ONZIÈME LEÇON

DE LHEMOTHORAX TRAUMATIQUE

(ÉTUDE MÉDICO-CHIRURGICALE

Messieurs,

Vous avez vu, salle Saint-Christophe, deux malades atteints d'hémothorax traumatique, Tun à la suite d'un coup de pistolet tiré à hout portant h la région précordiale, Tautre à la suite d'un coup de couteau dans le dos. Je saisis celte occasion pour étudier avec vous cette importante question médico-chirurgicale, qui est actuellement Tobjet de nombreuses discussions.

Je vous présente l'un de nos deux malades. C'est un jeune homme de vingt-deux ans, qui exerce le métier de camionneur, et qui est entré dans notre service le 27 septembre 1904. Voici son histoire :

Dans la matinée du dimanche 24 septembre, ce garçon, au cours d'une rixe avec un de ses camarades, reçoit un coup de couteau dans le dos. Sur le moment, il n'éprouve qu'une légère douleur, et il peut môme se rendre à pied au commissariat voisin. Là, on lui fait subir un interrogatoire, et on l'envoie à l'Hôtel-Dieu. Comme sa plaie saignait très peu, et comme il respirait sans aucune gène, l'interne de garde se contente d'appliquer un pansement sur la blessure, et renvoie le malade chez lui.

DiKULAFor. « Clin. v. 13

Quelques heures plus tard un changement se produit; une vive douleur apparaît au côté gauche de la poitrine, le blessé se sent très oppressé, et il se fait conduire de nouveau à THôtel-Dieu, où il est reçu en chirurgie dans le service de M. Le Dcntu. La douleur et l'oppression s'étant calmées, et aucun autre incident alarmant n'étant survenu, on juge qu'une intervention chirurgicale n'est nullement indiquée.

Mais le surlendemain, dans la journée du mardi, la douleur Ihoracique et la dyspnée ayant reparu, on pense que le malade sera mieux placé en médecine, on le fait passer dans mon service, et je l'examine le mercredi. Le coup de couteau date de trois jours. La plaie est cicatrisée ; elle est située en arrière, dans le cinquième espace intercostal gauche, à deux travers de doigl de la colonne vertébrale. A l'inspection du thorax, on constate une légère voussure de la base gauche. La palpation dénote l'absence de vibrations vocales dans la moitié inférieure de la poitrine. A la percussion, on trouve une matité absolue qui occupe la même étendue. L'espace de ïraube est encore sonore.

L'auscultation donne tous les signes d'un épanchement pleurétique : souffle d'expiration à timbre doux et loinlain, égophonie et pectoriloquie aphone. On ne constate aucun signe de pneumothorax ou d'hémo-pneumothorax. Le cœur n'est presque pas dévié. Du côté droit, l'auscultation est normale. La toux est fréquente, la dyspnée est assez forte, et la température atteint 39°2, ce qui attire tout spécialement notre attention; le malade ne crache pas; il n'a eu ni hémoptysie, ni expectoration sanguinolente. On fait le diagnostic d'hémothorax traumatique. Afin d'étudier la nature et la composition de Tépanchement pleural, et aussi pour savoir si la fièvre vient de ce que le liquide est infecté, on pratique, séance tenante, une ponction, et on retire 20 centimètres cubes d'un liquide presque aussi rutilant que du sang pur, liquide dont l'analyse sera donnée plus loin. Au point de vue du traitement, nous n'avions qu'à ne pus intervenir ; notre rôle consistait à surveiller le malade eu guettant les événements.

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Une ponction de 20 centimètres cubes, faite le 1" octobre, donne un liquide sanguinolent sensiblement analogue au précédent.

