SONT INDUMENT OPÉRÉS D'APPENDICITE QU'ILS N'ONT PAS

(ÉTUDE MÉDICO-CHIRURGICALE

Messieurs,

Notre dernière leçon a eu pour but de vous démontrer que quantité de gens simplement atteints de typhlo-colite glaireuse, membraneuse ou sableuse sont indûment opérés d'appendicite. Je vais rechercher aujourd'hui les causes de ces erreurs et le moyen de les éviter; ce sera le complément nécessaire de Tétude médico-chirurgicale que nous avons entreprise.

Fausse interprétation des rapports que Ton croyait exister entre Tappendicite et les typhlo-colites, fausse interprétalion de Texamen histologique d'appendices indûment opérés, fausse interprétation des signes et des symptômes de la typhlite, telles sont les causes qui ont le plus contribué h propager les nombreuses erreurs opératoires sur lesquelles j'ai appelé votre attention. Développons ces propositions.

Je dis d'abord qu'on a mal interprété les rapports qu'on croyait exister entre les typhlo-colites et l'appendicilo. De différents côtés avait été répandue la doctrine d'après laquelle l'appendicite « succède couramment » aux typhlo-

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colites. Il en est résulté que le trouble a été jelé dans les esprits et le jugement clinique a été faussé. On a semé Tindécision, on a favorisé des diagnostics de tendance, la typhlite a été laissée dans Toubli, typhlite et appendicite ont -été confondues, et au total on a fini par enlever un grand nombre d'appendices absolument sains.

Depuis longtemps j'avais essayé de réagir, au nom de la clinique, contre une interprétation qui me paraissait erronée. Depuis bien des années, je soutenais que la coexistence des entéro-colites et de la typhlite ne constitue qu'une rare exception, mais ma voix avait été en partie étouffée et on me reprochait de méconnaître les rapports intimes qui unissent Tappendicite aux entéro-colites. Ce reproche ne date pas d'hier; il a été formulé en 1897 à l'Académie de médecine; il s'est accentué depuis lors avec des formules variées et il -en est résulté une sorte de légende qui peut se résumer de la façon suivante : « M. Dieulafoy est dans l'erreur quand il prétend que les gens atteints de typhlo-colile n'ont jamais l'appendicite, alors au contraire que l'appendicite succède couramment à la typhlo-colite. » Eh bien je ne suis pas fâché de m'expliquer encore une fois à ce sujet, aujourd'hui surtout que j'ai en main des arguments nouveaux.

D'abord, qu'il me soit permis de dire que ma pensée a été présentée sous une forme qui en a parfois altéré le sens. Je n'ai jamais nié, il s'en faut, qu'un individu puisse ôlre atteint des deux maladies, mais j'ai dit, et je continue à soutenir, que l'appendicite est une complication fort rare des typhlo- -colites, et j'en ai donné les preuves.

En réponse à mes arguments, on m'a cité un certain nombre de cas où l'appendicite, la vraie appendicite, était survenue chez des gens qui avaient eu des crises d'entéro-colite muco-membraneuse. Tout récemment encore, à l'Académie •de médecine, mes excellents collègues Reclus, Le Dentu, Richelot, Duret, sont venus apporter de nouveaux cas, et j'ai pu, moi-même, ajouter à cette collection d'exception deux autres cas qui étaient venus à ma connaissance.

Mais ces exemples, c'est là le point essentiel, constituent «ne infime minorité, relativement au nombre considérable

d'individus qui ont depuis longtemps des crises de typhlocolite sans avoir jamais eu la moindre crise d'appendicite. J ai fait à ce sujet une enquête des plus étendues*. On pourrait vous citer des centaines de malades, oui, des centaines, atteints de typhlo-colite muco-membraneuse ou sableuse, malades qui ont été suivis de près par leurs médecins pendant des années et qui n'ont pas été atteints d'appendicite.

Gela est si vrai que, dans la discussion académique de 1897, le professeur Potain, dont nous connaissions tous le diagnostic scrupuleux, a présenté sa statistique concernant 103 malades atteints de colite muco-membraneuse sans un seul cas d'appendicite. « Et ces malades, ajoute M. Potain, ne sont pas des malades d'hôpital, ce sont, pour la plupart, des malades venus à ma consultation, revus et suivis pendant des années. »

Aux affirmations de M. Potain, me sera-t-il permis de joindre les miennes? Depuis une dizaine d'années, j'ai vu plus de deux cents cas de typhlo-colite muco-membraneuse; bon nombre de ces malades ont été suivis par moi pendant des années; c'est même l'étude spéciale de ces malades qui m'a permis de faire à l'Académie une communication sur la typhlo-colite sableuse; d'autre part, on sait avec quel soin et avec quelle ardeur je traque l'appendicite partout où je la trouve, afin de la livrer au chirurgien; eh bien, je déclare que sur plus de deux cents cas de typhlo-colite, je n'ai surpris qu'une fois la typhlo-colite associée k l'appendicite; je n'ai pas eu d'autre occasion de livrer le malade au chirurgien et, s'il y a eu de ma part erreur commise, les malades n'ont pas eu à s'en repentir.

