SEIZIÈME LEÇON

Messieurs,

Le 15 novembre 1903, nous avons reçu, salle Saint- Christophe, n° 12, un malade âgé de trenle-huit ans, exerçant la profession de marchand de vin. Cet homme nous était envoyé de chirurgie.il toussait et expectorait beaucoup, et il attirait surtout notre attention « sur des douleurs tt des écoulements purulents qu'il avait dans le dos et à la poitrine ». Voici du reste le récit qu'il nous a fait :

En février 1905, le mal a débuté par des douleurs très vives à la région lombaire. On aurait dit un lumbago vulgaire. Les douleurs, à peu près nulles au repos, devenaient très intenses dès que le malade faisait certains mouvements ; ainsi, il ne pouvait ni se courber, ni incliner le tronc à droite ou à gauche sans être pris de soufl'rances qui le gênaient beaucoup pour son travail. Pendant plusieurs semaines cette phase douloureuse n*a été accompagnée d'aucun autre symptôme.

Plus lard, une petite tumeur ayant apparu à la région lombaire, le malade vient à THôtel-Dieu, et entre dans le service de M. Lucas-Championnière. On constate une tumé-

2â» CLI5IÔLE DE L'BOTEL-DIEU

faclion dooloureas^ près d^ la ti»Uième vertèbre lombaire; et on pratique ane p>nctioa qai donne issue à une cuillerée de liquide s«^ro-puruIent. La plaie qui résulte de cette ponction re^te fistuleuse arec écoulement continuel d*une petite quantité de liquide, et quelques jours plus tard cet homme quitte l'hùpital.

Mais les douleurs lombaires, loin de se calmer, augmentent d'intensité, et le travail devient de plus en plus pénible. Au mois de mars, un deuxième abcès se forme au-dessus du précédent: on le ponctionne et il en résulte une fistule qui laisse suinter du liquide séro-purulent. Au mois d'octobre, un troisième abcès apparaît dans lo voisinage des deux autres: on pratique une nouvelle ponction, la plaie reste fistuleuse et donne issue à un petit écoulement ininterrompu du même liquide séro-purulent.

Jusque-là. tout le mal semblait s'être concentré à la région lombaire: mais, vers la fin d'octobre, une localisation se fait à la région thoracique. Une tuméfaction précédée de vives douleurs apparaît sous le sein droit: le patient revient à THûtel-Dieu et entre dans le service de M. Le Dentu. On constate, en effet, au niveau des septième et huitième cotes,, à droite, une tumeur fluctuante et douloureuse de la dimension d'une amande. On la ponctionne et il en sort du liquide séro-purulent tout à fait analogue au liquide des fistules lombaires. La plaie thoracique, elle aussi, reste fistuleuse, et donne issui*. goutte à goutte et sans arrêt, à un écoulement séro-purulent.

En résumé, pendant neuf mois, la maladie n'a été caractérisée que par des douleurs et par la formation de petits abcès fistuleux avec écoulement séro-purulent à la région lombaire et au thorax.

A ce moment survient un nouvel épisode. Le malade se met à tousser, et pendant trois semaines il tousse sans rien expectorer. Mais un jour, à la suite de quintes de toux, il rend on plusieurs fois une certaine quantité de liquide muco-[)urulent. En face de cet incident, on pense que le malade sera mieux placé en médecine qu'en chirurgie, et on le fait passer dans notre service.

ACTI.NOMYCOSE LOMBAIRE ET THOHAC[QUE 28»

Nous examinons d'abord la région lombaire. Nous y coiistulons un empâtement douloureux des téguraonls. Au niveau des ve^l^b^es, un peu îi gauohe, sont plusieurs fistules superposées, par où s'écoule, d'une façon lente et continue, uu liquide séro-purulent d'apparence laiteuse. Les orifices des listules ont ta dimension de petites lentilles ; la peau qui les entoure n'est pas décollée, elle forme des placards de teinte brunâtre, violacée, et la pression qu'on exerce à ce niveau fait sourdre par les listules quelques f^outtes de pus. Les vertèbres sont à peine sensibles et on ne constale aucune saillie osseuse, aucune déviation, aucune déformation de la colonne vertébrale.

Nous examinons ensuite la lésion thoracique. Sous le sein droit, au niveau des septième et huitième côtes, on voit une tuméfaction, et à son centre une listule qui laisse suinter un liquide séro-purulent analogue au liquide qui sort des fistules lombaires. Les photographies ci-dessous reproduisent les listules lombaires et thoracique.

