Voir le travail "sur les Souffles rardiopulmonaircs

région préinfundibulaire, où, chez un chien, elle atteignait 15 millimètres; elle est très marquée encore dans la région préventriculaire, dans la région apexienne et parapexienne ; elle est minime dans la région sternale et préventriculaire droite. Remarquez de suite que cette échelle de l’étendue des mouvements est directement proportionnelle à la fréquence des bruits anorganiques que l’on entend dans les différentes régions.

La direction des mouvements explique non moins bien la prédominance des souffles en certains points. Dans la région sternale qui correspond à la base du ventricule droit et où il ne produit guère de souffle pendant la systole, le mouvement est à peu près parallèle à la paroi, c’est un mouvement de glissement, peu favorable à la production des bruits de souffles cardiopulmonaires, à moins qu’il n’v ait des adhérences établissant une intimité absolue entre le péricarde et la lame pulmonaire; j’en ai eu une fois la démonstration très évidente.

Les régions préinfundibulaire et préventriculaire gauche présentent surtout un mouvement de retrait relativement considérable qui se trouve perpendiculaire à la face profonde du poumon qu’il entraîne et qu’il oblige à se distendre brusquement en ce point. Or c’est en ces endroits que les souffles sont les plus habituels et les plus marqués. A la pointe, le retrait est également marqué ; cependant les souffles y sont rares, parce que la pointe est très habituellement à découvert. Mais la pointe subit aussi un mouvement rapide de translation vers la droite, et cela peut déterminer un bruit très spécial, le souffle parapexien, situé en dehors de la pointe, sur le bord de la lame pulmonaire que la pointe entraîne en dedans, dans son retrait vers la droite.

Il ne nous reste plus à étudier que la forme du mouvement, c’est-à-dire son rapport avec les phases successives de la révolution cardiaque. Vous allez voir qu’il n’est pas moins démonstratif au point de vue qui nous occupe. Dans la région préinfundibulaire, où le retrait vers la profondeur est si marqué et où son étendue est si grande, le mouvement débute avec la systole, le retrait est exactement systolique et le bruit l’est aussi assez souvent; dans la région préventriculaire gauche le mouvement, encore très ample, débute un peu après la systole, il est mésosystolique; or les souffles de cette région sont presque toujours mésosystoliques. Au niveau de la pointe, le tracé du mouvement présente un plateau

accentué, ce qui veut dire que cette partie du cœur reste soulevée et s’applique contre la paroi du thorax pendant la durée presque entière de la systole, opérant vers la lin seulement son mouvement de retrait. Comme il n’y a ordinairement pas de poumon interposé en ce point, il n’en résulte, pour notre oreille, aucun bruit appréciable. Mais parfois le poumon s’avance davantage; alors il se produit un souffle. Or ce souffle n’est plus seulement mésosystolique, il est télésystolique; c’est-à-dire qu’il se fait entendre dans la dernière partie seulement de la systole, précisément à l’instant où se produit le retrait. Je vous en ai cité un exemple à propos du tracé cardiographique nu 4 (page 79).

Il reste une dernière variété de bruit qui est exceptionnelle parce qu’elle suppose une disposition inaccoutumée : l’interposition du poumon entre la pointe et la paroi ; c’est le froissement présystolique dont je vous ai parlé et qui trouve ici aussi son explication. Il est présystolique parce qu’il correspond au soulèvement de la pointe, lequel a lieu, comme je vous l’ai exposé, et comme vous pouvez le voir ici, dans la présystole. Il est froissant et non soufflant comme tous les autres parce qu’il résulte, non d’une aspiration pulmonaire, mais d’une compression, d’un véritable froissement de cet organe.

Nos conclusions sont faciles à formuler, je les énoncerai de la façon suivante :

1° Les points de la région précordiale où les souffles anorganiques se produisent le plus souvent et avec le plus d’intensité sont ceux où l’amplitude et la direction du mouvement de la surface du cœur sont telles qu’elles provoquent de plus grandes et plus brusques ampliations dans la partie correspondante de la lame de poumon qui recouvre le cœur ;

2U Le rythme de ces souffles est en rapport exact avec celui de ces mouvements et avec la forme qu’ils affectent.

Des rapports si exacts sont ceux précisément. Messieurs, qui, d’ordinaire, nous permettent de rattacher un effet à sa cause. Peuton douter que les mouvements du cœur soient la cause des souffles qui les accompagnent d’une façon si précise et que ces mouvements les produisent en provoquant l’ampliation du parenchyme pulmonaire, puisque ceux-là seuls s'en accompagnent qui déterminent cette ampliation, et qu'ils les produisent avec d’autant plus d’intensité que cette ampliation est plus rapide et plus grande?

