MO

si l’on ralentit les deux ventricules, on n’augmente pas simultanément leur énergie; le ventricule gauche seul déploie un effort systolique plus grand : le ventricule droit, au contraire, diminue d’énergiesystoliquo.

C’est là une première différence entre l’action supposée indirecte de la digitale sur les deux ventricules et l’effet d’une augmentation de résistance aortique.

On observe encore une autre différence : celle-ci porte sur l’expansion diastolique ventriculaire. Avec la digitale, comme nous l’avons vu, les ventricules ralentis ou non, présentent une diastole dont la profondeur est proportionnée à l’importance de la systole; rien de semblable ne se produit en présence d’un excès de pression aortique ; tout au contraire, les diastoles ventriculaires gauches sont moins étendues (fiçj. 29).

Enfin, si nous examinons la façon dont se comportent Eune par rapport à l’autre, les pressions artérielles pulmonaire et aortique, nous trouvons une opposition complète entre les effets des hautes tensions produites d’emblée dans l’aorte et ceux qu’y détermine l’action de la digitale; dans le premier cas, la pression artérielle pulmonaire s'abaisse; dans le second, elle s’élève, ainsi que nous y avons insisté précédemment (ch. //, § 2).

§ 3. Recherche «le l'action vaso-constrictive pulmonaire

de la digitale.

Cette dernière remarque ne peut manquer de suggérer aux partisans de la subordination des troubles cardiaques à l’excès de tension aortique, l’hypothèse que la digitale fait resserrer également les vaisseaux pulmonaires et provoque ainsi le double effet presseur dans la grande et la petite circulation.

Voici donc une donnée nouvelle qui s’introduit dans la question; pour expliquer les différences que je viens de signaler entre les effets cardiaques de la digitale et ceux d’un excès primitif de la résistance aortique, pour permettre, en outre, de comprendre qu’au lieu de s’abaisser la pression artérielle pulmonaire s’élève, on est obligé de faire intervenir, en môme temps que le spasme aortique, le spasme des vaisseaux pulmonaires.

Rien d’improbable, du reste, dans cette supposition : il me répugne moins qu’à tout autre d’admettre l’action vaso-constrictive de

ACTION DE LA DIGITALINE

GM

FRANÇOIS-FRANCK

certains poisons, comme de certains nerfs, sur les vaisseaux du poumon, car j’ai défendu de tout temps l’action, aujourd’hui encore révoquée en doute, des nerfs du sympathique sur les vaisseaux pulmonaires. Mais encore faut-il s’assurer que les modifications cardiaques et circulatoires sont comparables à celles que produirait la digitale si les artères des deux systèmes subissaient une constriction simultanée.

Nous avons le moyen de réaliser, dans celte hypothèse, une nouvelle expérience de contrôle en provoquant par divers procédés l’élévation parallèle de la pression dans les réseaux aortiques et pulmonaires : il faut, pour cela, s’adresser à la périphérie des deux systèmes, sans faire intervenir à l’origine du phénomène une propulsion plus énergique du cœur. La compression simultanée d’une bifurcation de l’artère pulmonaire et de la portion inférieure de l’aorte fournira la reproduction du phénomène par des moyens mécaniques; la provocation simultanée d’un spasme pulmonaire et aortique aboutira au môme résultat par un mécanisme au fond semblable, bien qu’il soit obtenu par un procédé physiologique, par la mise en jeu de nerfs vaso-constricteurs. Qu’on emploie l’un ou l’autre moyen, on verra, dans les deux cas, s’élever parallèlement la pression dans le réservoir aortique (aorte thoracique) et dans le réservoir pulmonaire (tronc de l’artère), c’est-àdire qu’on se trouvera en présence d’effets artériels généraux et pulmonaires, semblables, en effet, à ceux que nous avons décrits à propos de l’augmentation simultanée d’énergie dans les deux ventricules (ch. II, § 2).

Le rapprochement est donc, jusqu’ici, très légitime, mais il faut qu’il se confirme par la comparaison de l’état du cœur en présence

d’une résistance artérielle générale et la digitale et par l’action mécanique ou de mettre intentionnellement en jeu.

pulmonaire augmentée par nerveuse que nous venons

Les deux ventricules se ralentiront s'ils en ont le moyen (intégrité des organes modérateurs), ils s’accéléreront dans le cas contre (prédominance des appareils accélérateurs) ; ils déploieront, i t°us les deux cette fois-ci, une énergie systolique plus notable ayant l’un et l’autre une résistance plus grande à surmonter, et cette modification bilatérale sera semblable à celle que nous avons constatée sous l’influence de la digitale; mais une différence persistera. Nous ne verrons pas, sous l’influence de l’excès de pression

aortico-pulmonaire, se déployer les ventricules au moment de leur diastole, comme cela s’observe avec la digitale; tout au contraint les minima diastoliques descendront moins bas que normalement les ventricules résistant à la charge par une augmentation permanente de la tonicité de leur tissu.

