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CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, renforcement simultané de Faction ventriculaire droite et gauche.

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58. — Effets simultanément ralentissants et renforçants produits sur le cœur par l’excitation asphyxique centrale.

Partir de la 50' seconde d’une suspension simple de la respiration artificielle chez un chien curarisé, on voit le cœur subir un surcroît de ralentissement avec distension diastolique (Pr v. d. et Pr. v. g.; Pulsation V. d. et Puis. V. g. ; malgré ce ralentissement et malgré la production de systoles a\ortées (synchrones dans les deux ventricules), la pression s’élève notablement dans 1 aorte (Pr. Car. Sphygmoscope ) et dans l’artère pulmonaire (Pr. .4. de 220 à 270 mm. oxalate soude). Cette ascension simultanée peut être attribuée à une vaso-constriction aortique et pulmonaire , mais résulte surtout d’une augmentation d’action parallèle des deux ventricules.

Nous avons vu des faits identiques dans Fexamen des modifications circulatoires produites par la digitaline (chap. II).

4° L action toni- car chaque, masquée par l'action ralentissante réflexe ou centrale des nerfs modérateurs, peut être mise en évidence par certaines dissociations . — Dans notre première expérience synthétique (fi g. 55), (destinée à montrer la vraisemblance de notre hypothèse que la digitale met simultanément en jeu, au début de son action, les influences cardio-modératrices et les influences cardio-toniques), nous avions intentionnellement soumis à des excitations de valeur inégale des nerfs modérateurs et des

ncl.fs toni-accélérateurs. Ici nous savions bien que nous provoquions deux actions de sens inverse simultanées, les unes inliibi toi res, ralentissantes, les autres stimulantes, cardio-toniques; nous avions, d’autre part, calculé la valeur des excitations de façon :A [es approprier autant qu’il est possible, à la réactivité dillerente de chaque série de nerfs : en cela nous reproduisions les expériences autrefois exécutées par Baxt et par nous-même, mais en les adaptant à la recherche spéciale que nous poursuivions. En voyant se répéter, sous des influences nerveuses indirectes et beaucoup plus complexes (réflexes et centrales), les mômes eftets que ceux que nous avions obtenus par des excitations directes, localisées, nous ne pouvions manquer de supposer que, dans ce second cas, 1 inteivention des nerfs toni-cardiaques, quoique dissimulée, était aussi réelle que quand nous la provoquions directement : les stimulations réflexes, en effet, de même que l’excitation centrale du sangasphyxique, agissent en bloc sur les éléments nerveux et les sollicitent simultanément à l’action; les plus impressionnables d’entre eux ou ceux dont l’action est le plus évidente, paraissent seuls réagir, mais on peut déceler la mise en jeu de ceux dont l’intervention se trouve dissimulée. Déjà, à propos de 1 action centrale massive du sang noir, Dastre et Morat ont montré que les appareils accélérateurs étaient en cause, tout aussi bien que les appaieils modérateurs du cœur ; ils ont seulement cherché à mettre en évidence l’action accélératrice, sans mentionner l’action cardio-tonique que j’ai, depuis cette époque, étudiée comme un attribut distinct des mêmes cordons nerveux, et que nous avons seule en vue dans cette analyse. C’est cette influence tonique, masquée en partie par l’action ralentissante plus aisément appréciable, que nous pouvons libérer aisément, en répétant les expériences d excitation îéflexc ou centrale, après avoir supprimé, par la double vagotomie ou pai l’atropinisation, la manifestation modératrice. L’action cardiotonique apparaît alors, dégagée de son antagoniste, et s accuse pai un excès d’action cardiaque remarquable, son influence n étant plus contre-balancée. Elle existait donc, atténuée dans ses effets, mais non annulée, et c’est elle qui donnait aux ventricules la faculté de réagir par un déploiement plus grand d’énergie. Ce que font les excitations réflexes et centrales, ainsi que les excitations ccntiif uges simultanées, la digitale le lait également : elle stimule b s appareils nerveux modérateurs cl toni-cardiaques, et e est a cette

