PO T AI N. - DU CHOC DE LA POINTE DU CŒUR

,euse? 2° Comment concevoir que celle systole, qui, de môme que 'elle des ventricules, n'est, d’aprèsMarey, qu une secousse musc ulairc unique et qui donne lieu, dans les veines où elle retentit, à un soulèvement uniforme, puisse produire dans le ventricule deux qfots successifs aussi différents et d’intensité aussi inégale que ,a première ondulation présystolique, qui est à peine appréciable ,m. ia plupart des tracés cardiographiques, et d’autre part le soulèvement de la pointe qui vient battre la paroi avec une énergie

en apparence parfois si considérable?

V la première des deux questions, ou peutrépondie que 1 amplitude apparente des mouvements de la pointe du cœur n’est dans un rapport nécessaire ni avec la force réelle qui détermine le mouvement dont cette pointe est animée, ni avec le degré plus ou moins élevé de la pression sanguine inti aventiiculaiit •

Nous ne possédons aucun moyen de mesurer directement chez l’homme cette force ni cette pression, mais nous savons que des mouvements fort rapides et de grande amplitude peuvent se produire sous 1 influence de forces relativement peu intenses.

Ainsi, chez certains sujets atteints d affections cardiaques tout autres que l’insuffisance tricuspidienne, il se produit parfois dans la jugulaire des mouvements rapides, de grande amplitude et peiceptibles sur une large surface, bien que la force d où ils émanent soit singulièrement médiocre, puisqu il s agit de 1 oreillette dioite. Tandis que la pulsation de 1 artère placée a cjté reste quelquefois inappréciable, quoique la force du ventricule gauche qui l’a engendrée soit, d’après l’estimation de Marev,64 fois supérieure à la précédente.

Il n’y a donc pas à chercher dans l’amplitude du soulèvement de la pointe un indice de l’intensité de la force qui le produit, ni à s’étonner que cette force soit relativement médiocre. Ses variations non plus n’auront malheureusement rien a nous apprendre, quoi qu’on en ait pu penser, relativement aux variations que subit I énergie cardiaque. Elles en seraient du moins une mesure très infidèle. La capacité de 1 organe et surtout le volume des ondes sanguines qui y pénètrent ont très vraisemblablement à cet égard une influence prédominante. Or, ce volume est réglé par des conditions multiples dans lesquelles l’énergie cardiaque n’entre que pour une part tout à fait restreinte.

L’impression de force, d’énergie, que les battements du cœur

nous donnent quand nous appliquons notre main sur la paroi llmraciquc, se rapporte à deux sensations distinctes : celle du soulève* meut, dont 1 amplitude ne suppose pas, comme ou vient de le voir une énergie nécessairement bien grande; celle de l’ébranlement linal, parfois très brusque et très forte en effet, mais qui appartient, comme nous l’avons vu, au début de la systole ventriculaire. Il faut les distinguer, si l’on veut tirer de l’impression faite par lé choc de la pointe quelques déductions utiles relativement à l’énergie véritable des contractions du cœur. C’est même là une des considérations qui donnent le plus d’importance pratique à la séparation que nous avons essayé d’en faire.

Venons à la seconde question. Comment la systole de l’oreillette, dont le retentissement dans la jugulaire se montre si régulier et uniforme, peut-elle produire dans le ventricule une succession d’effets si inégaux, le premier à peine sensible, le second en apparence brusque et puissant? Ce n’est assurément pas en vertu d un accroissement soudain de 1 énergie auriculaire survenant à

l’instant de cette transformation, car on n’en trouve aucun indice sur le tracé des jugulaires, ni sur ceux donnés par la cardiographie interne chez les animaux. D’ailleurs, étant secousse musculaire unique, la systole de l’oreillette n’est pas susceptible de renlorccment. La cause des changements qui s’opèrent dans le ventricule pendant la systole de l’oreillette est donc dans le ventricule lui-même et dans la façon dont il s’emplit. Et, en effet, tandis que le sang, poussé par la systole auriculaire, pénètre dans la cavité

du ventricule, dont les parois sont flasques encore et plus ou moins affaissées, il y produit uniquement d’abord un changement de forme, un arrondissement qui en augmente la capacité sans distendre aucunement sa paroi. C’est la période de réplétion. Puis, à un moment donné, la forme touchant à son adaptation parfaite, c’est-à-dire à l’instant où de nouveaux changements de ce genre ne peuvent plus accroître la capacité de l’organe, la paroi tout à coup commence à se tendre et à durcir en raison même de cette tension. C’est alors que, se relevant avec une rigidité qu’elle n’avait pas jusque-là, la pointe refoule la paroi thoracique et se fait sentir dans l’espace intercostal.