Toutefois, sous cette réserve, nous aurons réalisé des effets circulatoires généraux et cardiaques très analogues à ceux que produit la digitale et, ayant obtenu, par ces expériences qui s’adressent primitivement à la circulation périphérique, tant aortique que pulmonaire, des effets cardiaques secondaires rappelant de très près ceux de la digitale, nous aurons de bonnes raisons pour soutenir l’hypothèse de la subordination du cœur aux vaisseaux.

Il ne faudra pas, maintenant que nous avons accordé à l’hypothèse le maximum qui peut lui être concédé, pousser bien loin l’analyse pour en démontrer l’insuffisance.

§ 4. Discussion de l'hypothèse de la subordination des variations cardiaques à l'augmentation de résistance artérielle.

Est-ce à dire que la digitale n’influence les deux circulations qu’en vertu de son action vaso-constrictive aortique et pulmonaire? Et qu’on doive se contenter du rapprochement qui vient d’être fait pour interpréter l’élévation parallèle des deux pressions pulmonaire et générale? Évidemment non : de ce que ce poison, comme beaucoup d’autres, fait resserrer les vaisseaux, il ne s’ensuit pas qu’il borne là son effet sur l’appareil circulatoire et que toutes les modifications fonctionnelles du cœur, qui se déroulent du début à la fin de l’intoxication, doivent être subordonnées à celte influence vasculaire.

Il y a d’abord plusieurs réserves à faire aux concessions que nous venons de développer, pour donner à l’hypothèse l’apparence d’une certaine rigueur :

1° Nous avons supposé que la digitale pouvait agir sur les vaisseaux du poumon comme sur ceux de la circulation générale et élever la résistance au-devant du cœur droit, comme elle l’augmente au-devant du cœur gauche. Mais une telle démonstration esl encore à fournir; l’assimilation des effets vaso-pulmonaires aux effets aortiques n’est que légitime et reste hypothétique. Nous avons reproduit schématiquement les effets qui devraient survenir si le

FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE. 015

spasme pulmonaire s’associait au spasme aortique, mais nous 11 avons pas réalisé, au moyen de la digitale, la double action vaso-motrice. Quand nous avons obtenu, dans le cours de l’intoxicatioii, l’élévation simultanée de la pression dans la carotide et dans l’artère pulmonaire (voy. ch. II, § 2), c’est à une augmentation commune d’énergie des deux ventricules, associée ou non à une réaction spasmodique générale et pulmonaire, que nous avons du apporter la double hypertension, n’ayant aucune preuve directe à fournir d’un effet vaso-constricteur pulmonaire.

c2° Nous avons glissé sur la difficulté de subordonner à une cause constante, à une élévation graduelle de la résistance artérielle, les troubles si différents delà fréquence et du rythme cardiaques, qui se succèdent du début à la fin de l’empoisonnement (fig. 30); pour rendre logique T hypothèse de la subordination, nous lui avons fourni un argument nouveau, en rappelant que l’action des nerfs cardio-modérateurs se supprime à un moment donné de 1 action de la digitale. Mais, pour que cet argument ait une valeur réelle, il faudrait que la disparition d’excitabilité des nerfs cl arrêt coïncidât précisément avec la phase de l’intoxication où le cœur réagit par l’accélération à l’influence de 1 excès de résistance. Sans doute, cette assertion a été souvent émise, et récemment encore, mais nous verrons, dans l’étude spécialement consacrée à cette question [ch. VII), quelles réserves il convient de formuler à cet égard.

Donc, rien ne permet de subordonner les changements de fréquence et de rythme du cœur aux variations primitivement produites dans les deux circulations, et nous revenons à la thèse généralement admise que le cœur subit de première main 1 action de la digitale. Que le spasme vasculaire intervienne, par son effet mécanique, pour imposer au cœur un déploiement d énergie proportionné à la résistance à surmonter et règle ainsi, tant que le cœur y peut suffire, son effort systolique, cela n’est pas douteux. Que, d’autre part, le cœur, sollicité directement par le contact du poison à changer de fréquence, de rythme et d’énergie, agisse a son tour sur la pression artérielle, ou pour en atténuer 1 élévation excessive quand il est ralenti, ou pour s’associer au spasme des vaisseaux et surélever la pression quand il s’accélère et se renforce, le fait est tout aussi certain.

