due à Muller est encore un bel exemple de cholécystite qui devance de plusieurs années Tappendicite : Une jeune fille de vingt et un ans éprouve depuis Fâge de douze ans des crampes d'estomac et des crises extrêmement douloureuses à la région de la vésicule biliaire avec irradiations aux épaules et au dos. Pendant deux ans les crises de cholécystite se calment, mais plus tard elles reparaissent el la région de la vésicule biliaire est principalement douloureuse à la pression.

Sur ces entrefaites surviennent des symptômes nouveaux : une vive douleur se déclare, non plus à la région de la vésicule biliaire, mais à la région de Tappendice. La crise douloureuse dure plusieurs jours avec vomissements et léger météorisme. A Tcxamen de la malade on ne constate ni tumeur, ni résistance au niveau de la vésicule biliaire, mais c'est à la région de l'appendice qu'est le siège de la douleur. Cette grande diversité de symptômes, pendant les différents accès, fait porter à Muller le diagnostic de cholélithiase et d'appendicite. A l'opération, le diagnostic se confirme, la vésicule biliaire est ratatinée, adhérente aux organes voisins, et elle contient environ loO calculs gros comme des pois. On pratique la cholécystostomie. Quant à Tappendice, il n'est pas adhérent et ne présente pas de grosses lésions; ses parois sont épaissies, son embouchure dans ie ca?cum est sténosée et le canal appendiculaire contient du liquide purulent. En résumé voilà une vieille cholécystite calculeuse qui dure depuis des années, quand l'appendicite est survenue. De plus, chose essentielle à signaler, la vésicule et l'ap-

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pendice ne sont pas reliés par des adhérences ; on dirait deux foyers distincts, n'ayant entre eux aucune communication.

Je pourrais multiplier les citations et démontrer que dans le plus grand nombre de cas, ce sont les troubles et les lésions des voies biliaires (coliques hépatiques, ictère, douleurs à rhypocondre droit, cholécystitc) qui précèdent de plusieurs jours, de plusieurs semaines, de plusieurs mois, de plusieurs années, Tentrée en scène de l'appendicite.

Dans quelques observations, il est vrai, cette évolution chronologique n'est pas nettement établie et l'appendicite semble précéder la cholécystite. Je répondrai à cela que les observations ne sont pas toujours méticuleusement prises; j'ajouterai que, dans bien des cas, les douleurs de l'appendicite dominent tellement la situation, que sans un interrogatoire attentif, on peut méconnaître l'épisode peu bruyant des voies biliaires qui a précédé l'épisode appendiculaire.

Interrogez vos patients avec soin et vous verrez que tel malade actuellement atteint d'une poussée bruyante d'appendicite avait éprouvé six mois, un an, deux ans avant^ et à plusieurs reprises, des douleurs à Thypocondre droit, des soi-disant crampes d'estomac « avec le teint un peu jaune » ; en somme, il avait eu, ou il avait ébauché des coliques hépatiques, témoignage possible d'une cholécystite qui s'installait. Toutes ces raisons me font supposer que dans Tinfection appendiculo-cholécystique, c'est l'infection cholécystique qui commence et qui devance l'infection appendiculaire d'un temps quelquefois très long.

Mais à supposer que celte hypothèse soit admise, comment expliquer la transmission de l'infection qui, de la vésicule biliaire, gagne l'appendice; par quel chemin, par quelle voie se fait cette transmission? MM. Tripier et Paviot* pensent que l'infection est transmise, par voie descendante, de la vésicule biliaire à l'appendice, grâce à la péritonite soushépatique issue de la cholécystite. Ceci n'est nullement prouvé. D'abord il est à peu près certain que la traînée infectieuse de la péritonite sous-hépatique ne fait que lécher les

1. Tripier et Paviot. La péritonite sous-hépatique d'origine vésiculaire.

parois de Tappendice, sans déterminer une appendicite au vrai sens du mot. En second lieu, dans quelques observations, et notamment dans Tobservation de Muller j on voit que la cholécystile et l'appendicite ne sont nullement reliées entre elles par des adhérences; il y a deux foyers nettement distincts, d'une part un foyer de cholécystite avec péricholécystite, et d'autre part un foyer appendiculaire, sans lésions péri-appendiculaires. Pour toutes ces raisons, la transmission de rinfection de la vésicule biliaire à l'appendice, à la faveur de traînées et d'adhérences, est une hypothèse qui n'est pas suffisamment confirmée.

