Société française d'ophtalmologie, Paris, J 903 , p

paralysie fut de courte .durée, mais cinq ans plus tard survint une paralysie de la VP paire gauche.

M. Terrien a vu deux fois la paralysie de la VI* paire chez des diabétiques ayant une vingtaine de grammes de sucre.

M. Nattan-Larrier a soigné un diabétique âgé de soixantesept ans, ayant une glycosurie de 30 à 40 grammes par vingt-quatre heures, chez lequel survint une paralysie de la VP paire gauche. La paralysie fut précédée pendant quelques jours d'une violente névralgie temporo-orbitaire gauche. Les douleurs persistèrent pendant la durée de la paralysie, c'est-à-dire pendant trois mois, et elles ne disparurent même pas complètement après guérison de la paralysie.

M. Dufour, dans son travail de 1890* et dans le tableau qui est annexé à ce travail, cite plusieurs cas de paralysies oculaires chez des diabétiques : trois cas de paralysie de la HP paire, une paralysie de la VP paire, une paralysie de la IV* paire et un cas d'ophtalmoplégie externe.

MM. Bernard et Ferré* rapportent un cas de paralysie de la VP paire.

Dans la thèse de M. Eberhardt» on trouve deux observations. Tune de Gutmann, Tautre de Bloch, concernant des diabétiques atteints de paralysie de la VP paire; l'un d'eux n'avait à ce moment que 2 grammes de sucre.

M. Lagrange a observé un cas de paralysie de la V^P paire chez un diabétique.

M. Parinaud m'a communiqué un cas de double paralysie conjuguée incomplète des deux nerfs de la VP paire chez un diabétique qui avait à ce moment 30 grammes de sucre par vingt-quatre heures; il a également observé un cas d'ophtalmoplégie externe.

M. Emile Berger m'a fait part des deux cas suivants : un malade, diabétique depuis cinq ans, a été atteint d'une para-

1. Dufour. Les paralysies nucléaires des muscles des yeux. Annales cToculistique, 1890, p. 97.

2. Bernard et Féré. Les troubles nerveux chez les diabétiques. Àrchites de neurologie^ 1882, p. 339.

3. Eberhardt. Paralysie du moteur oculaire externe. Thèse de Wûrtzbourg»

lysie de la VI* paire droite. Un autre malade ayant pour le moment 1 1 grammes de sucre par jour a été atteint de paralysie du nerf de la IV' paire gauche avec douleurs dans les tempes; la paralysie a duré six semaines. Dans la note qu'il a eu Tobligeance de m'envoyer, M. E. Berger signale les deux cas de Landesberg et de Kohn concernant des diabétiques atteints de paralysies de la VP paire, et le cas de Kwiatowski concernant une paralysie de la IV' paire.

Le D' Dor (de Lyon) m'a communiqué les deux cas suivants : il a vu, le 11 septembre 1900, un homme âgé de soixante-trois ans, fortement diabétique, qui avait une paralysie du nerf moteur oculaire externe. Le 4 novembre 1903 il a été consulté par un homme de soixante-dix ans, diabétique et albuminurique, qui avait une paralysie du nerf moteur oculaire externe.

M. Pierre Delbet m'a rapporté le cas d'une enfant de huit ans qui eut une paralysie de la VP paire dont la cause fut méconnue, on pensa même à une tumeur cérébrale. La paralysie disparut comme elle était venue. C'est alors que l'on constata la présence de sucre dans les urines.

M. Ingelrans* rappelle que Kalo a observé chez des malades de l'ikoff trois paralysies de la VP paire et cinq paralysies de la IIP paire.

M. Laignel-Lavastine m'a communiqué Tobservation suivante : Un homme âgé de soixante-seize ans, robuste et bien portant, était à lire son journal, quand soudainement sa vue se trouble et il voit double. Il se rend à l'hospice des Quinze-Vingts, où l'on fait le diagnostic de paralysie du moteur oculaire externe gauche et on trouve du sucre dans ses urines. Il entre alors dans le service de M. Landouzy. L'analyse des urines donne comme résultats : densité 1030 ; sucre 40 grammes en vingt-quatre heures; pas d'albumine. Le foie est volumineux. Ce diabète évoluait d'une façon latente sans se trahir par aucun signe ; pas d'exagération de la soif ni de la faim. C'est la paralysie oculaire qui dans ce

1. Ingelrans. Névralgies et névrites diabétiques. Gazette des hôpitaux,, 3 mars 1906.

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-cas a été le signe révélateur du diabète. Sous rinttuence du régime alimentaire le sucre diminue rapidement, mais la paralysie oculaire persiste. Elle disparaît néanmoins après une durée de deux mois et demi environ.