Nous n’écartons donc pas l’influence surajoutée de la résistance artérielle sur le fonctionnement cardiaque, mais nous tenons pour

GH

FRANÇOIS-FRANC K. - ACTION DE LA DIGITALINE. BIS

incorrecte l’hypothèse d'une subordination des variations cardia- ,'iues aux variations circulatoires périphériques; de même que nous ii’adinettrions pas comme suffisante la théorie d’une action cardiaque isolée modifiant à elle toute seule le cours du sang dans les

vaisseaux. , .

Vvant cherché à faire ainsi la part (les variations de résistance

artérielle dans les modifications subies par le cœur, il y aurait lieu de développer la démonstration d’une action cardiaque primitive, indépendante, si pareille preuve était encore à donner. Je me bornerai, dès lors, à rappeler quelques-uns des arguments les plus décisifs en faveur de la théorie cardiaque directe, et, parmi ces arguments, je choisirai les plus simples, ceux que fournit l’étude du cœur ne pouvant subir aucun des effets d une augmentation de pression artérielle : les expériences de circulation artificielle avec, le cœur des animaux à sang froid et celles qu’on exécute sur le cœur des mammifères, dans certaines conditions d’isolement préalable, fournissent une démonstration suffisante ; elles permettent d’écarter les tentatives délicates de dissociation qu’on aurait à faire pour établir l’indépendance de l’action cardiaque, si le cœur pouvait encore subir le contre-coup des variations de la résistance ai Léi îolh .

§ 5. Preuves directes de l'indépendance des changements de fréquence et de rythme du cœur par rapport à l’augmentation de la résistance artérielle.

La démonstration d’une action cardiaque directe, primitive, de la digitale, a été donnée depuis longtemps par les expériences exécutées sur le cœur des animaux à sang froid, isolé et soumis à une circulation artificielle de sang défibriné ou de sérum chloruré. On a vu, sans qu’il soit nécessaire de rappeler le detail de ces recherches, que le poison ralentit le cœur soustrait à toute influence extérieure d’innervation ou de résistance variable, qu’il le rend arythmique et plus tard l’accélère, tout comme il le fait sur le cœur en rapport avec le système nerveux central et avec les vaisseaux périphériques.

, J’ai cherché, depuis longtemps, à réaliser des expériences analogues sur le cœur des mammifères, et c’est, en grande partie, dans ce but que j’avais poursuivi, en 1878 et en 1879, des recherches sur la réfrigération graduelle des animaux à sang chaud (C. R. Soc. IHoloqie) . Je n’ai pas réussi, à cette époque, à obtenir une survie

^ L L\ f Q U E M EDI G A I, G I ) G I, A C II A RI T G .

suffisante du cœur traversé et irrigué par du sérum à température moyenne, pour entreprendre avec ce procédé une étude méthodique des poisons cardiaques. Je ne sais si les expérimentateurs qui ont cherché à soumettre le cœur des mammifères à une circulation artificielle (Newell Martin et Tchistowitsch) ont obtenu des résultats plus satisfaisants; n’y étant pas parvenu moi-même j ai essayé de tourner la difficulté en conservant au cœur des mammifères sa propre circulation avec le sang de l’animal, mais en té (luisant le circuit aux vaisseaux pulmonaires-coronaires : on a ainsi un cœur qui est rendu indépendant, non seulement du svsteme nerveux central, mais aussi des variations de la pression artérielle. Jiien qu’il reste encore en rapport avec le circuit pulmonaire, les variations de résistance vaso-motrice qui peuvent se produire dans ce circuit sont négligeables, à notre point de vue, (m raison de leur faible importance mécanique.

C est avec ce procédé qu’ont été exécutées, en 1880 et en 1885. puis en 1888, quelques expériences relatives à l’action cardiaque indépendante de la digitale : j’en donnerai ici seulement deux spécimens pour fixer le point en question.

