MÉCANISME DES SOUFFLES CA R D I O P U L M O N A I RE S

Les souffles anorganiques qui se font entendre au-devant du cœur prennent naissance dans les parties du poumon dont cet organe est entoure. J’en ai donné une preuve déjà presque suffisante en montrant que, en dehors de cette interprétation, il n’en est aucune, parmi toutes celles à l’aide desquelles on a tenté d’expliquer la production de ces sortes de bruits, qui ne se trouve par quelque côté en contradiction formelle avec les faits, et qui, par conséquent, ne doive être absolument rejetée. Sans doute, au nombre des observations précédemment rapportées, il en est quelques-unes où l’on a pu attribuer, non sans motif, la production du souffle à l’influence directe de la déglobulisation du sang. Mais nous avons vu aussi que ces faits sont singulièrement rares et que le bruit anormal s’y distingue par des caractères entièrement différents de ceux qui appartiennent à la généralité des souffles dits anorganiques. L’étude clinique de ceux-ci nous a fourni mainte preuve de leur origine pulmonaire.

Pour le plus grand nombre d’abord le siège de leur maximum ne permet de les rapporter à aucun des orifices du cœur. Il en est ainsi pour tous les souffles des régions préventriculaire, endapexienne et parapexienne, et même, dans une certaine mesure, pour ceux de la région préinfundibulaire.

Or ces divers souffles constituent la presque totalité des bruits dits anorganiques. En sorte qu’il est établi dès lors que l’immense majorité de ces bruits a sa cause ailleurs que dans les orifices.

Pour admettre qu’ils se produisent dans les cavités même, il faudrait supposer, avec Hilton Fagge, qu’ils résultent du brisement de la colonne sanguine sur les faisceaux tendineux. Mais cette

interprétation exige une dilatation notable des cavités du cœur, et une telle dilatation fait à peu près constamment défaut quand il s’agit de souffles anorganiques. D’ailleurs on ne saurait, pour la justifier, imaginer la présence de tendons aberrants ou anormalement disposés; car, outre que ces anomalies sont exceptionnelles et infiniment moins fréquentes que les bruits anormaux qu’elles devraient expliquer, elles produisent des bruits spéciaux, bien connus, qui n’ont absolument rien de commun avec les souffles anorganiques dont il s’agit.

Il ne peut être question non plus d’attribuer ces souffles aux modifications hypothétiques de l’endocarde dont il a été parlé dans la première partie de ce travail; car, sur les 36 autopsies que nous avons eu occasion de faire dans les cas où de semblables souffles avaient existé, pas une seule ne nous en a révélé la moindre trace.

Point davantage du bruit rotatoire musculaire invoqué par Laënnec, puisque la production d’un tel bruit est, pour le cœur, chose physiquement impossible, ainsi que je l’ai précédemment démontré.

Les souffles anorganiques ne pouvant ainsi avoir pour lieu de production ni les orifices du cœur, ni ses cavités, ni l’épaisseur de ses parois, ils se passent nécessairement en dehors de lui. Or ce ne peut être dans le péricarde, ni dans la plèvre; car les frottements péricardiques et pleuraux, fort analogues sans doute par certains côtés aux souffles anorganiques, ont néanmoins des caractères propres qui les en distinguent absolument. D’ailleurs, l’anatomie pathologique n’a pas montré plus de péricardite ou de pleurésie que d’altérations de l’endocarde; mais seulement des adhérences anciennes, incapables de produire un souffle par elles-mêmes et, de fait, n’en produisant habituellement aucun.

Les cavités du cœur, ses orifices, ses parois, le péricarde et la plèvre étant ainsi successivement éliminés, il ne reste plus aucun lieu où l’on puisse placer le siège des souffles anorganiques, si ce n’est le poumon environnant le cœur.

L’observation même des faits nous fournit des preuves plus directes encore et plus positives du siège pulmonaire de ces bruits.

Première preuve. — Ces bruits ont toujours leur maximum au niveau des parties du cœur recouvertes par le poumon. 11 est donc

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, impossible de ne pas supposer que la présence de celui-ci entre pour quelque chose dans les conditions qui les font naître. Cela devient surtout frappant, lorsque le souffle occupant presque toute la zone mésocardiaque entoure en quelque sorte la petite matité, laissant silencieuse toute la portion de la région précordiale où le cœur entre en contact plus direct avec la paroi thoracique; partie, cependant, où le bruit anormal devrait s’entendre le mieux, s’il provenait des cavités du cœur.

