SONT INDUMENT OPÉRÉS D'APPENDICITE QU'ILS N'ONT PAS

(ÉTUDE MÉDICO-CHIRURGICALE

Messieurs,

C'est avec une certaine prédilection, j'en conviens, que depuis une dizaine d'années nous poursuivons à la clinique de riIôlel-Dieu l'étude de l'appendicite et l'étude des typhlocolites glaireuses, membraneuses ou sableuses. Depuis dix ans, en effet, nous avons eu dans le service une quantité de malades atteints, les uns d'appendicite, les autres de typhlocolite. Quelques-uns, en clients fidèles, reviennent nous voir chaque fois qu'ils sont repris d'une nouvelle crise de typlilo-colite. D'autres, simplement de passage, nous sont envoyés de Paris, de la province, de l'étranger, avec prière de les examiner et de leur faire savoir s'ils sont simplement atteints d'entéro-colite, de typhlo-colite, ou si leur typhlocolite n'est pas compliquée d'appendicite, ce qui est tout différent.

Quand j'examine ces malades devant vous, je ne perds jamais l'occasion d'attirer voire attention, toute votre attention, sur le diagnostic différentiel et parfois délicat des

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typhlo-colites et de Tappendicite. 11 y a là une question médico-chirurgicale du plus haut intérêt, puisqu'une erreur de diagnostic pourrait conduire, d'une part, à une opération inutile, et, d'autre part, à une abstention qui peut être néfaste.

Bien souvent, au lit du malade, je vous ai donné les raisons qui nous permettent d'écarter l'hypothèse d'une complication d'appendicite, alors qu'il ne s'agit que de typhlo-colite, j'ai longuement insisté sur ce diagnostic différentiel, et, sans vouloir nous décerner des éloges, ce qui serait de fort mauvais goût, je ne sache pas que notre diagnostic ait été pris en défaut.

ËnHu, chaque fois que l'occasion se présente, je m'efforce, avec preuves à l'appui, de vous mettre en garde contre certaines doctrines qui jettent le trouble dans la question, en déclarant que l'appendicite est couramment engendrée par les typhlo-colites, et en décorant du nom d'appendicite des appendicites qui n'en sont pas.

Je ne sais jusqu'à quel point pareilles doctrines sont responsables de ce qui se passe depuis quelque temps, mais je suis vraiment frappé de la quantité de gens qui, étant simplement atteints de typhlo-colite muco-membraneuse ou sableuse, sont indûment opérés d'appendicite. Et on dirait que ce nombre va toujours grandissant.

En parlant ainsi, ne supposez pas, je vous en prie, que mon intention soit de formuler un réquisitoire contre la chirurgie ou contre les chirurgiens. Loin de moi cette pensée. J'ai pour la chirurgie une tendresse qui a fait ses preuves, et vous avez pu voir ici que les études médicochirurgicales ont toujours tenu une large place dans notre enseignement de l'Hôtel-Dieu. Je suis l'un des partisans les plus acharnés de l'intervention chirurgicale dans le traitement de l'appendicite. J'ai fait opérer un très grand nombre d'appendicites, et plus je vais, plus je constate que c'est là le seul traitement efficace et rationnel. Enlever le foyer appendiculaire toxi-infectieux avant qu'il puisse devenir mortel, c'est une règle de simple bon sens que l'expérience de tous les jours a confirmée.

Mais quand j'ai vu que cette question de 1* appendicite déviait de son vrai chemin, quand j'ai constaté qu'une quantité de gens simplement atteints de typhlo-colite étaient opérés d'appendicite qu'ils n'avaient pas, quand j'ai vu les erreurs de diagnostic et les erreurs opératoires s'abriter derrière de fausses appendicites, pour lesquelles, au mépris de la clinique^ Vexamen histologique se chargeait de tout absoudre, alors j'ai pensé que mon devoir était de parler, et j'ai soulevé à FAcadémie de médecine une discussion à laquelle ont pris part, avec toute leur autorité, plusieurs de nos distingués collègues et amis*.

Aujourd'hui je reprends la question devant vous, avec des faits nouveaux, et, au risque de me répéter, je vais vous donner toutes les raisons qu'on peut invoquer pour faire triompher ce que je crois être la bonne cause.

Je commencerai d'abord par vous exposer un certain nombre d'observations qui sont triées sur le volet, et qui conslifuent des documents irréfutables. Veuillez, s'il vous plaît, écouter avec attention ces observations; l'énuraération ne vous en sera pas fastidieuse, car chacune porte avec elle son enseignement.

I. — On fait passer un jour dans mon service, à l'IIôtel- Dieu, un malade qu'on avait opéré d'une soi-disant appendicite, alors qu'il n'avait qu'une typhlo-colite muco-membraneuse. Le chirurgien avait eu la délicatesse de m'envoyer le malade et son appendice. L'appendice était saiîi; quant au malade, sa crise de typhlo-colite muco-membraneuse suivit son cours, après comme avant l'opération.

