PYO-PNEUMOTHORAX PUREMENT TUBERCULEUX SANS INFECTION SURAJOUTÉE

Messieurs,

Le lundi 12 février 1906 est entré salle Saint-Christophe, n'* 22, un homme de trente-sept ans atteint de fièvre, d'oppression vivo et de violentes quintes de toux suivies d'expectoration. Voici son histoire :

Depuis huit mois cet homme est malade. Jusqu'en juillet 1903 il a été remarquablement bien portant. Venu à Paris eh 1884, il a toujours accompli sans interruption son métier de maçon, et il ne peut signaler, dans son passé, qu'une chute faite d'un troisième étage, pendant la démolition d'une maison. De cet accident qui date de trois ans, rien n'est resté. C'est en juillet 1903 que sa santé a commencé h péricliter. Il se sentait fatigué, mal en train, peu apte au travail; Tappétit diminuait et il vomissait parfois après le repas. Il se mit à tousser et il éprouvait à l'hypocondre gauche une douleur assez vague, comparable à un point de côté. Il avait des transpirations pendant la nuit.

Ces différents symptômes qui avaient mis un mois à s'installer, s'accentuèrent et forcèrent notre malade à inter-

rompre son travail. 11 essayait bien par moments de reprendre sa besogne, mais il devait s'arrêter car la respiration devenait difficile et il ne pouvait monter deux étages sans être essoufflé et couvert de sueurs. Il mangeait peu et maigrissait beaucoup.

Il y a une dizaine jours survint un incident aigu. Cet homme venait d'assister à un banquet dans une salle surchauffée, quand, sorti dans la rue, il fut saisi par le brusque changement de température et il se rendit chez lui en grelottant. Une fois au lit on essaya de le réchauff'er avec une bouillotte d'eau, mais le point de côté gauche devint plus vif que jamais, la loux augmenta d'intensité et les jours suivants les quintes furent si violentes qu'il crut « qu'il allait étoufl'er ». Un médecin diagnostiqua une pleurésie, prescrivit un vésicatoire, et quelques jours plus tard envoya le patient à l'Hôtel-Dieu.

On l'examine : Le côté gauche du thorax est manifestement distendu et les espaces intercostaux sont effacés. A la percussion on constate à droite une sonorité à peu près normale et on trouve à gauche, et en arrière, une matité absolue dans la moitié inférieure de la poitrine ; plus haut, la sonorité est exagérée. A la palpation, les vibrations sont totalement abolies dans la zone de matité. Ces signes étaient déjà suffisants pour faire admettre un épanchement assez abondant de la plèvre gauche, diagnostic qui du reste avait été porté par le médecin qui nous avait envoyé le malade.

L'auscultation réservait quelque surprise. 11 est d'usage qu'un épanchement de la plèvre se traduise à l'auscultation par des signes classiques qui sont : le souffle, l'égophonie, -et la pectoriloquie aphone. Eh bien, on ne trouvait ici ni souffle, ni égophonie, ni pectoriloquie. L'espace de Traube était mat. A la région claviculaire existait du son skodique. Le cœur était légèrement dévié à droite, preuve nouvelle de Texistonce de Tépanchement gauche. Des râles sous-crépitants étaient disséminés dans tout le poumon droit avec prédominance au sommet; on entendait quelques craquements dans le sommet du poumon gauche.

Pendant qu'on était en train d'ausculter la région axillaire

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gauche, le malade fait un mouvement et on perçoit aussitôt un bruit de clapotement, bien léger il est vrai, mais suffisant pour que Téiève qui auscultait à ce moment ait pu dire aussitôt : « Il y a un hydro-pneumothorax. » Et en effet, en secouant le malade on provoquait la succussion hippocratique ; il y avait donc hydro-pneumothorax ou pyo-pneumothorax, mais à part le bruit d'airain de Trousseau, on ne trouvait aucun des autres signes qui sont habituellement associés au pneumothorax, il n'y avait ni souffle amphorique, ni tintement métallique.

