CONSÉCUTIFS A L'APPENDICITE

(ÉTUDE MÉDICO-CHIRURGICALE

Messieurs,

L'étude que nous allons entreprendre aujourd'hui ne repose pas sur un grand nombre d'observations; les faits que j'ai à vous exposer ne sont pas nombreux, et cependant ils me paraissent suffisants pour qu'il nous soit possible d'amorcer un chapitre nouveau concernant certaines complications de l'appendicite. J'intitule cette étude : Vlccre /perforant du duodénum et idcère perforant de C estomac consécutifs à r appendicite.

Voici d'abord la relation d'un fait dont vous avez été témoins dans notre service de clinique :

Le lundi 16 janvier 1905, à midi, on reçoit salle Saint- Chrislophe, n° 12, un homme d'une soixantaine d'années exerçant la profession d'horloger. Cet homme est sans fièvre, il est très amaigri, très affaibli et les renseignements qu'il donne sur son état sont vagues et tout à fait insuffisants. Aussi ne peut-on arriver à préciser le diagnostic. Il raconte qu'il a depuis quelque temps des douleurs de ventre mais on ne peut obtenir aucune réponse précise sur le siège de

ces douleurs, sur leur intensité et sur Tépoque de leur apparition. Tout est confus.

L'abdomen est assez volumineux, néanmoins on n'y constate ni météorisme, ni ascite. A la percussion on trouve une matité diffuse à la fosse iliaque droite et le malade semble manifester une sensibilité plus vive à la pression de Thypocondre droit. L'estomac n'est pas dilaté, il n'y a pas de vomissements. Le foie et la rate ont leur volume normaL Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. Le cœur et les poumons sont en bon état. La constipation est opiniâtre.

En un mot, le malade, indifférent à toutes les questions, n'attire Tatlention sur aucun trouble spécial; nous faisons prévenir sa femme afin qu'elle nous donne quelques éclaircissements. 11 est évident que c'est l'abdomen qui est le siège du mal. En attendant un nouvel examen, et de nouveaux renseignements, on prescrit la diète lactée et un léger purgatif, avec Tarri ère-pensée qu'il s'agit peut-être de cirrhose du foie ou de péritonite chronique.

Le lendemain mardi, le patient est encore plus affaibli. Dans la nuit, malgré la défense qui lui a été faite, il se lève pour aller aux cabinets, il en revient épuisé, et en arrivant à son lit il s affaisse. Il était mort.

Le mercredi sa femme nous donne les renseignements suivants : Elle raconte que son mari était très dur à la douleur et ne se plaignait jamais. Cependant, depuis quelque temps il accusait dos douleurs vives dans le ventre, il avait beaucoup maigri, son appétit avait diminué, mais il ne vomissait pas. Il n'était pas buveur. L'avant-veille de son entrée à l'hôpital, le samedi, il avait encore mangé à déjeuner « son pain et sa côtelette », puis il avait travaillé une partie de la journée. Le dimanche éclataient des douleurs violentes en haut du ventre, et c'est alors qu'on avait pris la décision de venir à l'hôpilal. Dans ses réponses le malade n'avait pas fait allusion à ce dernier épisode douloureux.

Voici les résultats de l'autopsie : A l'ouverture de l'abdomen on tombe sur une masse d'adhérences péritonéales occupant le flanc droit et circonscrivant un abcès

rétro-caecal. L'appendice est enclavé dans ces adhérences et plonge dans cet abcès.

Le caecum est soigneusement disséqué et enlevé de Tabdomen avec tout le placard qui tapisse sa paroi postérieure et son bord externe. Incisé et ouvert, il offre une paroi absolument indemne, mais si Ton enfonce un stylet dans la cavité appendiculaire on se rend compte que l'appendice est en position rétro-caecale ascendante et que son extrémité se perd dans Tabcès.

On ouvre l'appendice dans toute sa longueur, il est coudé à angle aigu, et il est évident que ses lésions ainsi que les lésions de péri-appendicite rétro-caicale suppurée doivent remonter à une époque assez éloignée, si l'on en juge d'après les adhérences qui sont anciennes. On ne constate pas d'autres lésions péritonéales.

Le foie est volumineux et d'aspect nettement cirrhotique. Sa surface est lobulée, hérissée de granulations inégales, à la manière d'un foie cirrhose de Laënnec, mais avec conservation du volume normal. A la coupe, l'organe est dur et il présente les mêmes granulations cirrhotiques qu'à la surface. Il n'y a pas d'ascite.

A l'ouverture de l'estomac on aperçoit sur la muqueuse une infinité d'hémorragies capillaires formant un piqueté en nappe presque ininterrompue. La portion pylorique de l'estomac est relativement indemne de ces fines pétéchies, elles occupent principalement la région du cardia.

Au duodénum on trouve une lésion à laquelle on ne pouvait s'attendre. La paroi postérieure de la première portion du duodénum est perforée, comme à l'emporte-pièce par un ulcère térébrant ayant détruit toutes les couches de la paroi intestinale et ayant presque l'étendue d'une pièce de un franc. Il s'agit à n'en pas douter d'une ulcération aiguë, de date récente, car les bords n'en sont pas indurés et scléreux comme dans l'ulcus duodénal classique. Le bord inférieur de cette ulcération est découpé à pic, son bord supérieur offre la disposition dite en escalier. L'ulcération siège à moins d'un centimètre de la valvule pylorique; elle repose sur la paroi postérieure de l'abdomen qui constitue

le fond de la lésion à l'ouverture de l'organe en place. C'est sans doute grâce à cette paroi postérieure de l'ahdomcQ qui formait tampon qu'il n'y a pas eu péritonite aiguë.