II. — 11 y a trois ans, j'ai été appelé en consultation, avenue Bosquet, par un homme jeune qui se plaignait depuis longtemps de typhlo-colite muco-membraneuse. Par moments survenaient des crises très douloureuses, avec fièvre, nausées, vomissements, débâcles de glaires et de membranes. Au moment où j'examine Tabdomen, j'aperçois

1. A celte discussion de mai et juin 1006 ont pris part : MM. Lancereaux, Corail, Reclus, Le Dentu, Richelot, Reynier, Pinard et Duret.

LES FAUSSES APPENDICITES 2ol

à la fosse iliaque droite une cicatrice caractéristique. Je dis aussitôt au malade : « Vous avez été opéré d'appendicite? — Oui, me répond-il, d'une appendicite que je n'avais pas; on ma ouvert le ventre par erreur, et les crises d'entéro-colite ont continué après comme avant, sans aucune modification. »

III. — Le 13 octobre 1905, je reçois dans mon cabinet une dame habitant le département de Seine-et-Oise. Elle me décrit tous les symptômes d'une typhlo-colite muco-membraneuse qui dure depuis plusieurs années et, actuellement, elle est encore sous le coup d'une crise récente. J'examine la malade, et je constate à la fosse iliaque droile une cicatrice sur laquelle il n'était pas possible de se méprendre : « Mais, dis-je à cetle dame, vous avez été opérée d'appendicite? — Oui, me dit-elle, j'ai été opérée d'une appendicite que je n'avais pas, et je continue à être tout aussi malade qu'avant l'opération : j'ai les mêmes douleurs dans les mômes endroits du ventre, je rends les mômes glaires et les mômes peaux. » Cétait pour moi une bonne occasion d'examiner un caecum douloureux, alors que l'appendice avait élé enlevé dix mois auparavant : je constatai à la fosse iliaque droite une douleur de typhlite comparable à la douleur de bon nombre d'appendicites, et je m'expliquai l'erreur de ceux qui, faisant abstraction des autres éléments de diagnostic, confondent la typhlite avec rappendicite et font ouvrir le ventre de leur malade pour une appendicite qui n'existe pas.

IV. — L'observation suivante m'a été communiquée par mon collègue M. Thiroloix : M"* C... a, depuis Tàge de dixsept ans, une typhlo-colile muco-membraneuse et sableuse. A vingt et un ans, elle accouche d'un enfant à terme. Les troubles intestinaux, qui s'étaient amendés pendant la grossesse, reparaissent trois mois après l'accouchement. En avril 1900, survient une crise violente, les douleurs sont surtout vives dans la fosse iliaque droite, la fièvre dépasse 39 degrés, les matières fécales contiennent des mucosités et des membranes. Contre l'opinion de M. Thiroloix, un chirurgien porte le diagnostic d'appendicite et pratique l'opération. Or, il n'y avait pas d'appendicite : [appendice examiné

f\it trouvé sain. Il s'agissait de typhlo-colile muco-membra neuse qui continua, du reste, après comme avant l'opération.

V. — Voici une seconde observation due à l'obligeance de M. Thiroloix : un homme d'une quarantaine d'années est atteint de typhlo-colile muco-membraneuse depuis 1892. Deux ou trois fois par an, surviennent des crises très douloureuses avec fièvre. Les douleurs sont surtout accentuées à la fosse iliaque droite; les garde-robes contiennent des membranes et des mucosités. Les crises durent quelques jours et cèdent au repos, aux applications chaudes et aux lavements chauds. Plusieurs médecins ont fait le diagnostic d'appendicite. Tel n'est pas l'avis de M. Thiroloix, qui maintient le diagnostic de typhlo-colile muco-membraneuse sans appendicite. Le malade demande alors Tavis de chirurgiens, qui affirment l'existence de Tappendicite, et l'opération est pratiquée le !•' mai 1900. Or, on constate que foppendice est sain, non déformé, non épaissi, normal. Le diagnostic de typhlo-colite muco-membraneuse sans appendicite était donc confirmé.

VI. — En 1896, M. Thiroloix voit un monsieur qui vient le consulter pour des crises de typhlo-colite muco-membraneuse. Les crises reparaissent de loin en loin et durent plusieurs semaines; la fièvre est constante. Les lavements font éliminer des mucosités abondantes, parfois teintées de sang, et des membranes dont quelques-unes atteignent 20 et 30 centimètres de longueur. Les cures d'eaux thermales n'ont amené qu'une amélioration passagère. Dans l'intervalle des crises, le ventre reste sensible et le palper dénote une dilatation du cœcum. Fatigué de la répétition de ses crises, et convaincu qu'il a une appendicite, M. D... demande à être opéré. L'opération est pratiquée en janvier 1898; mais il ne s'agissait nullement d'appendicite, l'appendice était normal.