Dès que le malade nous vit rechercher avec intérêt le bruit de succussion hippocratique, il nous apprit qu'il avait luimême constaté ce bruit depuis les premiers temps de sa maladie, c'est-à-dire depuis huit mois. « En me remuant, je sentais quelquefois, dit-il, une sorte de gargouillement, comme ime carafe qu'on agite. » Mais aucun épisode aigu n'avait souligné l'instant de la perforation, en sorte que nous n'étions nullement renseignés sur la date précise du pneumothorax.

Mon chef de clinique, M. Lœper, pratique deux ponctions exploratrices; l'une, faite dans le neuvième espace intercostal, donne issue à du pus jaunâtre, bien lié et non fétide ; l'autre, faite dans le quatrième espace intercostal avec une seringue à moitié remplie d'eau, ne laisse passer que des bulles de gaz.

La température est à 38''8, le pouls est à 96, les urines sont rares, sédimenteuses, non albumineuses. L'examen des crachais décèle la présence d'une quantité de bacilles. La toux est quinteuse, l'expectoration est mucopurulente et abondante, la dyspnée est continuelle.

Nous pouvions dès lors formuler le diagnostic suivant : Noire malade est un tuberculeux qui a depuis huit mois un épanchement liquide et gazeux de la plèvre gauche, et qui,, suivant toute apparence, est en train de faire une tuberculose aiguë du poumon droit. C'est dire que le pronostic est des plus graves, et malheureusement nos moyens thérapeutiques sont bien limités. Peut-être ferons-nous des ponctions, dans l'espoir que l'issue de quelques centaines de grammes pourra

soulager le malade, car il ne peut être queslion d'intervention chirurgicale; du reste, l'état du poumon droit s'y oppose. On prescrit des injections de morphine, des inhalations d'oxygène, mais la situation ne fait qu'empirer.

En quelques jours les événements se précipitent, la toux devient incessante, les accès de sufTocalton se rtipètcnt, et dans la nuit du 2^ février éclate une vomique de 3S0 grammes. Le pus de la vomique recueilli dans une cuvette a le même caractère que le pus des ponctions ; il est inodore, homogène et bien lié. Le lendemain nouvelle vomique de 500 grammes, et le surlendemain dernière vomique de 300 grammes. Les vomiques n'améliorent pas la situation, la dyspnée est continuelle et entrecoupée de crises de dyspnée paroxystique ; le malade a le visage blafard et couvert de sueur, les lèvres sont violettes, les doigts sont froids et bleuâtres ; ce labloau rappelle >< l'asphyxie tuberculeuse aiguë » de Graves ; le poumon gauche ne compte plus, quant au poumon droit il est probablement farci de tubercules, c'est la mort à bref délai. Le malade succombe en effet le 26 février, quinze jours après son entrée & l'hôpital.

Ci-joint la courbe de température :

Voici les résultats de l'autopsie : L'ouverture de la plèvre gauche donne issue à. un litre do pus verdàlre, inodore, bien lié. Au premier abord on ne voit pas le poumon droit; il est

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tassé comme un moignon à la partie supérieure et externe de la cavité ihoracique. La plèvre est rugueuse et striée de trac tus jaunâtres sans tubercules apparents. La plèvre pariétale ainsi que les plèvres diaphragmatiquc et médiastine sont transformées en une coque de deux millimètres d'épaisseur qui tapisse également le moignon pulmonaire. A leur surface les plèvres sont couvertes d'amas irréguliers de fibrine qui subissent la transformation caséeuse et sont infiltrées de leucocytes et de cellules géantes. Au-dessous de cette couche superficielle est une deuxième couche formée de tissu conjonctif farci de leucocytes. Enfin la profondeur du lissu pleural est formée de trousseaux de fibres conjonctives avec amas de lymphocytes.