Ci-joint la figure qui représente cel ulcère perforant du duodénum :

En somme, je suis d'avis qu'on peut reconstituer cette observation de la fagon suivante : notre malade a eu une appendicite subaiguti avec abcès rétro-cœcal et adhérences. La toxi-infection appendiculaire a retenti sur l'estomac et sur la première portion du duodénum. A l'estomac, elle a engendré plusieurs de ces érosions hémorragiques, qui pendant la vie se traduisent souvent par la gastrorragie et par le vomito negro. Au duodénum elle a donné naissance à une ulcération aiguf; perforante de la dimension d'une pièce de un franc. Telle est mon opinion, je vais essayer de vous démontrer qu'elle est conforme à la réalité.

Notre observation n'est pas isolée. Nous trouvons dans la littérature anglaise plusieurs cas comparables au nôtre,

concernant des ulcères perforants du duodénum et de Testomac associés à Tappendicite.

Voici d'abord l'observation de Lediard et Sedgwick *. Il s'agit d un homme de cinquante-six ans qui est pris, en février 1933, de douleurs qui occupent la région iliaque du côté droit. En janvier 190i ces douleurs reparaissent et sont nettement localisées à la région de l'appendice. En avril 1904 nouvelle crise douloureuse h la mùme région, on porte le diagnostic d'appendicite et on décide l'opération, qui n'est pratiquée que le 8 mai.

A l'ouverture de l'abdomen on trouve l'appendice caché derrière le caicum. L'appendice est volumineux et sa surface est couverte d'exsudats anciens. On l'enlève et la plaie abdominale est refermée. Le lendemain et les jours suivants la fièvre est nulle; la température est de 99°(> Fahrenheit et le pouls est à 76. L'infirmière constate une teinte subictérique de la peau et des conjonctives. Le 12, le malade rend des selles, couleur de goudron, on les examine et on y trouve du sang. Le 14, on faisant le pansement, on constate que les sutures ont lâché; du pus fétide s'écoule de la plaie.

Le 16 mai, huit jours après l'opération de l'appendicite, les selles sont sanguinolentes et prennent de nouveau l'aspect du goudron. Le 18, le sang est encore plus abondant, le pouls devient intermittent, la pâleur de la peau et des muqueuses témoigne de l'abondance du sang qui s'écoule par l'intestin. Mais d'où vient l'hémorragie, quelle est sa cause? s'agit- il d'une cirrhose du foie, ou d'un ulcère de l'estomac, ou d'un carcinome? On discute tous ces diagnostics sans toutefois s'y arrêter. M. Moynihan (de Leeds) pense que ce cas est peut-être comparable aux cas de Murphy (de Chicago) et de Mayo (de Rochester), qui après appendicectomie ont perdu des malades par hémorragie se déversant du moignon appendiculaire dans l'intestin.

Le 28 mai, un lavement ramène des selles sanglantes.

1. II. -A. Lediard et R.-E. Sedgwick. Cases of appendicitis wiUi perforating duodenal and gastric ulcer. The Lancet^ 10 septembre 1904, p. 761.

preuve que rhémorragie continue toujours. Les selles redeviennent naturelles pendant les premiers jours de juin. Mais le 44 juin survient une petite hématémèse; le mélsena persiste les jours suivants, et le malade succombe le 20 juin.

L'autopsie put être faite le 20 juin. A l'ouverture de Tabdomen on ne trouva pas de péritonite. L'estomac était sain. Mais sur la deuxième portion du duodénum, près de Tampoule de Vater, était un ulcère perforant, cralériforme, ovalaire, ayant deux centimètres de long sur un centimètre de large, son grand axe étant parallèle à celui de l'intestin. Les bords de l'ulcère étaient lisses et le fond était oblitéré par le pancréas qui formait tampon. C'est ce tampon formé par le tissu pancréatique qui avait évité la péritonite suraiguë qui eût éclaté à la suite de la perforation de Tulcère. Mais le tissu pancréatique avait subi lui-même un commencement d'ulcération, et on y voyait, béantes, deux artériolesde troisième ordre, probablement des branches de l'artère pancréatico-duodénale inférieure. Une coupe portant sur le bord de l'ulcère et sur le tissu pancréatique adhérent montra que les parois de l'intestin étaient complètement détruites, le tissu pancréatique voisin était également détruit. Le moignon de l'appendice était ratatiné et fibreux.

En résumé, l'évolution de la maladie est facile à reconstituer. Un homme ayant eu trois crises d'appendicite est opéré à sa troisième crise. Peu de jours après, survient un mélœna dont on ignore l'origine. Le mélœna est abondant et presque incessant. Le malade succombe, et à l'autopsie on voit que l'hémorragie est consécutive à l'ulcération d'artérioles du pancréas, que l'ulcère du duodénum a rencontrées et qu'il a ouvertes dans son processus de destruction perforante.

Dans le même article du journal The Lancel, Lediard et Sedgwick rapportent l'observation suivante qu'ils doivent à l'obligeance de M. V. Milward (de Birmingham). Il est question d'une fillette de sept ans qui est malade depuis quatorze jours. A son entrée à l'hôpital, on constate que la fosse iliaque droite est douloureuse et tuméfiée ; de plus, tout l'abdomen est distendu. On décide l'opération. L'ouverture du ventre, faite à la région appendiculaire, amène

l'écoulement de deux onces de pus, collecté dans une cavité située en dehors du caecum, et enkysté par des adhérences solides qui Tisolent de la grande cavité péritonéale. L*appendice n'est pas retrouvé ; peut-être était-il détruit, peutêtre était-il caché sous les adhérences.

Les jours qui suivent Fopération, la plaie a peu de tendance à se cicatriser, le pouls est accéléré, la température est élevée, les selles sont diarrhéiques. Au huitième jour apparaît à la région épigastrique une voussure, sonore à la percussion. Cette voussure augmente lentement, on dirait qu*elle subit le contre-coup des variations intestinales et •qu'elle est plus saillante quand la constipation apparaît.