11 est une autre hypothèse que j'avance sans y tenir autrement ; la voici : La cholécystite, calculeuse ou non calculeuse, est un foyer d'infection parfois très intense, et la preuve, ce sont les lésions de péricholécyslite et les adhérences parfois extraordinaires qui émanent de ce foyer. Ceci prouve, du moins, que les microbes qui y sont retenus sont fortement virulents. Eh bien, de ce foyer d'infection les agents virulents peuvent émigrer à travers les canaux biliaires et se déverser dans Tintestin. Tant qu'ils cheminent dans l'intestin, ils ont la voie libre, ils ne sont pas à redouter, mais si dans leur pérégrination ils pénètrent dans l'appendice, la route leur est barrée et une infection appendiculaire peut se ■déclarer, avec toutes ses conséquences, y compris la formation d'une cavité close, qui se fait à la faveur de la paroi du canal inégalement tuméfiée. Alors éclate une poussée aiguë ou subaiguë d'appendicite variable comme intensité.

Voilà comment une cholécystite infectieuse peut évoluer ■depuis longtemps, avec des symptômes tantôt atténués, tantôt bruyants, jusqu'au jour où éclate une appendicite, qui sera aiguë ou subaiguë, légère ou terrible, avec toutes les complications que nous lui connaissons.

Cette pathogénie concorde avec une observation rapportée pur MM. Gilbert et LerebouUet, observation qui concerne un sujet mort d'appendicite suppurée, et à Tautopsie duquel on trouva des lésions d'angiocholite chronique dans les espaces porto-biliaires, l'artère et la veine-porte étant restées normales.

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Un fait est à remarquer, c'est que dans Tassociation de la cholécystite et de l'appendicite, les lésions de la cholécyslite et de la péricholécystite, Tétat des parois de la vésicule, le nombre ou la dimension des calculs (quand Tappendicile est calculeuse), tout témoigne d'une lésion déjà ancienne, tandis que les lésions de l'appendicite témoignent généralement d'un état infectieux plus récent. On dirait qu'une infection d'ancienne date (la cholécystite) a engendré secondairement une aulre infection (l'appendicile).

Du reste, suivant mon habitude, je fais bon marché des hypothèses et des théories ; le fait clinique seul est à considérer. Or, le fait clinique, c'est que la cholécystite et l'appendicite s'accouplent assez fréquemment, Tune paraissant précéder l'autre; aussi devons-nous faire tous nos efforts pour arriver au diagnostic de cette double lésion. Comment y arriver? Ce double diagnostic a été fait plusieurs fois, ainsi que vous avez pu le voir dans les observations que je vous ai citées, et tel chirurgien, avant d'ouvrir le ventre de son patient, a pu annoncer qu'il irait à la recherche des deux foyers. (Becker, Kehr, Riedel, Sonnenburg.)

Quand les deux foyers sont bien distincts, quand ils présentent l'un et l'aulre des signes qui leur sont propres, quand une appendicite éclate avec son cortège de symptômes, chez un sujet qui a eu déjà des manifestations biliaires et qui présente actuellement des signes de cholécystite, le double diagnostic est fort simplifié. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et on ne doit pas être surpris de la difficulté qu'on éprouve à faire ce double diagnostic, alors qu'il est parfois malaisé de faire un diagnostic dédoublé, c'est-à-dire de se prononcer entre une appendicite et une cholécystite.