\n. — M. Divaris m'a fait part de l'observation que voici : Le 7 août 1902, il voit un jeune homme de vingt-six ans chez lequel il fait le diagnostic de typhlo-colite muco-membraneuse; il écarte le diagnostic d'appendicite et il s'oppose par conséquent à toute intervention chirurgicale. D'autres

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confrères admettent lappendicite et conseillent Topération. Le malade est opéré le 12 mai 1904. On trouve l'appendice absolument sain. Il s'agissait donc de typhlo-colite mucomembraneuse et nullement d'appendicite. Le 24 septembre reparaissent tous les symptômes de la typhlo-colite mucomembraneuse avec douleurs à la fosse iliaque droite.

VIII. — M. Quiserne m'a communiqué Tobservation suivante : M"* P.,., âgée de cinquante-trois ans, a eu déjà de nombreuses crises de typhlo-colite muco-membraneuse. En mai 1905 éclate une crise violente avec douleur prédominante à la fosse iliaque droite. Un médecin croit à une complication d'appendicite et fait opérer la malade le 29 juin. On ne trouve ni trace de péritonite, ni adhérences; Tappendice est absolument sain. Ici encore, la typhlite a été prise à tort pour une appendicite.

IX. — Voici un autre cas dont M. Quiserne a été témoin : M"* L... est soignée depuis quatre ans pour une typhlocolite muco-membraneuse classique. Au mois d'octobre 1905, survient une crise avec vomissements, fièvre et douleur prédominante à la fosse iliaque droite. Un médecin et un chirurgien des hôpitaux porlent le diagnostic d'appendicite, et la jeune malade est opérée dans les premiers jours de décembre : rappendice enlevé est normal,

X. — Un de nos confrères, ancien inlerne des hôpitaux, m'a communiqué sa propre observation que voici : Depuis bien des années, il était sujet à des crises de constipation suivies de débâcles. Les douleurs étaient surtout vives à gauche sur le trajet du côlon descendant; plus tard, elles suivirent le trajet du côlon transverse et, en 1903, elles furent dominantes à la fosse iliaque droite, au niveau du cœcum. Le diagnostic de typhlo-colite avait été posé. En avril et en mai, survinrent de nouvelles crises avec vomissements, fièvre à 38**5 et douleurs vives à la fosse iliaque droite. Cette fois, un médecin et deux chirurgiens tirent le diagnostic d'appendicite. L'opération fut pratiquée le 4 juillet 1904. L'appendice était sain. L'examen histologique fut fait par un chef de laboratoire des hôpitaux, et les coupes de cet appendice sont montrées depuis lors comme type d'appendice

normal. L'opération n'a du reste nullement modifié le retour des crises douloureuses.

XI. — Le professeur Vergely (de Bordeaux) m*a communiqué deux observations concernant des malades atteints de typhlo-colite et opérés d'appendicite qiiils n avaient pas. C'est M. Vergely qui a fait lui-même l'examen macroscopique et microscopique de ces appendices, et, dans la lettre qu'il m'a écrite à ce sujet, il associe son opinion à la mienne, affirmant comme moi que l'appendicite n'est que très rarement associée aux typhlo-coliles.

XII. — J'ai vu, le 1" juin 1906, un monsieur qui habite Amiens et qui est atteint depuis plusieurs années de typhlocolite muco-membraneuse classique avec prédominance de typhlite ; on lui a fait le diagnostic d^appendicite et on Ta opéré d'une appendicite qu'il n'avait pas. « La preuve que je ne l'avais pas, dit-il, c'est que je continue à avoir les mômes douleurs dans le même endroit, et les crises douloureuses sont suivies des mômes débâcles avec glaires. » Je l'examine : le caecum était distendu et très douloureux et je constate sur le ventre la balafre caractéristique ; il avait été indûment opéré d'appendicite.

XIII. — Le D' Regnault m'a communiqué les deux cas suivanis dont il a été témoin. Chez une jeune femme atteinte de typhlo-colite muco-membraneuse on diagnostique une appendicite; on fait l'opération et l'appendice est trouvé sain. Pendant trois ans, les crises continuèrent comme par le passé et disparurent après plusieurs saisons à Luxeuil. Une autre jeune femme fut opérée dans les mêmes conditions pour une appendicite qu'elle n'avait pas; l'appendice était sain et les crises de typhlo-colite muco-membraneuse continuèrent après comme avant l'opération.

XIV. — Un de nos confrères, qui occupe une place élevée dans l'enseignement, fut pris au commencement du mois de mars de typhlo-colite muco-membraneuse avec prédominance de typhlite. Un chirurgien porta le diagnostic d'appendicite et fut d'avis d'opérer. L'idée d'appendicite devint pour le malade une obsession. L'opération fut faite à la fin du mois de mars, et notre confrère, comme tous les malades qui

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composent cette statistique, n'avait pas d'appendicite : son appendice fut trouvé absolument sain et à l'examen histologique il n y avait même pas d'hypertrophie des follicules.