De sorte que, relativement aux résultats de son action et aux effets par lesquels cette action se manifeste dans le ventricule, la systole auriculaire peut se partager en deux phases : la première

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produisant la réplétion du ventricule; la seconde, la distension des nrois ventriculaires; la première ayant une durée moyenne de )" [3; la seconde, une durée variant de 0",09 a 0" ,10. C est cette lernière qui a été considérée par Marey comme une phase de la vs tôle ventriculaire, mais phase seulement préparatoire. Preparaoire, elle l’est en effet, puisque c’est dans ce temps que le vent ri - .ule, distendu par la pénétration du Ilot sanguin venant de l’oreillette. se trouve mis dans une situation telle que sa systole, aussitôt qu’elle commence et sans aucune perte de temps, peut opérer immédiatement la propulsion du sang dans l’aorte. La préparation indiquée par Marey a bien lieu. Elle parait nécessaire au bon fonctionnement de l’organe. Mais le plus souvent ce n’est pas le ventricule qui l’accomplit par une sorte de systole ébauchée. C est 1 oreillette qui s’en charge. L’adaptation qui s’opère à ce moment n’est pas -celle du contenant à son contenu, mais celle, au contraire, du volume du sang contenu à son contenant.

La systole auriculaire n’a pas cessé de faire affluer le sang dans la cavité du ventricule, que celui-ci, entrant en contraction à son tollr, interrompt tout à coup l’action de l’oreillette pour continuer l’œuvre commencée en faisant progresser l’onde sanguine vers la cavité aortique. En sorte qu’il n’y a aucun temps perdu, aucune interruption de la progression sanguine dans les cavités cardiaques, et que l’instant où le sang cesse d’affluer dans le ventricule est celui meme où il commence à progresser dans l’aorte. Or, on ne saurait méconnaître combien cela est en rapport avec l’exacte adaptation des organes à leurs fonctions que la physiologie nous montre mieux à mesure qu’elle est étudiée avec plus d’attention.

En somme, l’oreillette seule est en action depuis le commencement de sa systole jusqu’à l’instant précis de la clôture des valvules auriculo-ventriculaires. C’est elle qui le plus souvent produit la propulsion de la pointe; et dans ces cas-là il lui faut attribuer une part notable dans la sensation de choc que la main perçoit quand elle est appliquée à la surface de la région précordiale.

La figure schématique ci-après peut donner une idée des deux phases successives de la systole auriculaire dans les cas où celle-ci , conduit la ligne ascendante jusqu’à son sommet et produit ainsi à elle seule le phénomène de propulsion. Elle montre en outre ses rapports avec le reste de la révolution cardiaque. On y suppose une fréquence movenne de 80 pulsations par minute. Dans ce cas.

chaque révolution cardiaque dure 0",75. Sur ces 0",75 on en

attribuer d’une façon générale un tiers au repos, un tiers à h systole de l’oreillette, l’autre tiers à celle des ventricules.

Pendant lerepos.qui dure environ 0",25, le sang afflue progressi

Ref05 Sys t — Auric . S ijst...: Venir.

Schéma de la révolution cardiaque.

veinent dans les quatre cavités sans les remplir encore. La systole auriculaire vient ensuite, qui dure à peu près près le même temps, mais se divise en deux phases inégales : la première, durant de 0 ,15 a 0 ,15, et pendant laquelle le ventricule se remplit sans se tendre; la seconde, qui dure seulement 0",05 à 0", 10, et pendant laquelle la tension des parois ventriculaires se produit. Après quoi vient la systole du ventricule et l’évacuation terminale.

Lorsque les mouvements du cœur s’accélèrent, la période de repos se raccourcit de plus en plus relativement aux deux autres, et la systole auriculaire arrive à remplir tout l’intervalle qui sépare les pulsations des ventricules. Parfois même la période de simple réplétion disparait à son tour. La paroi ventriculaire est à peine affaissée que déjà elle commence à se tendre sous l influence de la systole de l’oreillette qui entre immédiatement en jeu. Cela explique l’apparence étrange que présentent certains tracés cardiographiques où l’on croirait voir une série de systoles successives

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qu'aucun intervalle diastolique ne sépare. Comme si le cœur pouvait se vider toujours sans se remplir jamais.

