DE LA

CHARITÉ

diaphragme; les vaisseaux ombilicaux coupés. L’opération étant terminée du même manière pour le côté gauche.

sont examinés avant detre côté droit, on procède de la

Lorsque 1 on a, pendant la vie, constaté la présence d’un pneumothorax, on a soin, avant de sectionner les attaches aux côtes des

muscles abdominaux, de remplir d’eau la gouttière obtenue en dénudant la cage thoracique; puis, on ponctionne sous l’eau un ou plusieurs espaces intercostaux. S’il y a pneumo-thorax, Pair s échappe en bulles de la cavité pleurale; mais cette expérience n est pas toujours concluante, car l’air et les gaz peuvent provenir aussi d une grosse caverne ouverte par ce procédé.

La peau étant rabattue, la cavité abdominale se trouve largement ouverte; le moment est venu de passer en revue, sans les enlever, les organes qui sont à découvert afin de vérifier, si c’est possible, 1 hypothèse directrice, ou de l’abandonner pour en faire une nouvelle.

Le grand épiploon est soulevé; s’il est déplacé, on remarque sa position. La surlace des intestins est examinée avec le plus grand soin ainsi que les ganglions mésentériques et en particulier ceux qui se trouvent à l’angle de réunion du gros intestin et de l’intestin grêle.

Dans bien des cas, la cavité du petit bassin ne renferme qu’un peu de liquide, citrin, rouge ou brun; mais, dès que ce liquide est purulent, et surtout lorsqu’il répand une odeur spécialement fétide, il faut chercher les perforations. Ces dernières sont quelquefois oblitérées par un exsudât fibrineux ou bien encore par une anse intestinale adhérant intimement à l’anse perforée. Dans certains cas, deux anses intestinales perforées et soudées l’une à l’autre communiquent à plein canal (tuberculose de l’intestin et du péritoine). Les ulcérations de la fièvre typhoïde peuvent avoir intéressé toutes les tuniques de l’intestin, sauf la séreuse recouverte alors d’un enduit fibrino-purulent: il suffît dans ce cas de la moindre traction pour produire une perforation artificielle.

D une manière générale, la nature du liquide contenu dans la cavité abdominale, collecté dans le petit bassin s’il est peu abondant, met sur la trace d’une perforation intestinale; la perforation elle-même est constatée et étudiée sur la face séreuse de l’intestin avant toute traction ou incision pratiquée sur le tube digestif.

Lorsque l’on trouve dans la cavité abdominale, au voisinage de

l’estomac cl du duodénum, des matières alimentaires peu ou mal digérées, l’inspection de l’estomac et du duodénum est faite immédiatement et toujours avec les plus grandes précautions, pour savoir s’il existe ou non un ulcère rond de ces organes.

11 faut distinguer des lésions le ramollissement cadavérique de l’estomac aboutissant quelquefois à des pertes de substance assez étendues qui tiennent à l’action combinée de l’autodigestion et de la putréfaction. En général dans ce cas, et cliez les enfants surtout, une étendue assez considérable du viscère est noire et se déchire en lambeaux; la cavité abdominale ne contient ni sang, ni pus. L’ulcère rond de l’estomac avec perforation se reconnaît presque toujours assez facilement; mais il peut cependant arriver que la perforation résulte de l’autodigestion du fond d’un ulcère, et l’on conçoit alors que la question de savoir si la perforation a existé ou non pendant la vie, soit presque impossible à trancher à l’autopsie.

Dans le cas d’ulcère rond du duodénum avec perforation, le liquide épanché est teinté par la bile, et la recherche des lésions est rendue facile parce que l’attention se porte naturellement sur elles.

Les perforations qui se produisent au fond des ulcérations intestinales de l’érysipèle sont précédées de péritonite et leur constatation se fait aisément.

Quand il n’y a que peu de liquide dans la cavité du petit bassin, il faut cependant, alors meme que l’estomac et les intestins paraissent normaux, s’assurer par la palpation de l’état des organes contenus dans le petit bassin (ovaire, utérus, vessie, rectum).