Expérience du 25 janvier 1880. Chien à bulbe détruit, chauffé dans etme. 1 empérat. rect. <>9°. température du sang dans le circuit aorticoca\e 58°, 8. Après ligature successive de la veine cave supérieure et de l azjgos, des artères aortiques supérieures, de l’aorte cà la partie inférieure du thorax et de la veine cave inférieure, la circulation se trouve réduite au circuit pulmonaire et au circuit coronaire. La masse de sang contenue dans ce double circuit et dans les cavités cardiaques étant évaluée au g- de la masse totale, on injecte des doses de digitale correspondant sensiblement à la dose toxique normale réduite des f, de façon à obtenu une dilution sanguine à peu près équivalente. Les injections partit lies sont faites par le tronçon cardiaque de la veine azvgos pour éviter le < ontact i apide d une trop grande quantité de digitale avec le myocarde. La i espii ation artificielle est continuée et les coronaires reçoivent un sang aussi oxygéné que si l’isolement relatif du cœur n'avait pas été pratiqué. Dans cette expérience et dans les essais analogues, le cœur est séparé du système nerveux central par la section ou par la ligature des nei fs extrinsèques, mais cette précaution est rendue à peu près inutile pai la perte rapide d action des centres nerveux anémiés. Il ne peut subir le contre-coup de variations de résistance produites dans le circuit aortique, les branches de 1 aorte étant liées. On a réservé un large circuit de l’aorte a la veine cave pour éviter une trop grande surcharge ventriculaire, les tronçons artériels et veineux pouvant, par leur extensibilité, servir de trop-plein, et le dispositif permettant d’enlever à volonté le sang digita-

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE

Iin, Nous comptions aussi pouvoir remplacer ce sang par du sang défily normal, mais l'expérience n'a réussi qu'avec des cœurs préalable- „nt refroidis d’une façon graduelle . Dans l’essai dont la figure ol représente le principal résultat, on a exploré avec une sonde a ampoule élastique les

, jo 51 - Expérience sur l’effet ralentissant produit par la digitaline en dehors de toute intervention vaso-motrice générale pouvant élever la pression.

lo cœur est réduit par des ligatures successives préalables au circuit pulmonaire et coronairecardiaque (schéma); l’aorte thoracique est réunie à la veine cave intérieure par un tube de jonction portant des tubulures pour thermomètre et pour robinet; une sonde ventneu aire fournit les courbes de pression et de fréquence (S. U., systoles, diastoles).

Lime 1, état normal, 84 systoles; ligne 2, après injection par l’azygos de 25 milligr. de feuilles de digitale, ralentissement de 81 à 18 etarythmie; lignes 3 et 4, retour a une fréquence voisine de la'normale, avec quelques irrégularités (systoles géminées).

variations de la pression ventriculaire droite et on a pu assister a la même évolution des accidents cardiaques, dans ces conditions d’isolement du cœur, que si 1 organe fût resté en rapport avec les branches conti acides de l’aorte. Une phase de ralentissement (de 84 à 48) avec systoles géminées et bigéminées (ligne 2), est survenue 2 minutes après 1 injection veineuse de 25 milligrammes de feuilles en infusion aqueuse, le cœui est resté 15 minutes arythmique et ralenti; puis il a repris une fréquence de 76 au bout de 25 minutes, de 70 au bout de 55 minutes. A ce moment l’expérience a été interrompue par une coagulation dans le tube de jonclion et a fourni des résultats intéressants au point de vue de 1 embolie pulmonaire, mais sans rapports avec 1 action de la digitale.

Expérience du 15 juin 1885. Même disposition générale que dans I expérience précédente, avec cette différence qu on n avait pas opéré la jonction de l’aorte thoracique et de la veine' cave inférieure. Le chien à bulbe détruit avait subi un refroidissement préalable qui avait fait tomber la température du sang dans une branche de l’artère pulmonaire a 54°, 2. A la suite cl’un réchauffement graduel jusqu à o/°,6, le cœur, d’abord ralenti par le froid, s était accéléré et fixé a la fréquence moyenne de 120 par minute (ligne 1, tîg. 52). On a employé ici la digitaline Homolle etQuevenne, à la dose réduite environ des-f- ; c’est-à-dire qu au lieu cl injecter les 18 ou 20 milligrammes qui eussent tué le cœur si la dilution avait pu se faire dans la masse de sang normale, on n’a injecté que o milligrammes dans la veine azygos. L'effet ralentissant et arythmique s est rapidement

f’l<S CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ,

produit, comme le montrent les courbes

séquence a diminué

.... , „ „ courbes successives, 2, 3, 4 5 «

ecueilhes a a, 7, J, 11, 20 minutes d’intervalle. La fréquence a J

Expérience semblable à celle de la figure 51.