D'autre part, j'ai fait opérer, ou j'ai contribué à faire opérer, plus de deux cents malades atteints d'appendicite, j'entends l'appendicite vraie. J'ai toujours interrogé les malades avec un soin minutieux, afin de savoir s'ils n'avaient pas eu antérieurement, à d'autres époques, des crises de typhlo-colite muco-membraneuse. Je n'en ai trouvé

1. Voyez à ce sujet : Dieulafoy, Clinique médicale de VHôlel-Dieu, 1898^ t. 1, p. 355.

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que trois qui ont répondu affirmativement à mes questions *.

Dans la discussion qui vient d avoir lieu à rAcadémie de médecine, le professeur Pinard a soutenu la même opinion. Je cite textuellement ses paroles : « Depuis plus de vingt ans, j'ai pu voir et suivre un nombre considérable de femmes atteintes d'entéro-colite, de typhlo-colite membraneuse, et chez elles l'appendicite a été extraordinairement rare. Ce que j'ai vu confirme absolument ce qui a été si bien mis en relief par mon ami Dieulafoy*. )>

1. A ce sujet, méfions-nous d'une confusion qui n'a pas toujours été évitée, et ne prenons pas pour une appendicite consécutive aux entérites une appendicite qui évolue au milieu de flux diarrhéique qu'elle a elle-même provoqué. En voici des exemples :

Le il janvier 1899, nous sommes appelés, mon collègue Pinard et moi, auprès d'une jeune femme atteinte d'appendicite au ({uatrième mois d'une grossesse. L'appendicite avait débuté cinq jours avant, par des douleurs abdominales avec vomissements et une très forte diarrhée. La malade avait eu six garde-robes dans la nuit et deux dans la journée, si bien que le médecin avait d'abord porté le diagnostic d'entérite. L'erreur se continuant, il n'aurait pas été éloigné de croire que l'appendicite avait été consécutive à l'entérite. La malade fut opérée et guérie par le professeur Segond.

11 y a quelques semaines, j'ai été appelé auprès d'un jeune homme atteint d'appendicite avec péritonite et vomito negro. Une diarrhée fort intense avait été un des premiers symptômes. Cette diarrhée avait éclaté dans la nuit en m^'me temps ({ue les douleurs abdominales, et le médecin (c'est lui qui me Ta dit) avait cru tout d'abord à une entérite. Ici encore, l'erreur se continuant, on n'aurait pas été éloigné de considérer l'appendicite comme une conséquence de l'entérite.

Nous avons eu au mois de mars, salle Saint-Christophe, un jeune garçon qui nous est arrivé avec des douleurs abdominales et des vomissements. De plus, il avait comme symptôme dominant une diarrhée dont la fréquence aurait pu dérouter le diagnostic. Ce garçon racontait que depuis le début de sa maladie, c'est-à-dire depuis ({uatre jours, il avait une quinzaine de selles diarrhéiques tous les jours. A l'hôpital, les mAmes symptômes continuèrent et il eut pendant la nuit des vomissements et une dizaine de garderobes liquides. On aurait dit une gastro-entérite toxiiiue. J'examinai le malade et je portai le diagnostic d'appendicite. Je profitai de ce cas pour parier aux élèves de ces appendicites ({ui s'annoncent dès le début par des vomissements et par un flux intestinal abondant et répété. J'ajoutai qu'il fallait bien se garder de prendre l'effet pour la cause ; il ne s'agit pas là d'appendicite consécutive à une entérite, mais il s'agit de flux intestinal consécutif à Tappendicite. Je fis opérer ce garçon séance tenante; il avait en effet une appendicite, et l'ablation du foyer toxi-infectieux fit cesser les vomissemeuts et la diarrhée.

2. Pinard. Académie de médecine^ séance du 26 juin 1906, p. 770.

Devant des affirmations aussi précises et aussi catégoriques, je crois pouvoir affirmer avec les professeurs Potain et Pinard que Tappendicite (la vraie appendicite) est une complication extrêmement rare de Tentéro-typhlo-colite muco-membraneuse*.

Alors, comment concilier cette opinion avec Topinion contraire soutenue par des hommes les plus distingués, tels que le professeur Reclus? Comment comprendre que les uns disent que Tappendicite est une complication extrêmement rare des entéro-colites, tandis que les autres affirment qu'elle en est une complication extrêmement fréquente ?

Pour expliquer une telle divergence d*opinion, il faut croire que nos savants contradicteurs se font, de certaines appendicites, une idée bien différente de la nôtre; ils voient Tappendicite où nous ne la voyons pas. Peut-être l'exemple suivant aidera t-il à expliquer les raisons de cet état contradictoire :

Un malade arrive dans un service de chirurgie en proie à une crise assez violente de typhlo-colite muco-membraneuse. Il donne sur son état des détails circonstanciés. Il raconte qu'il a eu déjà plusieurs crises analogues, et, fréquemment, il a remarqué dans les selles des glaires qui ressemblent à des crachats et des « peaux » qui ressemblent à des rubans. On Texaminc. Le ventre est très sensible. La pression détermine sur le trajet des côlons une vive douleur, mais, sans contredit, la douleur est surtout intense à la fosse iliaque droite, dans la région où se trouvent le caîcum et l'appendice. Il s agit de faire un diagnostic; on hésite un peu, puis à la faveur des idées régnantes qui proclament que Tappendicite succ^de couramment à ta typhlo-colite, le chirurgien se dit qu'il vaut mieux intervenir, et il pratique l'opération.