XV. — Le 7 juillet 1906, un monsieur habitant la province vient me trouver pour me demander un traitement contre sa typhlo-colite muco-membraneuse. Je Texamine et je trouve sur le ventre une cicatrice avec quelques points de suppuration. « J'ai été opéré, me dit-il, pour une appendicite que je n avais pas; mon chirurgien s'est trompé et il m'a avoué son erreur. Je ne lui en veux pas, car il était aussi contrarié que moi. » J'envoyai ce balafré chez M. Legueu afin de supprimer les causes de la suppuration de la plaie.

XVI. — J'ai vu, le 6 juin 1906, une jeune femme, de condition moyenne, qui venait me demander conseil. Elle a, depuis des années, des crises de typhlo-colite muco-membraneuse et, dans certaines crises, la typhlite prend le dessus et les douleurs s'exaspèrent à la fosse iliaque droite. Elle est entrée dans un service de chirurgie que je n'ai pas besoin de nommer; on a fait le diagnostic d'appendicite, et on Ta opérée, le 19 octobre 1905, d'une appendicite qu'elle n'avait pas. Sept semaines après l'opération, les crises de typhlo-colite muco-membraneuse ont reparu. Quand ces malades vous racontent leur histoire, on entend toujours le môme refrain : « Je vois bien, Monsieur, que je n'avais pas l'appendicite, car ça n'a servi à rien de m'opérer, j'ai les mêmes crises douloureuses dans les mêmes endroits. » Et la pauvre femme ajoutait : -< Depuis l'opération, mon ventre n'a plus la même résistance; il me semble que mes organes vont tomber. »

XVII. — L'observation suivante, sur laquelle je vais insister avec intention, est une de celles qui ont le plus contribué h affermir ma conviction, relativement à la question qui nous occupe. Voici le cas : je suis appelé en consultation à la maison de santé de la rue Blomet, pour une jeune fille qui est tourmentée depuis deux ans par une typhlo-colite muco-membraneuse. Par moments, sans cause appréciable, surviennent des crises extrêmement douloureuses, au cours desquelles sont expulsées des selles diar-

rhéiques, avec mucosités et abondantes membranes. Lors des dernières crises, la douleur a été prédominante à la fosse iliaque droite, et le diagnostic d'appendicite a été posé par un de nos confrères et par un chirurgien des hôpitaux.

En conséquence, on a proposé l'opération, et celte perspective n'a pas déplu à la patiente, qui espère obtenir de la chirurgie une guérison que la médecine ne lui a pas encore donnée. A mon tour, j'examine la malade, qui vient d'avoir récemment une crise violente. Le ventre est souple et les parois sont flasques. A la pression, les douleurs sont vives au côlon transverse et à l'angle du côlon ascendant, mais elles sont encore plus vives à la fosse iliaque droite. Toutefois, celte prédominance des douleurs à la fosse iliaque droite ne me parut pas suffisante, il s'en faut, pour m'engager à admettre Tappendicile. Je ne suis pas de ceux qui croient que l'appendicite est la suite fréquente des entéro-colites. Une longue expérience m'a prouvé que la prédominance des douleurs à la fosse iliaque droite, au cours d'une crise de typhlo-colite, est pour ainsi dire toujours imputable à la typhlite et non pas h Tappendicite. Pour faire une appendicite, il faut un tout autre tableau clinique qui n'existait pas chez la malade que je venais d'examiner. Aussi, chez cette jeune fille, je portai le diagnostic de typhlo-colite mucomembraneuse avec typhlite prédominante; je rejetai le diagnostic d'appendicite et, par conséquent, je rejetai également l'opération.

Mais nos confrères étaient d'un avis tout opposé; pour eux, l'appendicite ne faisait aucun doute et l'opération fut décidée. L'opérateur m'ofl'rit très obligeamment de faire venir un de mes élèves qui recueillerait Tappendice après ablation. L'opération fut faite et Tappendice me fut apporté à rilôtel-Dieu, où je l'examinai avec un de mes chefs de laboratoire, M. Jolly. Cet appendice était petit, absolument sain, le canal appendiculaire et les parois étaient indemnes. Lexamen hislologique a été fait par M. Jolly, et la longue description que comporte cet examen dit explicitement qu'il n'y avait aucune lésion. En résumé, la malade avait, depuis leux ans, des crises de typhlo-colite muco-membraneuse

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avec prédominance de typhlite et, comme tant d'autres, elle a été opérée pour une appendicite qu'elle n avait pas.

Toutes les erreurs de diagnostic que je viens de vous signaler sont pour ainsi dire calquées les unes sur les autres ; on peut les résumer de la façon suivante : il y a des malades atteints de typhlo-colite muco-membraneuse ou sableuse, chez lesquels la typhlite est dominante. En pareil cas, la douleur s'accuse plus vivement à la fosse iliaque droite. Alors, à force d'entendre dire et répéter que Tappendice est la suite fréquente des entéro-colites, on se laisse aller à un diagnostic de tendance^ on méconnaît la typhlite, et on opère une appendicite qui n'existe pas.

