Schwartz, Dict. Méd. et Chir. art. Veines, p

aussi jadis, mais elle ne jouait pas le rôle prépondérant. Lorsqu’elle s’exerçait, elle déterminait plutôt ces accidents de phlébite septique, d’infection purulente d’origine veineuse, sur lesquels nous aurons à revenir. Ces dénudations veineuses étaient fort redoutées des anciens chirurgiens, et avec raison, car elles privaient momentanément un organe (n’est-ce pas ainsi qu’il faut considérer le segment veineux?) de ses moyens de nutrition et de ses moyens de défense, elles l’exposaient au sphacèle aseptique, qui tout au moins oblitérait le vaisseau, ou au sphacèle septique, qui trop souvent l’infectait, et avec lui l’organisme.

Dans une dernière catégorie de faits, nous devons ranger ce qui a trait à la ligature des veines ; les nombreux travaux publiés sur la question nous permettront de ne pas nous étendre longuement. Nous pouvons considérer la ligature comme un traumatisme complexe, mais dont l’action est persistante; comme nous le savons maintenant, le fil constricteur détermine à la longue la section complète des tuniques veineuses et c’est grâce à la lenteur du travail inflammatoire qui en résulte, qu’un caillot protecteur se constitue. On sait d’autre part que le caillot peut parfois manquer, et on sait aussi qu’il est beaucoup plus habituel dans le bout périphérique que dans le bout central. Il fait défaut lorsque la section opérée par le fil a été trop rapide; si, en effet, on enlève un fil à ligature quelques minutes après l’avoir appliqué, on ne provoque pas l’apparition de caillot durable, car la réparation des tuniques s’est faite avant que celui-ci ait pu se constituer. Si le caillot n’est pas constant dans le bout central, cela peut tenir simplement à l’arrêt de la circulation et à la vacuité du vaisseau, cela peut tenir aussi à la réparation plus rapide des parois veineuses, car les conditions de circulation pariétale sont meilleures dans le bout central que dans le bout périphérique.

Cela implique d’ailleurs l’idée que la formation d’un caillot ne sert en rien à la réparation des plaies veineuses ; aussire viendronsnous sur ce sujet lorsque nous exposerons les considérations expérimentales que ce travail comporte.

La phlébite aseptique, dite spontanée, est celle qui survient en dehors de tout traumatisme apparent. Il est rare qu’elle atteigne les veines saines. Dans le plus grand nombre des cas, c’est sur des vaisseaux déjà altérés qu’elle se manifeste. Une grande partie des phlébites variqueuses, notamment celles qui apparaissent si fré-

quemment chez les femmes enceintes, sont des phlébites aseptiques.

Les phlébites qui appartiennent à la catégorie des faits que nous étudions présentent une bénignité remarquable, qu’il importe de bien opposer à la malignité des phlébites variqueuses septiques. Cette différence a depuis longtemps frappé les auteurs, et récemment encore Schwartz1 a pensé pouvoir l’expliquer par ce fait que, dans un cas, il s’agirait d’une thrombose simple, et dans l’autre d’une coagulation par phlébite. Broca fait remarquer avec juste raison qu’il n’y a pas de thrombose sans altération préalable de la veine et « qu’il n’y a pas de thrombose variqueuse absolument simple ». Cette restriction faite, les caractères assignés par Schwartz à la phlébite variqueuse simple sont bien exacts : « On sent, dit-il, par le palper, des cordons durs, sans inflammation périphérique, indolents. » Ces phlébites surviennent à la suite d’un traumatisme léger, d’un choc, d’une pression un peu vive, d’une fatigue qui agit de façon analogue, et elles reconnaissent pour cause immédiate une rupture incomplète de la veine, parfois une simple éraillure des parois internes. La phlébite reste alors localisée, souvent elle n’aboutit môme pas à l’oblitération du vaisseau, d’autrefois, cependant, elle détermine la production d’une coagulation totale. On sent alors soit de simples indurations partielles de la veine, soit de petites concrétions dures, de consistance pierreuse (phlébolithes). « Il n’y a pour ainsi dire pas de membres à varices un peu anciennes où la dissection ne révèle des coagulations intra-veineuses, remplissant incomplètement le calibre des vaisseaux ; coagulations parfois allongées, vermiformes; tantôt fibrineuses et souples, tantôt incrustées de sels calcaires et nommées alors phlébolithes ». (Broca.)