A l'ouverture du ventre on ne trouve rien, Tappendicc

4. Dans la discussion qui eut lieu en 1897 à rAcadêmie de médecine (séance du 20 avril), M. Glénard a soutenu la m«>me opinion; voici ses paroles : « Sur les cent derniers cas de colite glaireuse ou membraneuse que j'ai ol>ser>'cs et analysés, je n'ai pas trouvé un seul exemple de complication appendiculaire et je n'ai pas souvenir d'en avoir observé auparavant. »

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est sain, du moins en apparence, mais, pour plus de certitude, cet appendice est envoyé au laboratoire, et Texamen histologique fait avec le plus grand soin démontre qu'il y a, bel et bien, des lésions d'appendicite. En conséquence, le chirurgien reçoit du laboratoire une note ainsi conçue :

« L'appendice qu'on nous a donné à examiner est atteint de lésions à la fois chroniques et aiguës. Ses parois sont un peu épaisses. A l'examen histologique nous avons constaté une hypertrophie notable des follicules, ce qui nous engage à admettre une foUiculite déjà ancienne, et, en plusieurs points, notamment au niveau de quelques follicules, nous avons trouvé des foyers hémorragiques qui témoignent de lésions récentes (folliculi te hémorragique). »

En recevant cette note, le chirurgien éprouve un moment de satisfaction légitime. Il est content de lui, et il y a de quoi. Il a fait là un diagnostic qui n'était pas commode. Au milieu de la crise bruyante et douloureuse d'une typhlocolite, il a su distinguer une appendicite qui n'avait pour lésions que de la foUiculite et des loyers hémorragiques. Cela va l'encourager, à l'avenir, à opérer les gens atteints de lyphlo-colite, quand la douleur sera prédominante à la région caeco-appendiculaire. C'est, du reste, se dit-il, un vrai service qu'il rendra à ses malades, car, à supposer que leur appendicite ne soit pas pour le moment bien redoutable,, elle pourrait le devenir un jour. Donc, il a bien fait d'opérer. Il se dit encore, le chirurgien, qu'au point de vue doclrinaU le cas dont il vient d'ôtre témoin donne raison, une fois de plus, à ceux qui enseignent que l'appendicite est une conséquence des typlo-colites. Aussi ne laissera-t-il pas tomber cette observation dans l'oubli, elle ira grossir le bilan des observations analogues. C'est ainsi que les doctrines s'établissent.

Telles sont les réflexions bien naturelles qui sont suggérées à notre chirurgien par le cas qu'il vient d'observer. « Qui ne fait châteaux en Espagne! » Il n'y a qu'un malheur, c'est que ce bel échaffaudage s'écroule par la base, le malade n'avait pas d'appendicite, et l'opérateur n'a fait qu'un balafré de plus!

DiEULAFOY. — Clin. V. 18

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Non, il n'avait pas d'appendicite. Uexamen histologique avait été mal interprété: le tissu de Torgane ne présentait aucune trace d*inQammation, il ne contenait que des follicules hypertrophiés (la soi-disant folliculite) et des foyers hémorragiques folliculaires, dont nous connaissons mainienant la réelle signification. Et c'est ainsi que, depuis des années, sur la foi d'interprétations histologiques qui laissaient à désirer, erreurs de diagnostics et erreurs opératoires s'étaient multipliées dans des proportions invraisemblables.

Vous voyez, messieurs, comme tout s'enchaîne et s'explique. Tant qu'on a vécu avec l'illusion que les lyphlo-colites engendrent couramment des appendicites, on a placé bien haut la doctrine d'après laquelle l'appendicite apparaissait comme une conséquence naturelle des typhlo-colites, et on a opéré en toute confiance des appendicites qui n'existaient pas. On les opérait avec d'autant plus de confiance, ces appendicites, que les résultats opératoires ne laissaient rien à désirer. C'était le triomphe de l'opération faite à froid ; que dis-je, plus qu'à froid ; aussi quelles belles statistiques! Nous savons maintenant ce qu'elles valaient ces statistiques ; on s'en servait inconsciemment, pour les opposer glorieusement aux statistiques des opérations faites u à chaud » et on accumulait ainsi erreurs sur erreurs.

Quant aux chirurgiens, ils étaient dans leur rôle; s'ils ont enlevé, avec la meilleure bonne foi du monde, tant d'appendices sains à des gens qui étaient simplement atteints de typhlo-colite, c'est que les examens histologiques les ont souvent induits en erreur en faussant leur jugement clinique; ils croyaient opérer des appendicites, alors qu'ils n'en opéraient que le simulacre.

Mais depuis les remarquables travaux de M. LeluUe, que je vous ai longuement exposés à notre dernière séance, depuis les recherches Je MM. Orlh, Aschoff, Heubner et Noggerath, la question a changé de face, et il convient de revenir h une plus saine appréciation des choses en s'inspirant des notions cliniques qu'on avait trop abandonnées.

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Le moment est venu de rendre à chacun ce qui lui appartient; débarrassons-nous des faux alliages, rendons aux typhlo-colites ce qui appartient aux typhlo-coliles, et rendons h. Tappendicite ce qui appartient à Tappendicite.

