C. Paul a désignée sous le nom

6 Colique saturnine.

de souffle anémo-spasmodique. Il

est quelquefois intense, parfois sibilant. En général, son caractère doux et superficiel permet de le distinguer sans peine de celui du rétrécissement de l’orifice pulmonaire, dont il affecte exactement le siège et qui est le seul avec lequel on pourrait le confondre.

Je l’ai vu subir d’une façon très manifeste l’influence respiratoire ; s’exagérer, par exemple, pendant l’expiration ou sur sa fin seulement ; plus souvent, bien qu’intense, se faire entendre exclusivement pendant l’inspiration ; ou encore se transformer insensiblement en inspiration saccadée, puis revenir au type exclusivement cardiaque. Tout cela suivant le degré de l’activité du cœur ou la prédominance de l’influence respiratoire.

Ces transformations sont la démonstration la plus péremptoire possible du siège pulmonaire de ces bruits. Elles rendent en outre manifeste qu’il s’agit le plus souvent, sinon toujours, d’une exagération localisée de l’aspiration pulmonaire, exagération que provoquent les mouvements du cœur. Elle n’ont pas lieu chez tous les sujets qui présentent de semblables bruits et l’on ne parvient pas toujours à les provoquer à volonté. Mais l’identité absolue, à tous autres égards, des souffles anorganiques de cette région fait qu’on ne saurait douter qu’ils aient tous une commune origine et résultent également de l’aspiration brusque occasionnée par le cœur.

Cette variété de souffle cardiopulmonaire est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. J’en ai recueilli 32 observations chez des femmes contre 11 chez des hommes. Et, si l’on tient compte du nombre moindre de femmes observées, la différence de fréquence se trouve être dans le rapport de 4 : 1. Cette prédominance considérable paraît résulter surtout de la fréquence de cette variété de bruit dans la chlorose. Car sur les 52 cas observés chez des femmes, la moitié l’a été chez des chlorotiques.

Les autres cas ont été rencontrés avec les maladies les plus

Je ne l’ai jamais trouvé diastolique. C’est la variété de souffle la plus fréquente chez les chlorotiques ; celle que le docteur

Der... Bouillaud 1890.

Souffle mésosystolique

de la

i région préinfundibulain

diverses : 6 fois chez des rhumatisants, 2 fois dans le cours de l’érysipèle de la face, 1 fois avec la fièvre typhoïde ou bien la diarrhée, la colique hépatique, le goitre exophtalmique, les palpitations nerveuses ; enfin à la suite des couches ou dans l’hématocèle. Tandis que, chez l’homme, le rhumatisme a donné 4 cas, la lièvre typhoïde 3 et la tuberculisation pulmonaire 5.

Nous aurons à rechercher plus tard pour quel motif la chlorose favorise cette localisation du souffle. Il suffit d’en avoir marqué ici la fréquence. Toutes les chlorotiques à beaucoup près ne le présentent d’ailleurs pas, non plus qu’aucun autre bruit anormal du cœur. Nous aurons donc à chercher quelles sont les conditions qui en favorisent l’apparition chez quelques-unes d’entre elles.

Souffles préaortiques. — Les souffles qui siègent à la partie interne du second espace intercostal droit, souffles que nous avons appelés préaortiques, sont en tout semblables à ceux que nous venons d’étudier ; sauf en ce qui concerne leur degré de fréquence, qui est beaucoup moindre, puisque je ne les ai notés que 10 fois contre 45 cas où le souffle avait été constaté du côté opposé. Aussi y aurait-il peu de chose à en dire s’il ne s’y trouvait une variété que nous n’avons pas eu à noter parmi les précédentes, le souffle diastolique.

Huit des 10 cas de souffle anorganique observés en cet endroit présentaient cette forme qui est une source de difficultés nouvelles. Car ce n’est plus au souffle du rétrécissement aortique qu’il faut comparer ce souffle de nouvelle espèce, mais bien à celui de l’insuffisance sigmoïdienne. La possibilité d’un souffle diastolique de la base sans lésion d’aucun genre n’est d’ailleurs plus en question. Elle a été établie par l’observation appuyée d’autopsie que j’ai rapportée dans le chapitre précédent. J’ai rencontré ce bruit en outre chez deux hommes atteints de rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, chez deux autres affectés de fièvre typhoïde, chez un névropathe et chez un malade affecté de bronchite chronique consécutive à la pneumoconiose. Des deux femmes qui l’ont présenté, l’une était une hystérique atteinte de tachycardie consécutive à la grippe, l’autre était affectée de névral-

Lem... Saint-Luc, 1885.

diastol.

Tuberculose aiguë. — Autopsie.

POTAIN. — DES SOUFFLES CARDIOPULMONAIRES. 589 gie intercostale. Chez aucun de ces sujets, bien entendu, on ne trouvait nul des signes artériels ou capillaires de l’insuffisance aortique et il ne pouvait être question d’une maladie de ce genre arrivée à la période du développement où elle est complètement caractérisée. Mais chez les quatre sujets affectés de rhumatisme articulaire et de fièvre typhoïde, maladies dans le cours desquelles cette lésion parfois se constitue, la question devenait plus embarrassante, et il fallait se demander si l’on n’assistait pas à la naissance d’une insuffisance trop récente et trop peu accentuée encore pour avoir développé ses conséquences habituelles soit du côté du cœur, soit du côté du système artériel. Le volume du cœur et l’état des artères ne pouvant en ce cas rien apprendre, les caractères du bruit anormal devaient seuls fournir la solution du problème d’où dépendaient à la fois et le pronostic et les indications thérapeutiques.

Ce souffle a en général son maximum au niveau de la partie interne du 2fi espace intercostal droit ou un peu en dehors de cette partie interne. Ce maximum est d’ordinaire plus localisé qu’il ne l’est dans la plupart des cas d’insuffisance aortique. Comme dans cette maladie, il se propage parfois sous le sternum et même à sa gauche vers le milieu de la région précordiale. Il est doux comme celui de l’insuffisance ; d’une intensité médiocre ou très faible, comme lorsqu’il s’agit d’une insuffisance très légère encore. Mais il en diffère ordinairement par son rythme. En général, il est plus bref et ne remplit pas comme celui de l’insuffisance le grand silence tout entier. Parfois il est légèrement en retard et laisse entre lui et le second bruit normal un très léger intervalle que le souffle de l’insuffisance aortique ne laisse jamais et ne saurait laisser. Quand il est prolongé, il ne présente pas au même degré le caractère aspiratif, c’est-à-dire un début brusque et accentué, suivi d’une atténuation progressive. Enfin, dans plusieurs cas, on constatait, en même temps que le bruit se faisait entendre, un affaissement brusque de la paroi thoracique à l’endroit même où on l’entendait; affaissement qui marquait d’une façon évidente l’aspiration à laquelle le poumon devait être soumis en ce point.

C’est ainsi que le diagnostic put être posé par exemple chez un homme de 23 ans, le nommé Bout..., entré à la Charité, en 1880, au sixième jour d’une fièvre typhoïde légère, avec 39°, 8 le soir.

Lors de son entrée, il présentait au cœur un léger souffle mésosystolique

de la pointe. Le vingt-neuvième jour, la défervescence étant déjà depuis quelque temps complète et toute trace du premier souffle ayant disparu, on en entendit un nouveau, double cette fois, c’est-à-dire alternativement systolique et diastolique, dont le maximum se trouvait à la partie interne du 2e espace intercostal du côté droit et qui se propageait par en bas sous le sternum en le dépassant vers la gauche. On ne constatait d’ailleurs aucune des conséquences cardiaques ou artérielles de l’insuffisance aortique. Ceci, les caractères du souffle énumérés plus haut, et la dépression diastolique constatée dans le point qu’il occupait, firent porter le diagnostic de souffle cardiopulmonaire.

Cinq semaines après, le malade quittait l’hôpital entièrement rétabli, et ne présentant plus aucune trace de bruit anormal au cœur.

Nous réserverons pour le moment la question de savoir dans quelle mesure les altérations que l’aorte subit parfois au cours de la fièvre typhoïde sont susceptibles de faire naître les affaissements diastoliques soudains, cause du bruit anormal en question.