bactioii ralentissante de plus en plus marquée d’une injection de 3 milligrammes de di»ilnlinc . no' pbe d I o.no le et Quevenne dans l’azygos, résulte de la comparaison des courbes de | ression ventriculaire droite (P. F.) : la fréquence de 120 ( normal , courbe 1) tombe à 70 et 40

( tombes - eto), se relève un peu à 48 (courbe 4) en même temps que l’arythmie s’accentue Pins descend à 26 et à 20 (courbes 5 cl 6). il) accentue.

au maximum jusqua 20 par minute, sans qu’on puisse cependant fournir des chillres exacts, les comptages n’ayant été opérés que sur de petites o ligne u i s . en tout cas, 1 effet sur la fréquence et sur le rythme a été au moins aussi accentué, avec ce cœur ne pouvant plus subir l’eifet ralentissant d une augmentation de la résistance aortique, que si les rapports normaux eussent été conservés.

O11 pourrait tirer de ees expériences beaucoup d’autres conclusions et r eproduire avec elles tous les détails de l’action cardiaque de la digitale; mais nous ne les invoquons ici que pour établir, sans hésitation possible, l’identité des effets produits par le poison sur le cœur isole du système nerveux et du circuit aortique et sur le cœur pouvant subir encore l’action nerveuse centrale et l’action des variations de résistance artérielle1.

Il n’y a pas lieu de s’arrêter duirc sur la fréquence et le ry

à discuter l’effet que pourrait prolliinc du cœur une vaso-constriction

1 . Nos conclusions ne concordent pas avec celles de Kauffinanmqui dit que « après la section des Pneumo-gastriques la digilalinc produit une élévation de la tension artérielle sans entraîner de ralentissement du cœur (Rev. Méd., p. 58!). 188i).

F R XNÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE.

nilmonaire digitalinique : si cet effet existe, il est tellement réduit, o m me nous l’avons dit déjà, qu’on n’a pas à compter avec lui dans a production des changements de la fréquence cardiaque; s’il était ndiqué d’en tenir compte, on aurait plutôt à s’étonner du défaut l’accélération cardiaque, car le spasme pulmonaire diminuerait apport au ventricule gauche et par suite le travail de ce ventricule.

« Démonstration d une action «oni-cnrdiaquc directe de la digitale et de son Indépendance par rapport A 1 augmentation de la résistance artérielle.

Les expériences de circulation artificielle exécutées sur le cœur complètement isolé des animaux à sang froid par les expérimentateurs qui nous ont précédé, ainsi que celles que nous avons poursuivies nous-meme sur le cœur des mammifères séparé de ses relations avec l’arbre aortique, n’ont été invoquées jusqu’ici que pour établir l’action cardio-modératrice, arythmique ou tachycardique indépendante de la digitale. Nous n avons pas soulevé la question d 'énergie variable qui doit être examinée maintenant.

S’il est évident que ce n’est point 1 augmentation de résistance artérielle qui commande aux changements de fréquence et de rythme, nous ne pouvons affirmer a priori l’indépendance des variations d’énergie ventriculaire par rapport aux variations de la pression artérielle. Toutes les vraisemblances sont, au contraire, en faveur d’une subordination étroite de l’énergie ventriculaire par rapport aux résistances à surmonter : nous avons vu, en effet, croître parallèlement la puissance systolique et la pression artérielle, que le cœur fût ralenti ou accéléré. Déjà, dans l’examen des variations de l’énergie ventriculaire sous l’influence de la digitale (c/i. //, §2), nous avons fait pressentir que le poison par lui-même, indépendamment de son influence vaso-constrictive aortique, agit sur le cœur pour en renforcer l’action systolique et l’adapter, en quelque sorte, à l’excès de travail qu’il est appelé à fournir; l’un des arguments invoqués alors en faveur de cette action tonicardiaque, a été que la puissance systolique ventriculaire droite augmente parallèlement à l’énergie systolique ventriculaire gauche, bien que la résistance pulmonaire ne s’élève qu’à peine. Mais la preuve directe doit être donnée maintenant, à la suite delà démonstration de l’action immédiate de la digitale sur la fréquence cl le

