THÉORIE PULMONAIRE

Messieurs,

Les mouvements du cœur peuvent déterminer dans le poumon des bruits qui ont le caractère de souffles et qui prennent le rythme cardiaque. L’origine cardiopulmonaire de la grande majorité des souffles dits anorganiques est pour moi de toute évidence, elle repose à la fois sur les observations cliniques et anatomiques et sur l’expérimentation.

Laënnec a le premier signalé les bruits anorganiques et, le premier aussi, il a émis l’hypothèse qu’ils pouvaient se produire dans le poumon, mais cela lui paraissait tout à fait exceptionnel et il croyait qu’il était toujours possible et même facile de distinguer ces sortes de bruits. Or, nous savons que cette distinction est la source de très grandes difficultés.

Richardson en 1860, Skoda en 1863, Kriesner en 1875, Gerhardt en 1884, Nixon en 1886, Prince Morton en 1889, ont tour à tour signalé les bruits cardiopulmonaires; pour ces auteurs, ces bruits ne pouvaient être que de rares curiosités. Mon collègue, le professeur Sée, n’en parle même pas, et M. Iluchard les considère comme une hypothèse que l’on peut admettre, à moins que l’on n’en préfère une autre !

J’ai commencé à m’occuper de ces faits en 1861, au moment où

j’étais médecin de l’Hospice des Ménages. J’avais déjà été frappé de voir que, nombre de fois, l’examen minutieux du coeur sur le cadavre ne rendait pas compte des bruits de souffle entendus pendant la vie; je cherchai à m’expliquer ces faits si contraires aux idées habituellement acceptées. J’ai poursuivi mes recherches depuis cette époque jusqu’à aujourd’hui ; j’ai dirigé plusieurs de mes élèves vers l’étude de ce problème, et M. Ghoyau en 1869, M. Mczbourian en 1874, M. Cuffer enfin en 1878, ont apporté une contribution importante à sa solution. Je le crois actuellement, tout au moins en grande partie, élucidé.

\j existence des souffles cardiopulmonaires est, dans certains cas, facile à prouver. Supposez qu’un bruit respiratoire se transforme sous votre oreille en un bruit de souffle cardiaque ou inversement, vous ne manquerez pas d’ôtre convaincus que ces deux sortes de bruits ont une même origine et qu’ils se sont transformés sous des influences qu’il resterait à déterminer. Cette supposition n’est pas gratuite. Il est venu à plusieurs reprises à notre consultation un grand jeune homme de 18 ans que l’on considérait comme atteint d’une affection cardiaque, parce qu'il présentait à l’auscultation du cœur un souffle systolique intense de la région de la pointe. Il pouvait bien y avoir du doute, car ce malade se plaignait d’essoufflement et de palpitations, et l’idée d’une affection du cœur paraissait plausible. D’après certains caractères, sur lesquels j’attirai alors votre attention, le souffle me parut d’origine cardiopulmonaire. La démonstration en fut complète le jour où, à l’auseultatiou, nous n’entendimes plus le bruit du souffle, mais à sa place une respiration saccadée. L’inspiration se faisait en plusieurs temps et le murmure vésiculaire prenait alors le caractère soufflant habituel en pareil cas. Je tentai la contre-épreuve, et après avoir fait marcher et courir notre malade, nous vîmes, sous l’influence de l’accélération des battements du cœur, le souffle cardiaque reparaître avec les caractères qu’il offrait primitivement. Ce cas me parut instructif à un autre point de vue. Vous savez que bien des auteurs ont accordé à la respiration saccadée une grande importance dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à son début. Je pense, pour ma part, que c’est sous l'influence des battements du cœur que la respiration prend ce rythme spécial. Je ne nie pas que cela ne soit plus fréquent dans la période de début

de la tuberculose pulmonaire, mais celle-ci n’en est pas toujours la cause. C’est, en tout cas, sous l’influence d’une modification des battements du cœur et de leur accélération, si fréquente au début de cette affection, que la respiration saccadée se produit. L’exemple que je viens de rapporter le prouve avec évidence.

D’autre part, dans des expériences faites il y a plusieurs années avec mon ami le docteur Fr. Franck, j’ai pu déterminer chez des animaux les conditions qui président à la production des bruits cardiopulmonaires. Car ces bruits sont loin d’être rares chez les animaux, ils sont même fréquents chez le chien et le cheval, si j’en crois mes propres observations et des renseignements fournis par un professeur de l’École d’Alfort. Or, sur un chien, par exemple, qui présentait un magnifique exemple de souffle cardiopulmonaire, nous avons pu faire disparaître ou apparaître alternativement le bruit anormal, en modifiant ou en rétablissant à l’aide d’un crochet .introduit dans la plèvre, les rapports de la lame pulmonaire située au-devant du cœur.