Cette variété de bruit anormal paraît être le plus souvent transitoire. Parfois cependant le souffle est persistant et par suite plus embarrassant encore pour le diagnostic. Il y a quelques années, j’eus occasion d’étudier fort attentivement avec mon ami le docteur F. Franck, un malade de Rio-Janeiro, chez lequel un souffle de ce genre avait été l’origine de grandes incertitudes et de longs débats entre les médecins. En voici l’histoire abrégée :

M. C. P..., âgé de 56 ans, grand, vigoureux, ayant assez d’embonpoint, mais vif et un peu irritable, avait toujours joui d’une fort belle santé, n’ayant eu que deux très légères atteintes de rhumatisme dans son enfance. Cinq ans avant que nous le vissions, il avait été alfecté d'un très profond chagrin. Depuis cette époque sa santé était troublée par des désordres nerveux multiples. Pesanteurs à la tête, absences, obnubilation passagère des idées, sensations bizarres de Refroidissement subit, avec pâleur, décoloration des extrémités, essoufflements faciles, décubitus horizontal impossible. La constatation d’un bruit anormal au cœur avait fait attribuer tous ces accidents à une lésion chronique de cet organe.

En l’examinant, nous constatâmes, en effet, outre un souffle mésosystolique, correspondant au 4e espace, un autre souffle [diastolique doux, qui se faisait entendre au niveau du 2e espace sans y avoir de foyer bien défini. Ce bruit s’entendait d’ailleurs dans une très grande étendue. Il ne commençait pas exactement avec le second bruit, mais était un peu en retard sur lui. Le volume du cœur mesuré par la percussion était d’ailleurs absolument normal. Le pouls n’était en aucune façon celui de Corri- <ran. Le sphygmographe donnait un tracé normal, et le cardiographe ne révélait rien, si ce n’est une amplitude notable de l'impulsion cardiaque. Or, l’ancienneté des accidents ne permettait pas d'admettre qu’une

lésion assez considérable pour produire un souffle intense et très étendu fût compatible avec le maintien du volume normal du cœur et l’absence de toute modification artérielle. Il fallait donc rejeter absolument la supposition d’une insuffisance aortique, et, au lieu de considérer la lésion cardiaque que le bruit de souffle semblait indiquer comme l’origine de tous les accidents nerveux, ne voir dans les troubles cardiaques qu’une conséquence de l’état névropathique.

Dans le cas suivant, dont l’observation fut recueillie dans mon service à l’hôpital Necker, les difficultés du diagnostic nous mirent dans un embarras beaucoup plus grand. Cet embarras fut partagé par un grand nombre de médecins qui examinèrent alors le malade. La plupart ne craignirent pas d’affirmer l’existence d’une insuffisance aortique. On va voir cependant que cette lésion n’existait assurément pas. On verra aussi comment on put en acquérir la certitude, bien que, le malade vivant encore, il n’y ait pas eu à demander à l’autopsie la confirmation du diagnostic.

Barb..., gardien de la paix, âgé de 32 ans, entré à l’hôpital Necker, salle de la Terrasse, n° 25, le 12 avril 1885, avait exercé primitivement la profession de meunier et contracté dans cet état, vers l’âge de 20 ans, une bronchite persistante, qui le faisait tousser sans cesse, cracher abondamment tous les matins, et qui dura pendant cinq ans, c’est-àdire jusqu’à ce qu’il eût quitté le métier.

Depuis deux mois il éprouvait dans les genoux et dans les pieds des douleurs vagues qui avaient fini par se fixer dans les talons, et c’est pour ces douleurs qu’il entrait à l’hôpital. Depuis le commencement il avait un peu d’enflure au bas des jambes ; mais jamais il n’avait ressenti ni palpitation, ni essoufflement.

Le jour de son entrée, pas de fièvre; appareil respiratoire dans l’état normal, sauf un léger degré d’emphysème.

Le cœur était assez volumineux. On y entendait un souffle diastolique, doux, aspiratif, mais extrêmement intense, remplissant tout le grand silence. Ce souffle existait dans toute l’étendue de la région précordiale et partout avec les mêmes caractères de rythme et de timbre ; mais on l’entendait mieux que partout ailleurs au-dessus et en dedans de la pointe. A tous égards, il avait les apparences d’un souffle d’insuffisance aortique, son maximum reporté vers la pointe pouvait s’expliquer aisément par l’emphysème qui masquait les bruits de la base ou tendait à les atténuer.

Cependant le pouls régulier, sons fréquence, d'une amplitude modérée, donnait un tracé sphygmographique absolument normal. On ne trouvait aucune trace de frémissement au niveau de la sous-clavière ni de double souffle crural.

On avait donc quelque peine à décider s’il fallait s’en fier davantage

au souffle cardiaque qui paraissait établir si formellement l’existence d’une insuffisance aortique ou aux signes artériels qui contredisaient absolument ce diagnostic. La plupart des médecins qui examinèrent le malade furent d’avis que ce souffle devait s’expliquer par une insuffisance aortique, puisqu’on ne pouvait l’attribuer ni à une lésion des orifices auriculo-ventriculaires, ni à une insuffisance des valvules de l’artère pulmonaire.

Une circonstance cependant me parut enlever au souffle toute la valeur qu’il semblait si légitimement avoir. Lorsqu’on auscultait le malade assis clans son lit, le souffle de la base disparaissait. Celui de la pointe persistait seul. Si, l’ayant fait lever, on l’auscultait aussitôt debout, tout bruit anormal disparaissait ; puis, au bout de quelques instants, le bruit reparaissait, d’abord vers la pointe, puis à la base.

Deux jours après, le souffle, dans ces mêmes conditions, se transformait en un souffle nettement systolique qui disparaissait ensuite à son tour, laissant seulement à sa place un léger choc diastolique.

De pareilles transformations du souffle étant incompatibles avec une origine organique, je conclus qu’il s’agissait d’un bruit cardiopulmonaire, et mon opinion se trouva confirmée par ce qui advint ensuite.

Le 28 avril, le malade, étant toujours dans nos salles, contracta, à la suite d’un refroidissement, une pneumonie droite qui se trouva le lendemain caractérisée par une matité occupant le pourtour de l'angle inférieur de l’omoplate, l’affaiblissement du murmure vésiculaire, un souffle voilé, de la crépitation très fine et de la bronchophonie. Le pouls était à 120 avec une pression de 19 1/2. La température était montée à 40° le soir.

Au cœur on ne trouvait plus aucun vestige du souffle diastolique. Le bruit avait un caractère un peu dur et un timbre auriculo-métallique. Le volume de l’organe était augmenté au point que la surface de sa matité mesurait 156 centimètres carrés.

Le 29, le souffle toujours absent était remplacé à l’angle supérieur de la matité absolue du cœur, au niveau de la réunion des bords des deux poumons, par une sorte de froissement diastolique un peu en retard sur le second bruit.

Le 3 mai, septième jour de la pneumonie, la défervescence était accomplie et le pouls revenu à 64. Ce jour-là le souffle reparaissait avec intensité. Il avait son maximum encore à l’angle supérieur de la matité complète, comme le froissement qui l’avait remplacée et disparaissait quand le malade s’asseyait dans son lit.

Le 6, il était redevenu exactement ce qu’il était avant la fièvre. Le 10, on ne l'entendait plus. Mais le 16, il reparaissait avec des caractères différent. On l’entendait sous le sternum à partir du 2e espace tout le long du poumon droit. Il était tout à fait superficiel et son timbre froissant. Il se renforçait de temps en temps pendant l’inspiration. Le 22, il existait toujours et on notait cette particularité que de grandes inspirations coup sur coup lui faisaient perdre son caractère froissant pour lui rendre celui de véritable souffle qu’il avait précédemment.

Le malade quitta l’hôpital présentant toujours le même bruit anormal.

Il y entra une seconde fois le 4 décembre 1884 pour de nouvelles douleurs dans les jointures avec un léger mouvement fébrile. On retrouva le souffle diastolique qu’on avait constaté lors de son premier séjour. Mais cette fois on l’entendait exclusivement à l'extrémité inférieure du sternum. Il n’en existait plus aucune trace à la base.