J'ai (lit que le malade nous aviiit été envoyé do chirurgie au moment où il venait de rendre nu milieu de quintes de toux une certaine quantité de liquide muco-purulent. Nous faisons recueillir dans un verre gradué les crachats rendus

DlEi;L.ifOï. — Clin. v. 19

par vÎDgt-quatre heures; ils représentent 100 h 130 grammes de liquide muco-purulent, sans odeur, qui dans le vase se divise en deux couches. L*analyse bactériologique de ce liquide n'y décèle rien de particulier, on n'y trouve pas le bacille de Koch. La toux et l'expectoration diminuent graduellement; en une quinzaine de jours la toux disparait et l'expectoration se tarit pour ne plus revenir. Tout cela s'était passé sans fièvre, sans bronchite ; évidemment notre homme venait d'avoir une petite vomique dont nous aurons h déterminer la nature et l'origine.

En explorant la saillie thoracique, siège de la fistule, une chose nous avait frappés : les cotes n'étaient pas douloureuses, elles ne paraissaient pas augmentées de volume, mais en déprimant les tissus de la région, on percevait une sensation de crépitation gazeuse comparable k la neige qu'on écrase sous le doigt. Il s'agissait là d'un emphysème souscutané dont l'étendue n'était pas plus large que la paume de la main. En faisant tousser le malade, les doigts recevaient l'impulsion de Tair expiré et la crépitation gazeuse devenait plus intense. Il est probable qu'une collection pleurale enkystée s'était ouverte à la fois dans un espace intercostal et dans les bronches sous forme de vomique ; il en était résulté une fistule thoraco-pleuro-pulmonaire ; l'air venu du poumon venait s'emmagasiner à petite dose dans les téguments de la paroi et entretenait ainsi une zone d'emphysème sous-cutané.

A l'examen de la poitrine, on ne percevait rien au sommet des poumons, ni expiration saccadée, ni craquements, ni frottements, ni matité, rien en un mot qui pût nous faire admettre une lésion tuberculeuse des poumons. Ce n'est que dans la zone thoracique confinant h la fistule et à l'emphysème qu'on entendait quelques frottements et des râles. Les râles se continuaient même latéralement, et en arrière, jusqu'à la base du poumon droit. On trouvait également quelques râles à la base du poumon gauche. 11 n'y avait pas (ïepanchement pleural. Rien à signaler dans les autres organes; les urines étaient normales, la température vespérale n'atteignait môme pas 38 degrés.

Tel était le fait clinique, il s'agissait de Tinterpréter. Le traitement devait-il être purement médical et Tintervention chirurgicale n'était-elle pas indiquée? Tout cela dépendait du diagnostic. Disons sans tarder que la première impression était un peu en faveur d'une tuberculose osseuse des vertèbres et d'une tuberculose des côtes avec collection costo-pleurale. A la région lombaire, il n'était pas illogique d'admettre Texistence de lésions tuberculeuses des apophyses transverses avec abcès et fistules. En effet, à côté du mal de Pott classique, qui se traduit par le tassement des vertèbres, avec ou sans cyphose consécutive, on voit des cas où la lésion osseuse superficielle ne se révèle que par des fusées purulentes et des fistules plus ou moins éloignées de la lésion originelle.

Au thorax, on pouvait supposer un diagnostic analogue; ostéite tuberculeuse de la face interne des côtes, participation de la plèvre, abcès costo-pleural circonscrit, ouverture de l'abcès dans une bronche, vomique consécutive, et en fin de compte fistule thoraco-pleuro-pulmonaire avec passage de l'air dans les tissus et emphysème sous-cutané.

Cependant ce diagnostic ne nous satisfaisait pas complètement. D'une part l'exploration des vertèbres lombaires et la configuration des trajets fistuleux laissaient des doutes sur l'existence d'un mal de Pott. D'autre part, l'exploration des côtes et l'absence de bacilles dans le pus de la vomique n'étaient pas trop en faveur d'une lésion tuberculeuse costopleurale.

Un point essentiel restait à élucider; c'est un de nos chefs de laboratoire, M. Crouzon, qui s'en est chargé en pratiquant l'examen bactériologique du liquide séro-purulent issu des fistules lombaires. Les préparations faites avec ce liquide ont démontré la présence de filaments mycéliens ayant tous les caractères de l'actinomycès. D'emblée le diagnostic était fait; notre malade était atteint d'ac/momyco^e à localisation lombaire et thoracique.