Qu'est-ce qui appartient aux lyphlo-colites ? Pour répondre à cette question, je n'ai qu'à reprendre quelques-uns des arguments qui m'ont servi dans une des discussions de l'Académie de médecine, il fut un temps, qui n'est pas très éloigné de nous, où la typhlite régnait en souveraine, tandis que l'appendicite était méconnue. Aujourd'hui, par un revirement soudain, l'appendicite est devenue tellement envahissante, qu'on veut voir des appendicites partout ; on décrit des appendicites consécutives aux fièvres éruptives, des appendicites consécutives aux entérites, et surtout des appendicites consécutives aux enléro-coiites muco-membraneuses. £h bien, dans la très grande majorité des cas auxquels je viens de faire allusion, il ne s'agit pas d'appendicite, mais il s'agit de typhlite, ce qui est absolument diilérent. Je m'explique.

Qu'on ait abandonné l'ancienne typhlite, telle qu'on la comprenait autrefois, la typhlite dite stercorale, la soi-disant typhlite qui aboutissait à la pérityphlite, aux abcès de la fosse iliaque, à la péritonite, on a eu, certes, grandement raison, et j'ai contribué, pour ma faible part, à la suppression de cette conception erronée que nous avaient léguée nos devanciers. A cette ancienne typhlite qui, bien à tort, avait été rendue coupable de tous les méfaits, nous avons aujourd'hui, et avec raison, substitué l'appendicite.

Mais, de ce que nous n'admettons plus l'ancienne conception de la typhlite, ce n'est pas une raison pour faire table rase des lésions inflammatoires ou infectieuses qui peuvent atteindre le ca*.cum, comme elles atteignent les autres parties de l'intestin. Le cœcum n'est pas plus que l'iléon et le côlon k l'abri des différents processus qui ont pour siège l'intestin ; il y a de la typhlite, comme il y a de l'entérite et comme il y a de la colite.

Je dirai même que c'est souvent la typhlite qui est prédominante dans les inflammations du tractus intestinal. En face de malades atteints d'entéro-colite muco-membraneuse

OU sableuse, il faudrait se rappeler qu*il existe un caecum et une typhlite, ce qu'on parait avoir trop oublié. Voilà pourquoi j'ai proposé depuis longtemps de substituer à la dénomination détectueuse d'entéro-colite, la dénomination plus exacte d'entéro-typhlo-colite, ou de typhlo-colite, le cœcum reprenant ainsi la place qui lui est due.

Si le processus inflammatoire, infectieux ou lithiasique, qui provoque les entéro-typhlo-colites, vient à se localiser de préférence au côlon transversc ou à Tangle du côlon ascendant, la douleur et les symptômes concomitants simuleront parfois, de bien près, une maladie d'estomac, ou une affection biliaire, telle que la colique hépatique. Que le processus inflammatoire, infectieux ou lithiasique, envahisse de préférence la région du côlon descendant, la douleur et les symptômes concomitants appelleront surtout l'attention sur la région iliaque gauche. Mais que le processus inflammatoire, infectieux ou lithiasique, vienne à se cantonner de préférence au cœcum^ ce qui est fréquent, la douleur et les symptômes concomitants vonl éclater dans la fosse iliaque droite, c'est-à-dire dans des parages qui sont si voisins de l'appendice, que tels cas qui eussent été autrefois, et avec raison, taxés de typhlite, sont qualifiés aujourd'hui bien à tort d'appendicite.

Pour la clarté de notre description, laissez-moi vous résumer, d'une part, le tableau d'une appendicite classique, d'autre part, le tableau d'une typhlo-colite muco-membraneuse classique; nous verrons ensuite comment on peut arriver au diagnostic d'une complication d'appendicite chez des gens atteints de typhlo-colite.

Quels sont les symptômes habituels de l'appendicite? Le sujet pris d'appendicite est presque toujours frappé à l'improviste, dans le cours d'une excellente santé, alors que, la veille encore, rien ne pouvait faire supposer pareille éventualité. Sur plus de deux cents cas d'appendicite qui composent ma statistique, et qui ont été vérifiés par l'opération, ce genre de début est presque toujours signalé. Passez-moi l'expression, c'est le coup de tonnerre, tantôt bruyant, tantôt assourdi, qui éclate dans un ciel serein. Parfois cepen-

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dant, quelques douleurs abdominales, des douleurs à la région épigastrique, un état nauséeux, un flux diarrhéique, sont les préludes de Tattaque appendiculaire qui se prépare.

Mais habituellement, je le répète, Tappendicite fait son entrée sans avoir été annoncée. Le malade éprouve dans le ventre, notamment à la fosse iliaque droite, une sensation comparable k une fluxion douloureuse ; pour le moment, la fièvre est nulle ou insignifiante. La douleur augmente graduellement d'intensité, parfois môme, en quelques heures, elle devient extrêmement vive, et, dès le début, des vomissements alimentaires ou bilieux peuvent survenir. C'est la douleur qui est notre guide le plus sur; car, vive ou légère, elle accompagne toujours Tappcndicile, avec des caractères qu'il faut savoir apprécier.