Au mois de décembre 1885, le malade faisait un troisième séjour à l’hôpital, toujours pour les mêmes douleurs. Les signes artériels de l’insuffisance aortique étaient toujours aussi complètement absents et le cœur n’avait pas subi d’augmentation appréciable de volume. Le souffle diastolique se faisait encore entendre avec des caractères fort analogues à ceux qu’il avait lors des précédents séjours à l’hôpital. Cette fois on nota des changements successifs dans la localisation du bruit dont les foyers furent exactement circonscrits et reportés sur les graphiques de la matité.

Enfin, le malade ayant été suivi jusqu’au 6 mars, on constata encore dans cet intervalle les modifications suivantes : tantôt le souffle était si faible qu’on le pouvait à peine entendre, tantôt il reprenait son intensité première. Puis un autre jour, pendant la durée d’une auscultation, il disparaissait complètement sans qu’on en pût retrouver aucune trace. Enfin, il y avait des jours où il apparaissait et disparaissait alternativement. Parfois il prenait un timbre et une tonalité identiques à ceux de la respiration entendue dans le même point; à d’autres moments il redevenait plus soufflant. A certains jours on l'entendit très distinctement se transformer en bruit respiratoire saccadé.

Lorsque le malade quitta le service le 6 mars, il était en santé parfaite et le bruit anormal subsistait toujours.

Ainsi voilà un souffle persistant qui a présenté des caractères si semblables à ceux du souffle de l’insuffisance aortique qu’il était impossible à des gens même très experts en auscultation, mais non prévenus, de ne pas croire à l’existence de cette lésion et de ne point l’affirmer même. Cependant l’observation renouvelée pendant deux ans à des intervalles divers a permis de lui reconnaître, au milieu de ses transformations successives, des caractères si opposés à cette opinion qu’il n’eût plus été possible à personne de la maintenir. On a vu en effet ce bruit prendre par moments un timbre froissant que les souffles d’orifice n’ont jamais, ou bien un caractère identique à celui du bruit respiratoire qu’ils ont encore moins. On l’a vu affecter le rythme mésodiastolique ou tout au moins retarder notablement sur le second bruit normal ; ce qui ne saurait arriver à un souffle d’insuffisance aortique. On l’a vu enfin se transformer en bruit respiratoire saccadé manifeste; ce qui, pour un bruit organique, serait plus impossible encore. Enfin on a assisté à sa transformation passagère en souffle systo-

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, lique et à sa disparition complète au moment où apparaissait une pneumonie ; ce qui ne serait même pas concevable avec une lésion d’orifice. Je sais qu’on a rapporté certains exemples de guérison d’une insuffisance aortique sous l’influence d’une maladie aiguë et qu’on a attribué la disparition de la lésion dans ces cas à la naissance de végétations susceptibles de combler la lacune valvulaire. Mais cette supposition ne serait point recevable ici en raison de la soudaineté avec laquelle le bruit anormal disparut. C’est le jour même où la pneumonie fut reconnue, le lendemain de celui où le mouvement fébrile avait commencé, que l’on constata la disparition absolue du souffle. Or, outre qu’il est singulièrement exceptionnel, si même il y en a des exemples, que la complication endocardiaque se montre au début même de la pneumonie, il n’est pas non plus supposable que des végétations puissent croître avec une telle rapidité. Ce qui est moins supposable encore, c’est qu’elles viennent à disparaître subitement et complètement le jour même de la défervescence.

A ces signes tirés des caractères du bruit de souffle lui-même, on peut ajouter qu’on n’a jamais trouvé aucun de ceux qui peuvent être fournis par le système artériel : pouls de Corrigan, crochet du tracé sphygmographique, double souffle crural. Il est donc absolument certain qu’il ne s’agissait point d’un souffle d’insuffisance aortique. On trouva de plus, dans les caractères mêmes du bruit anormal, des preuves directes de son siège pulmonaire : analogie parfois évidente du timbre de ce bruit et de celui du bruit respiratoire; cessation du bruit sur les limites mêmes du poumon; son absence dans toute l’étendue de la partie découverte du cœur: enfin transformation du souffle cardiaque en bruit respiratoire saccadé. Mais il n’a pas été nécessaire de prolonger l’observation si longuement pour acquérir cette conviction et établir formellement le diagnostic. Dès le premier jour, l’absence des signes artériels ayant donné l’éveil, on en a trouvé les éléments suffisants dans la répartition du souffle à la surface de la région précordiale et dans les modifications considérables qu’il subissait sous l’influence des changements de situation du malade.

Ainsi les souffles cardiopulmonaires diastoliques de la base ne sont point chose très rare. Ce sont eux qui donnent aux caractères artériels de la maladie de Corrigan une importance qu’ils n’auraient pas, si tout souffle diastolique de la base était nécessairement le

signe d’une insuffisance aortique. Car, de supposer un souffle diastolique d’origine purement anémique en cet endroit, il n’y a pas à y songer un instant; puisque le sang, si altéré qu’il soit, ne peut entrer en vibration au niveau d’un orifice qu’à la condition de le traverser et qu’il ne saurait passer à travers les orifices artériels pendant la diastole qu’autant que les sigmoïdes seraient insuffisantes.

Souffles de la zone moyenne. — Les souffles de la zone moyenne du cœur forment encore, de même que dans les observations suivies d’autopsie, le groupe le plus important parle nombre des faits. Ils sont tantôt diffus, occupant une grande partie de cette zone moyenne, tantôt limités à quelqu’une des régions circonscrites que nous avons indiquées, avec une prédominance très marquée pour la région préventriculaire gauche. Cette limitation à des foyers circonscrits doit être notée pour deux motifs : d’abord parce qu’elle montre la nécessité de rechercher les bruits anormaux sur tous les points de la région précordiale et, d’autre part, parce qu’elle écarte les bruits organiques qui n’admettent point une semblable limitation, à moins d’être extrêmement faibles.

Le souffle xiphoïdien est rare. Dans un cas rapporté précédemment, on a vu qu’il semblait avoir sa raison d’être dans des adhérences du bord du poumon droit qui, mettant obstacle au glissement de cet organe, le livrait à l’influence prédominante des mouvements cardiaques. Mais cette condition n’est pas nécessaire, car ce bruit peut être purement transitoire, comme je l’ai vu chez

Un nommé Gay..., âgé de 28 ans, entré à l’hôpital Necker, le 16 mars 1882, pour un rhumatisme polyarticulaire datant de 8 jours. Cet homme éprouvait des palpitations depuis le début de son rhumatisme; mais aucune douleur précordiale. Il présentait un souffle mésosystolique dont le siège était circonscrit à la partie inférieure du sternum. L’absence du souffle dans la région découverte du cœur, d’une part, de l'autre l’absence de tout indice de pouls veineux, jugulaire ou hépatique et la dilatation très modérée, à peine notable môme, que le cœur paraissait avoir subie (sa matité mesurant seulement 119 centimètres carrés), ne permettaient pas de supposer une insuffisance tricuspidienne par dilatation. Le souffle persista d’ailleurs jusqu’à la sortie du malade.

Mais cet homme étant rentré à l’hôpital pour des douleurs rhumatismales, le 22 juin de la même année, on ne trouva plus aucune trace du souffle constaté la première fois.

Cette variété de bruit ne saurait se confondre qu’avec le souffle de l’insuffisance tricuspidienne. L’insuffisance tricuspidienne, il est vrai, n’existe guère sans une dilatation des cavités droites, en général aisément constatable. Mais cette dilatation peut exister sans insuffisance tricuspidienne et s’accompagner d’un souffle xipboïdien anorganique que son association à une altération manifeste du cœur rend nécessairement suspecte. Celui-ci alors se distingue à un caractère superficiel, à sa limitation, à l’absence de toute propagation du bruit dans la partie découverte du cœur et, par-dessus tout, à l’absence de tous les signes veineux de l’insuffisance soupçonnée; ou mieux à l’existence, si elle se rencontre, de l’affaissement systolo-ventriculaire des veines jugulaires, lequel est exclusif de cette insuffisance.