Le vingt-cinquième jour, la tumeur épigastrique est devenue si volumineuse que Fopération est décidée. On incise Tépigastre, et on découvre, attenant à Testomac, une cavité contenant des gaz, du pus, et des substances venues •de Testomac. Cette cavité est restée isolée de la grande cavité péritonéale grâce à des adhérences qui relient Testomac à la paroi abdominale antérieure. Sur la face antérieure de restomar. on trouve un ulcère perforé ayant les dimensions •d'une pièce de trois pences. On suture la perforation stomacale ainsi que la plaie épigastrique, mais lalimentation est très difficile, la situation s'aggrave, et la petite malade succombe cinq jours après la dernière opération.

A Tautopsie, on constate que le foyer iliaque et le foyer •épigastrique sont isolés Tun de Tautre, ils ne sont pas reliés entre eux par des adhérences. La perforation de Testomac est plus étendue du côté péritonéal que du côté stomacal.

En résumé, on peut reconstituer révolution de cette maladie de la façon suivante : La fillette a depuis une quinzaine de jours une appendicite avec abcès enkysté péri-cœcal. Un ulcère se forme à la face antérieure de Testomac et des adhérences s'établissent entre l'estomac et la paroi antérieure de l'abdomen. Cette périgastrite, qui est fréquente, on le sait, au cas d'ulcère stomacal, s'oppose à l'explosion d'une péritonite aiguë. A travers l'ulcère perforé, les gaz venus de l'estomac forment une voussure à la région épigastrique. Malgré l'opération la fillette succombe.

L'observation suivante est due à Warren Low *. Le 14 avril 1904, à la première heure, une jeune fille de dix sept ans entre à Saint-Mary's Hospital. Elle parait atteinte de péritonite généralisée et elle est presque en collapsus. Néanmoins elle peut encore donner les quelques renseignements que voici : Le soir du 9 avril elle se sentit souffrante et elle éprouva une douleur qu'elle localise d'une façon assez vague au côté droit du ventre. Le dimanche, 10 avril, elle garde la chambre et elle indique du doigt le siège de la douleur à la fosse iliaque droite. Du 11 au 13 avril, elle peut aller travailler comme d'habitude, mais des douleurs apparaissent alors à la région épigaslrique. Le 13 avril, à 5 heures du soir, elle est prise de vomissements et de douleurs très vives à la partie inférieure de l'abdomen, surtout du côté droit, dans la région de Tappendicc. Elle souffre tant, qu'elle est forcée de rentrer chez elle en voiture, et le soir, à 9 heures, se sentant beaucoup plus mal, elle appelle le D' W. Clark (de Brondesburg) qui la fait transporter à l'hôpital.

A son entrée à l'hôpital, on la trouve dans un état d'affaissement voisin du collapsus ; la température est de 96* Fahrenheit; le pouls, faible et irrégulier, est à 120. Le nombre des respirations est de 32; le visage est pâle, froid, visqueux, les traits sont tirés. L'abdomen est distendu et sensible ; la paroi abdominale est rigide et immobile pendant la respiration. La palpation localise la douleur à la partie inférieure du ventre, surtout à droite. La percussion donne de la matité dans les deux flancs et le toucher reclal réveille une forte douleur. On fait le diagnostic de péritonite généralisée, et la prédominance de la douleur à la fosse iliaque droite fait supposer qu'il s'agit d'une appendicite.

Grâce aux applications chaudes et aux stimulants, la malade reprend quelques forces, l'état de collapsus s'amende, la température remonte à 100 Fahrenheit, l'état du pouls s'améliore, et l'opération est faite le lendemain matin à sept heures. L'incision de l'abdomen porte sur la région

1. Warren Low. A case of perforated gastric ulcer wiUi appendicHis ; opération, recoverj'. The Lancet, 25 juin 190i.

DiEULAFOT. — Clin. V. {2

1T8 CLIMOL'E DE L HOTEL-LIEr

appendiculairp. el donne is?ue k une quhJi^h^ q* liii^ zii:»o:»r*- Les an^es de lintestîn fn^le sont con^r^sii l'im-ê** *c hrrÎTitînées. L'apf^endice apparaît: K>n envelc-j-j»»* j»^T:ai*îLi* -e^ extrêmement injectée comme tout le re^-ie du j»ér:-r«3i^: :I fe quatre pouce? de lon^. il est rigide, à parc-if ^î*E.:5r?j*^ : :.ii l'enlève par le procédé ordinaire. Ine f'>is enleT*. :.i: I -examine : il contient deux calcul-, il est le >'i^^*r d'^z^hi^^i^-y^ menls, et des nappf^^ de san^ >«:int extrivfcî.t^ -dh^f >es parois. Il donne l'impression dune apf»endinie h, r^:ti::es.

On ne juge pas que l'of^ération doive en rt^i^^i it. liie incision médiane est faite au-<les«us de romMlic. «et mi :*.m:îtate alors, au-dessus du c6lon transverse, une f^éhii'iLi:- qpi est sans doute de date assez ancienne, à en jug-er j«tr ]'2i3:*is d'exsudats et d'adhérences. Apres quelques diftïcuJî-c^ .•{•ératoires, apparaît une perforation de l'étendue d'une pièce de cinq shillings. Cette perforation siège à la fiartie imlérieure de la petite courbure de l'estomac, près du cardia, au-dessus du lobe gauche du foie : elle occupe le centre d'une masse indurée. On suture l'ulcère j>erforé ainsi que les plaies abdominales, puis on fait un drainage supérieur et inférieur.

L'opération est suivie d'une grande amélioration et les vomissements ne surviennent plus qu'à de rares intervalles. Mais quelques jours plus tard, la fièvre reparait, le visage s'altère, et les vomissements deviennent plus fréquents: on fait un lavage péritonéal. on relire la mèche, on chanîre les drains, la situation s'améliore progressivement, et la malade complètement guérie quitte l'bOpital le 19 mai.