Je sais bien qu’on pourrait objecter que nombre d’anatomistes n’admettent pas la présence du poumon dans certains points de la région précordiale où il n’est pas rare d’entendre des souffles extracardiaques, notamment au niveau des portions sternale et xiphoïdienne. Je sais que sur le cadavre, la plupart du temps, on ne l’y trouve pas. Mais la sonorité que, en clinique, on constate au niveau du sternum et par delà son bord gauche d’une part, et de l’autre le murmure vésiculaire qu’on y entend distinctement, montrent assez que sous ce rapport les choses, après la mort, deviennent différentes de ce qu’elles étaient sur le vivant. D’ailleurs les dessins consciencieusementcalqués sur nature par Sibson d’Edimbourg, comme aussi les descriptions anatomiques très soignées de-Farabeuf concordent exactement avec ce que l’examen clinique nous montre chaque jour.

Deuxième preuve. — On peut démontrer expérimentalement sur les animaux que le siège véritable des bruits anorganiques est dans le poumon. Car ces bruits ne sont pas rares chez les chiens, les chevaux et probablement chez la plupart des mammifères. J’en ai entendu maintes fois en auscultant des chiens dans le cours de diverses expériences. Mon ami, le docteur Franck, en a constaté très souvent aussi dans des circonstances semblables. Passant un jour en revue tous les chiens réunis à la fourrière de Paris, j’en trouvai près d’un quart chez lesquels on entendait des souffles que leurs caractères devaient faire considérer comme certainement anorganiques et que la suite montra bien être tels en effet. Un professeur de l’école d’Alfort, chargé de démontrer la médecine opératoire, m’a dit avoir très souvent constaté sur les chevaux employés à ces manœuvres, des souffles cardiaques manifestes et parfois fort intenses dont l'examen anatomique fait aussitôt ne donnait aucune explication, le cœur se trouvant presque toujours dans un état d’intégrité absolue.

Deux fois pour ma part, j’ai eu occasion de constater directement chez ces animaux la participation du poumon à la production de ce phénomène. Assistant un jour, il y a longtemps, dans le laboratoire de l’École de Médecine à une expérimentation faite sur un cheval par mon ami le docteur Laborde, et ayant ausculté le cœur pendant la durée des expériences, je m’étais aperçu qu’il existait au-dessus de la pointe un souffle fort intense que je jugeai à ses caractères devoir être un bruit cardiopulmonaire. L’animal ayant été immédiatement sacrifié, je pus constater, d’une part, qu’il n’existait aucune lésion du cœur à quoi ce souffle pût être rapporté; d’autre part que, dans le point même où j’avais noté le souffle, se trouvait une languette de poumon interposée entre le cœur et la paroi thoracique.

Une autre fois, j’avais remarqué sur un chien que, mon ami le docteur Franck et moi, nous tenions en expérience, pour un autre objet, l’existence d’un souffle manifestement anorganique. Avec son habileté accoutumée, M. Franck parvint à introduire un crochet mousse dans la plèvre sans y laisser pénétrer l’air. A l’aide de ce crochet, le bord du poumon au niveau duquel le bruit anormal se faisait entendre fut légèrement écarté et le souffle cessa tout aussitôt. Puis, on laissa le poumon reprendre sa place primitive, et le bruit reparut avec des caractères identiques à ceux qu’il avait d’abord. Ces alternatives d’ailleurs ayant été reproduites à plusieurs reprises et toujours avec le même résultat, il ne put demeurer aucun doute que le souffle à rythme cardiaque entendu chez cet animal se passait réellement dans la partie du poumon située au-devant du cœur et agitée par lui.

Troisième preuve. — Les bruits anorganiques du cœur sont susceptibles de se transformer en un bruit manifestement respiratoire et de passer alternativement de l’un à l’autre type, suivant que prédomine l’influence cardiaque ou l’influence respiratoire. J’ai constaté maintes fois cette transformation et j’en ai rapporté plusieurs exemples. Or, lorsqu’on entend le même bruit prendre alternativement le rythme cardiaque pur, le rythme respiratoire saccadé, ou le rythme simple de la respiration normale, au gré des modifications que subissent l’excitation du cœur ou l’amplitude des mouvements respiratoires, on ne peut vraiment douter que le bruit susceptible de tels changements n’ait une origine pulmonaire et ne

soit autre chose que du murmure vésiculaire transformé. Car s'il est possible qu’un bruit pulmonaire reçoive de l’impulsion du cœur le rythme cardiaque, il ne l’est pas qu’un bruit se passant dans le cœur affecte jamais le rythme respiratoire.

