Fournier. La syphilis du cerveau, Paris, 1879, p

PARALYSIE DIABÉTIQUE DES NERFS MOTEURS DE VCEiL 133

Or, notre malade n'était pas syphilitique : l'enquête la plus minutieuse permettait d'exclure ce facteur ; ce n'est pas la syphilis qui avait engendré chez lui la paralysie de la VP paire.

Le tabès pouvait-il être invoqué ici ? Vous savez que les paralysies oculaires ne sont pas rares au cours du tabès; elles occupent, par ordre de fréquence, les nerfs de la IIP, de la VP et de la IV'' paire, et celles de la IIP paire sont souvent partielles, dissociées. Comme époque d'apparition, les paralysies oculaires tabéliques sont précoces ou tardives. Les paralysies oculaires précoces (période du début et période préataxique) sont généralement plus légères, plus fugaces que les paralysies du tabès confirmé ; elles ne durent que quelques semaines, à peine quelques mois, elles peuvent môme ne durer que quelques jours. Elles apparaissent et disparaissent rapidement; elles ont pour caractères d'être monoculaires, partielles, parcellaires, n'occupant qu'une seule branche ou quelques branches terminales des nerfs moteurs de l'œil. Suivant la branche nerveuse atteinte, le sujet est pris de strabisme, de diplopie, de ptosis, etc. Les récidives ne sont pas rares.

Les paralysies oculaires tabétiques tardives, celles qui surviennent au cours du tabès confirmé, évoluent en général tout autrement que les paralysies précoces ; elles sont plus lentes dans leur évolution, elles n'ont pas pour habitude de rétrocéder, elles occupent parfois les deux yeux. Elles dilTèrent également des paralysies précoces par la nature des lésions qui les engendrent, car les paralysies précoces, transitoires, paraissent dues à des névrites périphériques (Kahler, Déjerine), tandis que les paralysies tardives seraient dues à des lésions des noyaux bulbo-protubérantiels.

Eh bien , chez notre naïade, nous avons éloigné l'hypothèse d'une paralysie oculaire tabétique, car cet homme ne présentait pas le moindre signe de tabès. Il fallait donc chercher ailleurs les causes de la paralysie de son moteur oculaire externe.

Bien d'autres affections, la paralysie générale, les tumeurs de l'encéphale, la tuberculose cérébrale, etc., peuvent en-

gendrer des paralysies oculaires, mais ces différentes causes durent être éliminées dans le cas actuel.

Restait une affection avec laquelle il faut compter sérieusement dans la pathogénie des paralysies oculaires, je veux parler du diabète sucré. Or, notre homme était diabétique, il avait une polyurie et une polydipsie fort accentuées; il buvait tous les jours six à huit litres de liquide et il urinait en proportion.

Le 2 octobre, l'analyse des urines donnait les résultats suivants :

Densité 1.030

Quantité de sucre par litre 23 grammes.

Quantité de sucre en vingt-quatre heures. 138 —

Urée 69 —

Phosphates 6 gr. 10

Albumine

Ce diabète était de date assez ancienne; il semblait avoir débuté, il y a sept ans, par une soif extrêmement vive, et quelques mois après on avait constaté 480 grammes de sucre dans l'urine des vingt-quatre heures. Un peu plus tard étaient survenues quelques complications diabétiques : épistaxis abondantes, gingivite et périostite expulsive avec chute de plusieurs dents.

Je portai donc, chez notre malade, le diagnostic de paralysie diabétique de la VI* paire et je crus pouvoir annoncer qu'en deux ou trois mois cette paralysie serait guérie. Je prescrivis Tantipyrine à la dose de 1 gramme par jour et l'application de courants continus. Le diabétique fut soumis à un régime pas trop sévère; le sucre fut supprimé, mais on permit des aliments féculents, surtout les pommes de terre. La douleur temporo-orbitaire persista encore une quinzaine de jours, les symptômes de la paralysie diminuèrent progressivement, et en trois mois strabisme et diplopie avaient disparu, la guérison était complète. Depuis cette époque, c'est-à-dire depuis quatre ans, cet homme a toujours un fort diabète, qu'il supporte du reste sans encombre, mais on n'a plus constaté le moindre indice de paralysie oculaire.