Pareilles erreurs de diagnostic, doublées d'erreurs opératoires, se sont multipliées ces dernières années d'une façon invraisemblable, surtout depuis que de différents côtés on a pris l'habitude de confier, après coup, à Texamen histologique, le diagnostic de certaines soi-disant appendicites. Je m'explique :

Vous êtes mandé par un malade qui se plaint de violentes douleurs abdominales; il sait qu'il a une crise d'entérocolite muco-membraneuse, car plusieurs fois déjà il a subi des atteintes semblables; il sait également que son état ne présente aucune gravité, mais il souffre cruellement et il vous demande aide et assistance. Vous palpez méthodiquement le venire, que vous trouvez très sensible, notamment sur le trajet des côlons, et quand vous arrivez à l'examen de la fosse iliaque droite, le patient se récrie, car votre pression détermine en cette région une douleur plus vive que partout ailleurs. Alors si vous ôtes imbu des doctrines regrettables qui. proclament que l'appendicite « succède couramment » à l'entéro-colite, vous tombez dans le diagnostic de tendance que je signalais il y a un instant, vous méconnaissez la typhlite, vous déclarez à votre malade qu'il a une complication d'appendicite, vous lui signalez le danger, vous parlez d'opération, et vous demandez une consultation chirurgicale. Grand émoi chez le malade et dans la famille. Cependant l'opération est décidée. Suivant que le chirurgien

DiBULAFOT. — Clin. V. n

est OU n'est pas temporisateur, Topération est faite, un peu plus tôt, un peu plus tard, mais à l'ouverture du ventre, votre diagnostic reçoit un démenti formel, l'appendice est complètement sain, la typhlite a été prise à tort pour une appendicite et votre client n'aurait pas dû être opéré. Comment arranger tout cela avec le malade et avec la famille?

Attendez! le dernier mot n'est pas encore dit. C'est ici qu'intervient le microscope, et nous allons voir surgir une nouvelle variété d'appendicite, V appendicite microscopique^ qui va sauver le diagnostic et la situation.

Et quand je parle d'appendicite microscopique, ne croyez pas. Messieurs, que ce soit avec une pointe d'ironie à l'égard du microscope ou de l'histologie. Pas le moins du monde. Je reconnais les importants services que l'histologie nous a rendus et nous rend tous les jours. Dans cette chaire de clinique de l'Hôtel-Dieu, je suis entouré d'histologistes hors pair, et, dans mes publications, l'histologie pathologique tient une place honorable. Je suis donc le premier à rendre hommage aux histologistes et à leurs travaux, mais je réserve un dédain bien naturel pour cette fausse appendicite, cliniquement inexistante, qui voudrait usurper, h côté de l'appendicite vraie, une place qui ne lui appartient pas. C'est elle que j'appelle ironiquement appendicite microscopique.

Si vous voulez la connaître, vous n'avez qu'à consulter certains travaux. De différents côtés, notamment dans plusieurs thèses de notre Faculté, sont publiées des observations où l'examen histologique de l'appendice a la prétention injustifiée de se substituer à tout autre diagnostic. C'est à croire que la clinique impuissante passe la main h Thistologie, pour savoir, après opération faite, s'il y avait ou non appendicite. Bon nombre de ces observations concernent des malades de nos hôpitaux atteints d'entérocolite mucomembraneuse avec prédominance de typhlite, pauvres malades qui sont opérés pour l'appendicite qu'ils n'ont pas. Quand on lit ces observations, on voit que l'appendice enlevé présente tous les attributs d'un appendice sain, mais l'exa-

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men histologique intervient et révèle des choses sur lesquelles il est indispensable de s'expliquer.

Travées scléreuses, hypertrophie des follicules clos, et folliculite hémorragique, telles sont les principales trouvailles histologiques qu on décore du nom d'appendicite dans le diagnostic post-opératoire qui est confié au microscope. Or, ces trouvailles histologiques n'ont nullement la signification qu'on voudrait leur donner. Pour s'en convaincre, il suffit de lire l'iiAportant travail de M. Letulle, si compétent en pareille matière '. Qu'on prenne au hasard des appendices d'adultes, et il est rare qu'on ne trouve pas dans ces appendices, ou du tissu de sclérose en évolution, ou un épaississement des follicules lymphatiques, en particulier dans le segment inférieur de l'organe. 11 s'agit là de modifications presque banales que subit le tissu de l'appendice, et il faut en finir avec la légende qui nous donne ces altérations comme autant d'appendicites consécutives aux entérocolites. Sous le nom de foUiculite^ l'hypertrophie vulgaire des follicules clos de l'appendice avait acquis une importance qui a trop duré. J'ai souvent entendu la phrase suivante : « Tel malade qui a été opéré avait-il bien une appendicite? Pas précisément, mais il avait une foUiculite. » Faute d'appendicite on se contente de folliculite. Nous savons maintenant ce que cela veut dire ; cette variété de folliculite usurpatrice doit rentrer dans l'oubli.