Le poumon adhère en dehors à la paroi costale, et en dedans il est relié à la partie moyenne du médiastin par une sorte de pont pseudo-membraneux qui divise la cavité pleurale en deux loges communicantes : une loge inférieure très vaste et une loge supérieure très étroite qui se glisse entre le médiastin et le poumon. Au fond de ce diverticule on aperçoit un orifice de deux à trois millimètres entouré de fausses membranes. Une sonde canelée y pénètre facilement et s'enfonce dans le parenchyme pulmonaire. C'est l'orifice de la fistule pleuro-pulmonaire ; c'est à ce niveau que s'était faite la perforation du pneumothorax, et c'est par cet orifice agrandi que s'est fait jour la vomique.

Le parenchyme du moignon pulmonaire est dur, fibreux, parsemé de gros tubercules caséeux ou calcifiés. On trouve à sa partie supérieure une caverne qui a la dimension d'un petit œuf et qui ne communique plus avec les bronches. Le tissu pulmonaire est le siège d'aleleclasic et de sclérose très avancée; les alvéoles sont tassés et méconnaissables, la plupart de leurs capillaires sont oblitérés.

Le poumon droit est volumineux; ses trois lobes sont congestionnés et semés de tubercules du volume de grains de millet, de date assez récente. Au lobe supérieur existent en outre des lésions tuberculeuses de date ancienne. Le foie pèse 2.430 grammes. Les reins sont sains. Rien h noter dans les autres organes.

Celle planche représenle le pyo-poeumothorax. A la parlie intérieure de la poitrine, E, est t'épanchement purulent. C. caverne située dans le moignon pulmonaire. II, liile. A. adhérences.

Cette observation de pyo-pneumothorax tuberculeux va nous permettre de discuter certains faits instructifs.

Premièrement, il ne nous a pas été possible de savoir à quel moment s'était fait le pneumothorax. Ce que nous savons, c'est que dès le mois d'aoCit, c'est-à-dire sept mois avant l'arrivée du malade àl'hdpital, lit plèvre contenait déjà du liquide et des gaz, puisque à celle époque cet homme, en se secouant, provoquait à volonté la succussion hippocratique; mais aucun symptôme n'en indiquait le début. C'est, qu'en eRitt, le pneumothorax n'a pas toujours l'entrée en scène « dramatique » qu'on se plaît à lui décrire. Souvent, il

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est vrai, la perforation s'annonce, soudainement, par un point de côté des plus douloureux, comparable, dit le patient, à un coup de couteau, et par une suffocation qui semble devoir entraîner la mort. Mais parfois aussi, vous en avez vu ici des exemples, ce mode de début fait défaut, et le pneumothorax s'installe insidieusement ou presque insidieusement. C'était le cas chez notre malade.

A l'auscultation vous n'avez pas trouvé chez cet homme le souffle amphorique qui est l'un des signes cardinaux du pneumothorax. L'autopsie nous en a démontré la raison. Le poumon gauche était réduit à l'état de moignon carnifié, où la respiration était pour ainsi dire nulle; il n'y avait donc pas de bruit respiratoire normal pouvant se transformer en souffle amphorique au contact d'un épanchement gazeux.

Il ne nous a pas Hé possible de savoir si le liquide pleural a été primitivement séreux ou s'il a été d'emblée purulent, ainsi qu'on l'observe quand le pneumothorax est consécutif à la rupture d'une caverne pulmonaire qui déverse son contenu dans la plèvre. Habituellement, l'évolution dos épanchements pleuraux qui succèdent au pneumothorax se fait en deux étapes : à une première étape le liquide est séreux ou simplement louche ( hydro- pneumothorax ) ; à une deuxième étape le liquide peut êlre franchement purulent (pyo-pneumothorax) .

L'épanchement de l'hydro-pneumothorax tuberculeux peut rester à l'élat de liquide séreux ou simplement louche pendant des mois et môme pendant des années sans aboutir à la purulence ; il ne renferme que le bacille de Koch et on n'y trouve ni les microbes habituels de la suppuration ni d'autres microbes saprogènes. La teinte louche provient de ce que des matières tuberculeuses caséeuses sont mélangées à Ja sérosité pleurale.