J'ai encore été trois fois témoin de paralysie oculaire diabétique dans les circonstances suivantes :

Il y a cinq ans, je rencontrai un jour, boulevard Saint- Germain, un de mes amis qui avait fixé à son chapeau un petit écran opaque qui descendait au-devant de Tceil droit; cet écran avait pour but de combattre une diplopie fort pénible. Je constatai une paralysie de la VP paire. Cette paralysie était survenue brusquement une quinzaine de jours avant et impressionnait beaucoup mon ami. Il me fit part de ses tristes pressentiments, il redoutait des accidents cérébraux et parlait même d'un début de tabès ou de paralysie générale. Or, j'étais au courant de sa santé, je savais qu'il n'avait pas eu la syphilis, mais je savais qu'il était diabétique. Plusieurs fois il m'avait fait part de ses analyses d'urines dans lesquelles on trouvait 20 à 30 grammes de sucre. Je portai donc le diagnostic de paralysie oculaire diabétique, je le rassurai, et lui affirmai qu'il guérirait en quelques mois sans autres incidents. Je vis bien que je ne parvenais pas à le convaincre. Il fut consulter Panas, et trois mois plus tard sa paralysie diabétique avait disparu pour ne plus revenir.

Depuis bien des années, je donne mes soins à un goutteux diabétique dont la glycosurie n'a jamais dr»passé 30 à 40 grammes de sucre. Il va six ans, ce monsieur était tranquillement assis à ravenue dn liols-do-Iloulogne quand il voit venir vers lui un cavalier (jui avait à ses cotés un second cavalier « qui lui ressemblait comme un frère » ; chevaux et cavaliers étaient tellement identiques qu'il en fut stupéfait. Ce qui lui arrivait là était un effet de diplopie, il voyait double, car, en réalilé, il n'y avait (ju'un seul cavalier. Quelques instants après, il voit deux femmes absolument semblables, conduisant chacune un petit chien; il ^n est tout saisi : c'était encore un effet de diplopie, car, en réalité, il n'y avait qu'une seule femme et un seul chien. Une paralysie de la VP paire gauche venait de se déclarer brusquement. Ce monsieur, sentant sa vue brouillée et éprouvant en môme temps du vertige, ne comprend rien h ce qui lui arrive, il monte en voiture, on le conduit chez lui et il me

fait mander au plus vite. Dans son affolement il me fait part de ses appréhensions, il parle de sa fin prochaine, il se croit menacé <( de congestion cérébrale et d'attaque d'apoplexie >>. Je constate une paralysie de la VP paire gauche et, comme je connaissais depuis longtemps le diabète de mon client, comme je savais d'autre part qu'il n'avait pas eu la syphilis, comme il n'avait aucun signe de tabès, je le rassure, je diagnostique une paralysie diabétique, paralysie, ajoutai-je, qui guérira en quelques mois. Cette paralysie fut soignée par M. Dubois de Lavigerie, et, en deux mois et demi, elle avait disparu. Depuis lors, c'est-à-dire depuis six ans, le diabète persiste avec de nombreuses oscillations, mais la santé est bonne et il n'a plus été question de paralysie oculaire.

