G CS O
- sï ^
rv* O S
2 G es f»
cj 'O *G G M G 2 <ù 2 O
donner une secousse puissante et brusque, se relâche plus cumul,'., lemeul et plus instantanément, comme un muscle strié ordinaire dans le même cas. Ce n’est évidemment point à une action diast»' lupu; directe des nerfs toni-accélérateurs excités qu’il faut rapporter ce phénomène d’une détente diastolique plus rapide et plus pro
tonde ; il s’agit d’un changement d’état subordonné à celui qui vient <le s’accomplir.
Cette particularité de l’action des nerfs toni-accélérateurs se idiome, elle aussi, dans 1 effet de la digitaline (voir ch. Il)
n semble que l’excitation directe de ces nerfs provoque en raccourci, la même série d’effets ventriculaires systoliques et diastoliques que la digitaline à dose élevée : l’action des nerfs toni-accélérateurs représente, en un court espace de temps, la série prolongée des effets delà digitaline; les nerfs, excités un temps très < ouït, n agissent qu un instant, tandis que le poison maintient son effet par la continuité même de sa présence.
VARIATIONS DANS L’ACTION CARDIO-MODÉRATRICE DES NERFS CARDIAQUES SOUS L’INFLUENCE DE LA DIGITALE.
|je résultat des expériences directes sur les variations d’excitabilité du nerf vague concorde-t-il avec cette conclusion que le ralentissement digitalinique du cœur est dû à un excès d’action modératrice périphérique, et l’accélération à une paralysie?
Des essais multipliés montrent que l'excitabilité centrifuge du vague peut varier dans le sens prévu et en sens inverse : le ralentissement peut coïncider avec l’exagération de l’action du vague, aussi bien qu'avec la constance de cette action; les vagues peuvent se montrer plus excitables sous l'influence de la digitaline sans que le cœur soit ralenti par le poison ; la diminution d’excitabilité peut coexister avec le ralentissement digitalinique; le vague peut se montrer plus excitable malgré l’accélération cardiaque produite par la digitaline. — Cette discordance entre les effets réels et les effets théoriquement prévus de l’action du vague, 11e condamne pas l’hypothèse d’une subordination du ralentissement digitalinique à une exagération d’action des terminaisons endo-cardiaques des nerfs modérateurs ; elle montre seulement que le procédé classique de recherche est défectueux : c’est au niveau des appareils terminaux que doit être interrogée l’excitabilité du nerf vague, et non sur le trajet de ce nerf, en dehors du cœur.
De même l'hypothèse d’une subordination de la tachycardie toxique à une diminution on à une perte d’action périphérique des nerfs modérateurs ainsi qu’à une exagération d’activité des nerfs toni-accélérateurs, n’est pas éliminée par le défaut de concordance entre l’accélération cardiaque et le résultat des excitations centrifuges des nerfs vagues ou des nerfs accélérateurs. — O11 retrouve ici les mêmes désaccords qu’à propos du ralentissement et la même critique est applicable au procédé de recherche.
La comparaison des effets accélérateurs et toni-cardiaques de la double vagotomie ou de I excitation des nerfs accélérateurs avec l’action tachycardique de la digitaline, justifie beaucoup mieux la théorie que ne le font les excitations directes des nerfs cardiaques produisant les résultats divergents qui précèdent.
La recherche des variations que peut subir, au cours de Faction «le la digitale, ce qu’on appelle l’excitabilité du nerf vague (et ce «pi on désignerait plus justement en disant : la valeur de ses effets modérateurs) comporte deux points de vue. 11 faut d’abord s’assurer par des excitations directes, réflexes ou centrales du fait lui-même, «le la variation admise, et, après l’avoir constatée si elle existe, après avoir déterminé le sens dans lequel elle se produit, aborder
le second point: on se demandera alors s’il existe un rapport entre l’ascension de la courbe d’excitabilité des appareils cardio-modérateurs et le ralentissement du cœur : si ce rapport est réel, hîs deux courbes d’augmentation d’excitabilité du nerf vague et d’exagération du ralentissement doivent marcher parallèlement. Itéciproquement, on devra chercher si la décroissance dans la valeur des effets cardio-modérateurs provoqués par les excitations, coïncide avec l’atténuation du ralentissement, et si à la disparition de ces elïets correspond l’accélération toxique du cœur digitaliné. De môme, si l’accélération toxique dépend d’un excès d’action des nerfs accélérateurs, on en doit trouver la preuve dans une excitabilité plus grande de ces nerfs. Tels sont, du moins, les rapports que nous prévoyons, d’après l’idée que nous nous faisons actuellement de la signification des variations d’excitabilité des nerfs sur leur trajet : nous nous attendons à voir ces variations exprimer celles que peuvent subir, à la périphérie, les appareils terminaux des nerfs qu’on excite électriquement entre leurs centres et l’organe auquel ils aboutissent.
