VJ £ — £ P

.TZ — 3 - T t- tn

§ 3. La digitaline régularise le cœur arythmique et son aetion régularisante porte sur les deux ventricules.

On peut établir expérimentalement ce fait, bien connu des cliniciens, que la digitale régularise le cœur arythmique, en faisant agir le poison à doses plus ou moins élevées sur le cœur d’un animal rendu arythmique par

divers procédés (//V/- û):

le cœur élant en état d’ataxie, les artères reçoivent des ondées

vj iO 2 — — « U5

... 3 ®\2 Ch -, s v cd ro <â

~ r3 o> aT.S ? S = c r*

= -2 ■= ra -a

'C « O) « g C Ci ~ C & £ *>

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. ô59

inégales, dont un grand nombre sont trop iaibles pour se manifester sous la forme de pulsations ; c’est là l'un des types que nous examinerons tout à l’heure dans l’arythmie toxique.

Dans ces conditions, l’absorption de digitaline à doses assez élevées (de 5 à 5 milligr. de digitaline Mialhe chez un chien de *25 kilos dont le cœur avait été rendu préalablement arythmique) produit une régularisation progressive des systoles ventriculaires, dont les différentes périodes représentées ici (fig. 5) peuvent donner une idée satisfaisante. On y voit (n° 2) le début de la régularisation, avec élévation de la pression artérielle moyenne; un peu plus tard in0 5), le cœur est devenu presque régulier et la pression s^est encore élevée ; enfin, dans la période n° 4, le rythme est absolument régulier, la fréquence beaucoup plus grande et la pression très élevée.

Il suffit d’un simple comptage pour s’assurer que la régularisation digitalinique porte, comme l’arythmie, sur les deux ventricules.

§ 4. L'accélération toxique du cœur produite par les fortes doses de digitaline survient simultanément dans les deux ventricules, et les systoles accélérées restent synchrones de part et d'autre.

L’association fonctionnelle des deux ventricules dans la tachycardie régulière peut être démontrée dans toutes les expériences où l’on examine comparativement soit la pulsation de chaque ventricule, soit la pression intracardiaque droite et gauche, soit la pression dans une branche de l'aorte et de l’artère pulmonaire.

"Nous verrons dans quelle mesure ces diverses explorations renseignent sur les variations d’énergie des deux ventricules qui sont liées à l’accélération (ch. Il, § 1) ; il ne s’agit ici que de l’augmentation de la fréquence, en d’autres termes d’un simple comptage qui ne prête pas à discussion.

Nous n’avons qu’à choisir dans nos expériences un type de chaque série pour établir le fait du synchronisme des deux ventricules dans l’accélération digitalinique.

1° Exploration de la pression dans chaque ventricule combinée a V exploration localisée des pulsations extérieures.

Un même spécimen suffit à montrer que, quel que soif le mode

d exploration mira ou exlracardiaque, la tachycardie csl symétrique dans les deux ventricules. La figure que nous donnons ici (fig. 4)

Fig. 4. — Accélération toxique du cœur, alternant avec des phases de ralentissement

et synchrone dans les deux ventricules.

f iilsalions ventriculaires gauche (Puis. v. y.) et droite (Puis. v. d.) enregistrées simultanément avec des explorateurs indépendants, avec inscription simultanée des variations de la pression ventriculaire gauche (Pi\ v. y.) et droite (Pr. v. d.) recueillies au moyen dessoudes à ampoules conjuguées, irois périodes différentes se succèdent (accélération, ralentissement relatif et fréquence moyenne), montrant chacune le synchronisme des pulsations et des variations de la pression dans les deux ventricules ( voir le texte).