Aux paralysies oculaires diabétiques s'associe parfois une paralysie du nerf facial; chez quelques diabétiques on observe même la paralysie du nerf facial sans coexistence de paralysies oculaires. Je vous ai déjà cité deux cas concernant Tassociation des paralysies oculaire et faciale. Les observations dont je vais vous faire part maintenant sont consignées dans le travail de M. Ingelrans*, ou dans la thèse soutenue par M. Grégoire en 1883 : Un malade de Paul eut une paralysie du facial et un an plus tard une paralysie du pathétique. Un malade de Schmidt-Rimpler eut une paralysie des muscles de Tœil et plus tard une paralysie faciale limitée h Torbiculaire. Un malade de Millard eut une paralysie faciale double. Naunyn a rapporté quatre cas de paralysie faciale. Laissons de côté ces cas complexes, du reste assez rares, et ne nous occupons que des paralysies des nerfs oculomoteurs chez les diabétiques :

En additionnant les observations de paralysies des nerfs oculomoteurs chez les diabétiques, j'arrive à un total de soixante-quatorze cas, ce qui est un chiffre fort respectable. Ces soixante-quatorze cas se répartissent de la façon suivante : quarante-cinq cas de paralysie de la VI* paire, dixsept cas de paralysie de la IIP paire, six cas de paralysie de la IV* paire et six cas d'ophtalmoplégie externe, — sans compter les cas observés par d'autres oculistes (Abadie, Trousseau, etc.), dont les observations détaillées n'ont pas ^té conservées. M. Trousseau m'a dit qu'il en a vu plusieurs cas, et la paralysie de la VP paire est celle qu'il a le plus souvent observée.

Dans tous les cas que je viens de citer, le diabète seul pouvait être incriminé; les autres facteurs étiologiques étaient nuls : les malades en question n'étaient ni syphilitiques, ni tabétiques, ni hystériques, ni alcooliques, ils n'étaient atteints ni de paralysie générale, ni de tumeur cérébrale, ils n'étaient que diabétiques.

Ceci posé, entrons dans quelques considérations relatives à ces paralysies oculaires diabétiques.

Un premier fait à remarquer, c'est que la paralysie de la IV* paire est de beaucoup la plus rare, tandis que la paralysie de la VP paire est de beaucoup la plus fréquente — elle est plus de deux fois et demie plus fréquente que la paralysie de la IIP paire; alors que, dans la syphilis et dans le tabès, c'est la paralysie partielle ou totale de la IIP paire qui s'observe le plus souvent. D'où ce précepte qu'en face d'une paralysie de la VP paire, c'est d'abord au diabète qu'il faut penser. Cette paralysie peut même acquérir la valeur d'un signe révélateur du diabète. Tel diabétique peut n'être ni polydipsique ni polyurique, il peut n'avoir aucun des signes habituels du diabète quand survient une paralysie de la VP paire : on fait alors une analyse des urines et on découvre la glycosurie.

Du reste, la paralysie des nerfs oculomoteurs chez les diabétiques n'est pas nécessairement en rapport avec l'intensité de la glycosurie. Tantôt la paralysie survient chez de& diabétiques qui ont plusieurs centaines de grammes de sucre, tantôt elle apparaît chez des diabétiques qui, au moment de la paralysie, nont que 20 grammes, 12 grammes, 3 grammes de sucre, 2 grammes dans un cas de Bloch, Il n'y a donc pas de relation absolue, j'y insiste, entre l'intensité de la glycosurie et l'apparition de la paralysie.

Vous verrez des diabétiques, goutteux ou non goutteux, qui pendant des années ont 60, 80, 100 grammes de sucre et au delà, et qui n'ont jamais la moindre paralysie oculaire, et vous en verrez d'autres qui sont pris de paralysie oculaire alors qu'ils ont un diabète insignifiant. Ces considérations vont nous servir dans un instant, quand nous étudierons la pathogénie des paralysies oculaires chez les diabétiques.

Ces paralysies sont généralement rapides dans leur apparition, parfois même elles surviennent subitement. Ainsi le sujet de notre première observation fut tout étonné, le matin au réveil, de constater les symptômes de sa paralysie, alors que la veille il n'en avait pas le moindre indice. Le diabétique goutteux de notre troisième observation était

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paupières inférieures se sont affaissées. Deux mois plus tard, la paralysie atteignait le facial supérieur et le facial inférieur. Cette phase précéda l'apparition de phénomènes bulbaires (polyurie, aneslhésie faciale, glossoplégie) au cours desquels le malade succomba. Ainsi se trouva réalisée la véritable ophtalmoplégic nucléaire progressive. Chez ce diabétique, l'analyse des urines avait donné les résultats suivants : sucre 63 grammes par litre et émission de 4 litres en vingt- quatre heures. »

Telles sont, au point de vue de leur évolution, les différentes modalités des paralysies oculaires chez les diabétiques. Vous voyez que dans la très grande majorité des cas — quinze fois sur zeize. — ces paralysies sont d'une extrême bénignité ; elles ne sont Tindice d'aucun danger et elles guérissent en peu de mois sans laisser aucune trace. Il est donc important de les bien connaître, afin de tranquilliser les diabétiques qui en sont atteints. Il vous arrivera de voir des gens qui' sont fort émus et péniblement impressionnés par la brusquerie de l'accident, et par la nature des troubles qu'ils éprouvent; ils craignent une lésion cérébrale, ils croient à un début « d'attaque d'apoplexie ». On peut les rassurer; néanmoins, il faut compter avec les exceptions, et ne pas oublier que telle paralysie oculaire, absolument bénigne en apparence, peut aboutir chez les diabétiques à une ophtalmoplégic externe de longue durée, et même à des phénomènes bulbaires fort graves, mais ce dernier cas est tellement exceptionnel qu'il peut à peine entrer en ligne de compte au point de vue du pronostic général.