Voici une dernière obser\*ation qui est due à Watson Chcvne et Havdock Wilbe*. Le 16 mai 1904. un enfant de treize ans, ayant jusque-là les apparences de la santé, se plaint, dans l'après-midi, en revenant de l'école, de douleurs à Testomac. Le soir, se sentant plus mal, il demande à se coucher de bonne heure. Le lendemain, l'enfant se trouve beaucoup mieux, et il ne ressent qu'une légère douleur dans le ventre quand il se penche en avant. Il demande à ne pas

1. Watson Cbeyne et Haydock Wilbe. A case of perforated gastric ulcer in a boy aged 13 years; diseased appendix: opération, recoverr. The Lancet, 11 juin I9C4.

aller à Fécole et il déjeune de bon appétit. Mais une heure après surviennent des douleurs de ventre très violentes et Tétat du petit malade paraît sérieux.

Le D' Wilbe voit Tenfant entre trois et quatre heures de l'après-midi ; il le trouve très abattu; le pouls est à 130, la température est normale, il n'y a pas de vomissements, mais le malade se plaint d'une douleur violente au côté droit du ventre, près de Tombilic. A Texamende Tabdomen on trouve de la défense musculaire et une hyperosthésie généralisée; la douleur est prédominante h droite. Le D'' Watson Cheyne voit Tenfant ce même jour et le trouve extrêmement mal. L'abdomen est dur, tendu, tympanisé, Thyperesthésie est généralisée; les douleurs sont dominantes du côté droit et vers la partie supérieure, mais on ne constate pas de disparition de la matité hépatique.

Après ces examens, on conclut à la perforation d'un organe abdominal, et en raison de la prédominance de la douleur du côté droit, on diagnostique une appendicite et on décide l'intervention chirurgicale.

L'incision de l'abdomen est faite à la région appendiculaire ; aussitôt le péritoine fait saillie et quand on le ponctionne, on entend un sifflement de gaz, preuve qu'une perforation existe en un point du tube digestif. En môme temps du liquide séreux péritonéal s'écoule au dehors. L'intestin grêle s'échappe de la plaie opératoire, il est normal. Après lavage de la cavité abdominale et du petit bassin on remet l'intestin en place.

Le caicum et l'appendice sont alors examinés. L'appendice est long, épais, extrêmement rouge; on l'enlève par le procédé habituel, et on trouve dans le canal appendiculaire un gros calcul. Malgré ces lésions, l'opérateur reste convaincu qu'il existe autre part une lésion plus importante que celle de l'appendice. Comme on n'a pas trouvé trace de matières fécales dans le péritoine et comme, d'autre part, on a déjà examiné l'intestin grêle, on va à la recherche d'une perforation siégeant ailleurs et une nouvelle incision est faite à la région épigastrique. Le corps de l'estomac, sa face postérieure, sa région pylorique, ne présentent rien

d'anormal. Mais sur la face antérieure de Testomac, près du cardia, on perçoit un bouillonnement de gaz au milieu d'un liquide trouble.

Après avoir fait la toilette de la r^ion, on dirige un jet de lumière dans la profondeur de la plaie, sous le diaphragme, et on découvre à la face antérieure de Testomac, à un pouce environ du cardia, un ulcère rond, perforé, qui aurait pu laisser passer un crayon d'ardoise; de cette perforation s'échappent des gaz et du liquide. La perforation stomacale est nette, comme découpée à Temporte-pièce, ses bords ne sont pas indurés, et il n'existe pas de lésions de voisinage.

Les bords de Fulcère sont rapprochés et fixés par une première ligne de sutures, puis une seconde ligne de sutures est faite sur la plaie extérieure. Après toilette du péritoine on draine les deux incisions et on les suture. L*enfant supporta fort bien l'opération; le lendemain et le surlendemain la situation parut peu modifiée, mais le 20 mars, c'est-à-dire trois jours après, l'amélioration était manifeste. A dater de ce moment toutes les fonctions s'accomplissent normalement, Tabdomen n'est plus douloureux, le pouls est normal, et bientôt le petit malade commence à s'alimenter. Le 13 avril les plaies opératoires sont cicatrisées et le 25 avril, l'enfant, plein d'entrain, est guéri de son appendicite et de son ulcère stomacal perforé.

Voilà donc cinq cas dans lesquels l'ulcère perforant du duodénum ou l'ulcère perforant de l'estomac sont associés à l'appendicite. Je résume ces cas en quelques lignes :

Chez notre malade, l'appendicite, l'abcès péri-cœcal et les fortes adhérences qui l'accompagnent, indiquent que la lésion appendiculaire est de date assez ancienne, tandis que les érosions hémorragiques de l'estomac et l'ulcère perforant du duodénum sont de date récente.

Chez le malade de Lediard et Sedgwick, il s'agit d'appendicite chronique; le malade n'est opéré qu'à sa troisième crise, et c'est quelques jours plus tard qu'apparaissent les hémorragies intestinales qui proviennent d'un ulcère perfo-

rant duodénal qui a entamé le pancréas et qui a détruit des artérioles pancréatiques.

Chez la petite malade de Milward, Tappendicite compliquée d'abcès peri-cœcal semble évoluer depuis une quinzaine de jours. Une semaine plus tard apparaissent au creux épigastrique des symptômes de périgastrite et une voussure gazeuse qui sont dus à un ulcère perforé de Testomac.

Chez la jeune malade de Waren Low, éclatent les symptômes d'une appendicite aiguO qu'on opère, et au cours de l'opération on trouve un ulcère perforé de l'estomac. La nature des lésions de l'appendice donne à l'opérateur l'impression d'une appendicite à rechutes.

Chez le petit malade de WatsonCheyne et Haydock Wilbe, on fait l'opération de l'appendicite, et à l'ouverture du péritoine, un sifflement de gaz avertit que l'appareil digestif est perforé quelque part. On se met h la recherche de la perforation et on finit par trouver un ulcère perforé sur la face antérieure de l'estomac.