On voit qu’il y a nombre de cas où l’observation et l’expérimentation ont pu démontrer de la manière la plus formelle le siège pulmonaire des bruits de souffle anorganiques. Il est certainement logique d’admettre que cette démonstration est également valable pour ceux des souffles anorganiques qui, sans apporter avec eux les mêmes éléments de démonstration, se présentent néanmoins avec des caractères identiques à ceux des premiers. Or, on a vu qu’il en est ainsi pour l’immense majorité des bruits anorganiques et que ceux qui font exception sous ce rapport sont en nombre véritablement infime. Il est par conséquent exact de dire d’une façon générale que les souffles cardiaques anorganiques sont à peu près exclusivement des bruits cardiopulmonaires. Et cette interprétation des faits s'impose d’autant plus inévitablement qu’il n’en est, ainsi qu’on l’a vu, aucune autre qu’il soit permis de lui substituer.

Mécanisme de la production du bruit anormal dans le poumon. — Les souffles anorganiques n’étant autre chose, comme on vient de le voir, que du bruit respiratoire modifié dans son rythme, reconnaissent bien entendu la même cause immédiate que ce bruit même. Et puisque celui-ci résulte de la pénétration de l’air dans les vésicules pendant l’inspiration et de son expulsion pendant l’expiration, on doit présumer que la pénétration de l’air dans les aréoles du poumon et son expulsion alternative sont la cause immédiate des souffles qui nous occupent.

On a contesté, il est vrai, cette explication si simple du bruit respiratoire indiquée déjà par Laënnec, et l’on a cru lui en trouver une meilleure en le considérant comme une pure consonance dans le poumon des bruits qui se produisent à l’extrémité supérieure des voies aériennes. Mais je ne pense pas avoir à discuter ici cette théorie nouvelle et manifestement inexacte, qui ne saurait s’appliquer aux faits que nous étudions et que ceux-ci même suffiraient à réfuter. Car le bruit qui a pris naissance à l’entrée des voies respiratoires peut bien changer de timbre et de tonalité en se transmettant à travers le poumon, mais son rythme, une fois qu'il est produit, ne saurait se modifier. Né aveo le rythme respiratoire,

il ne saurait emprunter au passage le rythme cardiaque. Et l’on ne peut supposer non plus qu’il prenne ce rythme au moment de sa naissance dans le larynx; car en ce cas il le porterait partout avec lui, et le phénomène que nous étudions a précisément cela de particulier qu’il est toujours localisé.

C’est donc bien dans la partie du poumon au niveau de laquelle on les entend que ces bruits prennent naissance. Ils résultent, comme le bruit respiratoire lui-même, de la pénétration et de l’expulsion alternatives de l’air. Mais ces deux mouvements y prennentils une part égale? Ou bien au contraire les souffles se rapportentils à l’un d’eux, soit exclusivement, soit tout au moins d’une façon prédominante? C’est cette dernière supposition qui répond à la vérité, comme on le verra plus loin; et déjà on a le droit de le présumer à considérer seulement ce fait que, dans le plus grand nombre des cas. les souffles cardiopulmonaires sont simples, accompagnant exclusivement ou la systole ou la diastole, et que rarement on voit, l’un des mouvements du cœur ayant produit un souffle, le mouvement contraire en produire un second. Cela arrive pourtant et l'on en a vu plus haut des exemples. Mais il y a bien des motifs de penser qu’il ne s’agit point alors d’aspiration et d’expulsion alternatives; qu’il s’agit bien plutôt de la répétition du même acte en des points différents quoique très rapprochés. Le plus habituellement le souffle anorganique est simple et, en général, il y a tout lieu de croire qu’il est exclusivement aspiratif.