Le souffle, sternal est plus exceptionnel encore, comme localisation isolée.

Coursot, 28 ans. Rhum. art.

mésosystol

Je l’ai rencontré chez un nommé Cour..., âgé de 28 ans, entré à la Charité le 22 août 1888 pour un rhumatisme articulaire subaigu, et qui un an auparavant avait subi une première at teinte de rhumatisme et de dysenterie. Il avait conservé un notable degré de dilatation du cœur; car sa pointe battait dans le 6e espace intercostal avec un caractère auriculo-métallique assez tranché et la matité mesurait 129 centimètres carrés.

Mais les bruits normaux étaient très nets et l’on ne constatait d’autre bruit anormal qu’un souffle mésosyslolique occupant le point indiqué sur le diagramme ci-contre.

Assez souvent le souffle cardio-pulmonaire siège précisément au point où les bords des deux poumons se joignent au sommet du triangle de la petite matité. On pourrait appeler Souffle cette variété angulaire.

mésosystohque. Qn en a un exemple dans ce tracé recueilli à la Charité en 1890 sur une chlorotique nommée Mong. Je l’ai constaté également en 1886 chez une femme de 41 ans entrée à la Charité pour une anémie profonde consécutive à des métrorrhagies abondantes. Il y avait un souffle continu intense dans la jugulaire, et au cœur un souffle mésosystolique assez fort, dont le maximum siégeait dans le 5e espace intercostal, répondant exactement, au même point, que dans le tracé précédent.

Mong... Piorrv, 1890.

84 cm.q.

Chloro-anémie.

Ce bruit persista pendant toute la durée du séjour de la malade à l’hôpital.

Je l’ai observé aussi chez un saturnin très anémié entré à la Charité pour des coliques de plomb en 1887, avec un cœur sans hypertrophie dont la matité mesurait 97 centimètres carrés; chez une femme de 20 ans entrée en 1886 à la suite d’un accouchement et dont le cœur mesurait seulement 92 centimètres carrés; chez un nommé Cord..., entré en 1887 pour une pleurésie avec épanchement, chez lequel le souffle apparut 16 jours seulement après la défervescence; enfin chez une femme de 21 ans, nommée Croz..., entrée à Necker en 1885, pour un rhumatisme avec endopéricardite.

Dans ces différents cas le siège du bruit était assez éloigné déjà de celui où se font entendre les souffles du rétrécissement aortique ou pulmonaire pour qu’il n’y eût pas de confusion possible, à la condition de limiter exactement le maximum et de tenir compte des propagations propres aux souffles qui naissent dans les orifices artériels.

Les souffles de la région préventriculaire gauche sont de beaucoup les plus fréquents de tous. Les figures ci-jointes montrent sa dis-

M. Po... 1889. Bouss... Bouillaud, 1892.

position la plus habituelle. J’en ai relevé 110 exemples. Le maximum se trouve habituellement au niveau du 3e espace intercostal. Il correspond en général au bord du poumon gauche et peut se trouver en un point quelconque de ce bord; parfois tout en haut et près du sommet du triangle formé par la matité absolue ou en bas et vers la pointe. Parfois il s’éloigne de ce bord et on le trouve sur le bord même du ventricule gauche.

Les souffles extracardiaques entendus dans cette région sont presque toujours mésosystoliques, c’est-à-dire que leur début retarde un peu sur le premier bruit et qu’ils se terminent un peu avant le second. Sur 110 cas relevés, il y en eut 82 dans lesquels ce caractère était bien accentué et formellement indiqué; 20 où il n’était pas mentionné bien qu’il ait existé sans doute, car, le systolisme exact dans cette région étant exceptionnel, on n’eût pas

manqué de le noter: 4 seulement où le caractère du bruit fut trouvé systolique. Le souffle de cette région est donc mésosystolique 96 fois sur 100. En sorte que cette modalité du bruit, une des plus caractéristiques, est heureusement aussi l’une des plus constantes, et qu’un souffle mésosystolique constaté dans la région désignée peut être considéré comme certainement anorganique. Le seul souffle qui affecte un siège semblable ou très voisin, celui des communications interventriculaires, est toujours absolument et très nettement systolique.

À côté de ce type presque constant, j’en ai rencontré quelques autres qui sont absolument exceptionnels, mais dont il faut cependant faire mention. Celui, par exemple, où le souffle, très court, semble n’ètre qu’un prolongement du premier bruit normal, et pourrait s’appeler protosystolique, ou bien celui exceptionnel également où le souffle est non plus mésosystolique, mais mésodiastolique.

Cette dernière forme, je l’ai trouvée chez deux femmes observées à l’hôpital Necker.

La première y était entrée au mois de janvier 1881 pour une chlorose albuminurique avec de l’anasarque, de la pollakiurie, de la dyspnée, et un souffle cardiaque mésosystolique qui se montrait et disparaissait alternativement.

Rentrée au mois de juin suivant avec des accidents analogues, mais surtout de la céphalalgie et des palpitations, elle présentait, non plus le souffle mésosystolique, mais un bruit de galop et un souffle mésodiastolique très intense dont le maximum se trouvait au niveau du 5° espace intercostal, se rattachant à la symphyse cardiaque.

État du cœur chez les sujets qui ont présenté le souffle préventriculaire gauche. — En général les sujets chez lesquels on a observé la variété préventriculaire gauche du souffle mésocardiaque n’avaient aucune trace d’hypertrophie du cœur. La matité précordiale a été presque toujours très exactement mesurée. Une seule fois cette mensuration a donné un chiffre dépassant ce que je crois être la limite de l’état normal, c’est-à-dire 127 centimètres carrés. C’était chez une rhumatisante affectée de troubles dyspeptiques très accentués et de dilatation cardiaque droite consécutive. Chez elle la surface de la matité atteignait 157 centimètres carrés. Chez les 19 autres l’étendue de la matité est restée très voisine de la moyenne normale. Car j’ai trouvé p,Qjir moyenne dans ces 19 cas

POTAIN. — DES SOUFFLES CARDIOPULMONAIRES. 599 le chiffre de 91, celui de l’état normal étant, d’après les recherches que j’ai faites à ce sujet, environ 90.

11 n’en est pas de même pour les sujets chez lesquels on a observé les variétés sternale ou xiphoïdienne : c’était pour la plupart des sujets à cœur plus ou moins dilaté.

A ces divers modes de localisation du souffle mésocardiaque, il en faut joindre un dernier dans lequel le souffle occupe une grande partie de la zone mésocardiaque, siège à la fois dans les régions sternale, angulaire et préventriculaire gauche et circonscrit en quelque sorte le sommet de la petite matité autour de laquelle on Belu... Adélaïde, 1886.

entend partout le bruit anormal, tandis qu’il fait complètement défaut dans les pointes correspondant à la partie découverte du cœur. Cette forme dernière, dont on a deux exemples très frappants dans les deux dessins ci-annexés, est particulièrement intéressante, en ce sens qu’elle met plus en évidence la part qui revient à l'interposition du poumon dans la production du bruit, puisque le bruit fait défaut là précisément où il devrait se faire mieux entendre s’il se passait dans le cœur ou dans le péricarde.

Conditions dans lesquelles se produisent les souffles mésocardiaques. — Sur 110 cas de souffles mésocardiaques 65 se sont trouvés chez des femmes et 47 chez des hommes. La prédominance du sexe féminin tient ici, comme pour les souffles de la base, à la fréquence de ces bruits chez les chlorotiques, qui forment le tiers des cas de souffles mésocardiaques présentés par des femmes (21); et en outre à ce que chez les femmes la grossesse, les suites de couches, d’avortement, et les métrorrhagies ou les hématocèles, constituent autant de causes de chloro-anémie accidentelle et par suite du bruit anormal de l’espèce que nous étudions. Si l’on ajoute les 8 cas de ce genre aux 21 cas de chlorose primitive, il se trouve que près de la moitié des souffles mésocardiaques chez la femme accompagnent la chloro-anémie.