(exp. du 29 juillet 1891, sur un chien de 15 kilos empoisonné avec 5 milligrammes de digitaline cristallisée d’Adrian) a été choisie à dessein, pour montrer le synchronisme des deux ventricules dans

les phases d’accélération et dans les phases de ralentissement qui alternent souvent dans l'empoisonnement avancé. On y voit (Phase I, accélération) la simultanéité parfaite des systoles ventriculaires enregistrées soit au moyen des pulsations extérieures gauche (Puis. V. g.) et droite (Puis. V. cl.), soit au moyen des pressions intérieures gauche (Pr. V. g.) et droite (Pr. V. cl.) : une courte pause de la respiration artificielle (arr. Resp.) permet de mieux juger des détails. Il en est de même pour la phase 2 (ralentissement) pendant laquelle les ventricules, également ralentis

tous les deux, déploient l'un et l’autre un effort systolique plus considérable, comme on en peut juger avec précision seulement au moyen des explorations intérieures. Enfin, dans la phase o (fréquence moyenne), le synchronisme des deux ventricules sc retrouve

avec la même rigueur.

Je ne crois pas qu’il soit nécessaire de compliquer cette démonstration en ajoutant ici des courbes comparatives de la pression dans une branche de l’aorte et de l’artère pulmonaire; nous aurons à examiner les rapports des pulsations dans ces deux vaisseaux a propos des faits d’arythmie qui ont été souvent considérés comme des types d’hémisystole (voy. § 5).

§ 5. Arythmie digitalinlque. Synchronisme «les accidents dans les deux ventricules.

C’est au sujet de l’arythmie digitalinique qu’a été énoncée, tant à la suite des examens cliniques qu’à la suite des expériences pratiquées sur les animaux, la formule de l’asynchronisme ventriculaire. On a pu croire, chez l’homme, d’après l’examen comparatif du pouls artériel et du cœur, et chez les animaux, d’après l'inscription simultanée des variations de la pression dans une branche de l’aorte et de l’artère pulmonaire, que l’un des deux ventricules pouvait donner deux systoles, l’autre n’en donnant qu'une. Une seule pulsation artérielle correspondait, en effet, à deux pulsations cardiaques : d’où l’hypothèse clinique, conforme à celle qu’on avait déjà émise à propos des arythmies nerveuses ou organiques, que le ventricule droit peut se contracter deux fois, le ventricule gauche ne fournissant, dans le même temps, qu’une svstole. Cette hypothèse, toute discutée qu’elle ait été, a paru cependant recevoir sa confirmation dans l’expérience pratiquée sur les animaux digitalinés et ce contrôle apparent n’a pas manqué d'exercer son influence, en ramenant à l’idée de l’hémisystole ceux des médecins qui se montraient hésitants. C’est là une très fâcheuse erreur dont je discuterai la raison dans une étude critique spéciale. 11 suffit ici de montrer, par une série d’exemples ne prêtant pas à contestation, que, dans tous les troubles du rythme cardiaque produits par la digitaline, les deux ventricules ne se dissocient jamais et que leur synchronisme reste absolu.

Au lieu de comparer les pulsations artérielles dans une branche

CLINIQUE UE I,A CHARITÉ. GG

de l’aorte aux pulsations ventriculaires ou aux pulsations artérielles pulmonaires, procédé qui a précisément produit l’erreur, il est plus démonstratif et plus sur de comparer les deux ventricules l’un à l’autre, surtout au moyen des pressions intra-ventriculaires : dans ces conditions d’examen direct pratiqué avec des sondes de résistance appropriée à chaque ventricule (voy. note, cli. I, § 1), \\ est impossible de laisser échapper un défaut de synchronisme, même dans les cas de systoles avortées très faibles; réciproquement, il est facile de montrer l’existence du synchronisme dans les cas où celui-ci a été contesté. Cette démonstration faite, nous donne rons quelques spécimens fournis par d’autres procédés d'inscription comparative artérielle et cardiaque.

Les troubles arythmiques produits par la digitaline étant très variés, il est nécessaire de présenter plusieurs types de pression

comparée dans les deux ventricules, chacun d’eux correspondant à l’une des variétés de l’arythmie.