Il y a neuf ans, j'ai été appelé en consuliation par mon collègue et ami, M. Giraudeau, auprès d'un monsieur qui, le matin, s'était réveillé atteint de diplopie avec tous les inconvénients qu'entraîne la diplopie. L'état vertigineux lui était particulièrement désagréable. Mandé près de lui dans la matinée, M. Giraudeau le trouva fort inquiet et fit aussitôt le diagnostic de paralysie du nerf moteur oculaire externe du côlé gauche. Le malade était diabétique depuis une dizaine d'années et il rendait actuellement 80 à 100 grammes de sucre par vingt-quatre heures. Comme il n'était ni syphilitique ni tabétique, et comme nous ne trouvions nulle part ailleurs la cause de sa paralysie, nous fûmes d'avis qu'il s'agissait là de paralysie oculaire diabétique, et en conséquence il nous fut permis d'annoncer que la guérison surviendrait dans un délai de peu de mois. En effet, ce monsieur partit pour l'Italie le i" janvier 1898, et il en revint en mars complètement guéri de sa paralysie. Depuis cette époque, il n'éprouva jamais aucun trouble oculaire.

Ces faits m'avaient fort intéressé. Je trouvais bien étranges ces paralysies qui apparaissaient brusquement, qui duraient trois mois environ et qui disparaissaient sans laisser la moindre trace de leur passage. Aussi, afin d'étudier dans son ensemble la question des paralysies oculaires chez les

diabétiques, j'ai fait sur leur fréquence réciproque une enquête dont je vais vous faire pari et je remercie bien cordialement ceux de mes confrères qui ont si aimablement répondu à mon appel.

Voici d'abord une intéressante observation publiée par le D*" P. Cassin*, je la cite presque textuellement :

M. Dieulafoy, dit M. Cassin, a signalé une assez rare complication nerveuse du diabète : il s'agit de la paralysie isolée et curable d'un des nerfs moteurs de Toeil. J'ai eu l'occasion d'en observer un cas semblable à celui dont il nous a donné la relation, et je le livre à vos réflexions :

M"* X..., soixante-douze ans, est diabétique depuis six ans; elle émet en moyenne 2 à 3 litres d'urine contenant de 30 à 40 grammes de glucose par litre; c'est une obèse, pesant 90 kilogrammes, avec une taille de 1™,65. Mariée à vingt-deux ans, elle a eu un seul enfant, mort de méningite à Tâge de six ans; sa vie s'est écoulée sans incident pathologique jusqu'à la ménopause. Alors se sont montrés successivement de l'eczéma à la face et sous les seins, des douleurs articulaires aux extrémités avec déformations phalangiennes caractéristiques de concrétions tophacées, des poussées d'entéro-colite, des bronchites congestives, en un mot le cortège habituel de l'arthritisme chez une femme arrivée h l'âge critique ; mais tout cela sans gravité aucune, avec le caractère d'indisposition plutôt que de maladie.

La glycosurie s'était révélée, à soixante-quatre ans, par polydipsie et polyphagie, alors que tous les malaises précédents s'étaient atténués. Les analyses antérieures d'urine avaient eu comme caractéristique l'excès d'acide urique; on les renouvelait fréquemment et elles permettaient de préciser le début du diabète sucré. De 8 grammes, le taux de la glycosurie s'éleva rapidement à 30 grammes par litre, malgré le régime de Bouchardat, avec bromure, antipyrine, opium et quinine; seules, les cures annuelles et périodiques

1. p. Cassin. Observation de paralysie passagère de la IV« paire dans un cas de diabète sucré. Bulletins et mémoires de la Société de médecine de Vaucluse, axtïI 1906.

<ie Vichy abaissaient pour deux à trois mois le titre de la glycosurie à quelques grammes par litre. Du reste, Tétat général se maintenait excellent, et des infections ou traumatismes accidentels, survenus au cours de cette période, tels que fracture du coude, poussée furonculeuse, panaris, n'eurent aucune conséquence fâcheuse.

Dans les derniers jours du mois d'avril 1905, M""* X... fut prise brusquement d'un grand vertigre. Elle était assise à sa table de travail et faisait de la correspondance depuis trois quarts d'heure, lorsque la sensation de giration rapide des objets environnants l'obligea à fermer les yeux en se cramponnant à la table; ce fut un vertige de quelques secondes, «ans perte de connaissance. Elle en garda la tùte lourde, comme en imminence du môme accident, et pendant quel- -ques jours la démarche resta hésitante ; mais rien d'objectif en dehors de ce signe. Pupilles égales, pouls normal, digestion régulière, pas de troubles auriculaires.