Sans doute l’air qui, à un moment donné de la révolution cardiaque, pénètre dans les vésicules pulmonaires, doit en sortir ensuite avant d’y rentrer de nouveau. Mais il est aisé de concevoir que sa pénétration puisse seule produire un bruit appréciable, tandis que sa sortie au contraire n’en détermine aucun. On sait en effet que dans la respiration normale le bruit d’inspiration est plus fort que celui de l’expiration. Cela est ainsi parce que l’air pénétrant dans les aréoles du poumon aborde un espace élargi où il forme une veine fluide qui entre en vibration; tandis qu’il n’en est plus de même lorsque l’air expulsé passe des vésicules pulmonaires dans les bronches plus étroites que ces cavités. Quand c’est le cœur qui, dans ses mouvements, exerce sur le poumon des compressions et des aspirations alternatives, il y a lieu de penser que de même l’aspiration seule doit être habituellement bruyante, tandis que le mouvement opposé demeure en général silencieux.

L'observation directe confirme d’ailleurs cette présomption. En effet, si l’on examine attentivement ce qui se passe à la surface du thorax dans les points où des souffles cardiopulmonaires se produisent, on remarque assez souvent une dépression correspondant juste au moment où le souffle se fait entendre. La main posée en cet endroit peut quelquefois sentir distinctement la dépression, et quand un observateur, auscultant en ce point, tient l’oreille appliquée sur la région précordiale, le mouvement imprimé à sa tête prend quelquefois une si grande amplitude qu’il devient visible pour tous les assistants et montre un affaissement rapide dans l’instant même où le souffle a lieu.

Le souffle cardiopulmonaire est done produit le plus souvent, sinon constamment, par une sorte d’aspiration que déterminent les mouvements du cœur.

Etude des mouvements de la surface du cœur par la cardiographie. — Rien d’abord ne semble devoir être plus simple que d’appliquer le cardiographe de Marey à l’étude de ces sortes de mouvements, d’en obtenir le tracé exact, de préciser leur siège, leur sens, leur amplitude, et, comparant ces données avec le rythme, l’intensité et le siège des bruits anormaux, d’obtenir de la sorte pour chacun de ceux-ci la démonstration quasi directe de son mécanisme. J'ai fa:t en ce sens des tentatives innombrables. Elles n’ont pas donné, il s’en faut de beaucoup, ce qu’on aurait pu se croire en droit d’en attendre. Mais, à y réfléchir quelque peu, on conçoit bientôt que cet instrument, si ingénieux qu’il soit, ne saurait donner une idée précise des mouvements qui se passent à la surface du cœur, ni surtout une mesure toujours exacte de ces mouvements. Il y a à cela deux raisons. La première c’est que l’appareil explorateur est construit de façon à reproduire très bien les soulèvements d’une partie circonscrite de la surface du cœur, en raison de l’impulsion qu'ils impriment au bouton contenu dans la coquille; tandis que les mouvements plus étendus lui échappent complètement. Le bouton est bien soulevé, mais toute la coquille s’élevant avec lui, il ne se produit aucun refoulement de ce bouton, partant aucun mouvement du levier. La seconde raison, c’est que le mouvement des points du cœur situés derrière le poumon se transmet mal à la surface du thorax et d’autant moins qu’il est plus complètement absorbé par l’expansion et

le retrait de la lame de poumon interposée. Si bien qu’on pourrait théoriquement affirmer que plus l’ampliation du poumon sera grande et plus par conséquent il y aura de bruit anormal, moindre au contraire sera le mouvement constaté par l’instrument. La vérité est que ce mouvement n’est pas toujours constatable à l’aide du cardiographe et que, quand on peut le constater, on ne le trouve pas toujours proportionné à l’intensité du bruit entendu.

Néanmoins il m’a été souvent possible de recueillir, au niveau des points où des souffles cardiopulmonaires se faisaient entendre, des tracés très distincts, qui ne répondaient pas toujours par leur amplitude à l’intensité du bruit, mais indiquaient tout au moins très exactement le sens et le moment du mouvement. J’en mettrai quelques-uns sous les yeux du lecteur, et l’on verra que ce mouvement a toujours été une dépression de la paroi, correspondant à l’instant où le souffle avait lieu. Les choses se passent ainsi quel que soit le point de la région précordiale où le souffle se soit localisé et que l’on soumette à l’exploration cardiographique. Les tracés qui suivent en feront suffisamment foi.

Le premier (n° 1) provient d’une femme Beck..., soignée à l’hôpital Necker en 1884 et qui présentait dans la région préinfundiculaire gauche un souffle mésosystolique très caractérisé. Le cardiographe appliqué dans le point du 2e espace intercostal où le souffle avait son maximum d’intensité, ne donna que de faibles

Becli . . .