Cette douleur occupe le milieu d'une ligne tirée de Tombilic à Tépine iliaque antérieure et supérieure du côté droit. C'est le point de Mac Burney. A cette dénomination qui vise un espace trop restreint, je préfère la dénomination de « région appendiculaire » qui rayonne aulourdu point de Mac Burney. Il faut rechercher avec le plus grand soin cette région douloureuse, et alors môme que les douleurs n'y seraient pas très vives, alors môme qu'elles seraient précédées de douleurs à la région épigastrique ou ailleurs, alors môme qu'elles seraient irradiées en d'autres points de l'abdomen, on peut arriver par une pression méthodique à provoquer, à raviver, à exalter la douleur qui prédomine h Içi région appendiculaire. A ce niveau le muscle sous-jacent se contracte et se défend plus qu'en d'autres endroits ; il est plus dur, plus tendu, plus contracture ; cette défense muscuiaire est un signe excellent. Au môme niveau, il est un autre signe, que je vous ai montré depuis bien des années, signe auquel j'attribue une grande valeur, c'est V hyperesthésie de la région cutanée correspondante à la zone appendiculaire. Si l'on frôle légèrement la peau de cette région avec la pulpe du doigt ou avec un crayon, on constate une hyperesthésie qui n'existe pas ailleurs sur l'abdomen. Parfois môme, en provoquant cette hyperesthésie, on détermine des réflexes cuta-

^d CLINIQUE DE L*BOTEL-DIEC

nés et des crampes réflexes douloureuses du muscle sousjacent.

Quand vous êtes appelé auprès d*un malade chez lequel vous avez à rechercher Tappendicite, il est un mode d*exploration que vous me voyez toujours mettre en usage, et que je vous conseille d'adopter. Mettez-vous à genoux, sur un con>sin. à droite du malade qui est étendu dans son lit. Cette position à genoux a pour avantage de placer sur un même plan horizontal le ventre du patient et la main qui va explorer. De cette façon, la palpation de Tabdomen se fait avec la main à plat et avec la pulpe des doigts qui perçoivent les moindres nuances; tandis que si vous restez debout pour pratiquer l'exploration abdominale, il peut vous arriver de presser le ventre avec le bout des doigts et souvent avec les ongles; vous dénaturez ainsi les sensations douloureuses que vous faites éprouver au malade, et vous vous privez de la délicatesse d'un toucher et d'un palper qui peut vous rendre les plus grands services.

Vous voilà donc près de votre malade, dans la situation que je viens de vous indiquer. Evitez d'exercer sur le ventre une forte pression, c'est une mauvaise manœuvre. Que votre main, à plat, palpe le ventre avec douceur; que la pression soit lente et modérée. Pendant votre examen ne perdez pas de vue le visage du patient, dont les traits trahiront la souffrance aussitôt que vous arriverez à la région douloureuse. G>mmencez par la région iliaque gauche, la douleur y est nulle ou insignifiante: continuez par la région sus-ombilicale, la douleur y est nulle ou p^u accentuée; arrivez à la fosse iliaque droite, dans la région de l'appendice : aussitôt le visage de votre malade se contracte, le patient accuse une vive soutTranco, et c'est bien là, sous vos doigts, que la douleur a sa plus vive intensité, c'est encore là que vous constatez de la défense musculaire et de l'hyperesthésie. Avec un tel ensemble de symptômes, et muni de renseignements qui précisent le mode d'invasion de la crise, votre diagnostic est fait, le malade est atteint d'appendicite.

Néanmoins, si, dès votre premier examen, ces signes ne vous paraissent pas suffisamment nets, si leur localisation ne

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VOUS semble pas suffisamment précise, réserviez pour le moment votrediagnostic, revoyez votremalade une deuxième, une troisième fois, quelques heures plus tard, dans le courant de la journée, c'est là un excellent moyen que je vous recommande; tel signe qui, quelques heures avant, n'avait pas encore acquis toute sa netteté, va maintenant fixer votre jugement.

En résumé, les douleurs spontanées et provoquées au point de Mac Burney, la défense musculaire, Thyperesthésie, les nausées, les vomissements, la fièvre, tels sont, avec plus ou moins d'intensité, les symptômes habituels de l'appendicite.

Plaçons en regard les symptômes habituels des typhlocolites glaireuses, membraneuses ou sableuses. Le tableau clinique n'est plus le même. L'entéro-typhlo-colite se présente avec un ensemble de symptômes dont la note dominante est la diffusion des douleurs. Ces douleurs, sous forme de coliques intestinales, accompagnées ou non de fièvre, de vomissements, occupent les côlons ascendant, transverse et descendant; dans les cas nombreux où le caecum participe particulièrement à la poussée douloureuse (lyphlite ou typhlo.-colite), la douleur est bien voisine, il faut en convenir, de la région où siège la douleur appendiculaire. Mais alors même que la douleur domine à la fosse iliaque droite (typhlite), nous avons en faveur du diagnostic de l'entéro-typhlo-colite, la diffusion des douleurs, sur le trajet des côlons.

D'un geste, le malade fait pressentir le diagnostic : pendant qu'il vous fait le récit de ses souffrances, qu'il compare parfois à « une barre douloureuse », il indique de la main le côlon transverse; dans d'autres cas, il accuse dans le ventre ce un cercle douloureux » et en môme temps, d'un geste significatif, il trace la diffusion de la douleur dans les trois calons.