Quand la cavité abdominale renferme une grande quantité de liquide (ascite), la surface des viscères n’est accessible à la vue et au toucher qu’après que ce liquide a été enlevé dans des vases et épongé. Cette opération est faite, d’ailleurs, quelle que soit la quantité du liquide, et l’on termine alors l’inspection des viscères abdominaux par l’examen du foie, de la vésicule biliaire (cirrhose, gommes, tumeurs), de la rate. L’arrière-cavité des épiploons est explorée à l’aide du doigt indicateur que l’on y introduit par l’hiatus de Wirislow.

Quand les intestins sont agglutinés dans toute leur étendue (péritonite tuberculeuse) ou dans une région seulement (pérityphlite), leur examen immédiat est impossible, et ces viscères sont étudiés au moment de l'ablation des organes.

L’incision à la paroi abdominale est faite autrement dans les cas

de plaie pénétrante de l’abdomen ou dans les autopsies faites après une ovariotomie par exemple. Le plus souvent on enlève à la manière d’un tablier la paroi abdominale incisée à gauche, à droite et en bas, de manière à découvrir les viscères abdominaux, en

ménageant les plaies ou incisions de la paroi.

Avant d’ouvrir la cage thoracique, les doigts de la main droite passés sous le diaphragme indiquent le sommet de sa courbure par rapport aux côtes, son abaissement s’il existe. Cette constatation se fait, immédiatement après l’ouverture de la cavité abdominale, dans les cas d’hypertrophie du foie ou d’ascite.

Ouverture de la cavité thoracique; examen et ablation des organes qui s y trouvent. — L’hypothèse directrice actuelle étant toujours présente à l’esprit, on procède à l’ouverture de la paroi thoracique. Cette opération ne se fait pas toujours de la même manière : les procédés sont souvent subordonnés à la nature de la recherche1; des lésions superficielles des organes abdominaux viennent d’être constatées qui peuvent faire prévoir telle ou telle altération des côtes ou des poumons, par exemple. Si, au moment où l'on a dénudé la cage thoracique, on a trouvé une tumeur d’un ou des deux seins, une cicatrice opératoire avec ou sans récidive in situ ou dans le sein opposé, les côtes sont examinées avec soin et, dans le cas de tumeur, la côte, avec le tissu de nouvelle formation, est réséquée à la scie. Même observation pour les tumeurs du foie primitives ou secondaires pouvant se propager aux côtes.

Il peut arriver aussi que l’on constate la présence d’une fracture de côte simple ou multiple, d’un cal ancien d’un de ces os ou d’un cartilage costal ou, enfin, d’une arthrite d’une des articulations sterno-claviculaires. Dans ce cas les os sont détachés par des traits de scie à une distance suffisante du foyer de la lésion; les os ou les articulations malades sont enlevés avec les parties molles qui y adhèrent. La cage thoracique est alors ouverte d’une manière irrégulière; mais il est facile d’agrandir l’ouverture en sectionnant les côtes au sécateur et en enlevant le sternum suivant un des procédés en usage.

Deux procédés sont employés pour ouvrir la cage thoracique par sa paroi antérieure.

Si l’on suit le premier (procédé ancien de Laënnec, Cruveilhier,

1. Die Individualitàt des Faites mussofl die Méthode der Unicrsuchung bestimmen. (Virchow, Sections-Technik, p. 6).

etc.), on sectionne les côtes à l’aide d’un sécateur suivant une ligne partant de la paroi postérieure du creux de l’aisselle et se dirigeant verticalement en bas, le sujet étant supposé debout : les côtes sont coupées en commençant par en bas, et successivement du côté droit et du côté gauche. Puis, la clavicule est désarticulée, les vaisseaux sous-jacents étant ménagés. Les insertions sternales et costales du diaphragme sont ensuite coupées, le péricarde est décollé avec soin de meme que le tissu cellulaire du médiastin. Les adhérences pleurales sont détachées au couteau au ras de 1 os, enfin le sternum avec les côtes (bouclier sterno-costal) est enlevé de bas en haut, la main gauche tenant son bord inférieur au niveau de l’appendice xyphoïde, la main droite tenant le couteau. Par ce procédé, on découvre à la fois une grande partie des poumons, le cœur tapissé du péricarde e le médiastin antérieur.