La figure ci-après représente une des préparations. On y voit le mycélium de l'actinomycès; les massues sont complètement absentes.

climql'f: de liiutel-dibu

On soumet le malaiie à l'ioilure de potassium, médicamenÎM ([ui est n-putL- dans l'actînomycosc ; il en prend successive-j ment doux, trois et quatre grammes par jour. A plusieun reprises l'iodure de potassium ost remplacé par des inj^o-fl lions de cucodylate de soude. Pendant i]uelquo.s mois la si-, tuation reste à peu près statiounaire et l'écoulement persiste par toutes les fistules.

Au mois de juin on constate aux membres inférieurs i œdème assez prononcé, qui est apparu sans cause appréciable. Kientût survient une Importante crise urinaire et'l l'œdème disparaît. Mais, fait particulier, la polyurie persist»! aprts la résorption de l'œdème et la quantité des urinesfl atteint journellement quatre et cinq litres qui contiennenfll au total 30 grammes d'urée, 4 gr. 50 de phosphate etl 41 grammes de chlorure de sodium. Lue soif intense et un] fort appétit accompa^ent cette polyurie. Les urines nftl contiennent ni sucre ni albumine.

En août le malade éprouve une douleur au niveau d« l«| dixième vertèbre dorsale, un abcès se forme, et l'ouvertur* de l'abcès laisse après elle une fistule par où s'écoule du liquide séro-purulent.

Puis, d'autres abcès se forment dans l'aisselle droite et at^ niveau de la crête iliaque gauche ; si bien qu'au mois del septembre on note cinq fistules lombaires, une fistule dorsale et une Rslule iliaque. Au creux axillaire est une tumcui lluctuante. Par contre, la lésion listuleuse thoracique estJ cicatrisée et l'emphysème sous-cutané a disparu. Aux lombeal

et au dos les tissus sont empâtés et la peau a une teinte violacée qui existe également à la cuisse gauche.

Le malade a beaucoup maigri, il est très aiTaibli. A l'auscultation, tout le poumon droit est rempli de frottements et de râles; un placard plus important siège au-dessous de l'abcès axillaire.

On est toujours frappé de Textrème abondance de l'urine; la polyurie atteint 6 et 7 litres par jour. L'urine est claire, peu dense, et contient en totalité 6 à 8 grammes de phosphate, 10 à 42 grammes de chlorure et 24 à 26 grammes d'urée. Il n'y a pas de sucre, on ne trouve que quelques centigrammes d'albumine. La soif est ardente; le malade boit 5 litres de tisane, un demi-litre de vin, un demi-litre de bouillon et il n'est pas rassasié. L'appétit est en proportion et la ration alimentaire ordinaire n'est pas suffisante. Malgré tout, l'amaigrissement s'accentue. Le poids, qui était de 51 kilogrammes après résorption des œdèmes, est actuellement de 43 kilogrammes. C'est la cachexie qui se prépare.

Avant d'aller plus loin, et avant d'étudier dans leurs détails les localisations aclinomycosiques lombaires et thoracique de notre malade, disons quelques mots de l'actinomycose et de l'actinomycès.

L'actinomycose est une maladie infectieuse commune à l'homme et à beaucoup d'animaux domestiques, surtout les bovidés. L'agent de cette infection est un champignon qui dans son ensemble rappelle les rayons d'une étoile, d'où le nom (ïadinomt/cès («xti;, «xtivo;, étoile, et [jLuxr.ç, champignon) qui lui a été donné par Ilarz en 4876.

Dans les tissus et dans les liquides qui s'écoulent des régions infectées, l'actinomycès se présente souvent sous la forme de grains jaunes. Ces grains peuvent avoir la dimension d'une petite tête d'épingle, mais pour acquérir pareil volume il est nécessaire que plusieurs champignons soient agglomérés. Le grain jaune est donc formé par plusieurs granulations élémentaires.

La granulation élémentaire, l'actinomycès, se compose d'une partie centrale qui est constituée par un enchevêtre-

mk CUlftQtE ne L'IOTEL-MEC

ffK«t d^ thumenU: <'<st ht mjfj^MnBk La partie périphérique ^^t Ujtwê^ for 4«« njottè diéfMr^ ^m fonne de oooronne ;»i9t^/<ir 4a fe«itrat^<e ee&trkl : ckacim d^ ce« nyoDS se renfle ài V» extrfoiit^ en forme de masêoe.

