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de roccipilal et les deux tiers supérieurs du coronal. Le malade put vivre ainsi pendant quelques mois.

11 est un mode de perforation sur lequel je dois insister. Il y a des foyers d'ostéite gommeuse qui sont circinés et polycycliques, tout à fait comparables par leur forme à certaines syphilides de la peau. Le rôle patliogénique de ces ostéites circinées avait été entrevu par Follin. En étudiant Tun des crânes de la collection Fournier, j'ai pour ainsi dire surpris cette ostéite circinée en flagrant délit de séquestration et de perforation osseuse. I*our bien apprécier la pièce anatomique dans toute sa beauté, il faut soulever le crâne à la hauteur des yeux et contempler sa face interne, tandis que sa face externe est exposée à la grande lumière; alors les rayons lumineux qui pénètrent à travers les tout petits pertuis des foyers gommeux perforés ou en voie de perforation, mettent en valeur les détails du processus nécrosant et perforant.

Ainsi en plusieurs points de ce crâne on voit des foyers d'ostéite de forme annulaire ou circinée. La partie centrale du foyer est un peu opaque : c'est la portion d'os nécrosé qui est en train d'ôlre isolée pour devenir séquestre, et autour du séquestre, en forme d'anneau, brillent une quantité de tout petits trous, pas plus gros que des pointes d'aiguilles, qui laissent passer des rayons lumineux. On dirait un chaton opaque serti par un cercle de petits diamants; le séquestre central n'est plus retenu en place que par quelques filaments osseux. Le spectacle est encore plus complet si l'on regarde le foyer osseux circiné avec une grande loupe (le crâne étant placé dans la même situation par rapport à la lumière); alors les moindres détails se précisent et nous avons passé, avec mes élèves, de nombreux moments à admirer ce délicat et artistique processus syphilitique dont malheureusement le but est de conduire la victime à la perforation du crâne.

En un autre point de ce môme crâne on voit une perte de substance consécutive à une ostéite gommeuse dont les bords polycycliques rappellent par leur forme les syphilides polycycliques de la peau. Au centre de la perte de substance est

un séquestre ran-fié et dentelé qui a été isolé par des foyers d'ostéite périplk'rique et qui. & la façon d'une presqu'île, no tient plus au rivage osseux que par un miuL-e pMicule. Sur d'autres régions du même crAne l'ostéite gomnieuse a pris une forme serailunaire et le séquestre est en partie isolé dans la perte de substance. Enlin, ailleurs, le séquestre a disparu et it ne reste plus qu'une perForntion ovaiaire ou irrégulière à bords dentelés.

Toutes ces modalités sont indiquées sur la photographie de ce crâne, mais, pour si belle que soît la photographie, elle n'arrive pasiila reproduction délicate de la pièce anatomiquc.

Dans les diirérentes modalités que je viens d'étudier, je n'ai eu en vue que le syphilome crânien qui débute par le tissu osseux et son périoste; mais il est des cas, dit Mauriac, où la lésion syphilitique commence par la peau ; « des tubercules cutanés et des gommes sous-dermiques se ramollissenl, s'ulcîïrent et gagnent le périoste et l'os; puis l'alTection se propage en suivant le processus perforant ou serpigineux de certaines syphilides ».

f4 CLIMQLE DE L'HOTEL-DIEU

Une observation de ce genre a été publiée par MM. Ilobbs et Broustet*. Il s agit d'une femme atteinte de gommes ulcérées du cuir chevelu, chez laquelle le processus syphilitique suivit une marche rapidement extensive et perforante à la manière d'un processus phagédénique; les gommes se propagèrent de la peau aux os, des os aux méninges et la malade succomba. En un court espace de temps, la syphilis, ainsi que le démontra Tautopsie, avait fait des ravages considérables, elle avait envahi toutes les parties de la voûte crânienne, déchiquetant la table externe et perforant le crâne dans toute son épaisseur. Ceci prouve que les gommes du cuir chevelu et de la peau du front doivent être surveillées et traitées avec énergie; il faut s'en métier et ne pas oublier qu'elles peuvent être le point de départ d'un ostéosyphilome des plus redoutables.

Les séquestres crâniens présentent des particularités intéressantes : souvent le séquestre n'intéresse pas toule l'épaisseur de Tos; la table externe seule disparaît par exfoliation, par émiettement, et la table interne oppose une forte résistance; vous en avez vu de nombreux exemples sur les crânes que je vous ai montrés. Les séquestres sont uniques ou multiple?. Autour de certains séquestres se forme un sillon d'élimiualion qui augmente peu à peu de profondeur et qui finit par libérer complètement le fragment d'os nécrosé. Ce travail d'élimination dure des mois, il peut même durer indéfiniment et le séquestre ne s'élimine pas spontanément, s'il est embarré ou enchâssé dans un cercle osseux hypertrophié, comme un verre de montre dans son boîtier; aussi pour s'en rendre maître, le chirurgien est-il obligé d'user vigoureusement de la gouge et du maillet. Exposé à l'air, le séquestre prend une couleur d'un vert noirâtre. Il est à remarquer que la surface des séquestres syphilitiques a souvent l'apparence vermoulue, tandis que les séquestres tuberculeux sont plutôt lisses et polis.

Le syphilome crânien peut s'infecter et suppurer, comme

1. Hobbs et Broustet. Ostéite syphilitique da crâne. Perforation. PachyménÎDgite spécifique. Journal de médecine de Bordeaux^ 1896, p. 3o8.

cela est arrivé chez la malade que vous avez vue au début de cette séance. Tantôt Tabcès fait saillie sous le cuir chevelu, tantôt il fuse entre le crâne et la dure-mère, et la communication de ces deux nappes purulentes forme labcès en bouton de chemise. Les séquestres entretiennent la suppuration, qui est très abondante et fétide.

Les méninges et le cerveau peuvent participer au processus syphilitique; parfois la dure-mère est le siège d'une infiltration gommeuso. La pachyméningitc granuleuse et végétante est souvent signalée; tel était le cas de notre malade; on pratiqua le grattage de la dure-mère qui était couverte de granulations. Dans l'observation de MM. Hobbs et Broustet, la dure-mère considérablement épaissie était complètement transformée en tissu fibreux bien organisé, composé de grosses libres parallèles colorées en rose par l'éosine. Au milieu de ces libres étaient trois ou quatre amas de cellules embryonnaires très fortement colorées par Thématéine. Ces amas étaient des nodules gommeux syphilitiques.

Sur une des pièces du musée Saint-Louis, on voit à la surface de la dure-mère mise à nu par la chute d'un séquestre, une éruption en forme de syphilide circinéo. Mauriac cite des cas analogues*. C'est vraiment remarquable do voir la syphilis crânienne ne pas abdiquer ses droits h la formo circinée, qu'il s'agisse de la peau, de Tos ou de la dure-mère.

Des abcès cérébraux, des foyers d'encéphalite avec symphyse cérébro-méningée sont signalés dans plusieurs observations.

La cicatrisation des lésions osseuses se fait de la façon suivante : si la nécrose n'a détruit que la table externe de l'os, en respectant la table interne, la réparation laisse une simple dépression. Mais si une nécrose assez étendue a détruit l'os dans toute son épaisseur, voici, d'après Virchow cité par Galtier-Boissière, comment le travail s'accomplit : la cicatrice est due à l'union intime de toutes les couches superposées : peau, parties molles, os et dure-mère. Le