Conséquences de la théorie précédemment exposée relatives

à la sémiologie.

a). Intensité variable du choc. — L’ébranlement, qui termine la propulsion de la pointe et donne surtout la sensation d'un elioc, est produit, comme on l’a vu, par la clôture et la tension brusque des appareils valvulaires. 11 appartient a la systole des ventricules, dont il marque le début, et par suite il est en général proportionné dans son intensité à l’énergie contractile. Mais il n en saurait donner la mesure, diverses conditions pouvant contribuer a pexagérer ou à l’atténuer qui sont tout à fait indépendantes de

cette énergie. .

L’état des valvules d’abord. Devenues plus rigides, moins élastiques, sous l’influence de l’endocardite chronique, elles produisent un choc plus dur et plus intense. Boursouflées, ramollies, dans le cours de l’endocardite aiguë, elles se choquent mollement, se tendent mal et ne déterminent plus qu’un ébranlement très atténué ou nul.

Le mode et le degré de la dilatation ventriculaire y contribuent aussi pour leur part. 11 est remarquable, en effet, que le claquement est habituellement d’autant moins net que le soulèvement qui le précède a été plus considérable. On attribue volontiers ce fait a l’hypertrophie ventriculaire, qui semble capable d’étouffer en

quelque sorte les vibrations produites.

Mais ce n’est point toujours le cas, et il eu est beaucoup où la netteté du choc apparent, augmentée ou très atténuée, paraît tout ii fait indépendante du degré d’épaisseur des parois cardiaques. Gros et distendu, le cœur en général claque peu; réduit de volume, il donne un claquement très net pour la main comme pour l’oreille. Il est permis de supposer que, quand 1 oreillette a dans sa contint ition fortement distendu le ventricule, l’élasticité de celui-ci, agissant comme un faible début de systole ventriculaii t, a don cernent ramené les valvules au contact sans produite de Inuit appréciable, à l’instant où la systole véritable commence; de telle

façon que celle-ci, appuyant la masse sanguine sur des valvules f<;,-mees déjà, peut se contracter énergiquement sans produire de bruit notable, ni un notable ébranlement. Tandis que, si le ventricule n a point été distendu ni môme peut-être complètement rempli c est lui qui au début de sa systole aura à produire la clôture valvulaire, et, prenant en quelque sorte son élan dans la période de préparation, la produira avec plus de vigueur et de retentissement.

bette interprétation explique mieux que toute autre certains faits

pathologiques assez embarrassants, qui se chargent ainsi de la confirmer.

Ainsi, dans les cas d irrégularité cardiaque très prononcée on observe souvent des séries alternatives de pulsations très rapprochées et de silences plus ou moins longs. Les pulsations précipitées s accompagnent d’une propulsion extrêmement accentuée de la pointe du cœur, tandis que le pouls est peu sensible; puis, quand viennent les pulsations rares, la pointe semble se soulever à peine, le choc n'est pas perçu, mais le pouls est plein de vigueur. C’est que les intervalles très longs laissent aux ventricules le temps de se distendre progressivement, et que l’oreillette n’a plus, quand elle entre en contraction, que peu de modifications à opérer, si ce n'est qu elle achève une distension déjà presque complète et que la systole ventriculaire, trouvant les choses préparées comme nous l’avons vu tout à l’heure, produit à la fois peu de bruit et peu de secousse, mais chasse dans les arteres une ondée volumineuse, lundis que, si les battements se précipitent, l’oreillette, lançant son contenu dans la cavité ventriculaire encore vide, v produit un soulèvement brusque et extrêmement accentué, puis la systole ventriculaire, s élançant sur une masse sanguine trop peu volumineuse, fait claquer vivement les valvules auriculo-ventriculaires, ébranle tout le cœur, mais ne trouve à faire passer dans les artères qu’une ondée sanguine insignifiante.

/>). La théorie du soulèvemcntprésystolique de la pointe exposée plus haut nous a montré comment les faits observés par Dickinson n’étaient point en désaccord avec les données cliniques qui font du souffle présystolique une conséquence et un signe du rétrécissement mitral. Je n’y veux pas revenir.

c). Elle nous aide en outre a comprendre certains bruits anormaux, qui, se produisant au moment de la présystole, ont avec la partie présystolique du bruit de rétrécissement mitral une très