Pendant la première semaine d'octobre, la situation varie peu, néanmoins le liquide pleural augmente. Pendant la seconde semaine d'octobre, Tépanchement est manifestement plus abondant : la matité thoiacique remonte plus haut, les vibrations thoraciques sont abolies dans les deux tiers inférieurs de la poitrine, et le cœur est dévié à droite. Cette augmentation de Tépanchemenl ne vient pas d'une quantité plus grande de sang épanché dans la plèvre, elle vient de l'adjonction d'une pleurésie séro-fibrineuse qui est démontrée par les ponctions. On fait une ponction le 18 octobre, et on retire 20 centimètres cubes d'un liquide fibrineux qui n'a plus qu'une teinte rosée. Ce jour-là, on perçoit quelques gros frottements au-dessus de Tépanchement. Ces frottements pleuraux sont un des témoins de la pleurésie sérolibrineuse qui s'est faite à la suite de Thémothorax.

Le 1" novembre, l'épanchement est en partie résorbé ; on perçoit des frottements pleuraux en arrière, et dans la région axillaire. On fait une ponction de 20 centimètres cubes, et le liquide qu'on retire est citrin et iibrineux. Le malade mange de bon appétit, son état général est excellent, et le H novembre il part en convalescence pour Vincennes.

Mais quelques jours plus lard, le 19 novembre, il revient dans notre service parce qu'il respire moins bien. Le liquide pleural est de nouveau assez abondant. Une dernière ponction de 20 centimètres cubes ramène un liquide comparable au liquide classique de la pleurésie séro-fibrineuse; il n'est plus question d'hémothorax. Quinze jours après, notre homme nous quitte en bonne santé.

C'est le moment de vous faire connaître le résultat des recherches faites par l'un de nos chefs de laboratoire, M. Nattan-Larrier, relativement à la nature et à la composition des différents échantillons du liquide retiré de la plèvre.

Des examens bactériologiques, par cultures aérobies et anaérobies, ont été faits en milieux liquides et solides avec

le liquide pleural retiré par les ponctions. Ces examens ont démontré l'absolue stérilité du liquide, la fièvre de notre malade ne venait donc pas d'une infection pleurale.

27 septembre. — Une ponction de 20 centimètres cubes est faite trois jours après la blessure. Le liquide est presque aussi rutilant que du sang. 11 contient : globules rouges, 2.100.000; globules blancs, 4.000. On met le liquide dans un tube, et, en vingt-quatre heures, il se forme un sédiment rouge foncé qui représente la cinquième partie de la totalité du liquide versé dans le tube, et qui contient les éléments figurés du sang. Le liquide qui surmonte ce sédiment n'a pas de teinte laquée, il est d'un jaune citrin ayant l'apparence du sérum, il n'est pas fibrineux, il ne présente aucune trace de coagulation. Donc pas de coagulation, ni dans le sédiment, ni dans le liquide. Du reste, deux mois et demi plus lard) le 10 décembre, aucun caillot ne s'était encore formé dans ce tube, et la teinte laquée du sérum ne s'est montrée que vers le 20 octobre. Une chose est faite pour nous surprendre : le sédiment n'occupe que la cinquième partie du liquide hémorragique pleural qui a été mis dans le tube, et la sérosité en occupe les quatre cinquièmes; cela prouve que ce liquide est fortement dilué ; mais d'oii vient cet excès de sérosité non fibrineuse; viendrait-elle de caillots de sang intra-pleuraux ? Ce serait la preuve qu'une partie du sang de rhémothorax s'était prise en caillots.

Ponction du 18 octobre. — Le liquide retiré de la plèvre est bien différent du liquide de la ponction précédente ; il n'a plus la teinte presque rutilante du sang, il a une teinte rosée qui prouve qu'il n'est presque plus hémorragique et qui démontre la rapidité avec laquelle les hématies ont été résorbées. En effet, ce liquide ne contient plus que 35.000 globules rouges pour 6.200 globules blancs. A ce moment, la proportion des éléments est la suivante :

Eosiuophiles 35 p. 100

Lymphocytes 35 —

Macrophages 20 —

Cellules pleurales desquamées 10 —

Globules rouges nucléés : 1 à 2 par préparation.