Cinq jours après survenait la diplopie, vague et incertaine d'abord, puisqu'elle ne se montra que pour la vision éloignée, mais très gênante par la suite quand elle se révéla à toute distance; il fallut pendant plusieurs mois supprimer la fonction visuelle de Toeil affecté, le gauche en l'espèce, par un verre dépoli, pour permettre à M""* X... de se conduire, de lire, d'accomplir tous les devoirs de sa vie quotidienne et, comme de coutume, aller demander à Vichy la réduction annuelle de son sucre, qui se maintenait à 34 grammes par litre.

L'étude de cette diplopie faite par les spécialistes (D'Pan- «ier, D' Valude) démontra l'intégrité des milieux, de l'appareil iridociliaire, de la rétine, et l'existence d'une paralysie de la IV* paire.

Le traitement fut nul. Au bout de six mois, la vision redevenait normale par un cycle inverse à celui de l'invasion paralytique : la diplopie disparut en premier lieu pour la vision h courte distance, puis pour la vision éloignée, en l'espace d'une semaine.

Aujourd'hui, mai 1906, il ne reste absolument rien de la paralysie oculomotrice , la glycosurie est h 33 grammes,

mais Tétat général est moins bon que les années précédentes : amaigrissement avec perte de forces.

Voilà donc un accident — la paralysie isolée d'un nerf oculomoleur — de signification clinique grave, en apparence, et qui emprunte au terrain diabétique un pronostic favorable ; en quelques mois, et sans traitement, il a évolué vers la guérison. Notre observation rentre donc dans le cadre de celles qu'a analysées M. Dieulafoy : même début brusque, sujets indemnes de syphilis, de maladies apparentes des centres nerveux ou des nerfs périphériques, sans troubles sensoriels en dehors de la vision, sans lésion cardio-vasculaire appréciable, et la guérison survient sans que ce trouble symptomatique si troublant ait pris une signification quelconque. Un point mérite d'être retenu : c'est Tabsence de douleurs péri-orbitaires que M. Dieulafoy signale comme fréquentes ; je m'empresse d'ajouter que sa remarque vise surtout les paralysies de la VI* paire, qui sont les plus habituelles. L'observation actuelle est surtout intéressante par le vertige qui a précédé de quelques jours la paralysie oculomotrice et surtout par la précision avec laquelle soit à son début, soit à son déclin, la diplopie existait pour la vision à distance, alors qu'elle était à peine marquée pour la vision rapprochée.

Continuons Ténuraéralion des observations :

M. de Lapersonne a observé quatre fois la paralysie de la VI* paire et une fois la paralysie de la IV'' paire. En voici le résumé : chez un diabétique de cinquante ans, ayant plus de SO grammes de sucre par litre, paralysie de la VP paire droite avec névralgie; la paralysie persistait après cinq mois de traitement; — chez un diabétique de soixante-huit ans, ayant à ce moment 40 grammes de sucre par litre, paralysie de la VP paire gauche ; — chez un diabétique de cinquante et un ans, ayant à ce moment 20 grammes de sucre par litre, paralysie de la IV* paire droite.

M. Galezowski a observé trois fois la paralysie de la IIP paire et deux fois la paralysie de la VP paire. En voici le résumé : chez un diabétique de quarante-sept ans, ayant à ce moment 58 grammes de sucre par litre, paralysie de la

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III* paire gauche avec douleurs sus-orbitaires tellement vives qu'on aurait pu croire à un début de zona ophtalmique; — chez un diabétique de soixante-quatorze ans, ayant à ce moment 29 grammes de sucre par litre, paralysie de la IIP paire droite; — chez une diabétique de soixantesix ans, ayant à ce moment 33 grammes de sucre par litre, paralysie de la III* paire droite; — chez un diabétique de cinquante-trois ans, ayant à ce moment 42 grammes de sucre par litre, paralysie de la VI* paire gauche; — chez un diabétique de soixante-cinq ans, ayant à ce moment 11 grammes de sucre par litre, apparition subite d'une paralysie de la VI* paire droite; guérison de la paralysie en deux mois.