Dans sa communication faite en 1891 h la Société médicale des hôpitaux*, M. Netter avait posé en principe que lorsque le liquide pleural est franchement purulent, c'est-

1. Netter. Recherches bactériologiques sur les hydro-pneumothorax et les pyo-pneumothorax des tuberculeux. Société médicale des hôpitaux, séance du 4 décembre 1891.

DiBULAPOY. — Clin. méd. v. 11

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à-dire dans le pyo-pneumothorax au >Tai sens du mot, on trouve toujours d'autres microorganismes associés au bacille de Koch : tels sont le bacille encapsulé de Friedlander, le staphylococcus pyogenes aureos, des bacilles saprogènes, etc. La conclusion, c'est que «< la transformation de Thydropneumothorax tuberculeux en pyo-pneumothorax exige Tarrivée secondaire d'autres microoi^anismes ».

Ces conclusions ne sont plus admises et M. Netter luimême ne les soutient plus aujourd'hui. Quelques observations ont démontré, en effet, que la pleurésie purulente tuberculeuse aussi bien que le pyo-pneumothorax tuberculeux peuvent exister à l'état franchement purulent, du seul fait de Tinfection tuberculeuse sans adjonction d'autres microorganismes.

Pour ce qui est de la pleurésie purulente due au seul baccille de Koch sans infection secondaire, nous en avons eu des exemples dans notre service et un de ces cas a été étudié par M. Griffon. De son côté M. Péron a publié une observation dont voici le résumé* : Un jeune homme est atteint d'empyème tuberculeux primitif de la plèvre droite qui dure depuis plusieurs mois. La culture du pus faite pendant la vie et après la mort resta stérile; le pus inoculé donna une tuberculose classique au cobaye.

Quant au pyo-pneumothorax purement tuberculeux, sans adjonction d'autres microbes, j'en avais, dès 1889, observé h l'hôpital Necker un cas des plus concluants qui a été publié par mon regretté élève Charrier*. En voici le résumé :

Le 16 janvier 1889, je reçois dans mon service un homme de trenle-deux ans, qui quatrejours avant a été pris brusquement d'une douleur atroce au côté gauche de la poitrine. Cetle douleur a été aussitôt suivie de frissons violents et d'une oppression extrême qui n'a pas encore disparu. Le moindre effort augmente la gêne respiratoire et détermine parfois une crise dyspnéique. La température est à 39*8. JVxamine cet homme. Le thorax étant mis à nu, nous

1. Péron. Les tuberculoses de la plèvre. TMse de Paris, 1896.

2. P. Charrier. Hydro-pneumothorax et pyo-pneumothorax tuberculeux. Revue de médecine^ 10 février 1892.

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sommes frappés de la voussure du côté gauche de la poitrine, les espaces intercostaux semblent effacés; la base du thorax est comme immobilisée, tandis que la partie supérieure respire d'une façon exagérée. A la palpation, les vibrations thoraciques sont abolies dans les deux tiers inférieurs de la poitrine, du côté gauche. Une matilé absolue existe dans la même région. A l'auscultation on entend un tintement métallique, et en secouant légèrement le malade on provoque le bruit de carafe de la succussion hippocratique.

Le diagnostic s'imposait. Cet homme était atteint d'hydropneumothorax, la perforation s'était faite quatre jours avant au milieu de symptômes atrocement douloureux et angoissants. L'épanchement pleural consécutif à la perforation s'était très rapidement formé.

Une ponction expluralrice ramène un liquide clair et transparent, qui sur agar-agar et sur gélatine ne donne aucune culture. L'examen de la pression intra-pleurale permet de s'assurer qu'il n'y a plus de communication entre la plèvre el l'air extérieur.