DE L'HÉMOTHORAX TRAUMATIQUE

La planche ci-dessous représente les éléments contenus dans le liquide retiré de la plèvre : e, éosinophiles ; /, lymphocytes; m, macrophage; /), cellules pleurales desquamées.

Placé dans un tube, ce liquide se sédimenle, mais le culot n'est plus rouge, il est rosé, et son volume n'occupe plus que la trentième partie de la totalité du liquide au lieu d'en occuper la cinquième partie. Dans ce liquide citrin nage un flocon fibrineux.

Ponction du H novembre. — Le liquide retiré de la plèvre ressemble au liquide de quelques pleurésies séro-fibrineuses banales. Il ne contient que 13.000 globules rouges pour 8.500 globules blancs. Il pourrait rentrer dans le cadre des pleurésies que j'ai décrites autrefois sous le nom de pleurésies histologiquement hémorragiques. En tube ordinaire, aucune sédimentation ne se produit; ce n'est qu'après centrifugation, qu'on obtient un culot ayant Faspecl d'une très mince lamelle de teinte rosée. Le liquide est franchement séro-fîbrineux, et un bloc de coagulation s'est formé dans le tube.

CLIMOIE lŒ i:H<»TEL-DIEr

La planrhe ci-dessou> représentp les modifications du liquide pleural aux différentes phases de son évolution.

Dnns Ir tube n® 1, un voit un sétHnicnt rutilant, surmontr do liquide m*l'fiux, jaune ritrin, s;uis lo moindre vestige de rongulalion. — Dans le tube n*» 2, on voit un petit sédiment rosé surmonté île liquide séro-fibrineux dans li-auel na^e un tlocon tibrinoux. — Dans le tube, n» 3, on distinpie à peine te rulot rosé et le liquide est franchement fibrineux.

La numération des globules du sanji: de notre malade a donné les résultats suivants :

l''*'novembn^ — (ilobnlrs nmges, :t. 200. 000; globules blancs, 5.000. 11 novembre. — Globub's rouges, 3.840.000; globules blancs, 4.400. 22 novembre. — (ilobules rouges, 4.200.000; globules blancs, 6.000. ï.es éosinophiles sont dans lu prop«ution de 10 p. 100.

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Toutes ces recherches nous serviront dans un instant, quand nous étudierons la physiologie pathologique de Thémothorax traumatique. Mais laissez moi vous donner d'abord Tobservation de notre second malade :

Dans un moment de désespoir, un garçon de vingt-cinq ans se tire un coup de revolver à la région précordiale. Aussitôt après, il est pris de quintes de toux et d'une abondante hémoptysie qu'il évalue à 200 grammes. 11 vient h rnôtel-Dieu, el on le reçoit en chirurgie dans le service de M. Duplay. Les jours suivants, le blessé se plaint de gêne respiratoire, de sensation de déchirure et de douleurs vives dans tout le côté gauche de la poitrine.

Pendant dix jours les hémoptysies se succèdent, l'oppression persiste et augmente à l'occasion de la toux et dos mouvements. Bientôt, le malade est pris d'un point de côté sous le mamelon gauche, et l'interne du service constate une pleurésie accompagnée de fièvre. Malgré cela, cet homme veut quitter l'hôpital, il essaie vainement de reprendre son travail, et, le 2 juin 1902, il revient à l'Hôtel-Dieu, cette fois, en médecine, dans mon service, salle Saint-Christophe, n* 7. Il a la fièvre, la température monte tous les soirs h 38 degrés.