On peut faire à l’interprétation des souffles anorganiques que je viens de vous exposer diverses objections.

Premièrement, peut-on dire, si les souffles anorganiques sont des bruits cardiopulmonaires, c’est-à-dire s’ils consistent en un bruit respiratoire localisé et modifié ou provoqué par les mouvements du cœur, d’où vient que le timbre et la tonalité de ces souffles diffèrent presque toujours, quelquefois considérablement, de ceux du murmure vésiculaire entendu dans le même point? Ces différences s’expliquent par les conditions mômes dans lesquelles le bruit se produit et par la vitesse du mouvement de l’air qui le détermine.

Il y a 16 ou 18 respirations environ par minute et, dans le même temps, 76 battements du cœur; l’inspiration occupe en moyenne les 2/5èmes de l’acte respiratoire, la systole ventriculaire n’occupe qu’un tiers de la révolution cardiaque; l’inspiration dure à peu près 1"55, et la systole cardiaque 0"26 seulement: c’est-à-dire que la systole cardiaque est ordinairement cinq fois plus rapide que l’inspiration. Mais, d’autre part, chaque inspiration n’introduit dans le poumon qu'un 1/2 litre d’air, c’est-à-dire 1/7 environ de la capacité pulmonaire. Or, si l’on considère l’amplitude des mouvements de la surface du cœur, on peut bien estimer que les vésicules se vident à peu près entièrement dans les points du poumon que le cœur comprime dans sa diastole ; la systole qui vient ensuite les distend au maximum là au moins où le mouvement d’aspiration est le plus marqué, c’est-à-dire là où les souffles cardiopulmonaires sont surtout fréquents. La quantité d’air qui y pénétrera alors sera donc 7 fois plus considérable que celle qui y entre dans une inspiration normale et, comme cette pénétration aura lieu dans un temps 5 fois moindre, il est évident que la vitesse de l’air à l’entrée des vésicules sera 55 fois plus grande. Vous savez que l’intensité, la tonalité et môme le timbre du bruit que produit l’air en mouvement dans un tuyau dépendent, pour une grande part, de la vitesse du courant. Il n’y a donc rien que de très naturel à ce que le bruit déterminé par l’aspiration cardiaque soit, à ces différents égards, fort différent du bruit respiratoire qui se produit dans des conditions où la vitesse est 55 fois moindre.

La seconde objection qu’on pourrait faire est celle-ci : puisque le cœur a toujours devant lui un poumon qu’il agite de ses mouvements, pourquoi des souffles cardiopulmonaires ne se produisent-

ils pas toujours et chez tous les sujets également? Ils ne se produisent pas chez tous, parce que les conditions ne sont pas chez tous également favorables, et ces conditions relèvent de certaines influencés dont beaucoup nous sont connues, dont d’autres sont encore à déterminer.

L'influence d'origine pulmonaire est la première à considérer: elle dépend de conditions multiples et on comprend qu’elle soit variable à l’excès, quand on songe combien la disposition anatomique des lames pulmonaires est variable elle-même. L’existence d 'adhérences pleurales favorise la production des bruits cardiopulmonaires. Vous en trouverez des exemples dans la thèse de Choyau; vous vous rappellerez en outre la disposition remarquable de la lame pulmonaire au devant de l’aorte, chez ce sujet qui mourut dans notre service après avoir présenté un superbe exemple de souffle cardiopulmonaire de la région préaortique. .Mais toutes les adhérences de la plèvre qui fixent le poumon audevant du cœur, ne déterminent pas fatalement la production de bruits anorganiques ; il faut que le poumon ait conservé sa perméabilité et sa souplesse; il faut que l’air puisse y pénétrer librement. D’ailleurs, les adhérences pleurales sont une rareté sur laquelle il n’y a pas lieu d’insister beaucoup.

L'épaisseur de la lame pulmonaire en rapport avec le cœur a plus d’importance; elle varie notablement suivant les sujets. Si le poumon est dilaté par l’emphysème, s’il forme au-devant du cœur une sorte de matelas épais et habituellement dilaté, il est clair que l’influence cardiaque répartie sur une plus grande masse, n’aura pas une action suffisante pour y déterminer la production de bruits anorganiques. Le souffle se produit d’autant plus facilement que la lame pulmonaire est plus mince. Je n’en veux pour preuve que la fréquence des souffles dans la région préventriculaire gauche, aux confins de la grande et de la petite matité du cœur et notamment dans la région angulaire où se réunissent les bords amincis des deux poumons.