L’arythmie digitalinique se caractérise : 1° par des systoles rapprochées, en groupes de 2, 5, 4 ou davantage, produisant le pouls géminé, bi et trigéminé ; 2° par des systoles redoublées, plus ou moins complètement avortées au point de vue artériel ; ces systoles se reproduisent à intervalles plus ou moins prolongés, suivant la période de l’empoisonnement, et, souvent, dans une phase avancée, forment (5°) des groupes de systoles demi-tétaniques; 4° par des intermittences du cœur plus ou moins durables, se reproduisant aussi (5°) par groupes réguliers ou associés à des systoles avortées et s’intercalant entre deux périodes de trachycardie1.

Tous ces troubles de rythme sont synchrones dans les deux ventricules, bien que l’assertion contraire ait été émise et en apparence justifiée par la clinique et l’expérimentation : depuis la publication de mon premier travail (1877) sur les systoles avortées du cœur ( Intermittences du pouls-'), dans lequel j’affirmais le synchronisme dans les arythmies, comme Chauveau et Marey l’avaient

1. MM. Rummo et Ferrannini, de Naples, dans leur intéressant travail publié en 1887 sur la Pathogénie des arythmies, ont jugé suffisamment tranchée en faveur du synchronisme la question qui nous occupe, pour ne point s’arrêter à cette partie de l’étude des troubles cardiaques; il devrait en être ainsi, en effet; mais la lecture de travaux plus récents, et notamment d’un mémoire très développé de M. Opcnchowsky sur Faction de la digitale (1889), montre que la question reste entière et qu’il y a lieu d'y insister de nouveau.

2. Kauffmann a analysé très sommairement l’arythmie digitalinique (Rev. Med. 1884, p. 598), mais ce qu’il dit des systoles redoublées, avortées, est très exact et confirme mes conclusions sur les intermittences du pouls (C. R. Lab. Marey, 1877).

FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE

fait déjà, ma conviction n’a fait que s’établir plus fortement d’après la comparaison des deux ventricules dans les conditions d’arythmie inaxima, c’est-à-dire dans les empoisonnements du cœur.

Dans aucune des 217 expériences complètes, prolongées chacune plusieurs heures, que j'ai exécutées en 1890, 1891 et 1892, sur les poisons cardiaques, pas plus que dans les études de contrôle que. j'ai reprises récemment avec des procédés un peu différents, dans aucun des milliers de tracés simultanés fournis par ces expériences, je n’ai pu saisir une trace d’asynchronisme. Les quelques spécimens que je dois me borner à présenter ici correspondent donc à un ensemble considérable d’observations et inc semblent devoir enfin trancher la question naguère encore soulevée à l’étranger et en France.

Mais si mes recherches m’ont fourni ce résultat incontestable, elle m’ont aussi montré que l’erreur était presque inévitable, quand on procède à l’examen comparatif de la pression, surtout avec les manomètres à mercure, dans une branche de l’aorte plus ou moins éloignée du cœur et dans une branche de l’artère pulmonaire qui en est très rapprochée. À tout instant j’ai constaté, moi aussi, qu’une systole ventriculaire gauche, redoublée, avortée comme l’est une systole ventriculaire droite survenant au meme instant, pouvait ne pas se faire sentir même dans la carotide, tandis que la faible systole droite retentissait encore dans l’artère pulmonaire. Je donnerai plus tard sur ce point spécial des courbes démonstratives (cliap. X), voulant ici me borner à établir le fait du synchronisme des deux ventricules, dans les diverses conditions arythmiques indiquées plus haut.

1° Les systoles ventriculaires rapprochées, insuffisamment anticipées pour devenir des systoles complètement avortées, revenant par groupes de 2, 5 ou 4, sont exactement » synchrones dans les deux ventricules, comme le montre la ligure 5, fournie par une expérience du 5 juillet 1891,