LE LA CHARITÉ

action combinée qu’on doit d’observer la réaction si caractéris-

"e. 1 1 a C'ntisscinonl associé à une augmentation (l’action

ventriculaire. 1

Ma,s !l "’cst Pas ,lil 'lllc “Hé action toni-cardiaque, plus „„ ■noms masquée un instant par I’eflét ralentissant, se dégageant pal 1 analyse des modifications fonctionnelles du cœur, ou mise eu relief artificiellement par tel ou tel procédé de dissociation, résulte uniquement d’une excitation endo-cardiaque des nerfs toni-acoéléra leurs : le myocarde lui-même, en tant que tissu musculaire, suint certainement l’action stimulante du poison. Je crois avoir contribué à établir cette influence directe sur la fibre musculaire du cœur, par mes expériences publiées en 1881 (voy. cliap. XI), et de nom elles recherches n’ont fait que confirmer celte opinion. De sorte qu en dehnitive, meme à la période du ralentissement initial (qui correspond à la phase d’action recherchée en thérapeutique), a digitaline se comporte comme un agent de renforcement de énergie du myocarde, tant par son influence sur les appareils ncr- •\eux toni-cardiaques que par son action sur le myocarde lui-même.

Nous reprendrons cette étude de l'action myocardique de la digitale (c/tap. A et AI), après avoir terminé celle des rapports qui existent entre les différents états du cœur digi taliné et l’influence du système nerveux cardiaque. Il faut poursuivre actuellement l’analyse que nous avons commencée, et rechercher s’il y a une îelation entre le ralentissement digitalinique et l’augmentation d excitabilité des nerfs d’arrêt.

ASSIMILATION DE L’ACCELERATION TOXIQUE DU CŒUR DIGITALINE A LA TACHYCARDIE QUE PRODUISENT LA SECTION DES NERFS VAGUES, LEUR PARALYSIE PÉRIPHÉRIQUE ET L EXCITATION DES NERFS TONI-ACCÉLÉRATEURS.

I -accélération toxique du cœur par la digitaline rappelle exactement, au point de vue ‘de la tachycardie et de l’augmentation d’énergie des ventricules, 1 effet cardiaque ce ]., double vagotomie. — Celle-ci agit en supprimant l’influence modératrice continue des centres qui contre-balancait l’action des nerfs accélérateurs excites a leui peu Dhérie par la digitaline. - La tachycardie digitalinique rappelle egalement d aussi irès l’action cardiaque de l’excitation forte des nerfs toni-accelerateurs. — On peut reproduire des efl'ets identiques à ceux de cette excitation et a ceux de la vagotomie, ^Imposant au cœur une intoxication aiguë qui paralyse les t-m,na;sons i^rfe modérateurs et stimule celles des nerfs accélérateurs beaucoup plus instants a ’eîîet paralysant périphérique de la digitaline. - Celle-ci parait produire des lois la !SŒt cj derniers' °et en paralysant les nerfé d^t jusqu au moment où elle suspend à son tour l’action des accelerateuis . a cette penode myocarde reste seul en cause.

1 Tachycardie par vagotomie et par intoxication digitalinique

L’accélération digitalinique du cœur rappelle d’une façon frappante l’accélération dite paralytique, celle qui fait suite a la double section des nerfs vagues, c’est-à-dire qui résulte de la suppiession des influences cardio-modératrices centrales.