La lecture attentive des observations nous fixe sur l'ordre chronologique dans lequel les lésions ont apparu. Ce ne sont pas les symptômes de l'ulcère perforant qui ont précédé d'un temps plus ou moins long l'entrée en scène de l'appendicite, mais c'est l'appendicite qui a précédé d'un temps plus ou moins long les symptômes de l'ulcère perforant.

Chez les malades dont je viens de rapporter l'histoire, il n'est dit nulle part que la crise d'appendicite ait élé précédée de douleur xiphoïdienne, ou de douleur rachidienne, ou de vomissements alimentaires, ou d'hématémèses, ou de mélaena, qui sont considérés comme les signes classiques de l'ulcus stomacal ou duodénal en voie d'évolution. On dirait au contraire que c'est l'appendicite qui a commencé la série. On voit, en effet, chez les malades en question, qu'une appendicite aiguë, subaiguë ou à rechutes, était en évolution, quand est survenu l'épisode duodénal ou stomacal. Si l'on veut donc établir entre ces différentes lésions un ordre chronologique, il paraît rationnel d'admettre que c'est l'appeudicite qui a précédé l'ulcère perforant.

Cet ordre chronologique est-il suffisant pour nous faire

admettre que l'ulcère perforant est la conséqueuce de l'af»pendicite? C'est ce que nous allons examiner. Pour c*!» nous devons reprendre la question d'un peu plus haut, H nous allons voir que le duodénum et surtout i'eslc>mac, au cours de l'appendicite, peuvent être atteints de lésions ulcéreuses plus ou moins importantes, qui dans leur gamine ascendante constituent l'érosion, l'exulcération, l'ulcération, et enfin l'ulcère perforant. Tout cela se tient et s'enchaine: même orij^ine, môme pathogénie, ainsi que j'espère vous le démontrer.

Peut-être n'avez-vous pas oublié que nous avons consacré, il y a quelques années, plusieurs leçons à la gastrorragie ulcéreuse associée à l'appendicite, et aux hématémèses qui en sont la consécjuence*. Depuis lors, cette complication, à laquelle j'ai donné le nom de vomito negro appendiculaire.esiilevenue classique; les liématémèses noires consécutives à l'appendicite sont connues de tout le monde. Je reviens en quelques mots sur cette question, qui a été l'origine de travaux qui se sont succédé au cours de ces dernières années, et qui est intimement liée ù l'étude que nous poursuivons aujourd'hui :

Un individu est atteint d'appendicite aiguë. Pour une raison ou pour une autre, en tout cas bien regrettable, cette appendicite n'est pas opérée en temps opportun. Quelques jours plus tard survient une hématémèse. Parfois l'hématémôse est précédée de quelques symptômes gastriques, nausées et vomissements, et en examinant de près ces vomissements on peut y découvrir des stries noirâtres, des grumeaux couleur marc de café, prélude de Thémalémèsc qui se prépare. Parfois aussi l'hématémèse éclate- tout à coup et le malade a un vomissement de sang noir. Il est rare qu'il n'y ait qu'une seule hématémèse, on en peut voir cinq, six en quelques heures. Dans certains cas, les héniatémèses sont foudroyantes et tuent le malade en peu d'instants.

Celle terrible complication de l'appendicite est duc à

1. Diculafoy. GasMle ulcéreuse hémorragique. Vomito negro appendiculuire, Coiniuuiiic.itioii à rAcadéinie (Ut in«''ilecine, séance du 12 février 1901.

Vomito negro «ppendiculaire. Gasirilc ulcérruse hémorragique consécutive à l'appendicite. Clinique médicale de VHôlel-Dieu, 1903. Dixième leçon, p. 194.

des érosions, à des exulcérations de l'ostomac, qui sont elles-mêmes la conséquence de la toxi-infection élaborée en foyer appendiculaire. Dans trois cas de vomito negro, consignés dans la thèse de M. Chariot, on a trouvé à la muqueuse de Testomac des lésions qu'on a classées sous les dénominations de pointillé hémorragique, dépressions cratériformes, petits amas noirâtres, et plaques ecchymotiques.

L'examen histologique de ces lésions n'ayant pas été fait, je m'étais demandé quelle pouvait ôlre la nature intime de la lésion stomacale capable de produire des hématémèses aussi abondantes et parfois aussi terribles.

Nos recherches hislologiques concevndiniV exulceratio simplex* nous avaient mis sur la voie; elles nous avaient appris que les hématémèses dues à certaines exulcérations aiguës de l'estomac proviennent de Tabrasion de petites artérioles qui rampent au-dessous et au niveau de la muscularis mucosœ. Il est probable que le processus était le même au cas d'érosion stomacale appendiculaire. Un cas plaidait dans ce sens; je fais allusion à une observation* concernant un homme atteint de hernie étranglée, qui eut plusieurs grandes hématémèses, et h l'autopsie duquel on trouva à l'estomac, près du pylore, une escarre hémorragique de la dimension d'une petite lentille. L'examen histologique fut fait par un de nos chefs de clinique, M. Gandy, et donna les résultats suivants : nécrose massive d'une partie de la muqueuse, sous forme d'escarre entaillant à pic la couche glandulaire, entamant la muscularis mucosai, puis la partie superficielle de la sousmuqueuse et enfin la paroi supérieure d'une petite artériole source de l'hémorragie.

Eh bien, ce même processus est applicable aux ulcérations de l'estomac consécutives à la toxi-infection appendiculaire. L'observation suivante publiée par M. le médecin aide-major Dupont en est un exemple'.

1. Dieulafoy. Exulceratio simplex. Hématémèses foudroyantes, etc. Clinique médicale de VHôlel-Dieu, 1898. l^e, 2« et 3« leçons.