Gesm... Saint-Luc, 1886.

mésosystolique.

Polype utérin. — Métrorrhagie.

Sciatique.

Chez l’homme, c’est le rhumatisme articulaire aigu ou subaigu qui a donné le plus grand nombre de souffles mésocardiaques (19 sur 47). Ces souffles accompagnaient parfois des indices d’endocardite valvulaire fournis par l’altération des bruits normaux (8 fois sur 19); et il n’est pas défendu, comme on verra plus tard, de penser que l’endocardite ait contribué dans ces cas-là à faire naître le bruit extracardiaque. Mais le plus souvent on ne trouvait aucun indice d’une semblable complication.

Après le rhumatisme vient la fièvre typhoïde avec 13 cas dans lesquels l’apparition du bruit anormal était liée au mouvement fébrile sans doute et nullement à l’anémie consécutive. Car le bruit que l’on constatait souvent à l’entrée du malade cessait au 14e, 15e, 21e, 30e jour, c’est-à-dire vers l’époque de la défervescence et précisément quand les signes de l’anémie commençaient à se manifester. Une fois cependant je l’ai noté pour la première fois au moment de la chute de fièvre dans un cas où cette défervescence eut lieu le 22e jour.

Quant aux autres maladies fébriles (pneumonie, pleurésie, embarras gastrique, grippe), elles n’ont donné que des cas isolés, et la tuberculisation pulmonaire qu’un seul, malgré la fréquence extrême de cette maladie dans nos salles. La colique de plomb au contraire en a donné trois exemples.

En somme, on voit que les souffles de la région mésocardiaque sont deux fois plus fréquents que ceux de la base, qu'ils présentent en général des caractères plus tranchés, plus décisifs encore que les premiers, et qui en rendent le diagnostic encore plus facile; enfin qu’ils se produisent à peu près dans les mêmes conditions et que c’est chez les chlorotiques, les anémiques, les rhumatisants et les typhiques qu’on les rencontre surtout, bien qu’on puisse les rencontrer aussi avec un grand nombre de maladies des plus diverses.

Souffles de la zone inférieure ou zone de la pointe. — Dans cette zone nous aurons à considérer quatre variétés de souffles correspondant aux quatre régions que nous y avons distinguées : 1° le souffle qui se fait entendre au niveau de la pointe même : souffle apexien; 2° celui qui se trouve un peu au-dessus de la pointe : souffle sus-apexien ; 5° celui dont le maximum est reporté en dehors de la pointe : souffle parapexien ; 4° celui qui siège en dedans de la pointe : souffle endapexien.

La région sus-apexienne n’est, à dire vrai, qu’une continuation de la région préventriculaire gauche. Elle mérite d’en être distinguée cependant, parce qu’il y a des souffles qui se font entendre exclusivement dans une petite partie de la surface précordiale située immédiatement au-dessus de la pointe et parce que dans cette région limitée ils sont plus aisément confondus avec les souffles des lésions mitrales.

Les caractères des souffles sus-apexiens sont peu différents de ceux des souffles de la région préventriculaire.

Ils sont comme eux presque toujours, ou du moins le plus souvent, mésosystoliques. Mais le caractère mésosystolique est ordinairement moins accentué.

Pour cette raison ils ont besoin d’être étudiés plus attentivement. Leur fréquence est moitié moindre. Sur 55 cas, 28 ont été constatés chez des femmes et 25 chez des hommes. La prédominance du sexe féminin disparaît donc ici. C’est que la chlorose prend une part notablement moindre à la genèse de ces souffles. Il ne s’en trouve plus parmi mes observations que huit exemples. C’est-à-dire que les souffles des chlorotiques ne forment plus qu’un peu plus d’un quart des souffles constatés dans cette région.

Le rhumatisme, la fièvre typhoïde, sont aussi des agents moins prédominants de cette genèse. En sorte que les affections concomitantes sont ici des plus diverses. Il est à noter également que cette variété de souffle se rencontre plus généralement avec un certain degré d’augmentation de volume du cœur. La moyenne de 11 mensurations a donné le chiffre 114 qui, sans être celui d’une hypertrophie manifeste, est très supérieur à la moyenne de 91 que nous avons trouvée pour les souffles de la région préventriculairc. D’ailleurs, il s’est trouvé dans le nombre des cas d’hypertrophie manifeste, caractérisés par une dimension de matité de 125, 151, 190 cm.q.

Souffle apexien. — Le nombre des cas dans lesquels le souffle a été noté à la pointe est de 54. Mais je dois avouer que ce chiffre est peut-être encore un peu exagéré, attendu que, à l’époque où les premières des observations réunies pour ce travail ont été recueillies, mon attention n’avait point été suffisamment fixée sur la nécessité

de distinguer avec soin les souffles apexiens proprement dits de ceux qui sont en réalité parapexiens.

Quoi qu’il en soit, une chose à remarquer sans doute, c’est que cette variété de souffle se rencontre surtout chez les hommes. Les 34 observations comprennent 28 hommes et 6 femmes seulement. C’est que la chlorose disparait ici presque complètement. Je n’y trouve qu’une seule chlorotique; au contraire, le rhumatisme et la fièvre typhoïde continuent d’être prédominants; 8 cas de rhumatisme et 4 de fièvre typhoïde appartenant aux deux sexes. Les autres affections dans le cours desquelles j’ai constaté cette variété de souffle sont des plus variées. Il est à noter cependant que l’embarras gastrique, la colique de plomb, la cirrhose du foie et la néphrite interstitielle y tiennent une place un peu prédominante.

Un autre point à noter aussi, c’est que ce bruit a coïncidé le plus généralement avec un notable degré d’hypertrophie du cœur. Si bien que la moyenne de 10 mensurations faites avec exactitude a donné le chiffre de 155 centimètres carrés, qui est celui d’une hypertrophie pathologique bien caractérisée. Cela n’étonne point si l’on considère la nature des maladies dans le cours desquelles cette variété du bruit a été le plus souvent observée

Les souffles apexiens siègent au lieu même où se fait entendre celui de l’insuffisance mitrale. Il faut donc, pour les distinguer, recourir à l’étude de leurs caractères différentiels, et l’on conçoit assez combien cette étude acquiert ici d’importance.

Parmi ces souffles, il y en a qui présentent, comme ceux que nous venons de passer en revue, le caractère mésosystolique, et cela peut suffire si ce caractère est bien accentué, car le souffle de l’insuffisance mitrale est toujours exactement systolique, ou si l'on veut holosystolique, c’est-à-dire remplissant exactement la systole. Mais, ce mésosystolisme, caractère décisif quand il existe, ne se trouve pas toujours. Sur 51 souffles de la pointe, j’en ai compté 17 où il existait. Il en reste 14 où on ne l’avait pas pu distinguer. El ocux-là avaient encore cependant des caractères suffisants pour se faire reconnaître.

Ce souffle, dans le plus grand nombre des cas, était doux, superfi-

Flor... 24 ans, Saint-Luc, 6 déc.

11S cin.q.

Souffle

mésosyst.

Fièvre typhoïde. — Autopsie.

ciel, très limité, sans propagation vers l’aisselle; quelquefois bref, il ne remplissait pas tout le petit silence et se perdait avant la fin; parfois ce n’était qu’un prolongement léger du premier bruit. Il subissait dans quelques cas d’une façon très manifeste l’influence respiratoire. Il se renforçait dans l’inspiration ou dans l’expiration, ne s’entendait parfois qu’au commencement de l’expiration et disparaissait ensuite. Les changements de situation avaient sur lui une influence assez marquée pour qu’il disparût complètement dans la position assise ou dans la situation verticale, tandis qu’on le retrouvait dès que le malade était étendu dans son lit. Enfin, il était susceptible de cesser spontanément d’un jour à l’autre ou même dans la durée d’une auscultation. Je l’ai vu, chez un sujet chez lequel il était fort rude et très intense, disparaître entièrement à la suite de la ponction d’une ascite. Exceptionnellement, ce souffle a présenté un caractère rude avec une tonalité aiguë qui l’aurait fait aisément confondre avec un souffle d’insuffisance, n’avait été sa limitation extrême qui dans un cas était circonscrite à un espace de 2 ou 3 centimètres de large. Un fait sans exception, c’est que, chez les sujets qui présentaient cette variété de bruit anormal, la pointe du cœur était recouverte par le poumon. Chez un certain nombre d’entre eux on pouvait distinguer de la façon la plus évidente un retrait systolique de la pointe, c’est-à-dire le battement négatif de Marey, et ce retrait semblait bien être la cause efficiente du bruit anormal.