Dans une communication récente (10 juillet 1906) à la Société de médecine berlinoise *, au sujet de l'appendicite, M. Orth reprend, lui aussi, cette question de la folliculite, et voici son opinion : Il est toujours difficile de dire, en présence d'une coupe d'appendice, si les follicules lymphatiques ont subi une augmentation pathologique, ou si Ton se trouve seulement en présence d'un appendice normal particulièrement riche en follicules lymphatiques; et M. Orth,

1. Letulle. L'appendice vermiforme de l'homme. Comptes rendue de la Société de Biologie, n« 18, 1906.

2. OrUi. Société de médecine berlinoise, 10 Juillet 1906. Communication reproduite dans la Presse médicale y 22 septembre 1906.

qui a été aidé dans ses recherches par M. Aschoiï, a constaté que 9 à 10 p. 100 des appendices examinés par lui, et qui avaient été extirpés avec le diagnostic clinique d'appendicite, présentaient un aspect macroscopique et microscopique absolument normal. Les choses se passent donc à Berlin comme à Paris, et j'espère bien qu'à l'avenir, en face d'un appendice sain, opéré par erreur, on ne viendra plus s'abriter derrière une banale hypertrophie des follicules pour dire que l'opéré était atteint d'appendicite.

Ce n'est pas fini. 11 est encore une lésion que les examens histologiques nous avaient donnée comme partie intégrante des soi-disant appendicites consécutives aux entérocolites muco-membraneuses ; je veux parler de la folliculite hémorragique qui est signalée dans un grand nombre d'observations, notamment dans les thèses auxquelles je faisais allusion il y a un instant. Un malade est sujet à des crises de typhlo-colite, et sans que la clinique ait dit son dernier mol, on opère le malade, avec l'idée que la pièce anatomique sera livrée à un examen histologique qui régularisera la situation. Et en effet, Texamen histologique révèle des foyers hémorragiques folliculaires qu'on s'empresse de considérer comme lésion d'appendicite.

Eh bien, cette interprétation est encore une erreur; les hémorragies folliculaires considérées comme lésion d'appendicite, sont tout simplement fabriquées par le chirurgien, elles sont le résultat du traumatisme opératoire. Voici ce que M. Letulle dit à ce sujet : « Je n'ai jamais trouvé la folliculite hémorragique ailleurs que sur des appendices opérés. La ligature violente subie par l'organe avant son ablation explique fort bien, à mon avis, les suffusions sanguines circonscrites ou diffuses dans le tissu réticulé du follicule. »

Il est bien entendu que nous ne faisons pas allusion ici aux hémorragies qui accompagnent parfois les lésions grossières et inflammatoires des appendicites vraies. Nous n'avons en vue que les hémorragies folliculaires qu'on trouve dans des appendices sains, opérés, et qui sont considérées comme des lésions d'appendicite par ceux qui patronnent la soi-disant appendicite que je démolis en ce moment,

LES FAUSSES APPENDICITES 361

La ligure ci-dessous que je dois à l'extrËme obligeance de M. Letulte ne laisse aucun doute à ce sujet. Elle représente rbémorragie traumatique des parois d'un appendice sain opéré. La coupe passe par un follicule sous-muqueux :

sm, soua-muqiieuse exempte de toute lésion innamnialoii'e ai^ul!, pas de dïapêdèse, pas de lymphangite; — gt, tubes iflanduliircs de la muqueuse normale; — ck, chorion de la mufiucuse sans logions innammatoires; — /. Tollicule sous-muqueux dont le tissu eit dissocié par uo épanchement hémorragique »', «', uniquement composé de globules rouges (apoplexie rollicul&ire). En haut et b droite t", rhémorragic a dépassé les limites de la capsule folliculaire; — s, globules rouges épanchés dans la cavité de l'appendice à la snrhce de la muqueuse normale.

262 CLIMQUE DE L'HOTBL-DIBU

La figure ci-desgous, également duc à M. Letulle, représente une coupe longitudinale du méso-appendice au-dessus de la ligature faite par le chirurgien. Ici encore, comme dans la figure précédente, on voit qu'il s'agit de tissus sains, sans aucune trace d'inflammation : c'est la ligature chirurgicale qui, de part et d'autre, a provoqué les foyers hémorragiques.

L, limite dfl U liKAture ciiinirgicale; — a', a', arttres distendues p»r le sang; — p, veine gorgée de sang; — g, g, cellules adipeuses et lissu conjonetif l&cbe de l'épiploon exempts de toute lésion ioBaramaloire ; — 1. 1, a, loyer» hémorragiques entre les mailles du tissu cellulo-adipeux de l'épiploon.