Pour trancher cette question en ce qui concerne le digitale, nous avons dû exécuter un nombre considérable d’expériences comparatives, dans des conditions aussi favorables que possible : dans la plupart des 21 7 expériences complètes que nous avons faites depuis plusieurs années, les nerfs cardio-modérateurs ont été interrogés à plusieurs reprises au cours de l’action progressive de la digitale. Nous avons pu ainsi grouper les résultats en plusieurs séries et énoncer quelques conclusions que n’eussent point permises des expériences en nombre réduit.
§ f . Rapports entre l'augmentation d’cxeitabilité du vague et le ralentissement digital inique.
La théorie admise est que le ralentissement du cœur, sous l'influence de faibles doses de digitale, résulte d’une exagération de l’action des appareils nerveux d’arrêt.
On a tout d’abord localisé cette action excito-modératrice de la digitale dans les centres bulbaires, et l’effet delà double vagotomie, qui rend tachycardique le cœur ralenti au préalable par la digitale, semble donner raison à cette hypothèse. Le fait est trop connu
pour que nous en donnions une démonstration nouvelle; le seul point important est de ramener ce résultat à sa véritable signification. Déjà nous avons rappelé, contrairement à l’avis de Kauffmann, que le cœur séparé des centres et soumis à l’action graduelle de la digitale, se ralentit tout aussi bien que s'il pouvait subir encore une incitation modératrice bulbaire; mais ceci ne prouve pas oue le poison qui agit à la périphérie sur les appareils nerveux modérateurs n’agisse pas dans le même sens sur les organes centraux : un poison peut impressionner simultanément le même svstèmc à son origine et à sa terminaison, et la similitude de ses effets , quand on a supprimé l’un de scs deux points d’action, ne démontre pas le défaut d’intervention de celui qui est mis hors de cause. 11 ne faut donc pas éliminer l’hypothèse ancienne pour ce simple motif; elle a pour elle l’analogie avec les effets d’autres substances toxiques. Ce que l’on peut dire, c’est qu’elle est insuffisante et ([ne l’action essentielle se passe évidemment à la périphérie.
Cette action stimulante sur les terminaisons cardiaques des nerfs modérateurs s’accuse, ainsi que nous l’avons vu (chap. VII), par des effets ralentissants qui sont identiques à ceux de l’excitation faible des nerfs d’arrêt, mais qui en dillérent par l’association au ralentissement d’une augmentation d’énergie ventriculaire.
Pouvons-nous démontrer maintenant l’existence de l’effet excitomodérateur périphérique de la digitale, en interrogeant le segment cardiaque du vague sectionné sur son trajet? Verrons-nous concorder le résultat de cette excitation avec nos prévisions? En d’autres termes, pour poser nettement la question, le vague serat-il plus excitable pendant la période de ralentissement digitalinique du cœur? Et, par réciproque, ne sera-t-il pins excitable que si le cœur est ralenti? Diminuera-t-il d’excitabilité quand le cœur sera accéléré? 11 faut que l’expérience réponde affirmativement à chacune de ces questions pour que nous soyons en droit d’admettre un rapport entre les variations d’action du nerf vague et l’action ralentissante de la digitale. Examinons donc successivement ces différentes séries; nous verrons ensuite quelles conclusions elles comportent.
1° Augmentation initiale de V excitabilité centrifuge du nerf vague coïncidant avec le ralentissement digitalinique du cœur. — l’hypothèse d’un rapport entre l’augmentation d’action du vague
Cl le ralentissement du cœur est satisfaite, quand on constat,..
comme l’a observé
Æ îtr ,
Qj JD
.s- «J' || E°ehm, la coexis- I | |sj tence des deux phé- % 1 1 7 f nomènes : c’est ce ré-
•g g s'il sultat que représente
la figure ci-contre
! 'Hji (%• «4) : le cœur I S = ralenti par 2 millig de digi toxine, sur un chien de 20 kilogr., 1 1 1| | (Expérience du 8 junior 1892), subit plus
o fiq C
o Sel
, BU • ^ çj
1 ^ S-l ? fortement Faction
« o 3 s. S ralentissante directe
bC g O
C3 t/î S ‘ fcD
du nerf vague qu'a- 1-ïEl vant le ralentissement (noSl et 2); plus tard, quand la fréquence a encore diminué (n° 5), Faction cardio-modératrice du nerf vague
ë|g| est, elle aussi, plus ?|c2|i accentuée. On voit
ï= § « ces effets se produire 2 ^ s |M parallèlement sur le
«■Sël'l P0ll^s aortique (ca- «l&SFs» rotidien) et pulmoa .§ I if | naire, ainsi que sur 11111 la pulsation ventri- § b ”.s I culaire droite.
| es
2 | ^ blissent si nettement
En présence de pa- ~ reils faits, qui éta-
la marche parallèle < des deux courbes du ralentissement digitalinique et de l’augmentation d’action modératrice du nerf vague, la question paraî t tranchée, on a bien la preuve
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DK LA DIGITALINK.