Cet hydro-pneumothorax est tuberculeux. En effet, le malade a eu plusieurs fois des hémoptysies, et l'examen de ses crachats décèle des bacilles de Koch. Je prescris une alimentation copieuse ot je fais donner Thuile de foie de morue, suivant mon liabituile, à la dose de 100 h 200 grammes par jour. Quand les malades peuvent supporter ces grandes doses d'huile de foie de morue, on obtient souvent des résultats surprenants. C'est sans contredit un des moyens qui réussissent le mieux, surtout quand il s'agit de scrofulotuberculose et de tuberculose torpide. Sous l'influence de ce traitement, vous avez vu des tuberculeux qui ont engraissé de plusieurs kilos en quelques semaines et leurs lésions pulmonaires se sont améliorées. Je vous ai montré des tuberculeux qui avalent sans sourciller un grand verre d'huile de foie de morue qu'on a eu le soin de faire rafraîchir dans de la glace, et leur appétit n'en est nullement amoindri. On continue cette médication pendant une semaine, puis on Tinterrompt quelques jours, pour y revenir, et ainsi de suite.

L'épanchement de notre malade devenant plus abondant, je fais pratiquer de temps en temps, une ponction qu'on limite à une centaine de grammes de liquide, de façon à ne pas susciter une trop brusque expansion du poumon qui a •été perforé. A chaque ponction on constate que le liquide reste séreux et stérile. Le traitement, avec quelques variantes, est suivi pendant une année, la situation s'est notablement améliorée et le malade a plusieurs fois quitté Thôpital.

A partir de janvier 1890, c'est-à-dire après une année •écoulée, je fais pratiquer dans le liquide pleural quelques injections avec 40 grammes d'une solution de sublimé au trois millième. Le 25 février, Tétat du malade est tout à fait transformé. Depuis treize mois il a engraissé de onze kilogrammes; il n'a plus qu'un léger épanchement pleural sans pneumothorax, sans douleur, sans oppression. A cette époque on pouvait espérer la guérison, d'autant plus que les observations ne sont pas rares de gens qui ont complètement guéris, alors qu'ils étaient atteints d'hydro-pneumothorax tuberculeux. Quand notre malade quitte l'hôpital, il se trouve si amélioré qu'il reprend son travail et le continue sans interruption jusqu'au mois de mars.

Mais à cette époque il revient nous trouver; il a la fièvre, ^a température est à 39", l'oppression est considérable, on ne constate plus les signes du pneumothorax, la quantité •de l'épanchement est évaluée au moins à deux litres. Une ponction exploratrice ramène du liquide, qui cette fois est franchement purulent, après être resté séreux pendant plus d'une année. L'examen de ce liquide purulent n*y décèle aucun microbe et les ensemencements sur bouillon et sur gélose ne donnent aucun résultat. Le pus est inoculé dans le péritoine d'un cobaye, l'animal meurt deux mois plus tard avec une tuberculose généralisée.

Je n'insiste pas sur la suite de cette observation. D'autres ensemencements furent faits avec le pus pleural et restèrent stériles. Quelques mois plus tard, le malade fut emporté par une méningite tuberculeuse. A l'autopsie, on trouva aux poumons, àla plèvre et aux méninges, des lésions tuberculeuses dont la description n'a pas un intérêt actuel.

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Ce que nous devons retenir de ce cas, relativement à la question qui nous occupe, c'est que le liquide de cet hydropneumothorax est resté séreux pendant une année, et ce n*est que plus tard qu'il est devenu purulent. Un grand nombre d'ensemencements ont été faits par M. Caussade, alors mon interne, avec le pus de ce pyo-pneumolhorax, et tous ces ensemencements ont été stériles. 11 n'y avait donc ici aucune infection secondaire, la tuberculose seule avait occasionné la purulence de Tépanchement pleural.