Mai.% ee$ deux portier conçtitoantes n'ont pas la même raleor. L'élément coosUot. le vrai champignon, c est le mycélium: quant aox rayons, ils forment on élément saraj^>uté, ib sont le rhaltat d'une réaction de défense de lactinomycé^. Voila pourquoi ces massues, ces rayons, sont presque constants dans les grains retirés des tissus, tandis qu'ils font habituellement défaut dans les cultures où ractinomy#:ês n*e«t pas en présence de cellules vivantes et n*a pas t^eviin d'être défendu par sa couronne de massues.

IlonCy la partie active, essentielle, c'est le mycélium, ce ^>nt les filaments qui occupent le centre du grain : la couronne de massues, c'est le rempart. On trouve fréquemment dans les tissus infectés ou dans les liquides qui s'en écoulent des touffes de mycélium sans les massues. Sur les préparations faites avec le pus des fistules lombaires de notre malade, on n*a constaté que des touffes de mycélium; les massues faisaient défaut.

Pour certains auteurs, la massue (élément de défense) serait due « k un produit de dégénérescence hyaline de Texosplasme c^jndensé sur les bords du filament mycélien et sr*mblant lui constituer une gaine qui, en réalité, n'existe pas h Tétat distinct. Chaque massue est d'abord appendue à un liluinent qui Tembroche à la façon d'un pédicule; plus l^ird, rextrémité du filament se détruit et la massue est libre* ».

A mesure que le mycélium se transforme en massue, ses r/»actions colorantes se modifient; au lieu d'être avide de couleurs bleues ou violettes, comme le mycélium, la massue devient avide de couleurs rouges. Voilà pourquoi, dans les préparations, on voit le mycélium coloré en bleu, ou en violet (violet de gentiane), et la couronne de massues colorée en rouge (éosine).

1. I^oncijt et liérurd. Traité clinique de lactinomycose humaine. Paris, 1898.

ACTINOMYCOSE LOMBAIRE ET THORACIQnE

J "ai dit que liî mycélium rsl forint^ de liismenis enchevêtrés. Ces filaments sont plus volumineux et deux ou trois fois plus Iont;s que le bacille de Koch. Mais si on place les lilamcnts dans un bouillon de cuUnre approprié, ils deviennent beaucoup plus longs, ils se ramifient, ils se segmentent et ils donnent naissance à une quantité de spores.

Telle est, en quelques mots, la morphologie de l'artinomycës dans les tissus vivants et dans les milieux de culture. Les planches suivantes que j'emprunte au remarquable traité de Daniel Granwell ' sur l'actinomycose sont la reproduction EidMe du champignon.

La figure ci-dessous représente la coupe d'un grain d'actinomycès sans les massues. On y voit que le mycélium est très raréfié b. la partie centrale de la coupe; il est presque absent en quelques points.

La figure suivante représente la coupe d'un grain d'actinomycès, qui est au complet, avec le mycélium et la couronne radiée de massues. Le mycélium est un [>eu raréfié au centre et très touffu à la périphérie; en un point de la

, Daniel Cranwell. Contribucidn al titudîo de ta actmomyeotit humana ; H la RepùliUca Argtnlina. BusQOS Ayres, 1904.

2!)6 CLINIQUE DE L'flOTEI.-DIEl'

|iré|i[ir;itiijn, on voil une touffe de myciMUim qui s'i^chuppej à travrrs la couronne de massues.

Les spores de l'actinomycës existent principalement suT'l las céréales (épis d'oi^e, de seîgir, d'avoine, clc.}. La con»! tagion se fait habituellement par les graminées imprégnéefl'f de Ce parasite. Le champignon pénètre par les voies respïra-1 toires et surtout par les voies digestivcs. De là, il chcmiae j dans les tissus, où il se multiplie.

Poncet et Bérard ont réuni, dans leur ouvrage sur l'actinomycoso humaine, les faits suivants signalés par différents J auteurs : un enfant avale un petit épi d'orge et ressent plut tard lies douleurs très vives dans le dos; des abcès forment entre la colonne vertébrale et l'omoplate; à l'ouveivfl ture de ces abcès, on trouve des débris de l'épi d'orge,! chargés de granulations mycosiques(Soltmann),

Dans trois cas d'actinomycosc de la lang'ue, Schartan et] Jilrinka trouvèrent, h l'incision du tissu infecté, de petits^] Iragments d'épi d'orge qui apparurent, au microscope, couverts d'éléments du parasite. Dans cinq cas, BostrOm t trouvé la parcelle végétale enfouie dans des grains jauaet ou daus des amas mycéliens; dans un cas d'actinomycosu de l'ovaire, d'origine intestinale, on voyait des gerbes ( mycélium jaillir d'une barbe d'épi.