Nous savons donc maintenant que les foyers hémorragiques folliculaires et extra- folliculaires que M. Letulle a si bien mis en valeur, dans des appendices sains, opérés, sont le résultat, non pas d'une appendicite, mais d'une manœuvre opératoire. Dans une des séances de la Société de

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médecine berlinoise (19 juillet 1906), M. Heubner arrive aux mêmes conclusions*. Faisant allusion à notre récente communication à l'Académie de médecine (29 mai 1906) et aux travaux de M. Letulle, M. Heubner a voulu élucider ■expérimentalement cette question. Il a institué, en collaboration avec M. Noggerath, une série d'expériences sur des appendices de lapins. Ces expériences lui ont confirmé Texistence d'hémorragies intra-appendiculaires purement opératoires.

Alors que reste-t-il de la soi-disant appendicite qui trouvait un refuge dans Texamen microscopique? Rien; anatomiquement elle ne compte pas, cliniquement elle est inexistante, et c'est elle cependant qui a fourni le plus gros appoint à la théorie qui proclame que Tappendicite est couramment la conséquence des entéro-colites.

Mais si cette variété d'appendicite est inexistante, je demande aux opérateurs qui la patronnent de vouloir bien me dire d'après quels symptômes ils en font le diagnostic. Un malade est atteint de lyphlo-colite muco-membraneuse, quelles sont, je vous prie, les indications cliniques qui les autorisent à opérer ce malade? Je n'insiste pas. Nous nous expliquons maintenant les nombreuses erreurs opératoires qui ont été commises.

Lors de la discussion récente à TAcadémie de médecine, mon collègue M. Richelot s'est rangé à mo)i opinion dans les termes que voici : « Comment ne pas dire, avec Dieulafoy, que des lésions microscopiques banales peuvent se rencontrer dans les appendices les plus innocents, et que leur constatation après coup, sur un appendice indûment enlevé, est pour le chirurgien une mauvaise excuse? »

Du reste, une bonne et saine clinique aurait dû suffire à démontrer qu'on s'était engagé dans une mauvaise voie en opérant tant de gens atteints d'entéro-colite sous prétexte qu'ils avaient une complication d'appendicite ; il suffisait

1. Heuboer. Société de médecine berlinoise, 10 juillet 1906. Communication reproduite dans la Presse médicale, 22 septembre 19U6.

pour être éclairé, de voir ce qui se passe après les opéra« tions. On aurait facilement constaté que les opérations ne remédient à rien et ne modifient rien. Veuillez vous rappeler les observations que j'ai citées au début de cette leçon, on y voit que Tablation de Tappendice n'a nullement modifié les crises douloureuses qui restent prédominantes à la fosse iliaque droite; dans bien des cas, ces crises douloureuses se reproduisent chez les opérés, au môme endroit et avec la même intensité. Ceci aurait dû suffire à démontrer que Tappendice est étranger à ces crises douloureuses de la fosse iliaque droite, qui sont dues à la typhlite et non pas à Tappendicite.

Les malades retirent-ils du moins quelque bénéfice de l'opération, et leur typhlo-colite muco-membraneuse estelle améliorée par Tablation de l'appendice? Si je pose la question, c'est que plusieurs auteurs ont prétendu que les entéro-colites muco-membraneuses sont entretenues ou provoquées par l'appendicite; aussi pensent-ils que l'ablation de l'appendice fait coup double, et est en même temps un moyen de guérir l'entéro-colite.

Eh bien, h rencontre de ces auteurs, je peux dire qu'à part quelques neurasthéniques qui se déclarent soulagés, la typhlo-colite muco-membraneuse suit son cours après comme avant l'opération; j'ai fait à ce sujet une enquête qui ne laisse aucun doute dans mon esprit. Presque tous les malades indûment opérés dont j'ai rapporté plus haut les observations ont continué à avoir les mêmes crises douloureuses, avec glaires et membranes. Certains malades que l'on proclame comme guéris au moment où l'on publie leur observalion, sont repris quelques semaines ou quelques mois plus lard de crises semblables à celles qui existaient avant leur opération. Ainsi M. Wagon* cite Tobservation d'un enfant qui avait été classé comme guéri de son entéro-colite muco-membraneuse après ablation de l'appendice; mais M. Esmonet m'a fait savoir que ce petit malade est venu se soigner à Chàtel-Guyon pour des crises absolu-

1. Wagon. Appendicite chronique d'emblée, Thèse^ Paris, 1904.

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ment semblables à celles qui avaient précédé lopération. Et ainsi de suite.

M. Apert, notre collègue des hôpitaux, a vu, à Thôpital Tenon, une femme atteinte d'entéro-colile glaireuse, très douloureuse, qu'on avait opérée pour une appendicite qu'elle n'avait pas. Après ablation de l'appendice, les crises ont reparu avec le même cortège de symptômes et de douleurs.

M. Deléage a soigné h Vichy une dame dont les crises de typhlo-colite muco-membraneuse n'avaient nullement été améliorées par l'ablation de l'appendice.

M. Esmonet a vu à Châtel-Guyon une jeune fille à qui on avait fait l'ablation de l'appendice, sous prétexte de complication d'appendicite, alors qu'elle n'avait qu'une typhlocolite muco-membraneuse. Les crises ont continué, après comme avant l'opération.