Examinez cet individu atteint d'entéro-colite ou de lyphlocolite. La fosse iliaque droite est souvent douloureuse, d'accord; mais on n'y retrouve pas aussi nettement que dans l'appendicite la triade douloureuse appendiculaire ; de plus,

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d'autres points douloureux, eux aussi, existent au côlon ascendant, à Tangrle du cùlon ascendant, nolamment le long du cùlon transverse barre transversale^, et parfois sur le trajet du cùlob descendant. Ce n*est pas ainsi, il s*en faut, que procède Tappendicite.

Ainsi que je vous le disais il y a un instant, le sujet pris d appendicite est presque toujours frappéàFimproviste dans le cours d'une excellente santé : les prodromes sont rares. Par contre, le sujet atteint dentéro-colite vous apprend que quelques semaines, quelques mois avant, il a eu des crises douloureuses ou des ébauches de crises douloureuses à la fosse iliaque gauche cùlon descendant), à la région sus-ombilicale ;côlon transverse ; à la fosse iliaque droite (caecum^; il raconte que. depuis longtemps il est enclin à des dérangements intestinaux; un refroidissement, un aliment indigeste, une fatigue, provoquent chez lui des coliques, de la diarrhée: il traverse souvent des périodes de constipation; il surveille avec soin ses garde-robes; il a remarqué dans ses déjections des mucosités, des glaires, des membranes, des « peaux *» 'entéro-typhlo-colite muco-membraneuse) ; l'analyse des déjections faite après une crise douloureuse a décelé la présence de sable ^entéro-typhlo-colite sableuse); en un mot, le malade en question a un passé intestinal. Rien de pareil dans l'appendicite, où il n'y a de passé intestinal que si le sujet a eu déjà plusieurs crises d'appendicite.

Le tableau que je viens de aous retracer vous permet de faire le diagnostic différentiel entre l'appendicite et les typhlo-colites. Mais nous arrivons maintenant au point culminant de la question : comment peut-on diagnostiquer une complication d'appendicite chez un sujet enclin à la typhlo-colite?

Scindons la question en deux parties : dans le premier cas, une appendicite survient chez un sujet qui est enclin aux crises de typlo-colile mais qui n'en a pas pour le moment. Dans le second cas, une appendicite survient chez un sujet qui est actuellement en pleine crise de typhlo-colite, en un mot l'appendicite est subintrante.

Occupons-nous d'abord du premier cas : Un individu ayant

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€u déjà des crises d'entéro-typhlo-colite muco-membraneuse est pris un jour d'appendicite. Ici le diagnostic n'est pas fort difficile, car l'appendicite éclate avec les symptômes qui lui sont propres, symptômes que nous venons d'énumérer, il y a un instant, et qui diffèrent des symptômes de la typhlocolite. 11 y a pourtant un écueil qu'il faut savoir éviter. Le malade qui a eu déjà des crises de typhlo-colite peut croire qu'il est encore, cetle fois, sous le coup d'une crise du môme genre (alors qu'il s'agit d'appendicite), et il peut induire son médecin en erreur, en voulant lui faire partager son avis. Voilà pourquoi on ne saurait porter trop d'attention à ce diagnostic différentiel et ne pas se laisser désorienter par l'opinion du malade. S'il s'agit d'appendicite, un examen méthodique vous permettra d'en faire le diagnostic, et du reste, le malade reconnaîtra souvent lui-môme que la crise actuelle (l'appendicite) diffère par bien des côtés des crises de typhlo-colite qu'il avait eues à d'autres époques.

Dans un second cas, il s'agit de diagnostiquer une appendicite qui survient à titre de complication, d'une façon pour ainsi dire subintranle, dans le cours d'une crise de lyphlo- •colile. C'est à ce propos que tant d'erreurs ont été commises. Un malade avait-il une crise d'entéro-colite avec prédominance des douleurs à la fosse iliaque droite, on méconnaissait la typhlite et on disait : « C'est une appendicite ! » Eh bien, non, ce n'était pas une appendicite; c'était la fausse appendicite qui vient de faire l'objet de ces deux leçons.

Je ne dis pas qu'une typhlo-colite muco-membraneuse ne puisse pas ôtre prise en flagrant délit d'appendicite (appendicite subintrante), mais ce fait doit être excessivement rare, car, pour ma part, je ne l'ai pas encore observé. Règle générale, quand, au cours d'une typhlo-colite muco-membraneuse, les douleurs revotent une intensité dominante à la fosse iliaque droite, ces douleurs et les symptômes qui les accompagnent sont dus à la typhlite et non pas à une complication d'appendicite. Je vous en ai cité une quantité d'exemples, je pourrais vous en signaler bien d'autres.

11 y a huit mois, je suis consulté par une jeune femme qui avait eu déjà plusieurs crises classiques denléro-colite

2^ CLIMQCE DE L'HOTEUDIEU

maco-aieaiLraneose et qa on allait opérer d'appendicite. Le jour était fixé, le rendez-vous était pris, car l'opération immédiate, avait-on dit, pouvait seule conjurer de grands dangers. Après avoir interrogé et examiné cette jeune femme, j*acquis la conviction qu'elle venait d'avoir une violente crise de tv^iblo-colite muco-membraneuse sans aucune complication appendiculaire. Par conséquent je la dissuadai de se faire opérer. Trois mois plus tard je fus appelé chez elle; je la trouvai en proie à une crise de typblo-colite si intense que j'en fus impressionné. Elle avait eu un vomissement, la température était montée à 39 degrés, la fosse iliaque droite était particulièrement douloureuse et la moindre pression dans la région du cœcum éveillait de vives souffrances. Mais il n'y avait à la fosse iliaque droite ni défense musculaire, ni hyperesthésie. Le ventre n'était pas tendu, le côlon transverse et l'angle du côlon ascendant étaient fort douloureux, le cœcum était dilaté.