2* esp. gauche.

Bcclî

Pointe

Radiale

Souffle

mésosystolique.

oscillations. Mais ces oscillations montrent une dépression manifeste pendant la durée de la systole, laquelle est déterminée d’une façon très précise par le tracé recueilli simultanément à la pointe (ligne 2 de la même figure). Si de plus on compare les mouvements de ces deux points différents de la surface précordiale, en les rapportant l’un et l’autre à la ligne du pouls radial, on voit que le mouvement observé dans le 2e espace retarde notablement sur

l’autre, c’est-à-dire sur le début de la systole, et que ce retard est de 0"08 environ. Or cela concorde précisément avec le caractère mésosystolique du bruit.

Le n° 2 a été recueilli à Necker également en 188 i. chez un nommé Can..., qui présentait un souffle de la région mésocardiaque (5e espace gauche). Il montre une dépression extrêmement

prononcée et rapide correspondant à la systole pendant laquelle le bruit anormal se faisait entendre.

Le tracé n° 5 se rapporte à un souffle de la région sus-apexienne.

Il a été recueilli à la Charité en 1891 chez un nommé Pill Le

mouvement étant fort étendu et le bruit très intense, il fut dans ce cas facile de s’assurer, par l’auscultation et l’exploration cardiographiques simultanées, de la parfaitej[concordance du bruit anormal et de la dépression. Cette concordance devenait ici d’autant plus carac-

Charité. Juillet 1891 .

Région

Pill...

1 sus-apexienne..

J Pointe

Pouls radial . . .

mésosystolique.

téristique que, à la pointe, c’est-à-dire dans un lieu tout voisin, mais où cette dépression ne se produisait pas, on n’entendait non plus aucun bruit.

A la pointe môme les souffles cardio-pulmonaires systoliques sont infiniment plus rares pour deux motifs. D’abord parce que la pointe habituellement en contact permanent avec la paroi thoracique ne

se laisse pas recouvrir par le poumon. Ensuite parce que le retrait systolique y est tout à fait exceptionnel. On l’y rencontre cependant et il s’y accompagne comme ailleurs d’un souffle mésosystolique.

Bouillaud. 9 avril 1890.

On en peut voir un exemple dans le tracé n° 4, recueilli à la Charité en 1890 sur un nommé Jaim....

A de très petits intervalles, d'un espace intercostal à l'autre, le mouvement de la surface du cœur peut être absolument inverse. Or c’est là où il est négatif, c’est-à-dire là où il agit dans le sens de l’aspiration que le bruit se produit toujours. On en a un exemple dans le tracé n° 5, recueilli à la Charité en 1889 sur le nommé Ilellm..., affecté de ralentissement permanent du pouls. Au niveau de la pointe, dans le 6e espace intercostal, la pulsation était entièrement positive et l’on n’entendait aucun souffle. Dans le 5e espace immédiatement au-dessus, le mouvement s’opérait en sens inverse.

Bouillaud. 8 juillet. 1889.

et comme ce mouvement retardait légèrement sur celui de la pointe, le souffle qui s’y faisait entendre retardait légèrement aussi sur le premier bruit et le commencement de la systole.

Avec une opposition semblable dans le sens des mouvements qui se produisent en des points peu distants de la région précordiale,

Bouillaud. Août 1889.

il peut se faire que le synchronisme cependant soit parfait; que le mouvement négatif soit tout aussi exactement systolique que la pulsation positive. Alors le souffle produit est de même exactement systolique. C’est ce qu’on voit dans le tracé n°6, où la dépression systolique de la portion du tracé fournie par la région sus-apcxienne semble n’être qu'un renversement de la portion fournie par l’exploration de la pointe. Ce cardiogramme a été recueilli à la Charité en 1889, sur un nommé Jauv..., chez lequel on entendait dans la région sus-apexienne un souffle exactement systolique.

Ce n’est pas seulement dans un espace voisin de celui où la pointe

Bouillaud. 15 mai 1891.

5e espace.

4e espace.

Pouls radial . . .

Souffle systolique.

5* espace..

Pointe ....