Ces organes n’ont subi aucune traction, aucun traumatisme, leurs rapports réciproques sont conservés et l’on peut ainsi constater quelles sont les parties du cœur recouvertes par le poumon, etc. De plus, si l’on veut recueillir des portions de poumons (infarctus, noyaux superficiels de pneumonie ou d’apoplexie, tumeurs, etc.), pour les soumettre à un examen histologique ultérieur, on peut les détacher à l’aide d’un rasoir ou d’un couteau bien tranchant pour les mettre dans des liquides appropriés sans que les tissus soient comprimés ou lésés en aucune manière.

Le deuxième procédé, employé par Virchow et ses élèves et prescrit en Allemagne pour les autopsies en général, consiste à sec tionner au couteau les cartilages costaux tout près de leur union aux côtes, en commençant par le premier, puis de désarticuler la clavicule comme il est dit plus haut.

Ce procédé est avantageux dans certains cas. Supposons par exemple, ce qui existe d’ailleurs souvent en réalité, que l’on ait trouvé le diaphragme très abaissé d’un côté, tout porte à croire que la cavité pleurale du côté correspondant contient du liquide en grande abondance. 11 est intéressant, dans ce cas, de mettre à découvert toute la poche renfermant le liquide et le poumon.

Pour ce faire, on coupe les cartilages costaux suivant le procédé de Virchow, on désarticule les clavicules et on enlève le bouclier sterno-costal en le décollant d’avec la plèvre, en commençant cette dernière manœuvre par le côté sain. L’opération terminée, on voit le péricarde plus ou moins modifié et la plèvre du côté lésé parlai-

tement intacte faisant saillie à la manière d’une poche. Lorsque le péricarde a été ouvert et que le cœur a été enlevé, on peut décoller la plèvre pariétale dans toute son étendue, sectionner le diaphragme et, après avoir coupé le hile du poumon , enlever toute la poche avec le

poumon qu’elle renferme et l’étudier ensuite à loisir, séparée du sujet.

S’il s’agit d’un pneumo-thorax, on ouvre la cavité thoracique par ce môme procédé; puis, la trachée ayant été dénudée et incisée, on y introduit un tube de verre de gros diamètre recourbé à la manière d’une canule. La branche du tube placée dans la trachée porte un étranglement en forme de gorge fait à la lampe; sa deuxième branche pénètre dans un tube de caoutchouc. Le tube de caoutchouc et la trachée sont liés sur le tube de verre. On examine alors le liquide contenu dans la cavité pleurale, puis la surface du poumon et celle de la plèvre pariétale, sans toucher au poumon. Enfin, on remplit d’air les poumons en les insufflant par l’extrémité libre du tube de caoutchouc.

S’il y a du liquide dans la cavité pleurale, il ne s’est pas écoulé, l’ouverture de la cage thoracique étant trop petite, et l’on voit des bulles d’air se dégager dans ce liquide. 11 est alors facile, en soulevant légèrement le poumon, de trouver l’orifice du pneumo-thorax. S’il n’y a pas assez de liquide dans la plèvre au moment de l’autopsie, on remplit d’eau la cavité et les choses se passent comme précédemment. Il est évident que ce procédé est préférable à celui qui consiste, après avoir enlevé le poumon, à l’insuffler sous l’eau; car, par ce dernier procédé, le poumon ayant été plus ou moins tiraillé, on peut, par ces tractions, agrandir un orifice en train de se fermer ou même rouvrir un orifice déjà fermé.

