MORT SUBITE DU CŒUR DANS L’EMPOISONNEMENT PAR LA DIGITALINE
Exposé général des accidents précédant, accompagnant et suivant la mort des ventricules par la digitaline. — Caractère subit des accidents mortels ; leur synchionismc narfait dans les deux ventricules se démontre par l’exploration extérieure localisée i chacun d’eux et combinée à l’exploration de la pression intérieure. - La mort se produit en demi-tétanos à secousses plus ou moins dissociées, suivi de tremula ion ondulatoire avec relâchement graduel du myocarde et de diastole definitive. Le synchronisme coïncide avec un défaut de synergie des deux ventricules, te gauche cessant avant le droit d’envoyer des ondées artérielles. Raisons de cette diffeience.
§ i. Accidents précédant et accompagnant la mort.
La mort du cœur dans l’empoisonnement par la digitaline est subite (iîg. 25) en ce sens que l’activité des systoles ventriculaires est brusquement supprimée, mais les mouvements ondulatoires persistent un temps variable jusqu’à l’immobilité diastolique complète.
En comparant ces accidents terminaux dans les deuxventiicules, on constate qu’ils sont précédés d une période de tachycardie i cnlorcée, en général régulière, l’arythmie ayant déjà disparu . cette période est rigoureusement synchrone à droite et à gauche.
Tout d’un coup, se produit un accès tétanique incomplet, en général très court, et absolument semblable dans les deux ventricules, quant à la fréquence et au rythme des secousses (synchronisme persistant), mais différent au point de vue de la synergie (voy. § 2).
Ensuite apparaît, d’abord à gauche, puis, presque immédiatement après, à droite, la trémulation librillaire qui dissocie les contractions des faisceaux musculaires, ondule en sens multiples, et se produit indépendamment dans les deux ventricules : ici le défaut de synchronisme se présente pour la première lois dans le cours de l’action de la digitaline, mais les accidents terminaux ne
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FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE
présentent plus aucun interet au point de vue fonctionnel. La na5sc ventriculaire est alors en état diastolique croissant, surtout marqué à droite à cause de l’accumulation du sang veineux, le sillon interventriculaire se creuse, les trémulations ondulatoires s'éteignent peu à peu, et la surface des ventricules prend 1 aspect lisse, °le myocarde s’immobilisant dans une diastole définitive
En considérant cette succession des accidents mortels produits par la digitaline, on ne peut s’empêcher de les rapprocher de ceux c,ue détermine la faradisation ventriculaire ou 1 introduction de liquides irritants dans les coronaires : cette identité conduit a interpréter la mort du myocarde comme le résultat d une excitation locale intense dans ces différents cas, et cette interprétation concorde bien, en ce qui concerne la mort par la digitaline, avec toute
l'évolution des accidents ( voy . ch. X et XI).
Mais, sans nous attarder à cette question que nous examinerons d’une façon spéciale, nous devons, après ces indications generales sur la mort des ventricules digitalinés, examiner avec quelque détail comment ils se comportent 1 un par rapport a 1 autre tant au point de vue du synchronisme qu’à celui de la synergie.
§ 2 Les accidents subits de tétanisation incomplète sont synchrones
dans les deux ventricules.
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1° L’ exploration extérieure gions ventriculaires éloignées
des pulsations, localisée a des l’une de l’autre et fournissant
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Synchronisme des accidents mortels dans les deux ventricules.
a simultanéité des troubles tétaniques et ondulatoires clans le ventricule le ventricule gauche ( Pr.v.g .) à partir de l’instant de la mort subite (M) ressoit de la superpo sition des courbes de cette figure, de la précédente et des suivantes.
d’une façon indépendante l’indication des systoles de chaque ventricule, établit l’évidence du fait : la figure 24, fournie par une
aiNiQuu médicale de la charité.
expérience de démonstration (Leçon du 8 janvier 1892, s,
Uhle" "Ve kil0S tué Par 10 milligrammes de d^JSe Z T montre la s„cccSsio„ deg Ombles mortels et leur parallélisme à
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dioiti et ci gauche. Une phase de tachycardie prémonitoire est biusquement remplacée par une demi-tétanisation bi-ventriculaire a secousses dissociées, à laquelle succède la période terminale
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d’ondulations fibrillaircs indépendantes des deux côtés. On peut ]jre l|UC ia mort subite arrive au point M, la fonction ventriculaire crauche se suspendant exactement en ce point. La mort n’est pas toujours aussi absolument subite que dans le type qui précède : on ., v„ ,,ar exemple dans la figure 1 (chap. I) deux ou trois tentatives de reprise de systoles actives, séparées par de courtes périodes de demi- tétanisation :
ces cas sont encore plus démonstratifs s’il est possible au point de vue du synchronisme des accidents, car on retrouve dans les deux courbes ventriculaires des détails identiques se répétant à plusieurs reprises.
