Vulpian, Leçon sur l'appareil vasomoteur , t. II

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la plus précoce et la plus constante de l’oblitération veineuse, c’est-à-dire l’œdème. C’est aussi le rôle du système nerveux qu’il faut étudier si l’on veut connaître à fond l’anatomie pathologique des phlébites et la pathogénie des accidents qui les accompagnent.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Les altérations des nerfs, consécutives aux lésions des veines, ont été peu étudiées jusqu'ici. Les premières recherches histologiques faites par Gombault1, Quénu2, Gilson3, n’ont pas toutes une valeur égale. M. Quériu a insisté le premier sur la fréquence de la dilatation variqueuse des veines autour des troncs nerveux et il est revenu souvent sur cette idée, que les douleurs irradiées chez les sujets atteints de varices s’expliquaient par l’extension de la lésion au système veineux des nerfs. M. Pilliet a examiné les nerfs atteints et indiqué des lésions que des recherches ultérieures ne semblent pas avoir confirmées.

Il faut arriver au mémoire de Klippel*, publié en 1889, pour a\oir des notions exactes sur les altérations nerveuses, consécutives aux phlébites. Cet auteur, s’appuyant sur des expériences de Vaillard, qui avait pu produire chez les animaux des lésions intenses des nerfs par l’injection au voisinage des troncs nerveux de diffé- 1 entes substances plus ou moins irritantes, imagina que le séjour des nerfs dans le liquide de l’œdème était capable d’expliquer les alterations profondes subies par ces nerfs. A cet effet, il examina les troncs et les extrémités périphériques des nerfs qui étaient restés plongés dans la sérosité d’œdèmes simples, cardiaques ou autres, et d’œdèmes dus à la phlcgmatia. Dans l’un et l’autre cas, d trouva des altérations analogues à celles décrites par MVî Pitres et Vaillard. Dans le degré le plus léger, la myéline s’est montrée « festonnée et dentelée sur les bords des tubes, tandis que le cylindre-axe persistait ». Dans les cas les plus avancés, « la myéline était fragmentée, en gros blocs séparés les uns des autres par des espaces de gaines vides »; enfin, la fragmentation de la myéline augmentait et le dernier degré d’altération consistait « dans la

J. Gombault IX Reclus, Progrès médical, 1879 p 995

”eVM de <MmrsU‘ im> p- ™'ë,«de sur la palhogénic des ulcères •J- Gilson, in thèse Schneider , Paris, 1885.

u’.uT*ï- Des„alffim“ ’>«/» périphériques dans les œdèmes chroniques

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présence de gaines vides ne présentant plus de trace de myéline ou de cylindre-axe ». L’auteur insiste sur ce fait, que dans un môme nerf tous les tubes nerveux n’étaient pas également altérés et que certains paraissaient presque complètement sains, ce qui explique la diversité et la bénignité relatives des différents accidents. Enfin il dit également que le plus souvent, dans les névrites consécutives aux phlébites, on constate d’une façon plus ou moins marquée la dilatation variqueuse des veines du tissu conjonctif, ainsi que l’état inflammatoire de ce dernier. Il signale aussi, après d'autres auteurs d’ailleurs, l’altération dégénérative des faisceaux musculaires et des muscles en rapport avec les nerfs atteints.

Enfin, pour ne rien omettre des différentes altérations signalées par les auteurs, comme consécutives aux phlébites, nous devons rappeler la fréquence des lésions des artères et de l’artério-sclérose (Quénu); de même aussi les modifications histologiques trouvées par Luneau et Pollosson dans l’hydarthrose de l’œdème, celles-ci consistant dans l’état velvétique de l’articulation, la prolifération des cellules du cartilage, la désintégration et la destruction de la s ub s ta n ce f o nd a m en talc.

De ce que nous venons d’exposer il faut conclure que les altérations des nerfs dans le cours ou à la suite des phlébites peuvent être constatées par les recherches anatomiques, et il n’est pas douteux que d’autres examens positifs seront publiés dans l’avenir. Il nous reste à connaître les causes de ces lésions des nerfs, à en étudier la pathogénie.

Certains auteurs, M. Verneuil, M. Gombault, ont pensé que la compression exercée par les veines malades sur les troncs nerveux qui les avoisinent était par elle seule capable d’expliquer l’altération de ces derniers. Cette hypothèse n’est guère valable. Si elle peut, à l’extrême rigueur, rendre compte de certaines lésions des nerfs accolés aux veines enflammées, elle devient insuffisante lorsqu’il s’agit de lésions propagées et de troubles nerveux à distance. Nous restons donc en présence de deux explications : celle de M. Klippel, qui s’appuie sur l’expérimentation et sur les examens

comparatifs, et celle de M. Quénu.

Comme nous l’avons vu, c est a 1 action dénutriti'se ou initatiu de la sérosité œdémateuse qui baigne les nerfs que Klippel attribue les lésions nerveuses de la phlébite; aussi, dit-il, retrouve-t-on les mêmes altérations dans les névrites consécutives aux phlébites

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el dans les névrites qui accompagnent l’œdème simple. L’explication donnée par M. Quénu1 est plus précise : « Pour nous, une grande partie des phénomènes qu’on observe dans la phlcgmatia alba dolens reconnaissent pour cause une névrite sciatique ou crurale due à une inflammation aiguë des veines du tronc nerveux ». Après cet auteur, nous avons souvent noté l’altération de ces veines, etM. Klippel lui-même en parle dans ses observations. Nous nous rallierons donc plus volontiers à l’opinion de M. Quénu, d’autant plus quelle s’appuie sur deux ordres de phénomènes que nous avons signalés à plusieurs reprises, notamment lorsque nous avons exposé nos idées sur l’évolution générale des phlébites2. Tout d’abord cette hypothèse s’accorde bien avec la marche si capricieuse du processus inflammatoire, qui fait que certaines portions du système veineux peuvent rester longtemps indemnes entre d’autres segments nettement enflammés, parfois même oblitérés. Ce processus n’agit-il pas de même sur les troncs nerveux ou leurs branches, puisque l’on peut voir des altérations profondes, bien ([ue rarement tout a fait irrémédiables, alterner avec d’autres lésions plus superficielles et parfois même envahir certains rameaux d un nerf presque complètement indemne dans ses autres branches? En second lieu, l’extension de la phlébite aux petites veines des nerfs n’est pas un phénomène qui doive nous surprendre, et nous avons toujours soutenu que le travail inflammatoire s’étendait beaucoup plus loin qu’on ne le pense, quoique nous ne le constations le plus souvent qu’après la participation des grosses veines. L hypothèse des altérations phlébitiques des vaset-nervorum n’est donc pas une hypothèse gratuite.

En résumé, il nous paraît acquis, quelle que soit l’explication pathogénique que 1 on adopte, que la gêne circulatoire déterminée par la phlébite n’est pas par elle seule capable de nous rendre compte de tous les accidents nerveux précoces de la phlébite, non Plus que de la grande majorité des accidents tardifs de même cause. L’irritation commence par le système veineux, elle se propage et se perpétue par le système nerveux.