,1e l’exagération d’excitabilité des appareils cardio-modérateurs périphériques sous l’influence de la digitale, aux doses où elle diminue la fréquence du cœur; mais, à côté de ces résultats si satisfaisants pour la théorie, il s’en présente un nombre plus grand encore qui sont absolument en opposition avec elle.
2° Défaut (V augmentation de V action cardio-modératrice du nerf vague malgré le ralentissement digital inique. Voici déjà une première série discordante : j’ai souvent constaté, ce que montre
Fig. 65. — Défaut d’augmentation de l’action cardio-ralentissante du nerf vague malgré le ralentissement digitali nique.
Avant l’injection de o milligrammes de digitaline amorphe Ilomolle, (Norm.) l’excitation du bout inférieur du vague gauche, avec l’intensité h- 5 de la bobine Gaifle, ralentissait le cœm d 6 180 à 1
Sons l'influence de la digitaline (Rnl. Dû/.), le cœur étant ralenti de 180 à 108, la meme excitation centrifuge du vague ne produit pas une diminution plus notable de fréquence qm. noi malement; l’elfet serait même moins marqué.
la figure 65, que le bout périphérique du nerf vague ne produisait pas d’effets cardiaques plus accusés, malgré un ralentissement de 182 à 108, bien que ce nerf fût excité avec les memes courants qu’on employait auparavant, sans changer le mode d application des excitateurs (le nerf étant à demeure dans mon excitateur tubulaire), sans s’ètre exposé à une cause locale d’atténuation d excitabilité (dessiccation, refroidissement, lésions des nerfs, etc.). (Exp. du 31 juillet 1891, avec 5 milligr.de digitaline llomolleet Quevenne. )
h/8 CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ.
Mais aussitôt apparat t une objection contre la méthode elle meme : le cœur étant déjà ralenti, le nerf peut avoir subi une . uginentation d excitabilité sans que celle-ci puisse sc traduire par ,P."S gla.'K,e diminution de fréquence que normalement-
I expérience ainsi conduite est passible d’un reproche, et son
i CSU lia ne doit pas être compté comme défavorable à l’hypothèse
iNous allons examiner deux autres séries en désaccord avec les
prévisions et chercher dans quelle mesure ces divergences sont
capables d infirmer 1 explication nerveuse du ralentissement dWtalmique. °
f ExacJératlon de l'excitabilité modératrice du vaque sam ralentissement préalable du cœur par la digitaline. — Les cas de celle série sont des plus fréquents, et, dans les tableaux que j’avais d abord 1 intention de publier et qui montrent le rapport des courbes d excitabilité variable du vague et d’action variable delà digitale sur la fréquence, ce sont eux qui tiennent la plus grande place : ils figurent dans la proportion de 15 pour 100 de mes expériences. J’ai renoncé à encombrer mon travail de cette reproduction qui serait fastidieuse; elle m’a seulement servi à me convaincre de la fréquence du fait. Quelques spécimens très simples montreront, tout aussi clairement que des courbes hérissées de eliil res, le point dont il s’agit, à savoir que, très souvent, l’action cardio-modératrice du nerf vague directement excité, aux différentes phases d’un empoisonnement par la digitaline, peut se lenfoiccr sans que la fréquence du cœur ait diminué.
Dans la figure 66 (Eæp. du 28 mai 1890), on voit que des doses croissantes de 5 à 5 et à 7 milligrammes de digitaline amorphe omollc et Que \ en ne, n ayant pas ralenti le cœur qui donne successivement J 20 et 150 pulsations par minute, une même excitation lailile (chiffre -h 7 de la bobine Gaiffe à glissière), provoque cependant des effets ralentissants de plus en plus marqués.