Nous examinons le blessé. Nous constatons au deuxième espace intercostal gauche, près du sternum, la cicatrice déprimée et brunâtre qui marque l'entrée de la balle. Cette région correspond à la projection de l'aorte sur la paroi thoracique antérieure. En arrière du thorax on ne trouve pas l'orilice de sortie du projectile, mais on sent entre le bord spinal de l'omoplate et la colonne vertébrale une petite masse dure, arrondie, qui n'est autre chose que la balle de revolver, ainsi que l'a démontré la radioscopie.

A l'examen de la poitrine, on constate la présence d'un épanchemenl qui occupe la moitié inférieure de la région thoracique gauche : matité, absence de vibrations, souffle, égophonie, pectoriloquie, en sont les signes caractéristiques; on dirait une pleurésie banale. Une ponction exploratrice donne issue à un liquide de teinte hémorragique peu foncée et fibrineux. Il s'agit donc d'un hémothorax traumatique

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associé h un liquide de pleurésie ; la balle a traversé le poumon, elle a déterminé d'une part des hémoptysies abondantes, et d'autre part un écoulement de sang dans la plèvre. Nous n'avons pas constaté la première phase de l'hémothorax, le malade n'étant pas encore dans notre service, mais depuis lors, une pleurésie séro-iibrineuse s'est déclarée, nous en trouvons tous les signes, et nous percevons môme de gros frottements pleuraux au dessus de Tépanchement.

Après une huitaine de jours, la pleurésie entre en décroissance, et les frottements pleuraux s'entendent en plusieurs régions. On extrait la balle. L'amélioration suit une marche progressive et aboutit à la guérison.

Quand le moment sera venu, j'aurai à vous citer d'autres observations d'hémothorax traumatique , nous réunirons ainsi tous les matériaux nécessaires h l'étude clinique do cette question médico-chirurgicale. Mais pour le moment, il me semble utile de faire précéder l'étude clinique d'une étude de physiologie pathologique, qui nous permettra de discuter des questions encore controversées.

Occupons-nous d'abord de la coagulation du sang épanché dans la plèvre. Vous trouverez dans les anciennes et inimitables cliniques de l'Hôtel-Dieu, une belle leçon de mon illustre maître Trousseau, sur les épanchements traumatiques de sang dans la plèvre. « Quoique les épanchements du sang dans la cavité pleurale, dit Trousseau, ressortissent plus spécialement à la chirurgie, et qu'ils semblent devoir rester étrangers à l'enseignement d'un professeur de clinique médicale, cependant, comme j'ai fait sur ce point de pathologie de nombreuses expériences dont les résultats n'ont pas reçu une publicité suffisante, comme d'ailleurs les épanchements sanguins dans la cavité de la plèvre sont très souvent l'occasion du développement de pleurésies, qui rentrent alors, jusqu'à un certain point, dans le domaine de la mi^decine, j'ai cru devoir aborder ce sujet et ne pas vous laisser ignorer ce que je savais sur celle question*. »

1. Trousseau. Clinique médicale de l'Hôlel-Dieu, t. I, p. 733.

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A la suite d'expériences fort bien conduites, que Trousseau avait entreprises avec Leblanc, il avait vu (|ue, lorsqu'à la suile de la section d'une artère intercostale, chez un cheval, on laisse couler le sang dans la plèvre de l'animal, une partie de ce sang se coagule dans la plèvre et se prend en caillots. Trousseau en concluait que pareil phénomène de coagulation du sang dans la plèvre peut exister chez l'homme atteint d'hémolhorax traumatique.