Ce qui semble bien démontrer qu’il s’agit ici de phlébites par ruptures ou par éraillures, est justement ce qui se passe chez les femmes enceintes. Chez celles-ci la veine variqueuse n’offre qu’une résistance minime; la distension rapide du vaisseau ne permet pas aux fibres musculaires d’opposer, par leur hypertrophie progressive, une barrière aux traumatismes qui résultent d’un choc ou d’un effort un peu violent ; aussi voit-on apparaître presque constamment une particularité rare chez les variqueux ordinaires, nous voulons dire une ecchymose limitée, sus-jacente au vaisseau atteint

1. Schwartz, Varices in art. Veines ( Nouv . Dict. mêd. et chir. prat., 1885.)

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, et rétrocédant lentement. D’autres fois, lorsque la résistance est moindre encore ou le traumatisme plus violent, une rupture complète peut se produire ; nous savons que cela n’est pas rare chez les femmes enceintes, et Broca rapporte des cas analogues chez les variqueux (cas de Guérard, cas personnel de Béhier. travaux de Verneuil, Terrillon, etc.). — Le sang peut s’épancher dans le tissu périveineux et y former un thrombus, ou bien il détermine une hémorrhagie externe. Dans une observation de Verneuil, un malade variqueux d’ancienne date présenta, à la suite d’une fracture de jambe, une phlébite des veines atteintes, et celle-ci donna lieu à des accidents pulmonaires graves, d’origine embolique.

Phlébites septiques. — Les phlébites septiques par lésions locales des veines sont aujourd’hui chose rare, nous entendons ici aussi bien les phlébites provoquées par une intervention quelconque que celles qui surviennent consécutivement à une lésion locale septique. La transformation des méthodes chirurgicales et de pansement ont considérablement restreint ce genre d’accident.

La phlébite septique peut envahir des veines saines quand une opération faite sur elles y a amené des germes morbides. La saignée était jadis une des causes les plus habituelles de ces phlébites, et il est inutile de rappeler ici la saignée malheureuse faite sur Charles IX par Portai et dont les détails ont été rapportés par Ambroise Paré.

Les grandes interventions chirurgicales, les amputations notamment, étaient trop fréquemment suivies d’accidents septiques du côté des veines et la coexistence de ces complications avec les symptômes généraux graves de l’infection purulente, fit qu’on les confondit longtemps dans une même dénomination. Ilogdson et Breschet avaient créé l’autonomie de la phlébite, mais leurs idées furent exagérées et bientôt, avec Velpeau, puis avec Sédillot, infection purulente et phlébite devinrent synonymes. On fut longtemps avant de se dégager de cette exagération et nous verrons, en étudiant les phlébites puerpérales, que Hervieux, en 1870, et Siredey, en 1884, donnent encore le nom commun de phlébite à l’infection puerpérale généralisée et à la phlébite, accident local des veines.

Ce qui ajoutait à la difficulté de la juste intelligence des phénomènes, c’est que parfois l’infection purulente peut résulter d’une phlébite septique primitive ; les accidents consécutifs aux saignées

malheureuses, aux phlébites variqueuses septiques en sont la preuve. Dans ces cas, la veine est à la fois la porte d’entrée et la première victime de l’infection.