II en est de même dans une autre expérience faite avec la même digitaline, le 3 août 1891 (fig. 67) : ici on explore la pression inti a-venti iculaire droite en même temps que la pulsation extérieure, et on constate qu’après l’action prolongée 25 minutes de 5 milligi ammes de digitaline Ilomolle, le cœur, sans se ralentir, a notablement augmenté d’énergie systolique (élévation des maxima). G est dans ces conditions qu’est pratiquée l’excitation comparative du bout périphérique du nerf vague : avant la digi-
FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE
Hliuc (tracé 1, normal), l’application de décharges d’induction, avec l’intensité + 10 de la bobine Caille, produisait un ralentisse-
Fig. 6G. — Exagération de l’action cardio-ralentissante du nerf vague, malgré le défaut de ralentissement digital inique, y i Effet ralentissant de l’excitation du bout inférieur du vague après l’injection de o milligrammes de digitaline Homolle, avec l’intensité + 7 bobine Ga.ffe y 2. Exagération de l’action modératrice du vague, avec la meme intensité d excitation, le cœ ayant subi, sans se ralentir, l’action de 5 milligrammes de digitaline. .i,. dp
y 5 Nouvelle exagération de l’action modératrice directe du vague, après 7 milligrammes cl.
digitaline Homolle qui ont produit une légère augmentation de la fréquence du cœui .
S. 0., soulèvements diastoliques ventriculaires produits par des systoles d oreillettes peis pendant l’arrêt des ventricules.
ment de 180 à 84 par minute (série A, tracé 1); en renforçant brusquement la valeur de 1 excitation et en la poitant a -T- 20, on obtenait de grands arrêts durant 2 a 2 secondes et demie. Aptes l'action toni-cardiaque, nullement ralentissante de la digitaline (tracé 2, fig. 67), on a vu s’exagérer l’action modératrice du nert vague au point que la même excitation -H 10, qui ralentissait modérément le cœur, l’arrête plus longtemps que l excitation -j- 20.
On pourrait représenter un grand nombre de faits semblables . les deux exemples qui précèdent sulfisent a montrer que l augmen-
CLINIQUE MEDICALE DE LA CHARITÉ, talion d’action cardio-modératrice du vague peut sc produire «,
digitelinc> Mn8qnc Ic Jr ai, Jbi --
4° Diminution de l’action cardio-modératrice du nerf vaque coin aidant avec le ralentisse ment digitalinique. - La réciproque du
Norm.Fr 180.
Fr VA.
I'ig. 07. Renforcement de l’action cardio-modératrice du nerf vs sur le cœur digitaliné, mais non ralenti
(P"& f- d) “ même te”»s ““ ■* i»— ««
™ Ia T - 10
valeur de l'excitation à -4- 20 (B). ( ) qu on exaDeiait en poi lant la
^ minutes ciprcs 1 efTet de 5 inillioTnrnnipç dp dîrrifniîrn-» i„ * .
faisait que ralentir modérément (A n° ?) a ItV £ in ’* men?e excitatl0n + 10 qui ne H- 20 (B Normal) Bien rrup H riin-itni- > .,11Cl.e p us lon8temps le cœur que l’excitation dans le texte* ’ d,{ntal,n0 n’ait point produit d’effet ralentissant. ( Voir détails
defaut de rapport qui précède, entre une augmentation d’action du vague et le ralentissement digitalinique du cœur, s’observe dans es cas, assez fiéquents aussi, où 1 action cardio-modératrice du vague s’atténue, bien que le cœur soit ralenti par la digitale.
loin ne pas multiplier les figures, je résumerai ici quelquesunes des expéi iences où s est présenté ce rapport inverse de celui que faisait prévoir la théorie.
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION CE LA DIGITALINE. 081
— Expérience du 30 mai 1890. (Digitaline Duquesnel. Chien de ISkilogr.)
,o Avanî la digitaline, l’excitation centrifuge du vague gauche arretail
■minnlèteflient le cœur au chiffre H- 5 de la bobine Gai lie, et le ralenlis- ;ait de 2/5 au chilfre +3, qu’on adopte pour les essais comparatifs
^10 minutes après 1 milligramme de digitaline injecté dans une veine pédieuse, la même excitation à +5 ne ralentit plus que de I/o, le cœur ivant diminué de fréquence (de 144 à 156).
‘ 90 minutes après 4 milligrammes, la fréquence étant tombée de UA
. 96 l’excitation ne ralentit plus que de 1/8.
10 minutes après le 5e milligramme, le cœur ne donnant plus que -88 pulsations, cesse d’être influencé par la même excitation qui le ralentissait, normalement de 2/5. ,
15 minutes après le 6e milligramme, la fréquence n étant plus que c e 84, il faut porter les excitations à H- 5 pour obtenir un ^ralentissement de j/Î0 et les élever à +20 pour ralentir le cœur de 1/5.