II est, en effet, des appendicites à type ascendant, qui remontent derrière le caecum et le côlon, et qui transportent la douleur jusqu'au foie dans les parages de la vésicule biliaire. En pareil cas, il faut un examen attentif pour éviter de prendre Tappendicite pour une cholécystite.

L'erreur inverse est plus fréquente, et plusieurs fois la cholécystite a été prise pour une appendicite. En voici

quelques exemples : le lundi 9 avril 1906 un homme bien portant est pris de douleurs abdominales qui se localisent dans la nuit à la fosse iliaque droite ; à ces douleurs s'ajoutent des vomissements et de la diarrhée. Le lendemain, mardi, la journée est moins mauvaise. Le mercredi les douleurs reparaissent avec intensité et on fait mander le D*" Crouzon. La température et le pouls sont normaux, mais l'exploration du ventre détermine à la fosse iliaque droite une violente douleur. Le jeudi, je vois le malade avec M. Crouzon, et nous constatons les signes d'une appendicite aiguë à savoir : douleur exquise à la région caeco-appendiculaire, hyperesthésie et défense musculaire qui donne h la paroi la dureté d'une planche. On a, de plus, la sensation d'une induration profonde. En conséquence nous portons le diagnostic d'appendicite aiguë, nous conseillons l'intervention, et l'opération est pratiquée trois heures plus tard par M. Marion.

On fait rincision classique, mais le ventre une fois ouvert on ne trouve rien, ni appendicite, ni clapier purulent, ni adhérences. Néanmoins on enlève Tappendice, qui est sain. Alors à la partie supérieure de l'incision apparaît le fond de la vésicule biliaire distendue, violacée et parsemée de placards verdâlres. C'était une cholécystite gangreneuse, et la méprise venait, comme dans tous les cas de ce genre, de ce que la vésicule biliaire ectopiée était descendue jusqu'à la région appendiculaire. On ouvre la vésicule et on y trouve de la bile, de la boue biliaire et des calculs. De plus, un calcul très difficile à extraire était enchâssé dans le canal cystique. Je passe sur les détails ultérieurs de cette observation; le malade a guéri. Poussé par nos questions, il a fini 'par se rappeler qu'il avait eu dix-sept ans avant une crise douloureuse qu*on avait qualifiée de colique hépatique.

Les erreurs de ce genre ne sont pas rares. Cette question a été étudiée par M. Adenot dans sa thèse sur la cholécystite à forme d'appendicite*. L'auteur rapporte plusieurs observations de cholécystites, avec ectopie de la vésicule biliaire, prises pour des appendicites. Il rappelle entre autres une inté-

i. Adenot. Thèse de Lyon, 1901.

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ressante observation de M. Terrier» dont voici le résumé : Une religieuse est atteinte d'ictère sans autres symptômes pouvant permettre d'affirmer une colique hépatique. Sept ans plus tard elle esl prise de fièvre, de vomissements et de douleurs très vives localisées à la fosse iliaque droite. On constate en ce point une tuméfaction très douloureuse et on fait le diagnostic de lésion inflammatoire du caecum et de Tappendice. Les symptômes aigus s'amendent, mais la tumeur persiste. M. Terrier examine la religieuse et pense lui aussi à des accidents de pérityphlite. L'opération est faite par MM. Terrier et Hartmann. On trouve alors, non pas une appendicite, non pas des lésions de pérityphlite, mais une cholécystite. La vésicule biliaire était allongée et comme étirée au point d'arriver jusqu'au voisinage de l'arcade crurale. De fortes adhérences la reliaient à l'intestin grêle et h la paroi abdominale au niveau de la fosse iliaque droite. La malade fut guérie.

En somme, les déplacements et l'abaissement de la vésicule biliaire sont l'origine d'erreurs qu'il n'est pas toujours facile d'éviter, quand les renseignements fournis parles antécéiients du malade sont nuls ou insuffisants. On est surpris -de voir combien la vésicule biliaire peut s'abaisser : en étudiant les rapports de la vésicule biliaire. M. Sarraudé* a constaté deux fois un tel abaissement, que la vésicule descendait jusque dans la fosse iliaque droite, sans que le foie luimême fût abaissé.