Dans les deux cas, le cœur augmente notablement de fréquence et déploie une énergie plus grande. Avant de pousser plus loin l’analyse, il est bon de fixer le fait par une figuie compai aine (fig. 59), donnant, d’une part, l’indication des effets cardio-accelerateurs de la double vagotomie, d autre part celle des cflcls eau io accélérateurs de la digitaline à dose notable. Le pi emiei spécimen t , emprunté à une expérience du 19 juillet 1 889, montie la liéqucncc du cœur presque triplée (de 90 a 240 par minute) a la suib < < la section des deux vagues, la pression carotidienne s devant en

Znttm''nUle ^ 195 ' 290 Hg; le secondai-

B. lonnn par une expérience du 5 juillet 1891, sur un chien

Fig. 59 - Comparaison des eilets accélérateurs de la double va-olomic des effets tacliycardiques de la digitaline à dose tovim.o

(t‘ A kilog., montre la tachycardie s’établissant brusquement, comme dans le premier cas, 6 minutes après l’injection veineuse de 5 milligrammes de digitoxine Merck, et s’accusant par une augmentation de fréquence de 75 à 155; cette tachycardie se rem torce 10 minutes après l’addition de 1/2 milligramme de digitoxine, et le cœur donne alors 255 pulsations au lieu de 75. Avec la pre* miere accélération de 75 à 155, la pression artérielle s'était rapidement élevée de 150 à 175 mill. Hg; le renforcement de la tachycardie en porte le chiffre à 215.

De pai t et d autre, par conséquent, sur accélération cardiaque avec élévation dépression artérielle : la comparaison des effets de la double vagotomie et de l’intoxication cardiaque par la digitaline ( st donc déjà légitimée. L assimilation apparaît plus étroite encore quand on examine l’état du cœur dans les deux cas.

FRANÇOIS-FIUSCK. - ACTION DE LA DIGITALINE.

cor»

■ (lmninc dans l'action tachycardique de la digitaline, U l|ldW ses autres cllets cardiaques, c’est l'augmentation entrieulaire : nous avons assez longuement insiste sur |U g Uhnl de celle élude pour n'avoir pas à y revenir ici

f ClapII): or. dans la double vagotomie, il est facile de montrer ' i, puissance des systoles ventriculaires augmente aussi de. la T V d m nette; cet effet peut même être beaucoup plus évident

Nous en saisissons la raison en nous rappelant (voy. (h. \1) que Ma section des nerfs vagues ne supprime pas seulement une *« continue des centres sur la fréquence, mais aussi continue atonie : le cœur se trouve dès lors en mesure de déployer, sans frein central, une énergie excessive en meme enq Jil peut subir une tachycardie plus ou moins notable • i 5 ‘ ,)as d’après mes expériences, de rapport nécessaire entre les leux rITots C’est évidemment leur association dans des proportions liés variées, qui crée l’élévation souvent considérable de la pu**» artérielle, après la section des nerfs vagues, comme on constater dans la figure 60. fournie par une expérience du la oc-

Kig. (50. — Effets cardio-toniques de la section des deux nerls vagues.

Après l'effet immédiat cardio-inhibitoire produit par 1 excitation mécanique du nerf ' au de la section du second vague {S. V.), le cœur, sans présenter une £

fréquence, déploie une énergie systolique beaucoup plus grande ; on toit ( i ■ ■ • >

maxiina de la pression ventriculaire droite dépasser de beaucoup e nitean ‘ influence p.

dents; parallèlement à cette augmentation d’énergic venlriculaue c sont' ’

pression artérielle s’élève de 120 à 180 mm. 11g.

‘tobre 1892. Ou y voit la pression ventriculaire (et j’ai choisi les courbes de pression ventriculaire droite . pour bien montrer que

!f l;hén0'nfncs SHI" «>'«lInrc8 des deux côtés) s’élever de h r,

13 P‘U.S ev"lenlc a P«rür du premier instant (SV) où |a ,cli, ' Ç“n second vague a produit un effet ralentissant et aLr,"/ueT,n,ld passagei pai excitation mécanique du nerf' en même i '' :;UC S,! renforce l’action ventriculaire, et sous l'influence CT

de«TÏ* Z : T'I; 18 P“ s'é*ève rapidement

‘ . < 0 mi ‘ PU1S» énergie ventriculaire subissant me ceraine atténuation, la pression carotidienne descend

le autour d’une moyenne encore très élevée par rapport à, «ù point de départ (170 au lieu de 120).