0a voit donc décroître ici l'excitabilité du nerf vague à mesure que le , ralentissement digitalinique s'accentue.
-Expérience du 28 mai 1890. (Digitaline Miallie. Chien fiévreux de
21 kilogr., temp. rect. 59°, 5. ...
Dans l’action des doses croissantes de la digitaline sur le cœur, on remarque d’abord un certain parallélisme entre le ralentissement du cœm et l’augmentation d’activité modératrice du vague. Ainsi, le cœur s étant ralenti de 180 à 108, le vague agit de plus en plus activement sur les ventricules. Puis, ce rapport disparaît : tandis que le cœur continue à se îalcn- Ür et descend à 96, l’action ralentissante du vague s’atténue et clisparait complètement.
— Le même fait a été constaté le même jour sur un autre chien porteur d’une lésion valvulaire ancienne (insuffisance tricuspidienne) et atteint ch’
myocardite chronique.
— Expérience du 2 mai 1890. (Digitaline Adrian. Chien de 16 kilogi.) 2 milligrammes de digitaline ayant ralenti le cœur de 164 à 102, l’action cardio-modératrice du vague s’est atténuée à un degré tel que 1 excitation qui arrêtait le cœur, en diminue h peine la fréquence au moment où le ralentissement digitalinique est le plus accusé.
— Expérience du 4 juillet 1 890. (Digitaline Adrian. Chien de 19 ki ogi . ) 1° Une dose de 1 milligramme ne produit pas de ralentissement du
cœur et l’action cardio-modératrice du vague est déjà notablement atténuée , 2° Quand le cœur commence à se ralentir(de 156 à 120) sous 1 influence de 2 milligrammes de digitaline, la diminution d action du \ague s accentue
davantage encore. .
— Expérience du 21 mai 1891. (Digitaline Mialhe. Chien de 20 kilogr.) Dans cette expérience où les doses de digitaline injectées en solution tu s étendue dans les veines ont été d’emblée assez fortes (2mg.), on «vu action ‘cardio-modératrice du vague augmenter assez notablement entre 2 et * mi ligrammes, sans que, pendant cette période d exagération d action îa en-
CL I MOI h ML 1)1 CA CK DE ca CHARITÉ
Staline^ aU SU'ji I;' m0indre do fréquence du Lui dc
IMus tard, au contraire, quand le cnem* «Wf ,
■'"■ni milligrammes de digitaline, l'action cardiônnodératrice de diminue très évidemment. { u 'a£lï$a
Ko
Pr. Cet. Hcr.
1 • Nornt.
u Exagération de V action cardio-modératrice du m>vr , malgré l'accélération digitalinigue. - Hier, quc j- exarnm, Zu nouveau rapport inverse soit plutôt lié à l’étude de l’aceélcralion toxique (voy. 2), les faits qui le démontrent trouvent cependanl ui place ici, pour établir que l’augmentation d’excitabüité du mi uigue n est pas forcément liée au ralentissement que produit I-, digitale. Un seul speeimen suffira pour montrer le fait dont il sVit La ligure (18 a été fournie par une expérience du 17 juillet 1891
sur un chien de 16 kilogr.
soumis a Faction graduelle <le o milligrammes de digitaline Nativelle-Duchet.
Avant la digitaline [tracé 1, normal ), le cœur donnant 1 40 pulsations par minute, une excitation centrifuge du nerf vague avec l’intensité -h 5 de la bobine Gaific ralentissait de 140 à 80. Un quart d’heure après l action de 5 milligrammes de digitaline Nativeile-Duchet, la fréquence s’étant accrue de 140 à 240, on obtient un ralentissement beaucoup plus notable, de Fig. 68. — Exagération de l’action cardio-modératrice ^40 à 50, avec line excitadu'cœuFagUe malgré ''accélérali°" Owo'Mque lion moins forte, +3 au Le cœur rendu plus fréquent (240 au lieu de 140) par 3 mil- ^ ' ^ ^ ^;l bobine
£TrSdediffitaline (n°2) se ralentit beaucoup plus ( tracé 2).
(2rü a 40) sous l’influence d’une excitation plus faible n • „
(+ 3 au lieu de 3 bobine Caille) qu’avant la digitaline Ue premier exemple SUl- (n° F) La pression tombe ainsi beaucoup plus bas Idc Ci > . ,, • ,
120 à 40 au lieu de 90 à 40). (. Détails dans le texte ) fit S montrer 1 CXIStcnCC
du— rapport inverse qui lait le pendant dii précédent : dans la série qui précède, nous
Pr. Ctt-Htf.