Nous ne connaissons plus aujourd’hui, avons-nous dit, les symtômes de la phlébite septique, consécutive au traumatisme chirurgical. Nous pouvons seulement nous souvenir des formes diverses que ceux-ci affectaient, et nous retrouvons dans cette diversité les degrés variés de l’infection. Ici, la veine devient rouge, douloureuse, le membre est tendu, augmenté de volume, mais les symp tômes généraux l’emportent et la phlébite reste au second plan ; d’autres fois, les symptômes généraux, graves tout d’abord, s’atténuent bientôt et les accidents se localisent sur la veine. La rougeur augmente avec la tuméfaction du membre; la suppuration se fait jour, soit sous forme de phlegmons profonds, diffus parfois, soit sous forme d’abcès multiples, égrenés en chapelet sur le trajet de la veine. Ou bien la phlébite ne suppure pas ; la veine enflammée s’oblitère à la suite d’un travail plus lent, mais moins pénible, et à chacune de ces différentes formes correspondent des dénominations différentes. Ce tableau schématique a, d’autre part, son intérêt et, dans le cours de cette étude, qu’il s’agisse de phlébites puerpérales, cachectiques ou autres, nous n’aurons pas de peine à retrouver quelques-uns de ces multiples caractères, parfois à peine ébauchés, mais reconnaissables encore cependant.

Si nous voulons représenter aujourd’hui ce qu’ont décrit les anciens auteurs, il faut nous adresser aux phlébites variqueuses septiques, telles que Broca les a récemment étudiées. On peut voir, dans ses observations, des ulcères des membres inférieurs ou de simples pustules d’ecthyma déterminer l’infection des veines variqueuses voisines, provoquer l’apparition de phlegmons du membre ou d’abcès multiples périveineux et causer même la mort par infection purulente. (Obs. III, obs. XI, obs. XII, mémoire de Broca.)

B. Phlébite provoquée à distance.

Phlébite chirurgicale. — On désignait jadis sous le nom de phlébite chirurgicale toute phlébite consécutive à une intervention opératoire et, de ce fait, observée par les chirurgiens; il est facile de comprendre que cette catégorie de phlébite renferme des accidents

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, d’ordres absolument différents. La plupart de ceux-ci ont été étudiés avec les phlébites consécutives à une lésion directe des veines (phlébites variqueuses consécutives aux opérations faites sur les varices, phlébites septiques post-opératoires, etc.). Le progrès réalisé par les méthodes antiseptiques a fait presque entièrement disparaître ces graves complications des plaies. Mais on voit encore survenir de temps à autre des phlébites provoquées à distance par l’opération. L’étude de ces phlébites est assez intéressante pour mériter quelques développements.

« La phlegmatie, dit Troisier, peut s’observer à la suite de grandes opérations chirurgicales » (p. 102). Sous ce nom de phlegmatie, l’auteur entend la phlébite oblitérante des grosses veines; c’est aussi celle que nous avons en vue dans ce chapitre. M. Troisier rapporte à ce propos une observation de M. Perier, dans laquelle on voit une phlegmatia débuter 18 jours après une ovariotomie. L’opération avait été compliquée et le pédicule avait dû être fixé à la plaie abdominale. C’est un point important sur lequel notre ami le docteur Hartmann a appelé notre attention. La phlébite présente dans ces cas les caractères des phlébites puerpérales. Or pareille complication ne s’observe pas dans les cas où, à la suite de la laparatomie, le pédicule a pu être réduit. Dans ces cas en effet, où les suites opératoires sont normales et il ne survient aucun accident du côté du système veineux, où les accidents septiques apparaissent et leurs conséquences ont une tout autre gravité. Nous pourrions rapporter des observations analogues à celles de M. Périer, dans lesquelles la phlébite est survenue dans des conditions identiques. La plus curieuse est celle de M. Goldsborough1 2. Cet auteur ayant été amené à pratiquer une hystérectomie totale cinq jours après l’accouchement pour infection puerpérale, vit une phlébite se développer 5 semaines après l’opération. Si l’on accepte encore la classification habituelle, on serait bien en peine de dire s’il s’est agi dans ce cas d’une phlébite chirurgicale ou d’une phlébite puerpérale. Il reste cependant, au point de vue clinique, l’identité absolue des accidents, quel qu’ait été leur origine*.