Quant à leur mécanisme, les souffles cardiopulmonaires relèvent le plus souvent de l’acte inspiratoire; c’est une inspiration rapide et localisée, déterminée par le retrait du cœur. Laënnec pensait à tort que la compression exercée par le cœur sur le poumon pouvait expliquer les bruits qui nous occupent. La compression n’est point capable de les produire, si ce n’est exceptionnellement, et alors ces bruits ressemblent plutôt à des froissements qu’à des souffles. Nous verrons tout à l’heure dans quelles conditions ils apparaissent.

Que les bruits cardiopulmonaires consistent presque toujours en un phénomène d’aspiration, vous en trouverez la preuve dans les tracés, cardiographiques que je vais vous présenter.. Ces tracés vous montrent les mouvements qui se passent à la région précordiale, dans l’endroit et au moment où on entend les soufflés anorganiques. Si ces bruits sont des bruits d’aspiration, il est clair qu'ils se produisent pendant le retrait du cœur; à ce retrait correspond parfois un retrait de la paroi thoracique suffisant pour être accusé par les instruments. C”est cet affaissement que les tracés qui vous sont soumis mettent en évidence.

Le tracé n° 1 est le tracé normal donné par la pointe du cœur, il nous servira de terme de comparaison.

Le tracé n° 2 a été pris sur un malade qui présentait un souffle

LEÇONS CLINIQUES, mésosystolique anorganique du 5e espace. Or à ce souffle correspond un affaissement synchrone de la paroi.

N° 1 / Pointe du cœur. . .

I Pouls radial

Pas de souffle.

Charité, 9 avril 1890.

Les tracés 5 et 4 sont relatifs à des bruits anorganiques du milieu et de la fin de la systole, ils indiquent un retrait manifeste de la

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, paroi thoracique au moment de la production du souffle. Ils nous offrent en même temps un superbe exemple de ces battements que Marey a appelés battements négatifs ; je me suis déjà expliqué à leur sujet.

Nous trouverons enfin une démonstration tout à fait caractéristique dans le cas d’un malade qui fut observé en 1888 à la salle Bouillaud. Cet homme présentait un superbe souffle diastolique de la pointe, qui se changeait immédiatement en un souffle du milieu de la systole, ou mésosystolique, lorsqu’on plaçait le malade dans le décubitus latéral gauche. Or les tracés 5 et 6 indiquent

Charité, 10 Décembre 1888.

o J5eesp. Décubit.

« \ dorsal

& 5e esp. Décubit.

latéral gauche

Peuls radial..

d’une façon manifeste les modifications corrélatives des mouvements de la paroi. Dans les deux cas, il existe un retrait de celleci, mais ce retrait coïncide avec la diastole dans le premier tracé, avec la mésosystole dans le second exactement comme les souffles auxquels ils correspondaient.

Pour achever cette démonstration, il ne me reste plus qu’à passer en revue les différents souffles cardiopulmonaires que l'on peut entendre à la surface du cœur, et à vous montrer qu’ils correspondent bien à un retrait du cœur dont vous venez de voir la preuve, mais dont il me reste à vous indiquer le mécanisme et les causes. »; • A .

A. Siège et rythme des bruits anorganiques.

Comme vous le voyez sur le tracé que je mets sous vos yeux, nous partagerons la surface du cœur en trois zones, l’une basilaire, la

deuxième mésocardiaque, la troisième apexicnne. Les dénominations indiquent suffisamment leurs sièges.

La zone basilaire doit être subdivisée en deux régions, l’une droite, correspondant à l’origine de l'aorte et que nous nommerons

Région préaortique

Région préinfundibulairc

Région xiphoïdienne

Région réventriculaire gauene

Région susapexienne

endapexienne apexicnne prop1 dite

Zones et régions correspondant aux foyers des souffles cardiaques.

prëaortique ; l’autre, correspondant à l’infundibulum de l’artère pulmonaire, et qui sera dite préinfundibulaire.

La zone mésocardiaque comprendra une région préventriculaire gauche, une région sternale, une région xiphoïdienne.

La zone apexicnne enfin sera subdivisée en une région susapexienne, une région apexicnne proprement dite, une région parapexienne et une région endapexienne.

11 est très rare d'entendre des souffles cardiopulmonaires dans les régions aortique, sternale et xiphoïdienne; on en entend très fréquemment dans la région préinfundibulaire, dans la région préventriculaire gauche et dans les différentes parties de la zone apexicnne. Enfin, il y a une dernière région où l’on n’entend jamais de souffles anorganiques, où il ne peut pas y en avoir, c’est la région médiane, celle qui correspond à la matité vraie du cœur, là où il n’y a pas de poumon interposé.