Le degré de l 'activité respiratoire , très différent suivant les sujets et les circonstances, a également son rôle. Lorsque la respiration est ample et rapide, les souffles anorganiques ont peu de tendance à se produire et l’on peut admettre que l’influence cardiaque est d’autant plus prédominante que l’influence respiratoire est plus faible. J’ai fait, il y a quelques années, une série de recherches dans

CLINIQUE MÉDICALE I)E LA CHARITÉ, le but de déterminer l’influence que peuvent avoir la course et les exercices violents sur l’apparition des bruits anorganiques chez les sujets sains. Le résultat a été que cette influence est nulle. Ce qui se comprend d’ailleurs. Les exercices augmentent, il est vrai, la fréquence des battements du cœur, mais ils augmentent aussi d’une façon parallèle l’amplitude et la rapidité des mouvements respiratoires. L’influence cardiaque n’acquiert aucune prédominance, les souffles anorganiques n’apparaissent pas. Dans les circonstances, au contraire, où les battements du cœur s’accélèrent, le rythme respiratoire restant le même, les conditions deviennent meilleures pour l’apparition des souffles cardiopulmonaires. C’est ce qui se produit surtout sous l’influence de l’émotion, et c’est pour cela sans doute que la consultation de l’hôpital, le cabinet du médecin, le conseil de révision sont les endroits où l’on rencontre le plus souvent ces bruits anormaux chez des gens en santé. C’est pour cela sans doute aussi que Prince et Collom les ont trouvés si souvent chez des gens qu’ils examinaient en vue de contrats d’assurance. En ce sens, on pourrait dire que les souffles cardiopulmonaires sont fréquemment des souffles de consultation.

Je vous ai déjà indiqué, chemin faisant, la part qui revient à l’ influence cardiaque dans la production des bruits anorganiques.

La fréquence des battements du cœur joue un rôle assez considérable et c’est pour cela que les souffles cardiopulmonaires sont si habituels toutes les fois qu’intervient quelque cause d’excitation cardiaque. Ce que fait l’émotion, la fièvre le fait de même; aussi les souffles cardiopulmonaires ne sont-ils pas rares au début de la plupart des affections fébriles; à moins que la respiration ne soit du même coup accélérée, comme il arrive dans la pneumonie, où les souffles sont rares.

Le volume du cœur a aussi son importance. Chez les chlorotiques, ces souffles sont fréquents, mais non constants, et il dépend surtout du volume du cœur qu'ils existent ou fassent défaut. En général les petits cœurs soufflent et les gros restent silencieux. Les sujets à cœur volumineux, comme ceux qui sont affectés du mal de Bright, par exemple, présentent rarement des souffles cardiopulmonaires. Et, lorsque le cœur passe par des alternatives d’augmentation ou de diminution de son volume, le souffle, de même, s’efface ou reparaît. Vous vous rappelez cette chlorotique couchée au n° 4 de la salle Piorry, chez laquelle, par avance, la percussion pouvait nous

LEÇONS CLINIQUES, faire prévoir le souffle ou son absence. Quand le cœur était gros, dilaté, on entendait un bruit de galop symptomatique des troubles gastriques à réflexes cardiaques dont souffrait la malade; quand le cœur était petit, le galop disparaissait, on entendait à sa place un superbe souffle systolique de la base, et souvent ces modifications se produisaient du jour au lendemain. 11 y a plus, le passage de la position horizontale à la position verticale, qui diminue parfois rapidement le volume du cœur, fait naître quelquefois immédiatement un souffle qui n’existait pas quand le malade était horizontalement placé et qui disparait dès qu’il se recouche.

Je n’insiste pas; c’en est assez pour vous' montrer que la disposition variable des lames pulmonaires, les modifications de l’acte respiratoire et les différences que le cœur peut offrir sous le rapport de son volume ou de la forme et de l’activité de ses mouvements suffisent bien à expliquer pourquoi les souffles cardiopulmonaires sont chose non constante, individuelle et variable. J’en conclus donc que- les deux principales objections faites à la théorie cardiopulmonaire sont en réalité sans fondement.

Messieurs, je vous ai fait voir que, parmi les souffles qui se font entendre dans la région du cœur, beaucoup sont anorganiques, et que, au nombre de ces derniers, il en est dont le siège pulmonaire est incontestablement prouvé par leur transformation possible en bruit respiratoire saccadé ou non. Il me reste à vous montrer que ceux des souffles anorganiques qui n’apportent pas avec eux ce genre de preuve, ont, à tous autres égards, des caractères si identiques qu’il n’y a point à douter que leur siège ne soit le meme et qu’ils ne se produisent par un mécanisme semblable. Il me reste aussi à vous faire connaître les caractères à l’aide desquels on peut distinguer tous les bruits cardiopulmonaires des souffles qui sont symptomatiques des lésions organiques du cœur.

SÉMIOLOGIE CARDIAQUE Auscultation.