M. Sauvineau a constaté deux fois la paralysie de la VI* paire, deux fois la paralysie de la III* paire, une fois la paralysie de la IV* paire et deux fois Tophtalmoplégie externe. En voici le résumé : un des diabétiques, atteint de paralysie de la VI* paire droite, avait eu, sept ans avant, le même accident, dont il avait guéri en deux mois; un des diabétiques, atteint de paralysie de la III* paire droite, avait eu, quatre mois avant, une paralysie de la III* paire gauche, guérie en deux mois.

M. Suarez de Mendoza a observé, chez des diabétiques, quatre fois la paralysie de la VI* paire et une fois la paralysie de la 111* paire.

M. Deléage a constaté chez des diabétiques soignés k Vichy trois cas de paralysie de la VI* paire droite, et un cas de paralysie de la III* paire gauche. L'une de ces observations concerne un homme âgé de cinquante-neuf ans, petit propriétaire rural, qui a, chaque année, depuis Tâge de quarante ans, trois ou quatre accès de goutte classique. En 1901, il fait, à Vichy, une cure motivée par des coliques hépatiques. En octobre 1902, il est pris, sans cause apparente, de violentes douleurs de tête ; deux jours plus tard, il voit double, et son médecin diagnostique une paralysie du moteur oculaire externe du côté droit.

A ce moment, les urines contiennent 25 grammes de sucre par vingt-quatre heures. Dès Tapparilion de la para-

lysie oculaire, les douleurs de tête avaient disparu. Le malade est soumis au régime antidiabétique et à la cure de Vichy. La paralysie de la VP paire s'atténue et disparaît au bout de trois mois. Le sucre tombe à 8 grammes.

Deux ans plus tard, le 27 avril 1904, survient une paralysie du moteur oculaire externe du côlé gauche. Le lendemain apparaissent, à gauche, des douleurs orbitaires et péri-orbitaires qui résistent à une application de sangsues. Quand le malade arrive à Vichy, le 23 juin 1904, la paralysie oculaire et les douleurs persistent. Les urines contiennent 80 grammes de sucre par vingt-quatre heures. Les réflexes rotuliens ainsi que les réflexes du coude et du poignet sont normaux. Au départ de Vichy, le 19 juillet, les douleurs orbitaires et péri-orbitaires sont atténuées, mais la paralysie est persistante. Les urines contiennent 35 grammes de sucre par vingt-quatre heures.

M. Letulle a observé une paralysie de la IIP paire gauche chez un diabétique dont la femme également diabétique (diabète familial) eut une paralysie de la VIP paire dite afrigore. Chez les deux époux le diabète resta léger.

M. Kœnig a constaté chez des diabétiques sept cas de paralysie de la VP paire, et un cas de paralysie de la IIP paire. Trois de ces cas sont consignés dans sa communication à la Société française d'ophtalmologie*. Il m'a encore fait part d'observations concernant des malades examinés par lui à Vichy. Chez un homme ayant à ce moment 14 grammes de sucre par litre, la paralysie de la VP paire droite fut précédée et accompagnée d'une douleur autour de Tœil droit.

Charcot cite le cas d'une malade qui fut prise, dans le cours de son diabète, de paralysie de la IIP paire avec névralgie ; quelques mois plus tard elle eut une paralysie de la VIP paire.

M. Borderémy a observé un cas de paralysie de la VP paire droite chez un homme de cinquante-six ans qui avait, à ce moment, 77 grammes de sucre en vingt-quatre heures. Sa