Les localisations de l'actinomycose humaine sont des plus variées; néanmoins, le champignon a ses régions de prédilection. Ainsi, la localisation de Tactinomycès au cou et à la face, y compris la cavité buccale, est de beaucoup la plus fréquente, puisqu'elle figure dans les statistiques dans la proportion de 60 p. 100. Ainsi que le disent MM. Poncet et Bérard, les lésions actinomycosiques de ces régions revêtent les aspects les plus variés; elles simulent tout, depuis le simple abcès dentaire et les listules consécutives aux dents cariées, jusqu'aux pires néoplasmes avec envahissement de la région cervico-faciale.

A Tabdomen, je retiens surtout les lésions actinomycosiques de Tappendice iléo-caecal; on en a publié un assez grand nombre d'exemples, et j'en ai observé un cas remarquable avec MM. Segond et Widal. Quant aux localisations lombaire et thoracique, nous allons en parler à propos du malade de la salle Saint-Christophe.

Reprenons donc Thistoire de cet homme et recherchons comment s'est faite chez lui la migration de l'agent infectieux. Quelle a été la porte d'entrée de Tactinomycès; a-t-il pénétré par les voies aériennes, bronches et poumons, pour se propager ensuite au médiastin,à la plèvre, à la paroi thoracique et ailleurs? Cela n'est pas probable. Il existe néanmoins des observations indubitables où l'actinomycès, à la faveur de poussières végétales infectées, a pénétré par les voies aériennes et a déterminé des lésions primitives des bronches et des poumons (Bostrôm, Moosbrtigger, Canali).

Mais quand Tactinomycès pénètre par les voies aériennes, les symptômes bronchiques et pulmonaires sont les premiers en date, ils devancent tous les autres. Pendant des semaines et des mois, le malade tousse et crache comme s'il avait une bronchite chronique, ou des lésions de bronchopneumonie, ou des lésions tuberculeuses. On trouve à Tauscultation des râles de toute nature, du souffle, de la bronchophonie, parfois môme des signes d'excavation pulmonaire. Ce n'est que plus tard que l'actinomycès envahit la plèvre, la paroi thoracique et les téguments.

Quand le malade succombe à cette actinomycose pulmonaire, voici les lésions qu on trouve à Tautopsie : <' Le lobe infecté apparaît dans le thorax, atélectasié, dépourvu d'élasticité, comme atteint d'hépatisation grise. A la coupe, sur un fond congestionné, semé d'îlots de broncho-pneumonie chronique et de sclérose, proéminent de petits nodules résistants, de couleur jaunâtre ou blanc rosé, faciles à détacher avec la pointe du couteau; quelques-uns sont déjà ramollis ou se résolvent en bouillie où Ton peut colorer le champignon mais, assez rarement, isoler des grains jaunes typiques*. » Dans quelques cas, on constate des excavations, des cavernes pulmonaires.

Or, chez notre malade, il ne s'agissait pas de la forme pulmonaire ou broncho-pulmonaire de l'actinomycose. Nous n'avons constaté chez lui ni signes de broncho-pneumonie ni signes de lésions du poumon ; il ne toussait pas, il ne crachait pas, les voies respiratoires étaient indemnes, et cependant l'actinomycose thoracique était en pleine activité quand l'épisode passager de la vomique est survenu.

Je pense donc qu'ici, comme dans la grande majorité des cas, l'actinomycès a pénétré, non pas par les voies aériennes, mais par l'œsophage; il a gagné le tissu cellulaire du médiastin, il a déterminé à la région thoracique droite des adhérences pleuro-pulmonaires, une collection pleurale suivie de vomique et une fistule thoraco-pleuro-pulmonaire avec emphysème de la paroi.

Cet homme, il est vrai, n'a eu aucune dysphagie, aucun épisode œsophagien, mais ne savons-nous pas que le parasite pénètre souvent par la voie pharyngée ou œsophagienne sans laisser trace de son passage ?

a L'infection par l'œsophage n'a rien de contraire aux habitudes du parasite. Dans beaucoup de faits, elle rend compte de la répartition des lésions thoraciques beaucoup mieux que l'infection par le poumon. Elle a été réalisée avec la rigueur d'une expérience dans le cas de Soltmann relatif à un petit garçon qui avale par mégarde un épi d'orge, res-