Traité des maladies du cœur, Sansom

(les cas relève cependant pour lui de la fièvre rhumatismale, niais presque tous ceux-ci appartiennent en réalité aux observations de sténose compliquée d’insuffisance ou d’insuffisance compliquée de rétrécissement. Sansom commet, nous le voyons, la même contusion que scs prédécesseurs.

La lecture des résultats de la statistique recueillie au London Hospital pour l’année 1880-81, portant sur des enfants atteints de rhumatisme articulaire aigu ou subaigu bien caractérisé, ou d’autres maladies, est des plus intéressantes et des plus instructives, en ce qu elle témoigne de la proportion comparée de 1 insuffisance et du rétrécissement .

Dans cette statistique, nous constatons tout d’abord qu après une seule atteinte de rhumatisme articulaire aigu, il existe 64 cas d insuffisance contre 6 cas de rétrécissement, soit une proportion de 10.6 contre 1. Chez des enfants atteints antérieurement de rougeole ou de scarlatine, sans aucun antécédent rhumatismal, nous notons 8 insuffisances, 2 rétrécissements (soit 4:1), enfin, chez des enfants n’ayant aucun antécédent morbigène nous trouvons 52 insuffisances pour 15 rétrécissements soit 2,1 : 1.

11 semblerait donc, d’après ce premier tableau, (pie la fréquence du rétrécissement mitral soit surtout accusée dans les cas où le rhumatisme n'est nullement intervenu.

Le deuxième tableau, qui évalue la proportion comparée des cas d’insuffisance ou de rétrécissement mitral isolé ou non, consécutivement au plus ou moins grand nombre des accès de rhumatisme, est non moins suggestif. C’est ainsi, pour ne citer que les conclu- , sions, (pie l’on peut voir les cas d’insuffisance mitrale augmenter proportionnellement au nombre des accès de rhumatisme, alors que nous voyons le rétrécissement mitral atteindre, après un premier accès, la proportion de 5,6 pour 100, après un second de 5 pour 100, après un plus grand nombre de 1,7 pour 100.

11 en résulterait dès lors cette conséquence au moins paradoxale que, plus le rhumatisme est intense ou répété, plus le rétrécissement mitral devient rare, et que si le rétrécissement mitral pur n’est pas indépendant du rhumatisme, il s’associe tout au moins aux formes les plus légères, les plus insidieuses et les moins fébriles.

Duroziez avait fait du reste une remarque analogue, en signalant le peu d’influence exercée par les accès successifs de fièvre rhu-

matismale sur les signes cliniques du rétrécissement mitral. Un

cœur atteint de sténose mitrale pure peut essuyer, disait-il, le

ei1 10 ôt ;)’ cr,scs rhumatismales sans que l’état se complique ou aucune façon.

Ces observations indiqueraien t toutefois la coexistence possible du î étrécissement mitral pur et du rhumatisme chez le même individu. Cette coexistence existe, en effet, et nous avons pu la noter chez certains malades, mais chez tous il nous a paru impossible de subordonner la lésion cardiaque au rhumatisme articulaire. La maladie du cœur avait atteint le maximum de son évolution bien avant 1 apparition du rhumatisme. Telle est du moins la conclusion qui nous a paru découler de la lecture d’un certain nombre d’observations. A ne citer que quelques-unes d’entre elles, nous voyons par exemple qu il ne peut en être autrement dans les faits suivants : dans une première observation il s’agit d’une femme atteinte de i journalisme a 1 âge de 5G ans qui avait présenté dès son enfance les signes du rétrécissement mitral. Dans une deuxième observation, une femme dyspnéique et hémoptysique dès l’âge de 15 ans, n’a sa picmièic atteinte de rhumatisme qu’à 20 ans; dans une troisième, une teinmc de 56 ans chez laquelle le diagnostic du rétrécissement initial axait été posé dès sa jeunesse, eut une atteinte de rhumatisme à 59 ans seulement.

Chez certains malades même, fait qui paraît en contradiction axec ceux de Duroziez, 1 orifice rétréci constituant pour ainsi dite un locus minons résistant iæ propice aux altérations secondaires, une insuffisance d'origine rhumatismale s’en était suivie. C’est là à vrai dire une coïncidence rare.

Les conclusions de Sansom sont, nous venons de le voir, en faveur de la fréquence de l’endocardite rhumatismale lente dans la pathogénie du rétrécissement mitral; mais il paraît admettre aussi bien une endocardite relativement légère, .non ulcéreuse, déterminée par exemple par la grossesse ou la puerpuéralité. Dans un grand nombre de cas même, chez l’adulte, on pourrait trouver des altérations fîbroïdes associées à l’artério-sclérose et aux maladies choniques du rein.

Sansom admet ainsi pour le rétrécissement mitral des causes multiples. Mais s’agit-il dans tous ces cas de sténose pure? cela ne paraît pas probable lorsqu’on s’en rapporte simplement aux caractères anatomo-pathologiques si divers des lésions qu'il décrit.

« Les valvules, dit-il, ont perdu parfois complètement leur forme et sont remplacées par un tissu fibreux épais, souvent de consislance cartilagineuse, ou infiltré de sels calcaires au point de ressembler à un os; quelquefois on y trouve des urates. Exceptionnellement les lames valvulaires sont saines et le rétrécissement mitral est constitué par de larges nodules calcaires situés dans la paroi musculaire des ventricules; au dernier degré, le raccourcissement des piliers amène l’insuffisance. Si l'endocardite est limitée, les altérations inflammatoires partant de l’anneau s’étendent aux valvules et aux piliers : c’est encore de l’endocardite rhumatismale, quoique les indices du rhumatisme n’existent pas. »

Telles sont les lésions que Sansom attribue au rétrécissement mitral, et que nous considérons comme constituant seulement les variétés de sténose autres que la sténose pure.

Pour Dyce-Duckworth1, le rhumatisme existe à l’origine du rétrécissement mitral dans 60 pour 100 des cas, et il est difficile de trouver une autre cause à laquelle on puisse aussi nettement rattacher la lésion. Il admet cependant que la valvule mitrale est quelquefois atteinte chez les enfants pendant le cours des exanthèmes fébriles, et que chez la femme elle peut être soumise à des décjénérescences lentes qui en amènent le rétrécissement.

Marshall2 3 4 admet la même proportion, proportion qui, comme le fait remarquer Magé, est justement celle qui doit être éliminée du nombre total des rétrécissements mitraux purs. Gabbet5 trouve que 58 pour 100 des cas de sténose ont une origine rhumatismale alorsque 7 pour 100 seulement des insuffisances reconnaissent la même origine.

Pour Duroziez*, Landouzy8, le rhumatisme, comme les affections à localisation cardiaque n’intervient guère que dans la moitié des cas, l’autre moitié paraissant se développer sourdement sans qu’il soit possible de découvrir son origine.

Dreyfus-Brissac6 pense, au contraire, que l’on ne tient pas suffisamment compte des manifestations rhumatismales légères de l’enfance (chorée, torticolis), ou des fièvres éruptives qui doivent jouer pour lui un rôle important.

1. Dyce Duckworth, S. Barlholomew’s liosp., Reports vol. XIII.