En somme, on se sert de chacun de ces procédés lorsqu’il y a avantage à le faire; mais quel que soit celui qu’on ait employé, il faut, avant de s’occuper du cœur et des poumons, examiner soigneusement la face postérieure du bouclier sterno-costal. On remarque l’état de la plèvre pariétale (tubercules, tumeurs, etc.), l’état des eûtes (chapelet costal du rachitisme); on note l’état de l’appendice xyphoïde du sternum qui se soulève et se recourbe en crochet dans les cas d’hypertrophie et de tumeur du foie. Il peut très bien arriver que l’on trouve cet appendice ainsi recourbé alors que le foie présente les lésions de la cirrhose atrophique, et il est certain alors que, avant de se rétracter, cet organe a été considérablement hypertrophié.

Il faut aussi, avant d’ouvrir le péricarde, voir si les poumons sont libres dans les cavités pleurales et noter la nature et la quantité du liquide contenu dans ces cavités.

Ces précautions prises, on procède à l’inspection de la surface du péricarde et des poumons; on note la quantité et la qualité des liquides contenus dans les plèvres. Après avoir épongé ce liquide ou l'avoir recueilli s’il y a lieu, on ouvre le péricarde, on examine le liquide qui s’y trouve et on ne laisse échapper aucune des lésions de la surface du cœur et du péricarde. Ces lésions sont prévues quand, avant Couverture de la séreuse, on a constaté une symphyse cardiaque partielle ou quand la cavité péricardique est remplie de liquide. Dans le cas de symphyse cardiaque, on ne décolle pas les deux feuillets soudés de la séreuse.

Il est prudent, avant d’ouvrir le cœur ou de l’enlever, d'observer deux précautions qui sont : la constatation de l’oblitération du canal artériel au-dessus du cul-de-sac péricardique de l’artère pulmonaire, et l'examen de l’aorte thoracique. S’il n’y a pas d’adhérences, il suffît pour cette dernière exploration de soulever le poumon gauche et de libérer le vaisseau à l’aide de deux coups de couteau sur ses parties latérales. S’il y a des adhérences des deux feuillets de la plèvre, le feuillet pariétal est décollé à l’aide des doigts de la main gauche, la droite rabattant la peau sur les côtes

sectionnées et les écartant, puis enfin, à l’aide des doigts des deux mains.

Cet examen préalable de l’aorte est indispensable parce qu’on peut trouver ce vaisseau dilaté ou athéromateux. Dans le premier cas 1 aorte thoracique est enlevée plus tard avec le cœur; dans

le deuxième, 1 hypothèse de lésions des sigmoïdes aortiques peut venir modifier l’hypothèse directrice de l’autopsie.

La configuration exlerne du cœur ayant été bien vue, il s’agit de procéder à l’examen de ses cavités. Cet examen se fait de deux manières : le cœur étant en place (méthode de Virchow) et le cœur étant séparé du sujet (ancienne méthode française).

La méthode de Virchow1 est particulièrement utile toutes les lois qu il est nécessaire d’examiner séparément le contenu de chaque cavité; elle est aussi employée avec avantage lorsqu’on se trouve en présence d’une grande embolie pulmonaire et que l’on se

1. Virchow, Sections-Techni/c, p. 56 et lig. 1, 2, 3 de la planclic.

CLINIQUE MÉDICALE DE LA Cil AH IT]

propose de rechercher l'embolus sans qu’il ait été déplacé. En revanche, elle rend impossible l’épreuve de l’eau sur les valvules auriculo-ventriculaires.

Lorsque les circonstances prescrivent l’emploi de la méthode de Virchow, on pratique les coupes suivantes :

1. Ventricule droit. La coupe, faite le long du bord droit de ce ventricule, part de la hase du cœur pour se terminer à la pointe, en n’intéressant que la paroi.

2. Oreillette droite. La coupe commence au milieu de l’espace compris entre l’embouchure des veines caves et se termine à la base.