5e espace

En dedans de 1:

pointe

se fait sentir, mais dans cet espace même et tout à côté d’elle que le mouvement de systole peut prendre le caractère négatif, tandis

qu’il reste absolument positif au niveau de la pointe même. Et dans ce cas encore le souffle se fait entendre là où le mouvement négatif produit une aspiration, tandis qu’il est nul à la pointe où il n'y en a pas. C’est ce dont on voit un exemple dans le tracé n° 7, recueilli à la Charité en 1891, sur un nommé Tail — Le souffle était mésosystolique et correspondait à la partie où le tracé se déprime rapidement après le début du soulèvement systolique; tandis que la ligne de la pointe reste uniformément soulevée.

Enfin il y a des cas où le retrait de la pointe, au lieu de correspondre au début ou au milieu de la systole, comme il fait dans les cas de battements dits négatifs, ou bien encore au commencement de la diastole, se place dans la systole, et à la fin seulement de cette systole. On en a un exemple dans le tracé n° 8, recueilli à la Charité

en 1890. L’auscultation simultanée faisait entendre le second bruit à la fin même de la ligne de chute, dans le point marqué par une croix. Or le souffle, lui, se faisait entendre dans ce cas-là, comme dans tous les cas semblables, pendant la durée de cette chute, témoignant ainsi que le retrait systolique reste l’agent principal de la production des souffles cardiopulmonaires. A cette forme spéciale de souffle j’ai donné le nom de souffle télësystolique, c’est-à-dire souffle apparaissant seulement dans la partie la plus tardive de la systole.

Mais ce qui devient bien plus démonstratif encore, ce sont les cas dans lesquels plusieurs souffles se faisant entendre en des points différents de la région précordiale, chacun d’eux se trouve en rapport avec une dépression spéciale de la portion correspondante de cette région. On en voit un exemple dans le tracé n° 9, recueilli à l’hôpital Neckcr en 1882, sur une femme nommée Royet. Tandis

que le tracé de la pointe présente des caractères sensiblement normaux, les deux tracés recueillis, l’un dans le 2e, l’autre dans

Ste-Adélaïde. 11 janvier 1882.

le 5e espace, présentent l’un et l'autre des dépressions rapides et diverses. Dans le 2e espace il y en a une correspondant exactement au début de la systole, comme le montre sa coïncidence précise avec le soulèvement systolique de la pointe. Dans le 3e espace deux: l’une correspondant au milieu de la systole, l’autre au commencement de la diastole. Or dans le 2e espace il y avait un souffle systolique très bref, répondant exactement à la dépression indiquée; dans le 3e on entendait deux souffles successifs, l’un mésosystolique, l’autre diastolique, répondant l’un et l’autre très exactement aux deux dépressions signalées. En sorte que partout le souffle répondait de la façon la plus précise au temps et au lieu où une dépression rapide de la surface cardiaque pouvait produire sur le poumon une aspiration manifeste.

Mais il y a plus encore; car il suffit que dans un point de la surface cardiaque les conditions sous ce rapport viennent à se modifier pour que le souffle lui-même change aussitôt dans le sens indiqué. Ainsi en fut-il chez un nommé Bour..., observé à la Charité en 1888 (tracé nu 10). Chez cet homme, quand il était dans le décubitus dorsal, on entendait au niveau du 5e espace intercostal un souffle systolique bref et très accentué. Ce souffle changeait absolument de rythme quand le malade se couchait sur le côté gauche et, sans changer de siège, il devenait évidemment mésosystolique. Or les tracés cardiographiques pris dans ces deux situations reproduisirent, d’une façon singulièrement frappante, les changements que je viens de dire. Car, sur le tracé pris dans

Souffle svst. bref.

Souffle mésosyst.

et diastolique.

POT A IN. — DES SOUFFLES CARDIOPULMOXAIRES. 427 le décubitus dorsal, on voit une dépression diastolique profonde et rapide; tandis que sur celui qui fut pris dans le décubitus latéral,

Bouillaud. 10 décembre 1888.

la dépression est, comme le souffle, manifestement mésosystolique.

En résumé, le cardiographe n’indique pas toujours de mouvement très sensible dans les points où se fait entendre un souffle cardiopulmonaire, mais souvent il en révèle de très significatifs.