M. Widal* a également publié une observation de pyopneumothorax tuberculeux dont la purulence n'était due à aucune association microbienne. Voici ce cas : « Le liquide d'un hydro-pneumothorax compliquant une tuberculose pulmonaire, ne se charge pas toujours de microbes d'infection secondaire. Récemment encore, j'ai eu l'occasion d'observer à l'hôpital Beaujon un pyo-pneumolhorax datant de quelques semaines. Le liquide séro-purulent fut ensemencé sur divers milieux de cultures qui, tous, restèrent stériles. L'autopsie démontra que l'orifice de communication siégeait sur un petit tubercule ramolli et superficiel; la bronchiole dans laquelle il s'ouvrait était si petite qu'on ne put la retrouver à l'œil nu. Il suffit, en effet, que la fistule ne communique pas avec une bronche d'un trop gros calibre pour que l'air, ayant traversé tout l'arbre bronchique, depuis son origine jusqu'à son point de terminaison, s'épanche dans la plèvre dépouillée de tout microbe. »

Revenons au malade qui fait l'objet de celte leçon, et voyons quels ont été les résultats obtenus par l'examen bactériologique et par l'ensemencement du pus de son pyopneumothorax. Ces recherches ont été faites par un de mes chefs de laboratoire, M. Nattan-Larrier. Le pus retiré par ponction est d'un jaune verdâlre; il est homogène, bien lié, et il a si peu de tendance à se sédimenler, que huit jours après la ponction il conserve encore son apparence homogène.

1. Widal. Pathogénie des maladies des voies respiratoires. La Presse médicale^ novembre 1895.

Examiné sur lame après coloration à Thématoxyline éosine et au bleu polychrome, le pus contient des polynucléaires bien conservés et très reconnaissables; quelques-uns sont légèrement désintégrés. Çà et là, on voit des lymphocytes.

Les colorations du pus au liquide de Ziel ne permettent d'y découvrir aucun bacille de Koch. Sur plus de six lames, les colorations au bleu de Kuhn et au violet de gentiane ne décèlent aucun microbe.

On fait des cultures. Trois gouttes de pus sont ensemencées sur gélose; elles ne donnent lieu au développement d'aucune colonie microbienne. Une culture faite avec cinq gouttes de pus sur bouillon reste également stérile. Ces recherches permettent de conclure que le. pus du pyo-pneumothorax de notre malade ne contient aucun des germes habituels de la suppuration; c'est un cas de pyo-pneumothorax stérile.

Mais le pus pleural contenait-il du moins le bacille de Koch? Pour répondre à cette question et pour déceler ce bacille, plusieurs procédés sont en usage. Lia culture sur sang gélose préconisée par MM. Bezançon et Griffon* donne de très bons résultats; c'est même le seul milieu de culture sur lequel puisse se développer rapidement, du dixième au douzième jour, le bacille de Koch. On peut donc employer le sang gélose comme milieu de culture, au cas de purulence pleurale tuberculeuse, mais il est nécessaire que le pus ne contienne pas d'autres microbes que le bacille de Koch, sans quoi la gélose est envahie par les microbes avant l'apparition des colonies du bacille tuberculeux.

L'inoculation du pus suspect dans le péritoine ou sous la peau du cobaye est une excellente méthode de diagnostic, mais le résultat est un peu long à attendre, car l'animal ne doit guère être sacrifié avant la huitième semaine.

En fait d'inoculation, le procédé de choix a été imaginé par M. Nattan-Larrier ■ qui Ta décrit sous le nom de « méthode

1. Bezançon et Griffon. Comptes rendus de la Société de biologie^ 4 février 1899.

2. Nattan-Larrier. Comptes rendus de la Société de biologie^ !•' décembre 1900.

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de la mamelle » . Comme il s'agit là de recherches intéressantes et relativement nouvelles je vais entrer dans quelques détails en empruntant à l'auteur la description de son procédé et les considérations qui s'y rattachent * :

« Au Congrès international de Médecine de 1900, Nocard faisait connaître ses recherches expérimentales sur la tuberculose mammaire de la vache Après aboir contaminé le trayon d'une vache par des cultures pitres^ Nocard avait observé l'apparition précoce d'une galactophorite ascendante, bientôt suivie d'infiltration totale de la glande; la mamelle s'était comportée comme un véritable milieu de culture vivant. Peu de temps après, nous inoculions à notre tour un pm tuberculeux dans la mamelle d'une femelle de cobaye, en lactation, et nous obtenions des résultats sensiblement analogues à ceux de Nocard. Dès lors, nous pensions que cette méthode d'inoculation pouvait faciliter le diagnostic clinique de la tuberculose ; car la recherche quotidienne des bacilles, dans le lait, permet de suivre, par une sorte de biopsie, l'évolution de Tinoculation et décèle la tuberculose mammaire, dès qu'elle commence à se développer. On voit d'ailleurs, quelques jours plus tard, la glande devenir volumineuse et les ganglions inguinaux se tuméfier : la mamelle est dès lors le siège de lésions très étendues ; trois semaines après, elle s'ulcère et la tuberculose se généralise.