5. Oreillette gauche. La coupe commence sur la veine pulmo naire supérieure gauche et se termine à la base, les vaisseaux coronaires étant ménagés.

4. Ventricule gauche. La coupe commence à la base pour se terminer à la pointe en suivant le bord gauche.

Toutes ces coupes sont comprises dans un plan déterminé par les deux bords de la masse ventriculaire.

Pour pratiquer les coupes du côté droit, l’index de la main gauche est passé derrière le cœur, et le pouce de la merne main en avant, de manière à faire tourner le cœur autour de son axe pour amener le bord droit en avant, et les incisions sont faites dans cette position.

Du côté gauche les coupes sont exécutées le cœur reposant sur la paume de la main gauche et sa pointe étant dirigée en haut et vers la gauche de l’opérateur.

Après chacune de ces quatre coupes, les doigts de la main droite sont passés dans l’ouverture et retirent les caillots et le sangliquide, de manière à bien voir la nature du contenu de chaque cavité; puis, une deuxième exploration au toucher indique les dimensions relatives des orifices auriculo-ventriculaires.

Le cœur est ensuite soulevé par la main gauche et enlevé après section des gros vaisseaux: aorte, artère pulmonaire, veines caves, veines pulmonaires.

Les sigmoïdes aortiques et pulmonaires sont alors soumises à l’épreuve de l’eau, ce qui se fait en remplissant d’eau l’aorte et l’artère pulmonaire et en regardant au même moment si les sigmoïdes de chacun de ces vaisseaux s’appliquent les unes contre les autres.

Enfin une section longitudinale pratiquée à l’aide de l’en téro tome sur l’artère pulmonaire passe entre deux sigmoïdes, longe la cloison interventriculaire et se termine à la pointe en rejoignant la coupe qui intéresse le bord droit.

L'aorte est incisée de la même manière; la coupe que l’on y pratique rejoint celle du bord gauche et doit passer par le milieu de l’espace compris entre l’orifice pulmonaire et l’auricule gauche afin de ne pas léser les valves de la mitrale.

Chaque ventricule est ainsi ouvert par deux sections se rejoignant et isolant une portion de paroi que l’on soulève à la manière d un volet, pour voir la configuration interne du cœur.

La deuxième méthode d’ablation et d’ouverture du cœur (ancienne méthode française) diffère de la précédente en ce que, après examen de la surface extérieure du cœur, cet organe est enlevé avant d’être ouvert. Il est clair qu’au moment où on le détache il s’écoule par les gros vaisseaux sectionnés une certaine quantité de sang que l’on ne trouve plus alors dans les cavités cardiaques. II ne faut donc pas l’employer quand on veut recueillir ce liquide séparément pour chaque cavité.

En revanche, le cœur étant placé sur la planchette à dissection, l’examen de sa surface extérieure est plus complet. On peut le mesurer presque rempli; les sections sont toujours faciles à exécuter alors que les coupes in situ sont presque impossibles chez l’enfant «l dans les cas de symphyse cardiaque. De plus, les ventricules n’ayant pas été ouverts, on peut soumettre à l’épreuve de l’eau les valvules auriculo-ventriculaires et enfin — point très important

les parties fie l'endocarde touchées par les doigts ne le sont qu' après avoir été vues.

Pour enlever le cœur par la méthode française, on le tient dans la main gauche dont les doigts saisissent successivement les gros vaisseaux, en commençant par la veine cave inférieure; on le détache du sujet en sectionnant au couteau les gros vaisseaux au ras du péricarde pariétal, et on le place sur la planche à découper sa face postérieure reposant sur cette planche.

On fait alors avec des ciseaux ou un entérotome une incision intéressant le bord gauche de l’oreillette gauche, commençant à la veine pulmonaire supérieure gauche pour se terminer à la valvule mitrale sans que le cercle d’insertion de cette dernière soit touché.

Cette incision étant faite, on regarde la valvule sans la toucher