Ces mouvements sont en général peu accentués au niveau de la base, plus marqués dans la région mésocardiaque, mais surtout fortement dessinés dans celle de la pointe; et les souffles, il est vrai, ne suivent pas cette progression. Mais on le conçoit bien si l’on tient compte de ce que, à la base, le cœur est séparé de la paroi par une épaisse couche de poumon qui amortit et absorbe le mouvement, produisant néanmoins des bruits parfois assez intenses, que, à la partie moyenne, le cœur devient un peu plus superficiel, et qu’enfm, à la pointe ou au moins dans son voisinage, il n’est plus recouvert que par une lame très mince de poumon qui ne met aucun obstacle à la transmission des oscillations et qui, vivement influencée par les mouvements rapides de la surface cardiaque, produit, comme on l’a vu, des bruits faciles à comparer avec les mouvements qui les font naître. De l’étude que nous venons d'en faire il résulte manifestement que les mouvements producteurs de bruits sont des mouvements négatifs, c’est-à-dire des dépressions capables de déterminer une aspiration pulmonaire assez active.

Les résultats de ce mode d’exploration s’ajoutent donc à toute les preuves déjà accumulées pour montrer que les souffles anorganiques sont des bruits cardiopulmonaires et que le cœur les

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, détermine en produisant une aspiration pulmonaire localisée puissante et rapide.

Explication des caractères différents que présentent les bruits respiratoires et les sou f fies cardiopulmonaires . — A l’interprétation dont je viens de donner tant de preuves, l’esprit ne peut s’empêcher cependant d’opposer une objection dont il nous faut encore nous débarrasser. Voilà comment on la peut formuler :

Si les souffles dont il s’agit ne sont autre chose que du murmure vésiculaire transformé, qu’un bruit respiratoire à rythme modifié, ils devraient conserver les caractères des bruits qui se passent dans le poumon, c’est-à-dire ceux du bruit respiratoire lui-même, et présenter même timbre, même tonalité que lui. 11 s‘en faut de beaucoup pourtant que ce soit ainsi. Car tandis que le bruit respiratoire a constamment le timbre doux et la tonalité relativement basse que l’on sait, le souffle cardiopulmonaire en diffère toujours par un timbre plus rude et une tonalité beaucoup plus élevée.

Cette différence assurément très frappante se concevra sans peine, si l’on veut bien remarquer les conditions fort dissemblables dans lesquelles ces deux sortes de bruits se produisent.

Premièrement il faut noter qu’il y a chez l’homme 18 respirations par minute et que l’inspiration, occupant d’ordinaire les 2/5 environ de chacune des révolutions respiratoires, dure par suite environ 1"35. A supposer une fréquence moyenne de 76 pulsations par minute, le nombre des battements du cœur est quatre fois plus considérable que celui des mouvements respiratoires. Et comme la systole, avec ce degré de fréquence, n’occupe que 1/5 de la révolution cardiaque, cela lui donne une durée de 0"26. La durée d’une systole cardiaque n’est donc que le 1/5 à peu près de celle d’une inspiration. Si la quantité d’air appelée dans les vésicules était la même dans l’un et l’autre cas, le mouvement de pénétration serait de ce chef déjà cinq fois plus rapide. Mais ce n’est pas tout. L'inspiration est loin, dans sa mesure habituelle, de distendre complètement les vésicules pulmonaires et l’expiration de les vider entièrement. Après l’expiration la plus complète, il reste dans les poumons une quantité d’air qu'on estime à 1/2 litre (air residuum). Les plus grandes inspirations en font pénétrer environ 5 litres. En sorte que, au maximum de distension, le poumon contient environ 3 litres 1/2 d’air, tandis que la quantité qui entre et sort à chaque

respiration, l’air courant, comme disent les physiologistes, ne dépasse guère 1/2 litre. En d’autres termes, une inspiration normale ne fait pénétrer dans les vésicules que le 1/7 environ de la quantité d’air qu’elles peuvent contenir. Suivant toute vraisemblance, il en va très différemment dans l’inspiration localisée produite par le retrait systolique de la paroi du cœur. Quand le cœur est distendu par la diastole, certaines parties du poumon peuvent être comprimées entre lui et la paroi thoracique au point que l’air en soit totalement expulsé. Puis, quand vient le retrait systolique, pourvu qu’il se fasse rapidement, il peut en un instant porter la distension vésiculaire au maximum dans le point même qui vient d’être comprimé et qui tout à coup se trouve fortement distendu. La quantité d’air qui se précipite alors dans les vésicules est donc 7 fois plus grande que celle qui y pénètre sous l’influence d’une inspiration normale. Et, comme cette pénétration a lieu, d’après ce que nous venons de voir, dans un temps 5 fois plus court, elle peut être en certaines occasions 55 fois plus rapide. Or, l’intensité et la tonalité d’un bruit étant, pour la plus grande part, fonction de la vitesse [du courant, on ne peut vraiment s’étonner que le bruit vésiculaire déterminé par la systole cardiaque offre des caractères si différents de ceux qu’il affecte quand il est produit par le mouvement respiratoire. On comprend que sa tonalité soit nécessairement plus haute, son intensité plus grande, et que par suite il semble plus rude. On conçoit aussi qu’il présente sous ce rapport de nombreuses et considérables variétés. L’objection proposée n’est donc point recevable, ou du moins elle trouve ainsi sa solution.