« L'inoculation doit ôlre faite dans la glande d'une femelle en pleine lactation, moins de vingt-cinq jours après qu'elle ait mis bas. A cette période la mamelle est très volumineuse; longue de 3 à 4 centimètres, large de 2 centimèlres et demi, elle forme une saillie, qui se trouve située à la partie inférieure de l'abdomen, sur une ligne oblique s'étendant du mamelon à la vulve. Au moment de pratiquer l'opération, un aide saisit l'animal et le couche horizontalement sur le dos; il écarte ses cuisses, de manière à présenter la région mammaire à l'opérateur. Celui-ci saisit la glande entre les

1. Nattan-Larrier. Diagnostic de la tuberculose par les procédés de laboratoire. L'œuvre médico-chirurgicalj 12 octobre 1905.

doigts de la main gauche, et la soulève au-dessus du plan musculaire. Puis il pique Taréole du mamelon, au niveau et en dedans de celui-ci, avec une aiguille d'acier stérilisée qu'il fait pénétrer doucement suivant Taxe de Torgane. 11 ajuste alors, sur Taiguille, une seringue stérilisée remplie du liquide suspect, et il pousse lentement le piston; à mesure que la glande se distend, on retire Taiguille; le liquide s'infiltre ainsi dans toute Tétendue du parenchyme, et vient parfois sourdre au niveau du mamelon. A partir du quatrième jour, on n'obtient plus qu'avec peine, par une pression énergique, quelques gouttes d'un liquide jaunâtre et transparent; vers le vingtième jour ce liquide prend l'apparence d'une matière caséeuse, jaune et épaisse.

« C'est du cinquième au dixième jour que les bacilles commencent à se montrer dans le lait; c'est à partir de ce moment qu'on doit les y rechercher : lorsqu'on veut faire Texamen du lait, on place l'animal sur le dos et on saisit entre les doigts de la main gauche la glande mammaire que l'on exprime fortement; une gouttelette du liquide apparaît au mamelon ; recueillie sur une lame de verre, elle est étalée en un mince frottis. Les préparations sont fixées par l'alcool éther, colorées par la fuchsine de Ziehl, et enfin différenciées par l'acide nitrique au tiers ; le fond se teinte au bleu de Kiihn. Au cinquième jour, on voit déjà parfois quelques bacilles englobés par des macrophages, ou isolés dans l'inlervalle des leucocytes, mais, quelques jours plus tard, les bacilles se sont multipliés et leur recherche est plus aisée. »

En ce qui concerne notre cas, Tinoculation d'un demicentimètre cube de pus faite dans la mamelle a provoqué au troisième jour l'apparition de petits ganglions inguinaux. La glande mammaire s'est indurée au cinquième jour, elle s'est bosselée et prise en masse le neuvième jour, mais déjà, dès le septième jour, le lait contenait des bacilles. Nous étions donc renseignés sur la présence de bacilles de Koch dans, l'épanchement pleural.

Bref, notre malade de la salle Saint-Christophe a été

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atteint de pyo-pneumothorax tuberculeux sans adjonction d'autres microbes. C'est un cas de plus à ajouter à ceux que je vous ai signalés. Au point de vue thérapeutique ces notions peuvent peut-être devenir un guide utile. L'intervention chirurgicale, qui est rarement indiquée au cas de pyo-pneumothorax tuberculeux, aurait plutôt sa raison d'être si le liquide de ce pyo-pneumothorax était en même temps infecté par d'autres microorganismes.