Chez deux malades soignés à Chàtel-Guyon par M. Conchon *, Tappendicectomie, pratiquée parce qu'on avait cru à une complication d'appendicite, n'a nullement modifié les crises d'entéro-colite.

Ces dernières années, M. Bottentuit a réuni à Plombières vingt-deux observations concernant des malades, Français ou étrangers, atteints depuis plus ou moins longtemps de typhlo-colite muco-membraneuse ou sableuse, et opérés pour appendicite qu'ils n'avaient pas. J'ai entre les mains les observations détaillées de ces malades ; à peu de chose près, elles se ressemblent toutes; on y voit que l'ablation de l'appendice, pratiquée par erreur, n'a nullement modifié les caractères des crises douloureuses, qui ont persisté après comme avant l'opération, avec rejet de mucosités et de membranes, et les patients sont venus à Plombières demander à la cure thermale d'améliorer leur situation.

Cette année, M. Bottentuit a recueilli six autres cas qui concernent encore des gens atteints de typhlo-colite et opérés d'appendicite, par erreur. M. Esmonet vient aussi de me faire part d'un cas récent analogue.

\. Ehrhann. Rapports de Vappendicite avec leiitéro colile mucomembranmse, Paris, 1903.

Voilà donc une quantité de gens 'et ils sont l^ion) qui rentrent dans la même catégorie. Ils ont une typhlo-colite muco-membraneuse, ou sableuse, on croit à tort à une complication d'appendicite, on les opère, mais la typhlo-coIite persiste comme par le passé, et ils n'ont gagné à l'opération que d'avoir une balafre sur le ventre. Je les ai surnommés « Us halafré< >». Ils font partie de la même famille pathologique, et sur leur ventre est inscrite en caractères indélébiles l'erreur de diagnostic : balafrés de Plombières et de Chàlel-Guvon !

Les erreurs de diagnostic et les erreurs opératoires que je viens de signaler ne sont pas connues du public, mais le public s'inquiète et se dit que l'appendicite doit être une maladie singulièrement fréquente, à en juger par toutes les personnes qui sont opérées. 11 ignore, le public, que bon nombre de ces personnes n'ont pas d'appendicite.

Pareilles erreurs de diagnostic peuvent retentir d'une façon très fâcheuse sur la vie de bien des gens atteints de typhlo-colite muco-membraneuse ; on leur parle à tort d'appendicite, et on leur fait entrevoir l'opération; dès lors, ils deviennent tristes, moroses, neurasthéniques; ils n'osent plus se mettre en voyage, ils sont méticuleux sur le choix de leurs aliments, ils maigrissent, ils surveillent continuellement leur fosse iliaque droite, la constipation les effraye ; ils passent par toutes les alternatives, tantôt ils désirent l'opération, tantôt ils la redoutent; leur existence est empoisonnée.

Certains même finissent par aller trouver le chirurgien. J'aime mieux en finir, disent-ils, débarrassez-moi de mon obsession et enlevez-moi mon appendice. On les débarrasse en effet de leur obsession et de leur appendice, mais ils continuent à éprouver les mêmes crises, les mêmes douleurs, et ils comprennent qu'on avait à tort diagnostiqué une appendicite.

Si je parle ainsi, c'est que j'ai pu étudier de près celle question qui m'occupe depuis bien des années. Que de fois il m'est arrivé d'arrêler net l'intervention chirurgicale chez des personnes qu'on allait opérer î On devait les opérer

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dès le lendemain, ou dans la huitaine; la chambre était déjà retenue dans une maison de santé. Les années se sont écoulées et le temps a prouvé que mon diagnostic n'était pas erroné. Que de fois j'ai pu rendre le calme et la quiétude à des malades atteints de typhlo-colite, en leur affirmant qu'ils n'avaient nullement Tappendicite qu'on leur avait fait entrevoir! J'ai recueilli avec soin toutes ces observations; elles forment un dossier qui ne manque pas d'intérêt, et, pour ne parler que de mes observations de cette année, j'ai eu l'occasion de préserver de l'opération une quinzaine de personnes atteintes de typhlo-colite chez lesquelles on avait, à tort, suivant moi, diagnostiqué une complication d'appendicite.

En résumé, de par la clinique, et de par les récentes acquisitions histologiques, nous savons maintenant que bon nombre de gens simplement atteints de typhlo-colite sont indûment opérés d'appendicite*. Dans notre prochaine leçon, nous préciserons les causes de ces erreurs et nous rechercherons les moyens de les éviter.

1. M. Achard me disait demiërement qu'un chimrgien des hôpitaux lui avait demandé de faire r<examen histologiquc des appendices qu'il enlevait; M. Achard a fait ces examens histologiqucs, oi il lui est assez souvent arrivé, me disait-il, de trouver des appendices absolument sains.

M. Hartmann a signalé, dans un article, les erreurs de diagnostic relatives à Tappendicite et à l'entéro-colite [Rev. gén. des Sciences, 1905, p. 1000).