2. Pour plus de détails, voyez la leçon sur le Vomito negro appendiculaire.

3. Dupont. Toxémie appendiculaire à localisation gastrique et nerveuse. Nécrose suraiguë de la muqueuse gastrique. La Presse médicale^ 3 août 1905.

En novembre 1904 un soldat est atteint d'appendicite aiguë à prédominance toxique. Au nombre des symptômes on constate de Tarythmie cardiaque. Le pronostic devient rapidement grave, la respiration est haletante, le nez est pincé, les yeux sont excavés, et le patient refuse l'opération. 11 ne consent à être opéré qu'au quatrième jour de sa maladie, alors que tout semble perdu. L'opération est pratiquée par le médecin-major Brice. Ainsi qu'il était à prévoir, aucune amélioration ne se produit et le malade a deux vomissements noirs. On sait que le vomito negro est presque toujours de funeste augure. Les jours suivants des symptômes nerveux apparaissent : le malade pousse un grand cri, il est pris de contracture des bras et de la nuque, puis éclate une phase d'agitation extrême, la torpeur succède à cette agitation, un délire de persécution fait suite à la torpeur et le malade succombe dans le coma.

Voici les résultats de l'autopsie : L'appendice est gangrené et réduit à l'état de moignon. Le caecum est entouré d'adhérences. Sur le bord interne du côlon, est une poche contenant une centaine de grammes de pus. Entre les anses intestinales existent des dépôts purulents.

A l'intestin, on ne trouve aucune érosion. Mais après ouverture de l'estomac, on constate à la grande courbure et à la région pylorique des ecchymoses de la dimension d'une pièce de 20 centimes à une pièce de i franc. Elles sont reliées par des traînées rougeâtres. Au pylore, sont deux ulcérations de la dimension d'une lentille; au centre de ces ulcérations on constate un soulèvement de la muqueuse creusée d'un cratère du volume d'une tête d'épingle. Pas de sang dans l'estomac.

Les autres organes abdominaux et thoraciques ne présentent aucune altération appréciable. Les centres nerveux, moelle épinière et cerveau, paraissent sains.

L'examen Instologique de l'estomac, pratiqué par M. Nattan-Larrier sur un fragment de l'ulcération, permet de constater ce qui suit. La muqueuse dans son ensemble est colorable. Les culs-de-sac glandulaires sont facilement reconnaissablés, mais les cellules peptiques sont très rares.

En diverses régions, et principalement au niveau de la perte de substance constatée macroscopiquement, la muqueuse n*est représentée que par un tissu rosé. On y reconnaît encore des culs-de sac glandulaires ayant subi la dégénérescence hyaline et des éléments leucocytaires nécrosés. On ne se trouve pas là en présence d'une lésion cadavérique, car on constate des nécroses partielles de tubes glandulaires atteignant certaines cellules, en laissant d'autres intactes, attaquant le noyau et respectant la partie basophi le de la cellule, ou bien encore détruisant tout un tube glandulaire et ne touchant pas aux éléments péri-glandulaires.

On reconnaît là le processus évolutif de ce genre de lésion; il s'agit manifestement ici d'une nécrose d'origine appendiculaire, analogue à celle qui a été décrite dans le rein (Letulle, Nattan-Larrier), et dont je vous ai longuement parlé dans mes leçons sur la complication rénale à laquelle j'ai donné le nom de rein appendiculaireK

Les coupes de l'estomac sont absolument comparables, au point de vue de la nature de la lésion, aux coupes du rein appendiculaire. Ici comme là, pas d'aftlux leucocytaire, pas de foyer diapédétique, mais une nécrose suraiguë atteignant Télément le plus actif de l'organe : les cellules glandulaires d'élaboration. Même aspect dans la lésion fine histologique. <^'est une nécrose de coagulation des cellules, transformant l'élément en un bloc hyalin, dépourvu de noyau, et atteignant irrégulièrement les tubes glandulaires, de telle façon qu'à côté d'un groupe de cellules normales on en trouve d'autres qui ont subi l'atteinte du poison.

Môme physiologie pathologique de la lésion. Les tubes glandulaires nécrosés ont sans doute été éliminés, laissant à nu la sous-muqueuse, processus comparable aux lésions du rein, où le tube rénal élimine par les urines des cylindres granuleux et graisseux d'origine épithéliale.

Cette observation démontre l'action des poisons appendicu- Jaires sur l'épithélium glandulaire de l'estomac, et elle com-

1. Dieulafoy. Le rein appendiculaire. Clinique médicale de VHôlel Dieu, t, IV, 19« leçon.

plète nos connaissances sur la lésion qui provoque l'ulcération stomacale avec ou sans vomito negro appendiculaire. La toxine appendiculaire peut donc ulcérer Testomac d'une façon rapide, et nous savons aujourd'hui qu'elle porte ses coups aussi bien sur les muqueuses à épithélium cylindrique que sur les glandes du rein et du foie.

11 m'a été possible de reconstituer une intéressante observation concernant une grande ulcération stomacale consécutive à Tappendicite. Voici ce cas que j'ai eu déjà l'occasion de vous citer. En 1876, M. Millard présentait à la Société médicale des hôpitaux* l'observation d'un malade de son service qui, convalescent d'une fièvre typhoïde, fut pris de péritonite aiguë et succomba quelques jours plus tard avec des hématémèses si abondantes, qu'un des caillots rendus pesait ISO grammes. A l'autopsie on trouva une péritonite purulente généralisée. Cette péritonite ne pouvait être expliquée par les lésions intestinales, qui étaient complètement cicatrisées; il fallait chercher ailleurs, et M. Millard découvrit « dans l'appendice iléo-cœcal la cause manifeste de la péritonite; cet appendice, qui était ulcéré et perforé à sa partie moyenne, ne communiquait plus avec le caîcum, son embouchure caecale était complètement oblitérée ». (C'était la cavité close!).