(l“° CLIN! Q U K MEDICALE DE LA CHARITÉ,

l yllmic du cœur : les mêmes expériences, légèrement modifiées

1 oui-n iront celle preuve complémentaire En opérant avec le cœur d’un mammifère avec circuit rédui i1'0!/- § 5, P (h 51 et 52), il est facile d’explorer les variations de 1 pression aortique dans le bout central de l’une des branches de 1 crosse liées au préalable. Comme la pression aortique ne peu s elever ici sous l’influence d’une vaso-constriction périphérique il est clair que c’est au ventricule gauche qu’il faudra rapporte 1 hypertension si elle survien l. Le problème sera déjà simplifié mais il lestera une hésitation relative à l’ignorance où noir sommes du véritable état des vaisseaux pulmonaires quand la près s 'on aortique s’élève sous l’influence de la digitale. Nous cherche ions tout à 1 heure a écarter cette complication et nous donnerons loul d abord la preuve qu’en l’absence de toute influence constrictivi aortique, la pression augmente dans le tronçon de l’aorte resté ei rapport avec le ventricule gauche.

Dans la ligure 55, empruntée à une expérience du 17 juillet 1888 sui un chien maintenu à la haute température de 59°, 5 dans l'étuve, le cœur

1 ig. <>3. Éléxation de la pression artérielle produite par le cœur digitaline, sans assistance d action vaso-motrice généi’ale. (Même dispositif que dans les expériences de; figures 31 et 32.)

L,i fi équence étant de 120 et la pression aortique de 70 mm. Ilg., une injection de 1 milligr. 8 do digitaline Mialhe-Petit augmente la fréquence (180) et porte la pression à 100 mill. Hg. (et non 2, eneiu sur la figure; ; la pression reste à 90 mill. et la fréquence à 170 après 2 millier. 6: a li équence s élève à 190 et la pression reste à 75 mm. Ilg., après 5 milligr. 5, deux minutes avant la mort subite.

isolé des réseaux aortiques ( voy . 5. !re Exp. et fuj. 51 et 52), entretenait

1. Nous ne pouvons accepter la conclusion de KaufTmann, assez réservée du reste, pas plus que la signification de son expérience de destruction du bulbe (Rev. méd. K*!»L p. 406). L’auteur croit démontrer que la digitaline a surtout une action périphérique, et que 1 élévation de la pression résulte principalement, du resserrement des vaisseaux. Pour nous, les deux effets sont associés et la part du cœur est la plus importante

FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE. 621

nression dans le segment de l'aorte encore en rapport avec le ventricule ,P Dp i h valeur moyenne de 70 mm. Hg, avec une fréquence de 120. tUl, niècté des doses relativement fortes de digitaline Miallie par l’azygos :oitJaue ces doses aient été exagérées, soit que le cœur soumis à Uctn d’un sano- trop chaud n’ait pu réagir par le ralentissement ordinaire,

1 ours est-il qu’on a provoqué l’accélération d’emblée : la fréquence s est 'Cvée à 180, mais, en même temps, la pression aortique a ete portée a 00 millimètres, avec un gain de 50 millimètres, chiffre très eleve étant miné les conditions de l’expérience et le défaut d assistance des vaisseaux p i, ibériques. Le cœur à lui tout seul a donc suffi à produire cette hyper- * ion Plus tard, avec des doses croissantes de digitaline, 1 énergie venliculaire a faibli par rapport à son renforcement initial, mais elle est p^tée plus grande que normalement jusqu’à la mort subite, qui est sureinie dix minutes après l’injection de 5 mg. 5 de digitaline dans le sang reineux Avant celte phase terminale, le ventricule gauche soutenait ncore fou plutôt produisait encore) une pression aortique de 90 millinètres avec une fréquence de 170 sous 1 influence de 2 mg. 6 de cigialine; il donnait 190 pulsations et une pression de 75 millimètres 11g., leux minutes avant de mourir brusquement.

Une expérience de ce genre montre bien la production d une plus mute pression aortique et d’une énergie ventriculaire plus grande sous l'influence de la digitale, en l’absence de toute variation dans la résistance à l’évacuation ventriculaire gauche; mais elle laisse subsister encore un doute sur la provenance réellement xentiiculaire de cette augmentation parallèle de pression et d’énergie : il se pourrait que le débit pulmonaire augmentant, le \entiicuh gauche, plus abondamment approvisionné, fournît à son tour un débit plus considérable et n’augmentât d’énergie que parce qu’il reçoit davantage. Dans cette hypothèse il faut admettre que les vaisseaux du poumon se laissent traverser par une plus giande quantité de sang, soit parce qu’ils subissent, sous 1 influence de la digitaline, une dilatation (que rien n’autorise à admettre), soit pane que le ventricule droit déploie, comme le ventricule gauche, une énergie plus grande. C’est à cette alternative qu il faut tout d aboid songer, parce qu’elle a pour elle la vraisemblance et qu il est facile delà contrôler. Nous l’avons fait déjà et il suffit de rappeler la démonstration qui en a été donnée dans la première partie de cette étude (Chapitre 11, § 2. Synergie des deux ventricules) : nous avons vu alors ipie la poussée systolique du ventricule droit augmente parallèlement à celle du ventricule gauche, sans avoir comme celle-ci une résistance exagérée à surmonter ; c’est a peine, en ellet, si la