Le rythme des bruits cardiopulmonaires est variable suivant la région où ils se produisent. Rarement ils sont diastoliques et alors ils siègent presque toujours dans la zone de la base, au devant de l’are aortique. Nous reviendrons d’ailleurs ultérieurement sur les bruits cardiopulmonaires de la diastole.

Le plus souvent de beaucoup les bruits anorganiques correspondent à la période systolique ventriculaire de la révolution cardiaque. Mais, fait essentiel, dans la grosse majorité des cas les bruits anorganiques n’occupent qu’un moment très limité, qu’une portion de la systole. Ils ont ce caractère commun d’être, comme je dis, mérosystoliques (jj.épcç, portion). C’est ainsi qu ils peuvent naître au début de la systole, pour mourir tout aussitôt (s. protosystoliques) ; c’est ce que l’on observe pour les souffles de la région préinfundibulaire ; d’autres fois ils débutent au milieu de la systole (s. mésosystoliques), tels sont les souffles, très fréquents, de la zone préventriculaire gauche et de la région parapexienne. Enfin, dans la région de la pointe dite endapexienne, les souffles anorganiques apparaissent surtout à la fin de la systole (s. télésystoliques).

B. Mouvements de la surface du cœur.

Cette partie de la physiologie cardiaque a été laissée de côté par presque tous les expérimentateurs. On s’en préoccupa cependant pendant quelque temps, à la suite de la découverte d’Harvey, et vous ne serez pas peu surpris d’apprendre que c’est ce merveilleux observateur qui nous a donné sur ce sujet les renseignements les plus exacts. Mais les moyens d’investigation étaient à son époque bien imparfaits, et les observateurs furent vite rebutés par la difficulté du sujet. On se contentait de noter approximativement le degré du raccourcissement et de l’allongement du cœur, et c’était tout. Plus tard, lorsque l’on posséda des moyens d’exploration plus parfaits, on se préoccupa surtout de ce qui se passait dans les cavités ou à la pointe du cœur. Or l’impulsion de la pointe est, de tous les mouvements du cœur, celui qui nous intéresse le moins en ce moment; les souffles cardiopulmonaires à ce niveau sont exceptionnels.

Dans une période plus rapprochée de nous, les belles études de Marev, de Sibson nous ont appris que le mouvement systolique amenait tous les points de la surface antérieure du cœur vers un point immobile, « point mort », qui correspondrait à peu près au centre de la figure du cœur, ou mieux encore à l’extrémité du pilier antérieur du ventricule gauche; de sorte que, dans ce mouvement de systole, la pointe du cœur marche vers la base, la base descend

vers la pointe, en même temps que tout l’organe est entraîné vers la droite, par un léger mouvement de rotation. Cela ne donne lieu encore qu’à un glissement de surface qui, au point de vue actuel, ne nous intéresse que médiocrement.

Ces renseignements sont d’ailleurs beaucoup trop vagues pour éclairer la question de l’influence des mouvements de la surface du cœur sur le poumon placé au-devant de lui, et pour expliquer la diversité des bruits produits par ces mouvements dans les différents points de la surface du cœur.

J’ai donc repris à nouveau ces expériences, dans un double but. 11 s’agissait d’abord de déterminer le déplacement subi par chacun des points de la surface du cœur où l’on peut entendre des bruits anormaux, tant dans la systole que dans la diastole. En second lieu, comme ces déplacements se produisent à la fois dans des directions diverses, il me fallait en établir la trajectoire.

Je n’entrerai pas dans tout le détail de ces expériences très délicates, je vous dirai simplement comment j’ai procédé et quelles sont les conclusions auxquelles je suis arrivé. Vous trouverez dans une étude plus complète de la question, publiée d’autre part, les renseignements complémentaires qui pourraient vous intéresser1.

J’ai dû construire un appareil spécial, propre à me renseigner sur le triple mouvement qui anime le cœur dans sa contraction, l’appareil jadis employé par Marey ne suffisant point pour ces diverses constatations.

Les éléments constitutifs de ce triple mouvement sont représentés : 1° par un déplacement dans le sens longitudinal; 2° par un retrait vers la profondeur; 5° par une translation vers la droite.

Je dirai, tout d’abord, que le mouvement dans le sens longitudinal peut être éliminé sans inconvénient, parce qu’il est faible et n’a aucune part aux déplacements qui peuvent agir sur le poumon. Nous resterons donc en face des deux autres éléments du problème. Pour étudier leur rôle, j’ai porté mon appareil sur les différents points du cœur où l’on peut entendre les souffles anorganiques. Les résultats de mes expériences m’ont conduit à me rendre compte de l’étendue des mouvements en ces différents points, de leur direction, de leur forme.

L'étendue des mouvements est surtout appréciable dans la