Guidé par mon expérience, et faisant appel à mes souvenirs, je rejetai Thypothèse d*une complication d'appendicite, et je mis sur le compte de la typhlite les symptômes douloureux et fébriles que je viens de signaler. Deux jours plus tard survenaient des selles fétides avec glaires et membranes abondantes, le caecum était libéré, et en moins d'une semaine il ne restait aucune trace de cette typhlo -colite. La jeune femme a été à Plombières, elle va bien, et elle se félicite de n'avoir pas été balafrée.

Veuillez écouter cette observation de M. Duret ' qui est des plus instructives : « 11 s'agit d'une jeune fille de dix-neuf ans. Quand on nous manda près d'elle, elle en était arrivée à cet état de crise aiguë d'entéro-colile muco-membraneuse, qui se caractérise par des symptômes gaslro-intestinaux tels qu'on eût pu croire aux débuts d'une péritonite : ventre ballonné, sensible, douloureux surtout dans la fosse iliaque droite, où il existe du gargouillement; contraclions spasmodiques de la paroi avec vomissements alimentaires, biliaires, porracés, incessants; intolérance gastrique absolue, môme

i. Duret. Académie de médec in \ séance du 26 juin 1906.

LES FAUSSES APPENDICITES 283

pour le Champagne. Pendant plus de huit jours, la malade put à peine supporter quelques gorgées d'eau; nous dûmes la soutenir par des lavements alimentaires, bon gré mal gré, car il y avait une constipation opiniâtre, récidivante, avec matières oviiées. glaireuses, obtenues difficilement, ou débâcles diarrhéiques fréquemment accompagnées de crises douloureuses et fébriles.

« Cependant, la région caecale etappendiculaire était particulièrement douloureuse et semblait être le foyer et le point de départ des crises. On avait parlé d'appendicite à forme grave, et l'on conçoit quelle force de volonté nous dûmes développer pour ne pas céder aux pressantes instances. Du côté de la famille, c'était un élonnement pénible de nous voir garder une telle expectation.

« On appliqua sur le ventre des sacs de glace en permanence, particulièrement sur la région caecale, et on fit administrer des lavements d'infusions chaudes et calmantes. La lutte dura six semaines, et il n'y eut jamais d'appendicite vraie. Les accidents aigus passés, la cure définitive fut obtenue pur un seul séjour à Châtel-Guyon, sous la direction du D' Conchon. Il y a de cela quatre ans. La jeune tille s'est mariée, et elle est heureusement accouchée sans avoir présenté jamais ni typhlo-colite, ni appendicite, ni troubles intestinaux d'aucune sorte. Sa santé est restée excellente. »

Je vous rappelle l'observation de la jeune fille que j'ai vue en consultation à la maison de santé de la rue Blomet et qui est restée pour moi le type de ces fausses appendicites : Cette jeune fille, elle aussi, avait été prise depuis deux ans de violentes crises fébriles de typhlo-colite muco-membraneuse, avec prédominance très marquée des douleurs à la fosse iliaque droite. Mes confrères avaient cru à une complication d'appendicite et avaient décidé l'opération. Quant à moi, j'avais tout mis sur le compte de la typhlite mucomembraneuse, j'avais écarté l'hypothèse d'une complication d'appendicite et j'avais rejeté l'opération. Néanmoins, la malade fut opérée et son appendice, examiné à l'Hôtel -Dieu par un de mes chefs de laboratoire, M. Jolly, fut trouvé absolument sain.

En résumé, une croyance dont il faut se débarrasser, c'est la croyance que Tappendicite « succède couramment » aux entéro-typhlo-colites. La complication de Tappendicite vraie est, suivant Texpression de M. Potain, une rarissime exception. C'est également Topinion du professeur Pinard et c'est mon opinion. Ainsi que je vous l'ai dit, sachons réduire les choses à leurs vraies proportions, consignons avec soin les exceptions quand elles se présentent, mais gardons-nous de donner à ces exceptions une importance exagérée ; elles ne constituent, en somme, qu'une infime minorité, et, pas plus ici qu'ailleurs, les exceptions ne doivent faire dévier les grandes lignes de la clinique.

Or, l'expérience et la clinique nous apprennent que dans les entéro-typhlo-colites, muco-membraneuses ou sableuses, à typhlite prépondérante, c'est à la typhlite qu'il faut rapporter les symptômes qui prédominent à la fosse iliaque, et non pas à l'appendicite. Toutes les observations que je vous ai citées, et les examens anatomiques de tant d'appendices indûment opérés confirment ce jugement. Si par hasard survient un jour une appendicite subintrante, le diagnostic de cette complication pourra présenter, j'en conviens, quelques difficultés, mais ces difficultés ne sont pas insurmontables; dans ce cas l'opération s'impose, et sans tarder vous faites appel au chirurgien.