pression s’élève dans l'artère pulmonaire, el la faible ascension qui s’y produit parait subordonnée à la poussée plus énergique du ventricule droit. S’il en est ainsi, nous approchons de la solution cherchée, car, dans les conditions de l’expérience actuelle, toute variation d’afflux au cœur droit est supprimée, les veines afférentes étant liées : le ventricule droit ne peut trouver qu’en lui-même la raison d’un excès d’action, et c’est l’énergie de sa contraction, non l’importance plus grande de sa diastole, qui est en cause : son approvisionnement ne pouvant augmenter, des expansions diastoliques plus profondes n’auraient aucun effet favorable sur le travail ventriculaire. Cette conclusion a été déjà énoncée dans notre critique de la synergie diastolique (chap. IL §5) ; elle reposait sur des remarques que celle-ci ne fait que confirmer.

Malgré la simplification introduite dans cette recherche des rapports entre les variations de la résistance artérielle et celles de l’énergie ventriculaire, par la disposition même des expériences où toute influence aortique est supprimée par la ligature de l’aorte et de ses branches, on pourrait encore trouver matière à discussion dans la conservation du circuit pulmonaire-coronaire. Sans s’attarder à rechercher dans quelle mesure est acceptable une objection de ce genre, il est préférable de recourir d’emblée à la démonstration que fournissent les expériences sur le cœur isolé de toute influence extérieure. J’ai dit que mes tentatives de circulation artificielle avec le cœur des mammifères ne m’avaient pas donné de résultats assez prolongés pour permettre une étude détaillée des actions toxiques; mais que j’avais étudié les variations d’énergie du ventricule chez les animaux à sang froid, dont le cœur était soumis à une pression d’afflux et à une résistance d’écoulement constantes. C’est le résultat de cette dernière série de recherches qui doit être invoqué à l'appui de l’indépendance des variations de l’énergie ventriculaire par rapport aux changements de la résistance ou à ceux de l’apport sanguin. Le résumé d’une expérience type suffira pour établir le fait, et la figure ci-jointe (fig. 54) rendra compte des effets successifs de l’action de la digitaline sur le ventricule dégagé de toute autre cause de variation d’énergie.

Expérience (18 juillet 1890) avec le ventricule du cœur d’une tortue soumis à une circulation artificielle de sang défibriné alternativement normal et digitaliné. Exploration des variations intérieures de la pression avec manomètre élastique, canule introduite par l’artère pulmonaire, valvules

ACTION DE LA DIGITALINE. 6*23

F R ANÇOIS-FRA N C K .

détruites. Écoulement par le tronc aortique dans un réservoir au même niveau que le réservoir d afflux. Celuici à 0 centimètres audessus du niveau du ventricule dont les oreillettes sont supprimées. La pression d'altlux (niveau veineux) reste constante, de même que la pression d’écoulement (niveau artériel).

2 dixièmes de milligramme de digitaline Adrian, introduits dans le réservoir veineux, circulent pendant une demi -heure dans le cœur et dans ses vaisseaux propres ; le poison produit les effets successifs suivants, exprimés dans les courbes de pression intra-ventriculaire de la figure 54

ci-contre : 5 minutes après la circulation de 100 centimètres cubes du sang additionné de digitaline, la pression systolique dépasse de 4 mm. celle des contractions normales, et cet excès de poussée correspond à une différence réelle de 0 mill mètres de mercure mesurés dans un manomètre capillaire branché latéralement sur la prise de pression ventriculaire. On observe en outre que le relâchement diastolique est plus brusque et plus profond, phénomène

corrélatif de la contraction plus rapide et plus énergique : celte amplitude exagérée de la diastole permet à l’apport veineux d’augmenter et le cœur se trouve ainsi dans les conditions les plus favorables pour fournir un débit plus considérable. On s’en assure facilement en calculant dans une éprouvette graduée, ou au moyen d’un appareil à déversement inscripteur, le volume de l’ondée envoyée par chaque contraction ou la somme des ondées fournies en un temps donné : sans compliquer cet exposé sommaire par la représentation graphique des courbes du débit et par la description du procédé employé pour le mesurer, je me bornerai à noter que l’énergie de la systole augmente en même temps que son débit, en d’autres termes que le travail ventriculaire représenté par la formule T = PxD ( travail exprimé par le produit de la pression par le débit ) est augmenté d’environ 1 /4 à cette phase de l’action de la digitaline : or, je rappelle que la charge veineuse et la résistance à l’écoulement restent constantes; dès lors c’est à une modification de l’activité propre du myocarde que revient l’augmentation de travail constatée ici.