Les méprises que je viens de citer vous prouvent que le diagnostic n'est pas toujours aisé entre la cholécystite et l'appendicite; parfois, la difficulté est au moins aussi grande, quand il s'agit de reconnaître l'existence simultanée des deux foyers. Cette difficulté augmente encore pour ceux qui ignorent la question de l'appendiculo-cholécystite, et qui, par conséquent, ne sont pas préparés à suivre cette double piste à Texamen de leur malade.

i. Terrier. Gaseïie hebdotnadaire, décembre 1895.

2. Sarraadé. Note sur ranatomie de la vésicule biliaire. Lyon médical, 1895.

Habituellement, surtout dans les formes aiguës, ce sont les symptômes de Tappendicite avec ou sans péritonite qui prennent le dessus, et les symptômes de la cholécystite s'amendent ou restent dans la pénombre. Dans d'autres cas, surtout dans les formes subaiguës, les deux foyers appendiculaire et vésiculaire peuvent rester assez distincts pour qu on puisse formuler ou soupçonner le double diagnostic de cholécystite et d'appendicite.

Bien des erreurs ont dû être commises tant que Tatlention n'a pas été appelée sur la coexistence de l'appendicite et des cholécystites calculeuse ou non calculeuse. Tel médecin qui avait constaté plusieurs fois chez un de ses malades, des coliques hépatiques franchement caractérisées, a pu croire tout d'abord h une nouvelle colique hépatique, le jour où d'une façon subintrante a éclaté l'appendicite. Tel autre médecin qui assiste h Téclosion d'une appendicite aiguë et qui en fait le diagnostic, peut méconnaître l'existence antérieure d'une cholécystite, si les symptômes de la cholécystite se sont amendés ou si les renseignements qu'on lui fournit ne sont pas suffisants.

C'est donc un chapitre nouveau à ajouter h, l'histoire des cholécystites et de l'appendicite; médecins et chirurgiens, nous devons être tenus en éveil par l'association possible de la double infection.

Aussi faudra-t-il, à Tavenir, porter un soin tout particulier au diagnostic de Taccouplement de ces deux infections. Certes l'infection de la vésicule ne manque pas de gravité, mais l'infection de l'appendice est au moins aussi redoutable. Méconnaître l'appendicite et se cantonner sur le terrain seul de la cholécystite est une erreur à tous les points de vue préjudiciable, car elle peut fausser l'indication thérapeutique. On croit alors avoir tout le temps de combattre l'infection de la vésicule biliaire, on temporise et, pendant ce temps-là, l'appendicite qu'on a méconnue peut marcher rapidement avec son cortège d'accidents toxi-infectieux , avec ou sans péritonite, avec ou sans gangrène, avec ou sans perforation, et la vie du malade est compromise par la double infection, faute d'avoir agi à temps.

APPENDICULO-CHOLÉCYSTITE 129

C'est ici que Tîntervention chirurgicale hâtive est plus indiquée que jamais. N'opérer que la cholécystite lorsqu'il y a appendicite concomitante, c'est laisser a la toxi-infection appendiculaire toute sa gravité; mais n'opérer ni l'une ni l'autre et prêcher la temporisation, c'est aller au-devant d accidents les plus redoutables.

N'oubliez pas qu'il est des cas où une péritonite suraiguë a été la conséquence de la perforation simultanée de la vésicule et de l'appendice (Grant et Freeman). L'appendiculocholécystite perforante doit donc être présente à la pensée de ceux qui seraient encore tentés de temporiser.

Rappelez-vous enfin que, dans le doute, même si les signes de la cholécystite n'ont pas paru absolument probants, le chirurgien qui vient d'opérer l'appendicite doit explorer la région de la vésicule biliaire. Il est arrivé plusieurs fois que la cholécystite, à peine suspectée, a été découverte au cours de ropéralion de l'appendicite.

DnuLAPOT. — din. v. 9