A ce second point de vue, dès lors, le rapprochement entre la c ! yeard.e d.gatalinique et celle que produira double vago m est donc fortement motivé : l’énergie ventriculaire s’exagèL dans - deux cas tout comme la fréquence. La conclusion qui en comme6’ " qUe, .(ligilalille se eomporte, à une certaine dose, cardial irS Tie S’°l’6,'erait <lails intimité du tissu e é de Pnra'ySerait ICS terrainaisons du nerf vague, livrant dent influences stimulantes sans contrepoids, qui le ren-

dent plus frequent et plus énergique. Nous verrons que ces rap. prochements légitiment beaucoup plus sérieusement l’hypothèse d une action vago-paralysante périphérique de la digitaline, que

UC le font les expériences d'excitation des nerfs vagues sur leur trajet (voy. chcip. VIII , $ 2).

§ 8 Tachycardie par excitation des nerfs accélérateurs <*t par intoxication digitalinique.

L idée qui est adoptée, au sujet du mécanisme de l’accélération du cœur a la suite de la double section des nerfs vagues, est que celte section isole le cœur des centres modérateurs et supprime dès lors 1 influence régulatrice continue de ces centres. II faut, je ('rois, compléter la formule en ajoutant que cette section donne aux ni ucnccs accélératrices, jusque-là maintenues dans la juste imite, toute libeité pour se manifester avec excès; il faudrait peu Iotre aller plus loin encore et dire que c’est dans l’intimité même < u tissu neuio-musculaire du cœur que se produit cette prédoniiuancc auoimale des actions cxcito-cardiaqucs, et non dans les centres bulbo-médullaires des nerfs accélérateurs. J’ai observé, en

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 007

les mêmes conséquences accélératrices (et toni-cardiaqucs), lo la double vagotomie après la section préalable complète des nerls u'céléra leurs du sympathique.

Quoi qu’il en soit de ce détail théorique, le fait certain est que [a double vagotomie met le cœur, non seulement dans le meme Hat de tachycardie et d’augmentation d’énergie que la digitaline à ,losc toxique (v. § 1 , fig. 59), mais aussi dans le même état que l’exeitation directe, forte, des nerfs accélérateurs et toni-cardiaqucs. 'a démonstration de ce second point nous amènera tout naturellement à assimiler la tachycardie digitalinique à celle de l’excitalion des nerfs accéléra teui s.

j° 1 ccéléralion et renforcement cV énergie du cœur peu 1 l excitation des nerfs accélérateurs.

,l ai souvent insisté (Y. article Sympathique du Diction. Lncijclop . , 1884, et Arch. Physiol ., 1891) sur l’association des deux effets accélérateur et toni-cardiaque que produit l’excitation centrifuge, réflexe ou centrale des nerfs accélérateurs. Je me bornerai donc a justifier ici la comparaison entre les effets de l’excitation de ces nerfs et ceux de la double vagotomie, en présentant une figure d’ensemble (fig. 64), qui montrera d’un coup d’œil l’accélération avec renforcement d’énergie des deux ventricules et l’augmentation de la pression dans l’aorte ainsi que dans 1 artère pulmonaiie, sous l’influence d’une excitation centrifuge unilatérale des nerfs accélérateurs. Cette même figure devra tout a 1 heure être rappiocliée de celle qui établit l’identité des effets cardio-toniques et accélérateurs de l’intoxication digitalinique (fig. 62). Sans insister sur l’analyse détaillée du spécimen fourni par la figure 61 (qui renseigne sur beaucoup de points de 1 action cardio-accélératrice), je ferai seulement remarquer la bilatéralité et le parallélisme des effets accélérateurs et toni-ventriculaires de 1 excitation des nerfs accélérateurs1, effets qui sont, de tous points, semblables