Quant aux hématémèses que cet homme avait eues au cours de sa péritonite, elles étaient dues à des ulcérations de l'estomac voisines de la région pylorique. L'une des ulcérations était ovalaire, de 4 centimètres dans son grand diamètre, très profonde, à contours irréguliers et taillés à pic. M. Millard discute la cause et Torigine de ces ulcérations stomacales; il rappelle l'excessive rareté des ulcérations stomacales typhiques, par une sage prudence il se garde bien de conclure, et avec une sagace intuition il se demande s'il n'y a pas quelque rapport entre la péritonite purulente et le processus ulcéreux de reslomac. Ce rapport, nous le connaissons actuellement, et nous pouvons expliquer la pathogénie des accidents observés chez ce malade : il s'agissait ici de l'ap-

1. Millard. Société médicale des hôpitaux, séance du 8 décembre 1876.

ULCÈRES PERFORANTS ET APPENDICITE i87

pendicite para-typhoïde * que j'ai décrite dans une de mes communications à TAcadémie de médecine ; c'est la toxiînfection appendiculaire qui dans ce cas, comme dans Tappendicite vulgaire, avait engendré, d'une part la péritonite, d'autre part les ulcérations stomacales et les hématémèses mortelles. L'appendicite était bien para-typhoïde, puisqu'elle avait éclaté au moment où la fièvre typhoïde était guérie.

Nous venons de voir comment, grâce à la clinique et à l'anatomie pathologique, nous avons pu metlre en évidence les érosions, les ulcérations et les hémorragies stomacales qui surviennent dans le cours de l'appendicite. L'expérimentation, vous allez vous en convaincre, peut, elle aussi, nous éclairer sur la pathogénie des ulcérations duodénales et stomacales consécutives à la toxi infection appendiculaire.

Les expériences entreprises par ïalma (Utrecht, 1890), relativement à la pathogénie de l'ulcère simple de l'estomac, montrent le rôle que peut jouer un étranglement intestinal dans la production des érosions et ulcérations stomacales. Talma lie une anse intestinale chez un animal (autrement dit, il fabrique une cavité close), et, entre autres lésions trouvées à l'autopsio, il signale des érosions hémorragiques et des ulcéralions de l'estomac.

Voici le résumé de quelques-unes de ces expériences : chez un lapin on lie à ses deux extrémités une anse intestinale vide ; l'animal succombe dix-neuf heures après, et à l'autopsie, faite aussitôt, on constate en plus de dix points sur la grosse tubérosité de l'estomac des ulcérations petites et noirâtres dont le fond est formé par la tunique muqueuse ou par la musculeuse. Chez un autre lapin on lie à ses deux extrémités une anse intestinale vide; l'animal meurt la nuit suivante, et h Tautopsie on trouve sur la muqueuse de l'estomac plusieurs petites ulcérations à fond hémorragique.

M. Roger" a vu que les infections expérimentales du

i. Dieularoy. Académie de médecine, séance du 27 octobre 1896. 2. Roger. Des hémorragies gastriques dans les lésions expérimentales du cœcum. Archives de médecine expérimentale^ janvier 1906, p. 51.

caecum retentissent sur l'estomac en y produisant des ecchymoses et des taches hémorragiques comparables au purpura. '< 11 est difficile d'expliquer, dit M. Roger, par quel mécanisme les affections caecales peuvent retentir sur l'estomac. Le fait n'en a pas moins une certaine importance, surtout si Ton rapproche nos constatations des observations que M. Dieulafoy a publiées et qui établissent nettement l'existence d'iiémorragies gastriques d'origine appendiculaire. La pathologie expérimentale vient confirmer les observations cliniques. »

Un de mes chefs de laboratoire, M. Nattan-Larrier, a fait en collaboration avec M. Lœvy les expériences suivantes : Sur deux chiens, on isole entre deux ligatures trois centimètres d'intestin grôle. En cinq jours les animaux succombent avec une péritonite aiguë. On prélève une petite quantité de liquide contenu dans l'anse intestinale et dans le péritoine, 6t on injecte ce mélange dans l'anse intestinale de deux autres chiens, l'anse intestinale étant ligaturée afin d'isoler ce segment de l'intestin. Ces deux animaux succombent en trois jours avec une péritonite aigiie. On prélève encore une petite quantité de liquide contenu dans le péritoine et dans Tanse intestinale de ces chiens et on injecte ce mélange dans l'anse intestinale ligaturée d'un cinquième chien. Cet animal succombe en quarante-huit heures et il ne présente pas trace de péritonite. Mais son estomac contient deux cuillerées h soupe de liquide noirâtre (gastrorragie) et l'on trouve deux exulcérations taillées à pic, ayant l'étendue de deux à trois millimètres et entamant la muqueuse et la sous-muqueuse. Ces ulcérations sont situées. Tune au niveau de la grande courbure de Testomac, l'autre sur la première partie du duodénum.

L'urine de ce chien contient des pigments biliaires vrais et modifiés, 0,80 centigrammes d'albumine et des cylindres granulo-graisseux. Sur des coupes du rein on voit que les cellules des branches ascendantes et des tubes de Henle sont altérées, elles se colorent mal, elles sont parsemées de fines granulations graisseuses et leurs noyaux sont peu distincts. Sur des coupes du foie on voit que les cellules se colorent

ULCÈRES PEUFORAjSTS ET APPENDICITE 18^

mieux, néanmoins elles sont atteintes de dégénérescence granulo-graisseuse. En somme, trois passages ont suffi pour modifier le résultat des expériences; tandis que chez les animaux des deux premières séries la ligature d'un segment intestinal n'avait provoqué que des accidents septiques, chez ranimai de la troisième série (troisième passage) on a obtenu une véritable toxémie se traduisant par la triple localisation de lésions gastro-duodénale, hépatique et rénale. C'est la reproduction expérimentale du fait clinique.