Je voudrais revenir en quelques mots sur un symptôme que j'ai observé chez notre premier malade de la salle Saint- Christophe. J'ai dit que ce diabétique, dans les huit jours qui ont précédé sa paralysie de la VI* paire, avait été pris d'une névralgie temporo-orbitaire violente et continue. Les douleurs étaient nettement localisées, elles n'empiétaient pas sur le reste de la face, elles étaient exagérées par la pression, elles persistaient jour et nuit sans répit, et elles ne cessèrent qu'une quinzaine de jours après l'apparition de

la paralysie. Ce n'était pas un mal de tête vulgaire; il s'agissait d'une névralgie semblant obéir à la môme cause provocatrice que la paralysie. En un mot, j'eus l'idée que notre malade était atteint d'une paralysie douloureuse de la VP paire. Bien que la douleur associée à la paralysie des nerfs oculomoteurs n'ait spécialement attiré, que je sache, Tattention de personne, je trouve néanmoins ce symptôme signalé, au passage, dans plusieurs observations.

Ainsi, chez un des diabétiques de M. de Lapersonne, la paralysie de la VP paire était accompagnée de névralgie temporale. Chez un des diabétiques de M. Galezowski la paralysie de la IIP paire était associée à des douleurs si vives qu'on avait cru d'abord k un zona ophtalmique. Chez un des diabétiques de M. Kœnig, la paralysie de la VP paire avait été précédée et accompagnée d'une douleur autour de l'œil droit. Chez le diabétique de M. Nattan-Larrier, la paralysie de la VP paire avait été précédée d'une violente névralgie temporo-orbitaire qui persista pendant toute la durée de la paralysie, et qui ne disparut pas après que la paralysie fut guérie. Chez une diabétique de M. E. Buge, la paralysie de la IV* paire fut accompagnée de douleurs aux deux tempes. Chez un des diabétiques de M. Sauvineau, la paralysie de la IIP paire gauche fut accompagnée de légères douleurs dans le côté gauche de la tète. Chez un des diabétiques de M. Deléage, la paralysie de la VP paire fut accompagnée de douleurs extrêmement vives autour de l'orbite et à la région temporale gauche.

Voilà donc bon nombre de diabétiques chez lesquels la paralysie d'un nerf oculo-moteur a été précédée, accompagnée ou suivie de douleurs névralgiques à la région temporale, avec ou sans irradiations péri-orbitaires^ du môme côté que la paralysie. Ce n'est pas là une simple coïncidence: les deux symptômes, douleur et paralysie, sont associés.

Cette douleur est bien faite pour impressionner les malades. Un individu souffre depuis la veille ou depuis plusieurs jours d'une douleur parfois très vive à la région orbitaire, péri-orbitaire ou temporale ; sur ces entrefaites survient brusquement la paralysie oculaire avec ses symp-

tomes troublants, c'est bien alors que le patient, dans son ignorance, redoute une grave lésion cérébrale.

Au point de vue clinique, Texistence de ces douleurs me paraît avoir une telle importance que, chez un diabétique qui se plaint de douleurs vives à la région temporale et autour de Torbile, il faut prévoir Tapparition possible de la paralysie d'un nerf moteur de l'œil .

Peut-être pourrait-on trouver l'explication de l'association de la névralgie et de la paralysie dans le fait suivant invoqué par M. Bonnier*. Le noyau de Deiters a des communications directes avec les centres oculomoteurs ; et ce noyau, ainsi que Probsl l'a démontré, a des rapports avec la racine descendante sensitive du trijumeau. Ces connexions expliqueraient peut-être pourquoi une même cause agissant sur un territoire déterminé provoquerait la paralysie et la névralgie. Du reste, quelle que soit la théorie, le fait indéniable et que je voudrais bien mettre en relief, c'est que, chez les diabétiques, la paralysie des nerfs oculomoteurs est assez souvent précédée et accompagnée de vive névralgie à la région temporale et autour de l'orbite.

Après avoir étudié la paralysie des nerfs oculomoteurs chez les diabétiques, discutons un peu la pathogénie de ces paralysies. Comment le diabète peut-il paralyser les nerfs de Tœil et quel est le rôle de la glycosurie ? Voilà la question à résoudre.

C'est une opinion courante que le diabète provoque des névrites toxiques qui sont l'origine de névralgies et de paralysies, habituellement accompagnées de troubles trophiques. Est-ce que les paralysies oculaires seraient dues également à des névrites toxiques?

Voyons d'abord comment se comporte le diabète vis-à-vis des nerfs sensitifs. Vous savez que les névraleries ne sont pas rares chez les diabétiques*. On dirait que le diabète invite aux névralgies. On a àignalé des névralgies faciales,

1. Pierre Bonnier. Un nouveau syndrome bulbaire. La Presse médicale^ 1903, 18 février et 16 décembre.