2° V exploration Intérieure des variations de la pression dans les deux ventricules montre également la simultanéité des accidents
subits caractérisés
par la substitution Fig. 26. — Reproduction schématique des effets produits . , , -i • sur la pression ventriculaire par la mort du cœur en
de systoles demi- lélanos ou en diastole.
t'ne sonde cardiaque étant introduite dans le ventricule gauche lue par faradisation chez un chien et immobilisé en diastole, on produit, en saisissant la masse ventriculaire à pleine main, des compressions et des décompressions successives de la sonde qui imitent les divers accidents présentés par les ventricules au moment de la mort. Les schémas 1 à 4 correspondent a des formes variées de tétanos à secousses dissociées, ne se fusionnant en une contraction parfaite que dans le type n° 4. Les schémas o et 6 montrent comment se comportent les pressions intra-ventriculaires dans la mort en diastole avec un cœur régulier qui s’éteint progressivement (5) et avec un cœur arythmique (G). Ces ligures schématiques doivent être rapprochées des courbes cardiographiques reproduites au début du chapitre XI (Types variés de la mort du cœur).
tétaniques aux systoles complètes de la phase pré-mortelle : la ligure 25 montre bien le rigoureux synchronisme des accidents terminaux dans les
deux ventricules et surtout établit incontestablement le fait que la mort subite s’opère.
CLINIQUE MEDICALE DE LA CIIAIi I T É.
'fanos l les ventricules se resserrent graduellement sur U sondes (|U ils eontiemient et tout d’un coup (Ta. vent.) sont wis I une tétanisation dissociée avec vibrations s’opérant au niveau des inaxima systoliques : les courbes de la pression ventriculaire droite
et gauche SOüt absolument démonstratives à ec sujet. C’est exacte ment comme s. l’on comprimait à la main les ventricules d’une façon rythmique en exerçant des pressions de plus en plus fortes et laissant de moins en moins se relâcher le myocarde (fin. % Schémas ! , ‘2, 5, 4). Tout au contraire, la mort en diastole s’accuserait par la chute des courbes de pression ventriculaire, comme cela s obtient artificiellement avec les pressions rythmiques décroissa n tes exercées sur les ventricules morts (Schémas 5 et 6 delafig. 26) 5° Le synchronisme de la demi-tétanisation finale dans les deux ventricules coïncide avec un défaut de synergie. — Dans cette phase, en général très courte, où les systoles sont réduites à de brusques secousses des deux ventricules et s’effectuent dans fat litudc demi-tétanique, le ventricule gauche cesse d’envoyer des ondées sanguines dans les artères, tandis que le ventricule droit alimente encore, quoique très faiblement, l’artère pulmonaire1 ; on en peut \oir la preuve dans la partie T de la figure 27 fournie par une expérience de démonstration du 50 décembre 1891 , sur un chien de do kilos tué par 9 milligrammes de digitoxine Merck. Ce défaut de synergie tient simplement à l’insuffisance des ondées pulmonaires qui n’arrivent plus au cœur gauche. Dira-t-on que le ventricule gauche est mort plus tôt que le droit? Évidemment non, car il est encore tout aussi bien en état d’exécuter des systoles encore actives; i i si 1 appui t sanguin qui lui fait défaut. Et la preuve en est fournie précisément par cette même expérience où se produit une reprise spontanée R de systoles complètes : le sang arrivant alors au cœui gauche, on x oi t reparaître le pouls carotidien tant que du io cette phase de reveil passager du cœur. Le retour des systoles incomplètes, demi-tétaniques, ramène la série des accidents de la première série 1 : on voit en M le pouls artériel disparaître
Le ici i l. d mie prolongat ion plus grande de l’action du ventricule droit dans certaines otmes de mort du cœur est connu depuis longtemps (Y. Riegei,, Zvr Lettre... der bcidoi Ilerzhalflen ,Vi iesbad, 1891 ; A . Knoll ( Ù cher Incongr... der beid. Herzhdlf. — Slzgs. d. Kais. Ak. Mienn. xeix, 1890). Mais I interprétation qu’on a donnée du phénomène est difféîente de la notre : on admet que le ventricule gauche s'arrête plus tôt que le ventricule droit ( Asynchronisme , Itémisystole), tandis que nous admettons le synchronisme des accidents dans les deux ventricules, avec disparition des ondées aortiques par suite d un défaut d’alimentation du ventricule gauche.
action de la digitaline.
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dans la carotide, alors qu’il persiste
quelques instants (Minore dans Parlere pulmonaire. Puis s établit la phase ultime de trémulation ventriculaire aboutissant à l'immobilité diastolique D.
C'est, par conséquent, une asynergie finale dont le mécanisme réside, non dans des conditions différentes de la fonction ventriculaire , mais dans un défaut d'alimentation suffisante du ventricule gauche par un ventricule droit subissant les mêmes accidents que lui.
On peut mieux comprendre m aintenant la signification des accidents observés au moment de la mort par la digitaline du côté des deux circulations aortique et pulmonaire : au lieu de se borner à la double exploration carotidienne et pulmonaire, il est plus démonstratif de pratiquer, en même temps, comme nous Pavons fait, l’examen com-
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