Permettez-moi de vous rappeler, messieurs, que c'est de cette clinique de THôtel-Dieu que sont sortis les travaux cliniques et expérimentaux qui ont établi la toxicité de Tappendicite *. Jusqu'à cette époque, Tappendicite n'était considérée que comme un foyer infectieux. Nous avons démontré que dans ce foyer s'élaborent des toxines, des poisons, qui se répandent dans l'économie. Ainsi a été constituée une nouvelle variété d'appendicite, l'appendicite toxique et hypertoxique, avec la toxémie qui en est la conséquence. A cet état, nous avons donné le nom d'appendicemie. Nous avons vu alors que le poison appendiculaire, dans sa diffusion, a une préférence marquée pour trois organes, qui sont l'estomac, le rein et le foie; mais c'est surtout l'estomac qui en subit les atteintes.

Au rein, les lésions de néphrile toxique appendiculaire suscitent l'albuminurie, l'hématurie, l'oligurie, l'anurie, et parfois des symptômes urémiques.

Au foie, les lésions d'hépatite toxique appendiculaire engendrent le subictère, Turobilinurie, les urines ictériques^ et, dans quelques cas, des symptômes d'ictère grave.

A l'estomac, les lésions de gastrite toxique appendiculaire, érosions et ulcérations, provoquent souvent des hémorragies stomacales avec le vomito negro qui en est la conséquence.

Eh bien, dans quelques circonstances, chez les gensatteints d'appendicite, les ulcérations de l'estomac et du duodénum

1. Dieulafoy. Toxicité de l'appendicite. Clinique médicale de V Hôtel-Dieu y. t. H, n« leçon et t. IV, 19« leçon.

obéissent h un processus galopant, rapidement nécrosant, perforant, et on constate alors des ulcères perforés ainsi que je vous en ai cité des exemples au début de cette leçon. Parfois môme ces ulcères à marche térébrante sont accompagnés d'érosions et d'ecchymoses, qui sont là, dans le voisinage, comme témoins de la nature des lésions. Ainsi, chez notre malade de la salle Saint-Chrislophe, Testomac était le siège d'hémorragies capillaires, pendant qu'au duodénum s'était développé l'ulcère perforant. Chez le malade de M. Dupont, outre les deux ulcérations stomacales, qui formaient la lésion principale, on trouvait, dans le voisinage, des ecchymoses de dimensions égales ou supérieures à une pièce de un franc.

Il est certain que, d'une façon générale, et quelle que soit la pathogénie invoquée, l'estomac et le duodénum sont des organes qui ne demandent qu'à se laisser éroder, ulcérer et perforer; témoin les érosions hémorragiques pneumococciques, témoin Vexiilceratio simplex, témoin Vulciis simplex. A leur tour, les toxines appendiculaires réclament une large part dans ce processus ulcéro-nécrosant. qui peut aboutir aux érosions, aux hémorragies, à l'exulcération, à l'ulcération et enfin à la perforation.

Le double diagnostic de l'ulcère perforant de Feslomac ou du duodénum et de l'appendicite est véritablement très difficile à établir. Il est même des cas où le diagnostic dédoublé offre de sérieuses difficultés, et telle appendicite à type remontant peut faire croire à une perforation du duodénum, de même que telle perforation d'un ulcère duodénal avec irradiations douloureuses vers la fosse iliaque droite peut faire croire à une appendicite. En voici des exemples :

M. Tuffier a présenté à la Société de chirurgie * un rapport à propos d'une observation de M. de Rouville concernant un jeune garçon de vingt-deux ans qui avait présenté tous les signes d'une péritonite généralisée avec sonorité préhépatique. Cependant, la douleur paraissait avoir son maximum

1* Société de chirurgie, séance du 19 mars 1905.

à la fosse iliaque droite. M. de Rouville fil donc porter son incision dans cette région; elle donna issue à du pus, mais Fappendice était sain. Le mauvais état du malade ne permit pas de pousser plus loin Topéralion, et Topéré ayant succombé, on trouva, à l'autopsie, une perforation de la deuxième portion du duodénum au niveau d'un polyadénome brunnérien.

Au sujet de cette présentation, M. Tuffier ajoute qu'il lui est arrivé trois fois de croire à une appendicile, alors que la péritonite provenait de la perforation d'un ulcère du duodénum. M. Routier cite un cas où Terreur inverse a été commise. 11 s'agissait d'un malade chez lequel Rendu avait diagnostiqué une péritonite consécutive à la perforation du duodénum. M. Routier trouva, au moment de son examen, que le point douloureux avait son maximum h la région de l'appendice; il fit donc son incision à la fosse iliaque droite et il trouva en efl'et une appendicite perforée.

Il y a peu de temps, j'ai pu constater les difficultés de ce diagnostic chez un malade que j'ai vu en consultation avec M. Beaussenat. Je trouvai ce malade en pleine péritonite. A l'examen de l'abdomen, on constatait une région douloureuse à la fosse iliaque droite, ce qui, tout d'abord, éveillait l'idée d'une appendicile; mais une autre région douloureuse, peut-être même plus douloureuse, existait un peu au-dessous de la région épigastrique. Après discussion prolongée, nous fûmes d'avis que cette péritonite était due h une perforation de l'estomac ou du duodénum; cependant, le malade n'ayant présenté aucun des symptômes classiques de l'ulcus stomacal, c'est vers l'ulcus duodénal qu'inclinait notre diagnostic. L'opération fut faite le soir même, et c'est au duodénum que siégeait l'ulcère perforé.

En somme, si l'on éprouve parfois de sérieuses difficultés, chez un individu atteint de péritonite, à faire le diagnostic entre l'appendicite et l'ulcus duodénal perforé, même en tenant compte de l'évolution des accidents, à plus forte raison ce diagnostic peut-il être encore plus difficile quand les deux lésions existent k la fois. La diffusion des douleurs abdominales venant des deux foyers différents, et la présence

CLIMÛLE DE

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