Souffle apexien diastolique. — Chez trois malades, j’ai entendu au niveau de la pointe un souffle diastolique qui ne pouvait être pris ni pour un souffle d’insuffisance aortique en raison de la limitation du bruit et de l’absence absolue de tout signe artériel, ni pour un souffle de rétrécissement mitral en raison du timbre très différent du bruit et de l’absence de tout autre indice de ce rétrécissement.

L’un de ces cas était celui d’un homme de 49 ans, appelé Pin..., entré à la Charité en 1887 pour une intoxication saturnine. Chez ce malade, le cœur notablement hypertrophié donnait une matité de 116 cm.q. et la pression artérielle était élevée à 24 c. Hg.

Le tracé cardiographique montrait un soulèvement systolique considérable et un retrait diastolique très brusque, correspondant au moment où se produisait le souffle, qui était très bref.

Dans un second cas, celui d’un nommé Car..., âgé de 47 ans, soigné à

la même époque, également à la Charité, pour une dilatatien cardiaque d'origine gastrique, le choc de la pointe était si faible qu'on le distinguait à peine, même dans le décubitus latéral gauche. Le pouls était rare (52 puis, et la pression de 16 centimètres).

Le troisième était celui d’une jeune fdle de 15 ans appelée Alpli. Meun..., entrée à l’hôpital Necker en janvier 1874 pour un rhumatisme articulaire aigu, compliqué de péricardite. Une huitaine de jours environ après le début probable de la péricardite et alors que cessaient les frottements' entendus jusque-là, on entendit un véritable souffle, d’abord présystolique, puis 7 jours après franchement diastolique. Ce souffle, pendant les jours suivants, continua de se faire entendre, associé à des frottements qui reparaissaient en alternant avec lui. Puis, il finit par s’effacer complètement.

On voit par là, avec toute évidence, qu’un souffle diastolique qui se fait entendre exclusivement à la pointe peut être un bruit cardiopulmonaire; qu’il peut n’y avoir aucune difficulté à le distinguer des souffles orificiels qui se font entendre en cet endroit; qu’il n’est pas facile de lui assigner une cause certaine et constante; mais qu’il semblait, dans les cas où on l’a entendu, se rattacher à une notable dilatation du cœur, et se produire au moment de l’affaissement diastolique brusque de la pointe.

J’ai entendu quelquefois au niveau de la pointe une dernière variété de bruit anormal extra-cardiaque, qui me semble devoir être plus embarrassante que toutes les autres, mais dont j’oserais dire peu de chose, ne la connaissant encore qu’imparfaitement. Ce bruit n’est plus un souffle véritable, mais un bruit de froissement un peu vague qui me semble déterminé par la pression qu’exerce la pointe du cœur sur le poumon interposé entre lui et la paroi thoracique. Ce bruit se produit le plus souvent au moment où la pointe est soulevée par la présystole. Étant présystolique, il se confond sous ce rapport avec le roulement du rétrécissement mitral, quand celui-ci se borne à sa partie présystolique. D’autre part, son timbre froissant et roulant le rapproche beaucoup du bruit du rétrécissement. La confusion serait donc facile et presque inévitable, si l’on n’avait un moyen assuré de contrôle dans la même constatation des autres signes du rétrécissement et si leur absence ne devenait décisive.

Ce que je veux conclure seulement jusqu’ici, c’est qu'il ne suffit pas d’entendre un roulement présystolique plus ou moins bien accentué pour poser le diagnostic de rétrécissement mitral, et que.

si ce bruit peut servir d’avertissement, la recherche des autres signes n’en est pas moins nécessaire, non seulement pour en déduire les caractères précis et le degré de la lésion, mais môme pour en affirmer simplement l’existence.

Le souffle de la région parapexienne est l’avant-dernière des

Mlle Cour, 13 ans.

Souffle

Holosystolique.

Grim... 28 ans, S. Bouillaud, 1890.

Souffle

Holosystolique.

Asphyxie locale des extrémités

variétés de bruit cardio-pulmonaire que nous ayons à étudier et peut-être la plus importante. Sa fréquence est notable, car j’en ai réuni pour ce travail 11 exemples. Tandis que tous les bruits étu-

Fouq... Bouillaud.

Mésosystolique.

Symphyse cardiaque.

o ; Souffle Holosystolique

Goitre exophtalmique

diés jusqu’ici avaient leur maximum en un point quelconque de la région précordiale, celui-ci se fait entendre hors de cette région même, et le maximum s’en trouve à 1, 2, -3 centimètres et plus, en dehors de la pointe, comme on le peut voir sur les tracés cijoints.

S’il y a des cas où ce souffle présentant le caractère mésosystolique se différencie aisément et suffisamment par là du souffle de l’insuffisance mitrale qui ne saurait affecter un rythme semblable, dans le plus grand nombre, il est très exactement systolique et par suite ne se distingue nullement du bruit organique sous le rapport du rythme. Il faut ajouter qu’il est assez souvent, comme les souffles organiques, rude et de tonalité haute. La localisation du bruit erest donc l’unique signe sur lequel pourra se baser le diagnostic diffé-

Cuis.,

Bouillaud, 1889 116 c. c.

Insuffisance mitrale.

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, rentiel. Car le souffle de l’insuffisance mitrale a toujours son maximum exactement sur la pointe, comme on peut voir par l’exemple ci-joint. Je l’ai constaté et le constate encore incessamment. Aussi importe-t-il de déterminer avec le soin le plus minutieux le point précis où siège le maximum du bruit entendu, d’une part, et de l’autre les limites exactes de la pointe. Pour cette dernière appréciation, le choc de la pointe est un indice précieux, mais non pas d’une valeur absolue; car il y a des cœurs dont la pointe ne produit qu’une impulsion peu distincte ou môme n’en produit aucune; il y en a d’autres qui soulèvent l’espace intercostal non par la pointe, mais par le bord du ventricule à quelque distance de celle-ci. La percussion peut seule fournir alors les données nécessaires. Elle le fait quelquefois assez difficilement s’il y a beaucoup d’emphysème, une sonorité gastro-intestinale par trop tympanique, ou encore si le lobe gauche du foie se prolonge jusqu’à la pointe et la dépasse. Il convient alors de délimiter d’abord très exactement le foie, afin de n’avoir pas à craindre de le confondre avec le cœur, qu’on délimite ensuite. Ceci fait et le contour de la pointe étant exactement indiqué par un trait de crayon, il faut apporter le même soin à la détermination du maximum du bruit. Cette détermination ne présente pas de moindres difficultés, par la raison surtout que l’intensité du bruit chez beaucoup de sujets est incessamment variable et que ces variations d’intensité peuvent être aisément confondues avec son inégalité au niveau des points successivement explorés.

Lorsqu’on accomplit ces deux opérations successives, il est bon de masquer le résultat de la première tandis qu’on procède à la seconde, afin de n’être influencé en aucune façon par l’idée préconçue que l’on peut avoir. Il ne reste plus ensuite qu’à comparer les deux résultats. S’il s’agit d’une insuffisance mitrale, toujours les deux indications coïncident et le centre du maximum d’intensité du bruit tombe sur le centre môme de la courbe qui circonscrit la pointe. Mais, s’il s’agit du souffle parapexien, ce centre est reporté à une distance du bord de la pointe qui peut être, comme je l’ai dit, de 2, 5 centimètres et davantage. Cette distance n’est parfois que d’un centimètre à peine, conservant cependant toute sa valeur diagnostique. C’est pourquoi sa recherche exige tous les soins que nous venons d’indiquer.

