Rendu, Semaine médicale. 50 avril 1890. p

9. Cette statistique est forcément incomplète, car beaucoup d’observations ont été rapportés sous d’autres titres (phlébites grippales, etc.).

depuis longtemps affectées d’une anémie profonde lorsque la phlébite est survenue; parfois des causes extérieures, des fatigues excessives, un refroidissement (?) ont paru jouer le rôle de raisons déterminantes sur la localisation de la coagulation intra-veineuse. Dans plusieurs cas aussi, on peut voir qu’une maladie antérieure, la grippe notamment (cas de Vi I lard, de Rendu), ayant évolué quelques semaines auparavant, avait laissé la malade dans un état de dépression extrême, et parfois même on peut se demander si cette seconde maladie n’a pas joué un rôle encore, plus important. Enfin, bien que la question ne soit pas encore à ce point de vue définitivement résolue, il est à remarquer que les phlébites surviennent de préférence dans le cours des chloroses fébriles, lesquelles ne sont, le plus souvent, que des chloroses symptomatiques. Nous ne nous étendrons pas plus longtemps sur la discussion qu’entraînerait un tel sujet, mais nous dirons cependant que la tuberculose se cache souvent sous le masque chlorotique, et qu elle détermine parfois alors un état anémique extrême, avec élévation thermique, alors que les symptômes locaux sont à peine indiqués. Nous en trouvons un exemple dans la thèse de Proby (Obs. XIV), et le cas que nous avons suivi à la Charité le démontre de même. Il s’agissait d’une jeune (ille .de dix-neuf ans, chlorotique depuis quelques mois, fébricitante, déprimée, et qui cependant, à première vue, ne paraissait pas pouvoir être suspectée d’une autre affection que d’une chlorose vulgaire. L’exploration attentive des sommets finit par permettre d’v déceler quelques lésions, minimes d’ailleurs, mais causées à coup sûr par une tuberculose pulmonaire en voie d’évo-

lution. C est alors que notre malade fut atteinte d’une phlébite de la jambe gauche, puis, huit jours après, d’une phlébite de la jambe droite; pendant ces accidents, la température s’éleva très notablement, comme il est habituel, puis la fièvre disparut, et trois mois après, la malade quittait le service, semblant guérie aussi bien de 1 affection générale que des complications locales. La chlorose persistait seule. Or, deux ans après, cette jeune fille succombait aux progrès d’une tuberculisation pulmonaire à marche subaiguë. Nous conclurons, de cette discussion étiologique, que la chlorose a des raisons multiples pour déterminer des complications phlébi tiques : c’est tout d’abord la facilité avec laquelle elle offre prise à divers agents infectieux, ceux de la grippe notamment, et la longue persistance qu’elle permet à leur évolution;

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES

c’est ensuite que, sous le nom de chlorose, se cachent bien souvent des affections à types plus spécifiés, comme la tuberculose dont nous venons de citer un exemple, bien capables de produire des inflammations vasculaires; c’est enfin que, à tout prendre, la chlorose elle-même peut présenter, du fait de sa nature même, une réelle prédilection à provoquer des lésions de la paroi des veines, à la façon de certaines maladies infectieuses.

La phlébite qui survient dans le cours de la chlorose atteint presque constamment les membres inférieurs, nous laissons ici de coté les thromboses viscérales et la thrombose des sinus. Nous ne connaissons qu’un exemple où l’affection ait envahi successivement les veines du membre inférieur, puis celles du bras et enfin la jugulaire. Il a été rapporté par Huels1 et mis sur le compte de la chlorose. D’ordinaire la jambe gauche se prend la première, alors parfois que la température est déjà fébrile depuis quelques jours. Dans la grande majorité des cas ce point reste douteux, car on ne prend pas de parti pris la température chez les chlorotiques, mais il parait indéniable, et cela résulte de recherches de Proby, que, si la phlébite peut apparaître au milieu d’une apyrexie complète, elle est cependant plus habituelle dans le cours d’un appareil fébrile. Cette discussion, comme nous savons, n’a pas toute l’importance qu’on lui attache d’ordinaire (voir p. 787). Mais il y a un fait certain, c’est que l’oblitération vasculaire est suivie d’une rapide élévation de température. La plupart des observations sont concluantes à cet égard. La fièvre oscille pendant 2 ou 5 jours aux environs de 59 degrés, elle atteint son maximum vers le 5e jour, puis elle descend assez rapidement vers le 5e et le 6e jour.

L’oblitération veineuse est accompagnée de scs symptômes habituels : œdème modéré, douleur locale vive et circulation complémentaire peu accentuée si la veine affectée est superficielle; œdème diffus, circulation supplémentaire très riche s’il s’agit d’une veine profonde. Le plus habituellement cependant les symptômes douloureux sont peu accentués ou bien ils s’atténuent assez rapidement, ce qui fait que vers le 5e ou 6e jour de la phlegmatia constituée, la fièvre étant tombée et la douleur ayant disparu, l’amé- « lioration semble telle qu’il est difficile de maintenir Jes malades

1. Butas, licrl. Klin. Woch., 14oct. 1889, p. 898. Sur un cas d’anémie avec thromboses veineuses étendues.

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au repos complet. Or ceci est d’autant plus nécessaire que la phlébite des chlorotiques est très fréquemment bilatérale et que la seconde atteinte s’cfîectue du <SU au 10° jour. Nous savons que cet intervalle est pour ainsi dire classique entre les deux journées qui constituent les phlébites bilatérales, mais cela est surtout vrai pour la phlébite des chlorotiques. Vers le 9° jour donc, dans un grand nombre de cas, la phlébite gagne l’autre membre et s’v comporte comme du coté opposé.

La fréquence de la bilatéralité de la phlébite des chlorotiques a frappé tous les observateurs. En 1 892 1 on notait déjà 7 cas de phlébite double, sur 25 cas de phlébite chez les chlorotiques; la statistique actuelle atteint le chiffre de 25 cas, sur lesquels 8 fois (notre cas compris), la phlébite fut bilatérale. La seconde poussée s’accompagne le plus habituellement aussi de phénomènes fébriles.

L’évolution de la phlébite des chlorotiques est en général rapide. Nous avons dit que les douleurs diminuaient assez vite, il en est de même de l’œdème et il ne semble pas que ces phlébites traînent après elles cette longue suite d’accidents communs aux autres variétés de la phlébite. Généralement donc la guérison s’effectue, complète, définitive, malgré l’aspect souvent menaçant du début. Parfois cependant on a pu signaler des complications d’embolie pulmonaire qui même, dans certains cas, ont pu causer la mort. Â quoi faut-il attribuer cette funeste prédisposition signalée par certains auteurs? L’extension de la phlébite à tout le système veineux du membre inférieur y est certes pour quelque chose, mais il y a peut-être aussi une autre raison. Nous avons fait remarquer que l’oblitération vasculaire était généralement suivie, à quelques jours près, d’une chute de l’appareil fébrile, en même temps que les symptômes locaux s’atténuaient rapidement. Il en résulte, comme nous l’avons dit aussi, une extrême difficulté à maintenir les malades au repos et, de fait, tous les accidents ont pu être imputables à des imprudences. Cela est surtout très net dans le cas célèbre de Laurencirr, où la malade succomba presque subitement dans un accès de dyspnée.

Nous ne quitterons pas ce sujet sans faire remarquer ce qu’il y a encore d’obscur dans cette question de la phlébite des chlorotiques. Nous avons déjà indiqué une des raisons de cette obscurité.