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cette phlébite ne serait pas de nature exclusivement tuberculeuse. Le temps nous a manqué pour contrôler cette hypothèse. Nous n’en voulons pas moins attirer l’attention sur cette forme anatomique spéciale de la phlébite qui n’a pas encore été signalée (fîg. 1).

Ainsi, pour nous résumer, au début de la phlébite infectieuse subaiguë, on constate des lésions déjà manifestes de la veine, qui n’ont rien à voir avec la présence du caillot dont elles provoquent la formation et dont elles ne dépendent pas. Ces lésions, qui évoluent lentement, atteignent la veine dans sa totalité, respectant cependant la tunique moyenne, mais attaquant la couche interne dont elles font gonfler, proliférer, puis desquamer les éléments, provoquant une réaction vive de la couche externe et ne laissant pas indemne le système circulatoire des vasa-vasorum, qui semble fréquemment guider et entretenir l’évolution de la phlébite.

La phlébite oblitérante des grosses veines constitue un des chapitres les plus importants de l’ancienne thrombose veineuse : on la désignait sous le nom de phlegmatia alba dolens. Nous pensons avoir démontré que, contrairement aux idées habituellement reçues, cette phlébite n’était ni spontanée ni subite. Elit; se constitue lentement, à la suite d’un processus subaigu dont nous venons de passer en revue les diverses phases : elle se complète et s’achève brusquement par l’effet d’une oblitération soudaine des gros troncs veineux.

Le siège de l’oblitération primitive a donné lieu aux plus grandes divergences : Cruveilhier admettait qu’il était variable, multiple môme le plus souvent; M. Lancereaux dit que le thrombus correspond « invariablement à la partie supérieure des membres et à la base du crâne ». « Les vaisseaux où les thromboses se rencontrent sont, ajoute cet auteur, aux membres inférieurs, les veines fémorales dans la partie située au-devant des fémorales profondes, plus rarement les veines iliaques et les saphènes internes; aux membres supérieurs les veines axillaires; dans le crâne les sinus de la dure-mère’. » Nous n’avons pas besoin de faire remarquer que ces assertions sont beaucoup trop absolues, qu’elles sont même souvent erronées. M. Lancereaux avait déduit du siège supposé habituel des coagulations veineuses la loi physique qu’il énonça dès 1802 et qui eut longtemps crédit dans la

1, Lancereaux. Anal, pathol., t. I, p. 605 et 60 i.

science. Nous ne comptons plus aujourd’hui les cas où la coagulation a débuté au niveau des veines du mollet, au niveau de la poplitée, de l’humérale, etc., sans souci de la loi physique de la thrombose spontanée. Nous en rapportons d'ailleurs un exemple entre plusieurs. Il s’agissait dans ce cas d’un malade atteint de tuberculose pulmonaire avec infections secondaires multiples et état cachectique extrêmement prononcé. L’apparition d’un œdème unilatéral passager, coïncidant avec quelques douleurs accusées surtout à la palpation, avait attiré notre attention sur la possibilité de manifestations phlébitiques ultérieures. Celles-ci furent à vrai dire peu marquées. Le malade cessa de se plaindre de sa jambe, un réseau veineux superficiel assez riche se développa tandis que l’œdème disparaissait, la saphène interne s’oblitéra progressivement, fournissant au doigt la sensation très nette de cordon induré, mais la mort survint au bout d’un mois, alors que les accidents phlébitiques paraissaient bien atténués. A l’autopsie nous enlevâmes les veines des membres inférieurs, depuis le creux poplité jusqu’à la veine iliaque et l’ouverture des troncs principaux des veines du membre droit nous fournit la pièce que nous avons fait dessiner ci-contre (fig. 2). À la partie inférieure de la fémorale le caillot est adhérent de toutes parts; il fait, sur toute la périphérie, corps avec la veine et la coagulation est en ce point de très ancienne date (un mois environ). D’autre part on trouve bien à la partie supérieure ou initiale de la veine fémorale un caillot adhérent, mais celui-ci est de date récente, il n’adhère qu’en un point de son pourtour et l’adhérence n’est à coup sur que consécutive à la présence de ce .caillot

Fig. 2. — Caillot provenant d'une phlébite chez un tuberculeux.

A. — Caillot primitif siégeant au niveau de la partie inférieure de la V* fémorale et sur la poplitée.

B. — Caillot prolongé correspondant à la partie supérieure de la Vc fémorale.

dont l’aspect représente bien celui du caillot prolongé décrit par

Virchow.

Mais ce qui est beaucoup plus fréquent encore c’est de rencontrer des coagulations intra-veineuses d’âge différent suivant les points observés, alors môme que la phlébite semble s’étendre à la plus grande partie du système veineux du membre. Nous savons que Cruveilhier avait déjà remarqué que la phlébite ne procède pas d’une façon continue, uniforme, mais qu’elle évolue souvent par poussées successives. Il n’est pas rare devoir une adhérence intime du caillot exister au niveau de la veine poplitée, alors que, dans la partie située plus haut, le caillot reste libre, pour redevenir adhérent plus haut encore.

Dans une observation rapportée dans notre thèse, et qui avait trait à une phlébite typhoïdique, nous trouvons les renseignements suivants, résultant des notes d’autopsie prises par le docteur Suchard :

« Les veines tibiales postérieures contiennent un caillot rouge foncé, libre dans la partie supérieure de la veine, adhérent à la partie inférieure ; l’adhérence du caillot à ce niveau se fait suivant une ligne nette, au-dessous de deux replis valvulaires. Dans la veine fémorale, jusqu'au nivean de la partie moyenne du triangle de Scarpa, le caillot ne présente pas de points adhérents ; la moindre traction le détache facilement, excepté en quelques points où la surface interne de la veine présente, à différentes hauteurs, de petits bourgeons d'endophlébite, d’aspect rouge brunâtre, mous au toucher et ne dépassant pas la grosseur d’une lentille. A sa partie supérieure, la veine fémorale présente un caillot adhérent de date récente1. »

En résumé, la dissection attentive des veines du membre inférieur montre, dans la grande majorité des cas, que la phlébite procède par poussées et que l’oblitération, stade terminal du processus, peut débuter aussi bien dans les veines profondes du mollet, que dans la poplitée ou la fémorale. De cela donc nous conclurons que le début subit et d’emblée par la fémorale à la racine de la cuisse, comme on le trouve représenté dans une figure de l’atlas de M. Lancereaux, nous a paru exceptionnel. Quand cela a lieu et que l’oblitération semble débuter à la partie supérieure de la fémorale, ce n’est pas au niveau de l’arcade de Fallope