Au bout de 10 minutes le ventricule fournit une pression systolique un peu moins énergique que dans la période précédente (19 millimètres au lieu de 20 et 0 millimètres de surcroît de pression absolue au lieu de 9); mais il reste encore beaucoup plus énergique que normalement, et son débit se maintient notablement plus abondant.

Les elfets ralentissants s’accentuent graduellement; ils arrivent à un maximum dont la courbe inférieure peut donner une idée : au bout de 20 minutes de contact du sang digitaliné avec le myocarde, on ne compte plus que 2 systoles en 18 ou 20 secondes au lieu des 24 systoles qui se produisaient normalement dans le même temps; mais, tout ralenti qu'il soit, le ventricule est encore plus énergique qu’avant la digitaline : l’ordonnée systolique est ici de 18 à 19 millimètres au lieu de 16 et correspond à une poussée manométrique de 5 1/2 et 6 millimètres au-dessus des maxima normaux; de même le débit de chaque systole est beaucoup plus abondant que normalement, mais la somme des débits en un même temps est moindre en raison du grand ralentissement.

En présence des résultats qui précèdent (augmentation d'énergie, débit exagéré, travail renforcé), qui sont fournis par un ventricule isolé, ne subissant aucune variation d’apport sanguin et n’avant à surmonter qu’une résistance constante, on est bien forcé de reconnaître que la digitale s’adresse directement au tissu neuromyocardique; elle ne sollicite pas seulement son activité en lui imposant un effort plus grand par le spasme vasculaire aortique chez l’animal dont l’appareil circulatoire est intact, mais, dans ces conditions complexes, la digitale agit simultanément sur les vaisseaux contractiles et sur le myocarde, renforçant le tonus vasculaire et ventriculaire pour produire une résultante, qui est l’élévation de la pression du sang dans les deux systèmes aortique et pulmonaire.

EFFETS DE LA DIGITALINE SUR LA FONCTION DES OREILLETTES. RAPPORTS DES MODIFICATIONS AURICULAIRES ET VENTRICULAIRES

Procédés pour l’étude des effets auriculaires (fréquence, rythme, énergie) produits par la digitaline. — Tableau général de ces effets ; leur ressemblance et. leurs différences avec °les effets ventriculaires. — Détail des troubles arythmiques comparés dans les deux oreillettes. — Détail des variations de l’énergie auriculaire croissante et décroissante. — Les changements de fréquence et de rythme des ventricules ne sont pas subordonnés à ceux que subissent les oreilletLes. — Question de la subordination de l’énergie ventriculaire à l’énergie auriculaire. — Démonstration de l’indépendance, malgré certains faits de parallélisme.

L’étude des variations de la fréquence, du rythme et de l’énergie des oreillettes dans l’empoisonnement par la digitale présente un intérêt beaucoup moins grand que la même étude appliquée aux ventricules. Néanmoins, la question a son importance, surtout à deux points de vue : t° La solidarité fonctionnelle, que nous avons vue si étroite entre les deux ventricules, se retrouve-t-elle entre les deux oreillettes (rythme et énergie)? 2° Les troubles auriculaires commandent-ils aux troubles ventriculaires, soit pour le rythme, soit pour l’énergie ?

C’est surtout en vue de ces deux questions que nous examinerons la marche des effets produits par la digitale sur les oreillettes, nous contentant, dès lors, d’un exposé beaucoup moins détaillé que celui qui a été présenté à propos de l’action ventriculaire.

Le dispositif adopté dans ces recherches nous fournissant l’indication simultanée des variations du rythme et de l’énergie des deux oreillettes, il sera facile de poursuivre comparativement l’analyse «les effets dans ces deux séries, sans consacrer un chapitre spécial à chacune d’elles. C’est le procédé auriculo-volumétrique (contrôlé par l’inscription des variations de la pression intra-auriculaire) qui nous a paru fournir le plus grand nombre d’indications eompara-