Le nombre des cas de ce genre observés jusqu’ici n’est pas suffi-

POTAIN. — DES SOUFFLES CARDI O PULMONAIRE S. sant pour qu’il soit permis d’en déduire quoi que ce soit de général relativement aux conditions dans lesquelles cette variété de souffle peut prendre naissance. La moyenne des mensurations effectuées a donné 115, et il ne s’est trouvé aucun cas d’hypertrophie manifeste. Quant aux maladies coïncidentes, c’était une fois la chlorose, trois fois le rhumatisme, une fois des palpitations nerveuses, une pneumonie, de l’emphysème, la tuberculisation pulmonaire, un cas d’asphyxie symétrique des extrémités et un de cancer de l’estomac. Enfin, il m’est arrivé à plusieurs reprises de constater ce bruit en ville, sur de jeunes sujets chez lesquels il avait été accidentellement rencontré sans qu’il y eût aucun indice d’un état pathologique quelconque. Ce bruit avait causé de gros embarras aux médecins qui l’avaient découvert et de grandes angoisses aux familles qu’il avait fallu informer de cette découverte inattendue. Les sujets eux-mêmes en étaient ordinairement beaucoup moins préoccupés, n’éprouvant absolument aucun malaise, aucun trouble de leurs fonctions.

Un jeune garçon entre autres, que je vis plusieurs fois à une année d’intervalle avec mon collègue des hôpitaux le docteur Besnier, se révoltait fort contre les précautions qu'on croyait prudent de lui imposer. Quoique présentant à la pointe un souffle très rude et d’une grande intensité, il marchait, courait, montait à cheval, faisait de la gymnastique sans en éprouver la moindre incommodité. Le souffle de la pointe que l’on constatait chez lui était cependant fort intense, rude, de tonalité haute, il ne se modifiait en aucune façon sous l’influence des changements de position du sujet. Il ne différait en aucune façon d’un souffle d’insuffisance mitrale, si ce n’est par le siège de son maximum qui était très fortement reporté en dehors. Et comme il n’y avait point à invoquer en ce cas une anémie qui n’existait à aucun degré, comme en d’autres circonstances l’anatomie pathologique m’avait prouvé qu’un pareil souffle peut exister sans lésion, je conclus qu’il s’agissait d’un souffle cardiopulmonaire; quoique ses caractères fussent exceptionnels et que le temps n’apportât aucune modification appréciable au bruit anormal que je retrouvai toujours semblable dans les examens successifs que j’eus occasion de faire à de longs intervalles.

J’ai trouvé des caractères analogues à un souffle rencontré chez une fillette de 9 à 10 ans qui me fut montrée il y a quelques années et qui en était tout aussi peu incommodée, quoiqu’on en fût plus alarmé encore autour d’elle.

Les choses se sont passées un peu différemment, et de façon à me donner une conviction plus entière encore, chez un garçon de 7 ans qui me fut présenté pour la première fois, il y a quatre ans, par mon ami le

docteur Ramond. Ce jeune garçon, de famille arthritique, mais actuellement très bien portant, ayant été arrêté par une légère indisposition. M. Ramond, en l’examinant, reconnut un souffle systolique assez intense dans la région de la pointe. Préoccupé de la crainte qu’il ne s’agît du début d’une affection grave du cœur, il voulut bien le soumettre à mon examen. Les caractères du souffle et son siège parapexien, l’absence de toute hypertrophie, de toute irrégularité cardiaque, me donnèrent la conviction qu’il s’agissait d'un souffle extracardiaque. De fait l’indisposition s’étant terminée au bout d’une quinzaine, le souffle disparut sans laisser de trace. Depuis lors, deux autres fois, le docteur Ramond me fit appeler auprès de ce même malade chez lequel nous constatâmes le même bruit anormal, se reproduisant avec les mêmes caractères et disparaissant entièrement dans les intervalles; sans que, malgré cette répétition, le cœur présentât aucune trace d’hypertrophie, sans que ses bruits normaux aient subi aucune sorte d’altération; sans qu’il soit par conséquent logique de supposer aucune altération valvulaire. Or c'est au printemps que chaque année se produisait ce phénomène transitoire. Chaque fois, l'affection commença par une légère fièvre saisonnière accompagnée d’embarras gastrique, et c’est dans ces conditions qu'apparut chaque fois le bruit anormal singulier, sujet de si légitimes préoccupations. Cette année-ci l’accès de fièvre n’a point eu lieu; le souffle n’a point paru, et le jeune garçon, me dit mon confrère, se porte aussi bien que possible.

Il n’est point habituel que les réflexes d’origine gastrique déterminent aucun souffle, alors même qu’ils entraînent les dilatations cardiaques considérables que j’ai autrefois décrites, ou les irrégularités cardiaques et la tachicardie qui accompagnent les palpitations de môme origine. Au contraire, sous l’influence de la dilatation, les souffles de cette espèce ordinairement s’effacent.

Il faut donc penser que, chez certains sujets, les réflexes peuvent modifier d’autre façon les systoles cardiaques et de telle manière qu’elles arrivent à déterminer les bruits dont il s’agit.

J’ai rencontré plus d’une fois, dans la pratique civile, des faits absolument analogues chez des adultes. Mais comme je n’ai pu arriver, bien entendu, pour ces faits-là, à aucune sorte de vérification directe, il me parait inutile d’y insister.

Le souffle endapexien a son siège au niveau du bord du ventricule droit, immédiatement en dedans de la pointe, comme on le voit sur ces deux figures. C’est une variété rare, car il se fait entendre dans une région où habituellement le cœur étant à découvert, aucun souffle cardiopulmonairc ne se peut produire. Il peut être mésosystolique comme dans le cas de la première de nos deux

figures. Il prend le plus ordinairement un rythme tout spécial, Blar... Saint-Luc, 1884. Buf... Saint-Luc, 1884. 152 c. c.

Autopsie, pas d’insufflation mitrale.

Souffle Télésystol.

Cancer de l’estomac. Autopsie.

et occupe exclusivement la dernière partie du petit silence ; confinant ainsi au second bruit par lequel il est nettement terminé.

On pourrait donner à ce rythme le nom de télésystolique, s’il y avait motif de créer une appellation spéciale pour un bruit exceptionnel que j’aurais quelques motifs de rattacher avec vraisemblance à l’existence d’une symphyse cardiaque.

M. L... Perp.

Souffle systolique.

Souffles cardiopulmonaires à foyers multiples. — Jusqu’ici j’ai eu en vue exclusivement les cas dans lesquels le bruit de souffle, quelquefois très circonscrit ou au contraire plus ou moins largement propagé, avait toujours un maximum unique et assez bien déterminé, ce qui a permis d’établir les catégories que nous Mais, à côté de ces faits qui sont de quents, il en est un certain nombre dans lesquels le souffle présente à la fois plusieurs foyers différents, isolés ou confondus, comme on le peut voir ici. J’ai compté 22 cas dans lesquel il y avait deux foyers ; j’en ai rencontré un où l’on en distinguait trois; enfin j’ai enregistré 4 cas dans lesquels le souffle diffus se faisait entendre dans toute la région précordiale sans qu’on pût lui assigner aucun foyer spécial.

L’association des divers foyers a paru se faire de façons très diverses et inégalement fréquentes que je veux signaler, quoiqu'il n’y ait pas jusqu’ici à en tirer de bien grandes conséquences. Celle des foyers de la base et du souffle mésocardiaques, encore qu’elle

Souffle systolique et diast.

Souffle systolique.

venons de considérer beaucoup les plus l'ré

semble assez naturelle, est relativement rare, car je n’en ai noté que deux exemples. Celle du souffle mésocardiaque et préventriculaire avec le souf-

Cas... jr'lsfnne J8 Dec. /sas ^

- Chlorose -

S.pre-infundil).

è-venb

fie apexien l’est un peu moins, car j’en ai réuni trois. Celle des souffles préinfundibulaires et apexiens est notablementplus fréquente :

il y en a eu cinq.

Mais la plus souvent renouvelée est celle d’un souffle de la base avec un souffle de la pointe ; les exemples en ont été au nombre de sept. Restent quelques faits isolés de souffle préinfundibulairc et xiphoïdien ou parapexien, ou enfin sternal et apexien.