L'opinion de Trousseau a été adoptée, vous n'avez pour vous en convaincre qu'à lire les thèses et les articles publiés surl'hémolhorax; mais voici qu'elle est actuellement combattue par MM. Tuffier et Milian*, qui posent en principe qu'au cas d'hémothorax traumatique « l'épanchement sanglant accumulé dans la plèvre ne se coagule pas, et cette absence de coagulation du sang épanché dans la plèvre s'accorde parfaitement avec les phénomènes subséquents ». J'en demande pardon à mes distingués collègues, mais je crois que leur affirmation est beaucoup trop absolue. Le sang de l'hémothorax traumatique peut-il, oui ou non, se coaguler dans la plèvre? Trousseau dit oui, MM. Tuflier et Milian disent non. Il est un moyen bien simple de juger la question, c'est de consulter les observations qui ont été publiées sur l'hémothorax traumciti(|ue et de s'en rapporter à la réalité des faits J'ai donc lu avec soin bon nombre d'observations, notam ment dans la thèse de M. Chastenet de Géry *, et j'ai vu que dans bien des cas on a constaté la présence de caillots dans la plèvre; il n'y a aucun doute à cet égard, et si vous en voulez la preuve, je vais vous donner le résumé de quelques-unes de ces observations :

Un premier cas concerne un homme qui tombe sur un brancard et qui est pris d'un hémothorax gauche des plus graves. Une première Ihoracentèse donne issue à trois litres de sang très vif. Plus tard, une deuxième Ihoracentèse donne issue à deux litres et demi de sang « mélangé de caillots qui arrêtent parfois l'écoulement du liquide ». — Guérison.

1. Tuffier et Milian. Contribution à Tétude physiulogi(]uc et cytologique de l'hémothorax. Revue de chirurgie^ 1901, p. 457.

2. Chastenet de Géry. Les hémothorax ti*aumatiques. Thèse de Paris, 1904.

(le la plèvre a été faite trois jours après la blessure ; le liquide sanguinolant qu'on a retiré a été placé dans un tube et on n'a constaté aucune apparence de coagulation, ni dans le liquide, ni dans le sédiment. Le tube a été conservé au laboratoire, et deux mois plus tard il n'y avait pas trace de caillot.

Dans l'observation de M. le médecin-major Sacquépée*, sur laquelle j'aurai l'occasion de revenir, le liquide franchement sanglant retiré de la plèvre, et laissé au repos, s'est comporté comme du sang défibriné, il ne s'est pas coagulé. 11 a été conservé pendant deux mois sans manifester aucune tendance à la coagulation.

Dans une observation de MM. Patel et Leriche», on ponctionne la plèvre quatre jours après la blessure, et on retire 200 grammes de sang. Le soir, ce liquitle de Thémothorax ne s'était pas coagulé.

Dans un cas publié par un de mes chefs de clinique, M. Gaultier, en collaboration avec M. Français*, la ponction de rhémothorax est faite au vingt et unième jour. Ou retire un litre et demi d'un liquide rouge noir ayant la teinte du sang d'une saignée. La coagulation de ce liquide dans le bocal ne commence à se produire que six heures après, et au bout de douze heures le caillot est rétracté ; tandis que du sang frais, retiré de la pulpe du doigt du même malade, s'est coagulé normalement au bout d'une demi-heure environ.

Dans l'observation de M. Milian, la ponction de l'hémothorax est faite le seizième jour après la blessure. On retire de la plèvre un liquide franchement sanglant. Ce liquide se coagule, au bout d'une heure, et la rétraction du caillot laisse exsuder un liquide citrin.

Les quelques exemples queje viens de vous citer prouvent que nous sommes encore mal édifiés sur les propriétés du

1. Sacquépée. Etude physiologique et cytologique sur l'hémothorax traumatique. Gazelle hebdomadaire de médecine el de chirurgie, 1902, p. 613.

2. Patel et Leriche. Sur un cas d'hénaothorax traumatique. Gazelle des hôpilauxy 13 octobre 1904.

3. Gaultier et Français. Examen cytologique d'un hémothorax traumatique. La Tribune médicale^ 10 décembre 1904.

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liquide de l'hémothorax retiré de la plèvre. Tantôt il ne se coagule pas, tantôt il se coagule, mais dans ce dernier cas, la coagulation se fait tardivement. Pour expliquer pourquoi Tépanchement hémorragique de rhémolhorax ne se coagule pas, ou pourquoi il ne se coagule que tardivement, on a supposé qu il manque de fibrine, sa fibrine ayant été utilisée à former des caillots dans la plèvre; on a également supposé qu'il ne se coagule pas, parce qu'il y a dans la plèvre une substance empêchante qui s'oppose à la coagulation. Je ne discuterai pas ces théories; je me contente de signaler les faits : ce qui parait dominer, c'est qu'il n'y a pas coagulation du liquide sanglant retiré de la plèvre aux premiers jours de Thémothorax, et quand il y a coagulation, elle est retardée.