Jusqu'ici, messieurs, je ne me suis occupé que des rapports qu'on avait cru pouvoir établir entre les entéro-typhlo-colites muco-membraneuses et l'appendicite aiguë. Mais notre tâche n'est pas terminée, car on a voulu établir les mêmes rapports ^ntre les entéro-typhlo-colites et l'appendicite chronique. Reprenons donc la discussion, et ici encore nous allons retrouver des interprétations erronées qui ont faussé la question.

Afin de mettre un peu d'ordre dans cette étude, divisons les appendicites chroniques en deux catégories. A une première catégorie appartiennent les appendicites qui deviennent -chroniques après une ou plusieurs crises d'appendicites aiguës ou subaiguës. A la seconde catégorie appartiennent les appendicites qui sont chroniques d'emblée.

LES FAUSSES APPENDICITES 28^

De ces deux catégories, la première est de beaucoup la plus fréquente. L'appendicite devenue chronique est quelquefois imputable au malade qui a refusé de se laisser opérer en temps voulu, lors de la crise aiguë, et qui s'est ainsi exposé à des lésions appendiculaires chroniques qui n'en finissent pas. Souvent aussi Tappendicile, devenue chronique, est imputable aux médecins ou aux chirurgiens qui, ayant des idées que je respecte mais que je n'ai jamais comprises, ne peuvent se décider à l'opération « à chaud », exposent ainsi le* malade aux plus graves dangers, et prolongent indéfiniment un traitement dit médical, qui laisse à l'appendicite tout le temps de devenir chronique.

Les lésions de ces appendicites chroniques n'atteignent pas seulement l'appendice, il y a toujours des lésions de voisinage, plus ou moins accentuées : adhérences, fausses membranes, magma caséeux et môme purulent. Dans sa migration extra-appendiculaire, l'infection chronique aboutit, suivant les cas, à la production « de tractus fibreux, durs, rénitents, irrégulièrement distribués, qui rattachent l'appendice aux organes voisins : cœcum, iléon, mésentère, péritoine iliaque * ».

Combien en ai-je vu, de patients, qui eussent été radicalement guéris d'une appendicite aiguë, si l'opération avait été faite en temps utile, et qui restent valétudinaires ou infirmes avec des lésions appendiculaires qui sont devenues chroniques! Ils se plaignent de pesanteur, de tiraillements douloureux à la fosse iliaque droite et môme en différentes régions du ventre. Les douleurs sont rappelées par la marche, par les exercices, elles se ravivent assez souvent sous forme de crises aiguës. De plus, l'appendicite chronique agit parfois à distance sur l'appareil digestif; le malade se plaint de troubles gastriques et intestinaux; il devient dyspeptique; habituellement, c'est la constipation qui domine avec ou sans mucosités et petites membranes, rendues dans les selles, parfois aussi surviennent des crises diarrhéiques. Et alors,.

1. Turfier et Marchand. Les lésions appendiculaires dans les autopsies banales. La Presse médicale^ 10 septembre 1902.

2M CLfSfffLX hE LBOTELDIEU

tMttUa 4'mm ^x;uu^rD atUntlif. iavte ^'me bonne «éaiîol<:«çri^. on <rr<>it « ujDi« «^f^eikdkiUr f:bromqQ^ consécutiTt à une typhl<> oc^Ht^. Ujm1î« qa>n réUUU^auit !«§ faits dass leur ordre <kr>ool«nqoe. <>« voit que c'e§4 l'appendicite chronique qui a yrorfjqui c^^ tn^uLleè intestinaux qui ne ressemblent que 4^ loin a la rraie typbI<>-eoljte muco-membraneuse. Bref, les «it^ro-tjrpbl'xo-ite* n>n^ndrent pas plus souvent celte irariété d'appendicite chronique consécutiTe à Tappendicite aiîfuê, qu'elles n'engendrent les appendicites aiguës.

En^endrent-eiles du moins l'appendicite qui est chronique d'emblée? Sachez d'abord que cette variété d'appendicite eibt fort rare; néanmoins elle existe, on en a publié dt-s exemples', et je l'ai moi-même obser\*ée. C'est en pareil cas quV>n trouve, avec ou sans calculs appendiculaires, des ulcérations de la muqueuse, de petits abcès fougueux des parois de l'appendice % de la sérosité purulente. Ces lésions évoluent lentement, sans fièvre, avec sensation de pesanteur, tiraillements, douleurs dans la fosse iliaque droite et irradiation» douloureuses en d'autres régions; parfois même surviennent des exacerbations plus vives à la façon d'une crise d'appendicite aiguë. Mais rien n'autorise à admettre que ces rares appendicites, d'emblée chroniques, soient plus que d autres consécutives à des typhlo-colites.

Hesle enfin une variété d'appendicite chronique qui jusqu'à ces temps derniers formait l'appoint le plus considi'Tuble du chapitre des appendicites plus ou moins chroniques, et qui avait été considérée comme un type d'appendicite <;onséculivc aux entéro-typhlo-colites ; c'est justement la soi-disant appendicite que nous savons maintenant être anatomiquenient et cliniquement inexistante. Nous venons <l(; faire le proc^îs de cette fausse appendicite ; elle est jugée ; insist(îr davantage nous paraît inutile.

1. lircltis. Aupcndirilc clironijiuu d'cuiblcc. Gazette des hôpitaux^ TJ oc- Uihiv IIM):;.