Je me bornerai à signaler ces associations possibles sans y insister davantage, non plus que sur les conditions qui les favorisent ou sur les maladies concomitantes, qui sont les mêmes que celles énumérées précédemment et, comme on peut bien s’y attendre, dans des proportions intermédiaires à celles où nous les avons trouvées avec les localisations diverses successivement examinées. Même la moyenne des surfaces de matité cardiaque constatées chez les sujets affectés de ces localisations multiples, qui s’est trouvée de 108, est sensiblement la moyenne des dimensions de matité constatées dans les cas de souffle de la pointe, de la base et de la région mésocardiaque, dimensions qui ont varié de 91 à 155 et dont la moyenne est 111.

Souffles cardio-pulmonaires variables et mobiles. — La variabilité, la mutabilité des souffles cardio-pulmonaires est un de leurs caractères les plus saillants, un de ceux qui semblent le plus capables de rassurer l’esprit des observateurs lorsqu’il reste quelque doute sur la véritable nature du bruit constaté. Ces variations et transformations ne sont point chose rare. J’en ai réuni 46 exemples très positifs. Mais elles ne sont pas non plus, comme on voit, chose constante et sur laquelle on puisse compter. Il y a de ces bruits dont la fixité est absolue, et cela pendant des années; j’en ai déjà rapporté un exemple. C’est donc, en tout cas, un médiocre moyen de diagnostic, puisqu’il peut faire absolument défaut ou se laisser si longtemps attendre.

Néanmoins, quand elles se produisent, elles constituent un élément précieux de démonstration, et sous ce rapport sont fort intéressantes à étudier.

La plus simple des variations du bruit est sa disparition complète, qui a souvent lieu du jour au lendemain, souvent môme d’un instant à l’autre, et pendant la durée d’un examen. Et ce n’est pas une des moindres difficultés pour l’étude clinique de ces sortes de bruits. Maintes fois il m’est arrivé d’en signaler aux élèves pour les leur faire étudier, et, surpris qu’ils ne les entendissent pas, alors que je leur avais trouvé une intensité grande, de m’apercevoir que le souffle avait, en quelques instants, disparu absolument ou presque complètement.

Cet évanouissement du bruit est possible pour toutes les variétés des souffles précordiaux. J’ai noté 5 fois la disparition complète d’un souffle de la base, 7 fois celle d’un souffle mésocardiaque, 2 fois celle d’un souffle sus-apexien, 3 fois celle d’un souffle de la pointe. La cessation momentanée du bruit anormal eût été notée sans doute beaucoup plus souvent, si l’on s’était astreint à la rechercher avec attention, ce qui n’a point été fait, parce qu’il n’y avait d’intérêt à constater la disparition de ce bruit que dans les cas où il pouvait rester quelque doute sur sa nature.

Ainsi, chez une femme Maf..., âgée de 40 ans, entrée à Necker en 1882, pour un érysipèle de la face avec 112 pulsations, on constate au 5e jour de la maladie un souffle systolique assez intense à la base. Comme l’érysipèle est une des maladies dans lesquelles les complications endocardiques sont à craindre et mêmes fréquentes au dire de quelques-uns, il était impossible de ne pas concevoir la crainte que ce souffle ne se rattachât à une complication de ce genre. Cependant le 8e jour, une pneumonie étant survenue, le souffle tout à coup s'effaça complètement pour ne plus reparaître.

Chez un nommé Rond..., entré également à l’hôpital Necker, en 1878, pour un rhumatisme subaigu et qui depuis quelque temps déjà était sujet à des palpitations et à de la dyspnée d’effort, on trouva le jour de l'entrée un souffle à caractère mésosystolique, préventriculaire gauche. Ces deux caractères suffisaient sans doute pour le faire considérer comme anorganique. Mais il était en même temps d’une rudesse telle qu’on pouvait hésiter à se prononcer. Dès le lendemain, le souffle avait entièrement disparu pour ne se plus reproduire et l’hésitation heureusement n’était plus permise.

En 1885, un homme de 58 ans, appelé Ànt..., entre à Necker pour une néphrite albumineuse. Il a de la céphalalgie, des troubles de la vue et de

l'œdème des membres inférieurs. Mais en même temps on lui trouve le cœur un peu gros et un souffle mésosystolique de la pointe. Certes il pouvait y avoir quelque motif de suspecter un pareil souffle dans les circonstances où il se présentait. Cependant, 8 jours après, ce bruit anormal avait disparu sans laisser aucune trace.

Le siège des souffles est susceptible de variations assez fréquentes également et non moins significatives au point de vue de la valeur diagnostique de ces bruits, car on ne voit pas de semblables transformations quand il s’agit de maladies organiques.

Ainsi un souffle entendu d’abord au niveau du 2e espace intercostal gauche se trouve peu de jours après à la pointe. Un souffle sus-apexien devient mésocardiaque , ou bien de la pointe il saute au 2e espace, ou bien encore, après avoir été sternal', il devient préventriculaire gauche, puis disparaît. Parfois il se produit plusieurs transformations successives. Dans un cas j’ai vu un souffle du 2e espace s’effacer pour reparaître peu après dans la région xiplioïdienne, puis disparaître encore et se reproduire ensuite dans la région préventriculaire gauche, pour cesser enfin jusqu’à la sortie du malade.

Chez le nommé Brand..., entré à Necker, en 1882, pour un rhumatisme articulaire aigu, les transformations du bruit furent plus multiples encore. Cela commença 7 jours après son entrée par un souffle systolique du 5e espace qu’on entendait seulement au début de l’inspiration. Puis ce souffle disparaissait. Trois semaines après on entendait un souffle diastolique à la base. Au bout de huit jours le souffle était systolique et se faisait entendre à la pointe.

Quand on revoit les mêmes malades à de longs intervalles, il arrive souvent de trouver que leurs souffles se sont transformés, ayant changé et de rythme et de siège.

Ainsi, chez une femme appelée Ann..., atteinte de goitre exophtalmique et soignée à deux reprises dans mon service à la Charité, on trouva, lors d’un premier séjour en 1891, deux souffles, l'un angulaire, l'autre sus-apexien, tous deux mésosystoliques. Lors d'un second séjour, en 1892, il n’y avait plus qu’un souffle qui était paraperien et liolosystolique. Trois ou quatre jours après, c’était un double souffle très léger qu’on percevait dans une petite étendue au niveau du 5e espace à droite du sternum. Cinq jours plus tard il n’y avait plus aucun souffle. Puis il reparaissait à la pointe, puis à la base et finissait par s’effacer complètement.

Une semblable mobilité éliminait évidemment toute idée d’une lésion organique constituée. Le souffle, partout où il se produisait,

sc faisait entendre avec les caractères habituels aux souffles cardiopulmonaires. Mais c’était sous l’influence d’une péricardite suffisamment caractérisée par des frottements absolument distincts des souffles dont les apparitions successives viennent d’être énumérées.

Je ne veux point m’arrêter à l’énumération des maladies dans lesquelles se sont produits les souffles qui ont présenté d’une façon plus spéciale la variabilité commune au plus grand nombre. Nous y retrouverions la chlorose et le rhumatisme comme les plus fréquentes, puis toute la série des affections les plus disparates.

La figure ci-dessous montre l’ensemble des régions dans lesquelles les souffles cardiopulmonaires peuvent sc faire entendre. On y a distingué par des nuances diverses :

Souffles presque toujours organiques.

Souffles le plus souvent organiques.

Souffles le plus souvent anorganiques.

Souffles toujours anorganiques.

1“ Les régions dans lesquelles les souffles cardiopulmonaires ont euls leur maximum et où le siège de ce maximum devient à lui seul caractéristique; ce sont les régions teintées en bleu; 2° celles où les souffles au contraire sont presque toujours organiques; ce sont les régions teintées en rouge; 3° celles où ils sont le plus souvent organiques, teintées en violet-rouge; 4° celles où ils sont ordinairement anorganiques, teintées en violet-bleu.