1. Je relèverai en passant un détail qui pourrait être faussement interprété dans la courbe de la figure fil. En comparant la fréquence des pulsations dans 1 artôie pulmonaire cl dans la carotide, on compte, dans la partie droite du tracé ( Synchr ) aO puisai ions pulmonaires pour 15 pulsations carotidiennes. Les graphiques tout foi : le cœur droit donne deux pulsations pour une du ventricule gauche, telle est la première conclusion qui se présente : c’est elle qu’on a adoptée souvent en pareil cas; mais il suffit de se reporter aux courbes de pression ventriculaire, pour s’assurer qu il y a tout autant, de ÿystoles à gauche qu’à droite (50) : s’il manque 15 pulsations à la carotide, c est. qui; sur les 50 systoles ventriculaires gauches, il yen a 15 d’avortées, d insuffisantes a piojeter le sang dans le système aortique. Pareil fait se retrouve ça et la dans les nom-

CLIMQUE MÉDICALE DE LA CHAR I Tl

FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION UE LA DIGITALINE. 66U

„1X de la double vagotomie (lig. 60). La valeur absolue des varia- TJuVn’ôtrc point la même de part et d'autre et ,1 y a a cette " 1 des raisons fort simples', mais le sens des phénomènes

‘ Irée des ellets peut aussi (et doit) notre point ; même la mise en jeu directe des nerls cardio-toniques et acco- ! ^ ne survit, en effet, qu’un temps assez court (ici 2o- -s '' l ies) à la fin de l’excitation, tandis que la mise en liberté des aüufencM tonVa'ccélératrices par la vagotomie est nécessairement ,1US prononcée, car elle dure jusqu a la fatigue ( u myocau e sm

''TrZhyc^^et augmentation â' énergie du cœur par action

” Au UeuV’assimiler les effets progressifs de la digitaline, admilistrée à dose toxique, aux effets brusques de la double vagotomie, m aux effets rapides de l’excitation des accélérateurs, on peu réaliser un rapprochement plus démonstratif encore, en luisant * très rapidement une forte dose de digitaline sur e cœur : la comparaison sera ainsi plus facile, les formes des ellets étant plus voisines les unes des autres, quoique le fond soit identique dans le cas habituel d’action graduelle de l’intoxication digitaline,ue. J’ai cherché à obtenir cette sorte de synthèse, comme je l’avais fait pour l’excitation simultanée des nerfs modérateurs et accélérateurs (chap. VI, § ‘2) : dans ce but. nous avons injecté, 1res près du cœur gauche, dans le bout central d’une veine pulmonaire, une dose notable de digitaline (4 milligr. digitaline Adnan), chez un chien à pression basse et à cœur lent (Exp. du 18 octobre 1891). La future 62 montre l’effet accélérateur et tonique bi-ventriculaire de celte injection, ainsi que sa conséquence sur la pression et le pouls dans l’artère pulmonaire et dans l’aorte : 1 excitation immédiate et violente des appareils cardio-accélérateurs périphériques et du myocarde lui-même (les nerfs cardiaques tant modérateurs qu’accélérateurs étaient tous coupés) s’est traduite, 7 a 8 secont es après l’injection, par des modifications cardiaques absolument comparables à celles de la double vagotomie (lig- o9 et 60) il celles de l’excitation directe des nerfs accélérateurs (hg. 61).

Cette expérience confirme donc l’hypothèse que la digitaline agit, à certaines doses, comme un excitant puissant des organes

‘braises courbes comparatives publiées dans ce travail; je no le relévt ; qtfinadenimenl, la remarque faite ici s'appliquant, bien entendu, a tous les cas semblables.

toni-accélërateurs ventriculaires et comme un poison I ries appareils cardio-modérateurs périphériques. ysanl

Nous rendrons plus légitime encore l’assimilation des (.|rel

en. culan-es de 1 excitation des nerfs accélérateurs et de ceux de la

“ ‘ !"C' “ montrant ,e résultat détaillé d’une expérience poUant exclusivement sur les pressions intra-veritriculaires droite - 0auche : dans les courbes ci-jointës (fig. 63), on trouvera la

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