Autre question. Le sang de Thémothorax reste vivant, ses globules rouges ne sont pas dissous, il n'y a pas hématolyse; aussi le sérum exsudé ne prend-il pas la teinte laquée, il reste d'un jaune citrin. Ici tous les auteurs sont d'accord, les exemples suivants le prouvent :

Dans l'observation de MM. Tuffier et Milian, il est dit « qu'il n'est possible à aucun^ moment de découvrir dans le liquide des éléments globulaires en voie do mortification. Hématies et leucocytes conservent perpétuellement leur physionomie ordinaire, leurs réactions habituelles ; ils se colorent parfaitement, bref, ils restent vivants. Le sérum exsudé in vitro après rétraction du caillot est nettement citrin et ne présente pas la moindre teinte rouge; en un mot, il n'est pas laqué. Cela indique qu'il n'y a pas d'hématolyse dans l'épanchement, et que, par suite, les globules rouges intacts sont destinés à être résorbés purement et simplement ».

Dans l'observation de M. Sacquépée « la sérosité qui surmonte le sédiment rutilant présente une coloration jaune citrin très prononcée ; elle n'est nullement teintée par l'hémoglobine, elle n'est pas laquée; le même caractère se trouve dans tous les échantillons qui ont été prélevés ».

Dans l'observation de MM. Gaultier et Français « le sérum exsudé présente une coloration jaune citrin, les éléments

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sanguins sont intacts, ils ne sont pas détruits, il n'y a donc pas d'héniatolyse ».

Dans notre observation l'hématolyse faisait complètement défaut, les globules rouges étaient intacts et le sérum exsudé présentait une teinte jaune citrin qu'il conserva pendant six semaines.

La question est donc jugée : dans rhémothorax traumatique, il n'y a pas d'hématolyse, le sang « n'est pas dissous », suivant une ancienne expression.

L'examen cytologique du sang de l'hémothorax donne dos renseignements intéressants. En vous faisant connaître il y a quelques instants la formule cellulaire concernant Thémothorax de notre malade, je vous ai signalé le nombre considérable d'éosinophiles qui atteint 35 p. iOO. Dans le sang de cet homme les éosinophiies sont dans la proportion de 10 p. 100, tandis que le sang normal n'en contient que 2 à4 p. 100.

Dautres observations signalent celte énorme prédominance des éosinophiies. Dans une des numérations faites par M. Sacquépée, les éosinophiies étaient dans la proportion de 33 p. 100.

Je ne veux pas entreprendre ici une discussion concernant la formation des éosinophiies dans les pleurésies hémorragiques en général, et au cas d'hémothorax en particulier. Voici ce qu'en dit M. Burnet dans sa thèse sur l'éosinophilie pleurale*.

« Les afUnités de coloration sont telles, entre les granulations éosinophiies et les hématies, qu'on a pensé que l'éosinophile est un polynucléaire chargé de globules rouges. L'hypothèse a été émise par Pouchet. Une observation de Klein a trait à une pleurésie hémorragique avec forte éosinophilic de l'exsudat et du sang. Ces éosinophiies seraient, d'après Klein, non pas des leucocytes normalement chargés d'hémoglobine, mais des phagocytes qui ont 'débarrassé les tissus d'hématies dégénérées. »

MM. Widal et Faure-Beaulieu ont fait sur Téosinophilie