11 reste établi que les souffles cardiopulmonaires sont à peu près constamment des bruits aspiratifs déterminés par le retrait systolique ou diastolique de la surface du cœur.

Parfois cependant, et d’une façon tout exceptionnelle, on entend à la pointe des bruits anorganiques qui coïncident avec une propulsion évidente de cette partie du cœur. Cela m’est arrivé à bien des reprises. Le bruit anormal était, dans ces cas, manifestement différent de ceux que nous venons d’étudier; presque toujours faible, assez indistinct, tenant le milieu entre le souffle et le frottement, ayant enfin quelque chose de froissant.

Quelle interprétation convient à ces sortes de bruits? Il ne s’agit évidemment plus de souilles aspiratifs. Ce serait bien plutôt des

bruits d’expiration localisée. Mais la compression du parenchyme pulmonaire lui-même n’entre-t-elle pas pour quelque chose dans le bruit constaté? Le timbre spécial qu’il présente tendrait à le faire croire. Toutefois les occasions d’étudier ce bruit ont été trop rares pour que j’ose avoir une opinion définitivement arrêtée à ce sujet. La très grande rareté de ce bruit diminue singulièrement d’ailleurs l’importance que pourrait avoir son étude plus approfondie.

Étude des mouvements de la surface du cœur qui déterminent les souffles cardiopulmonaires. — Les souffles cardiopulmonaircs répartis en différents points de la région précordiale résultant toujours des mouvements de la surface du cœur et des retraits systoliques ou diastoliques qui s’y produisent, il devait être singulièrement utile, pour l’étude que nous poursuivons d'avoir de ces mouvements une connaissance exacte et de pouvoir comparer en chaque point de cette surface les mouvements et les bruits qui s’y passent. Malheureusement, autant nous sommes merveilleusement renseignés, depuis les travaux de Chauveau et de Marey, sur tout ce qui a lieu dans l'intérieur des cavités cardiaques, sur les pressions variables auxquelles le sang y est soumis et les mouvements qui lui sont imprimés dans les différentes phases de chacune des révolutions du cœur, autant nous le sommes peu sur les déplacements extérieurs qui accompagnent ces phases successives.

La connaissance des changements de volume du cœur, si exactement précisés par les recherches de François Franck, ne peut nous être d’aucune utilité, car il s’agit pour nous presque toujours de phénomènes très localisés ; et, d’autre part, les soulèvements et affaissements de la paroi ne sont pas toujours en rapport exact, comme on en a vu précédemment un exemple, avec les phases de réplétion et d’évacuation des cavités cardiaques.

Toutes les indications que différents auteurs ont cru pouvoir donner au sujet des mouvements de la surface du cœur Font été d’après l’inspection des mouvements de cet organe dans la poitrine ouverte. Elles ne sauraient nous être que d’un bien faible secours, car elles sont totalement dépourvues de la précision qui nous est absolument nécessaire.

J’ai donc voulu tenter d’obtenir des données plus exactes et plus précises à l’aide d’une méthode d’expérimentation différente de

celles employées jusqu’ici, et j’y suis parvenu, comme on va voir, grâce au concours de mon ami le docteur F. Franck.

Le but que je me proposais était de déterminer le sens et la grandeur du déplacement de chacun des points accessibles de la surface du cœur pendant la durée d’une de ses révolutions. Pour cela il était indispensable de mettre l’organe à découvert en ouvrant largement la poitrine. C’est ce qui fut fait sur un chien de taille moyenne, tandis qu’on entretenait la respiration artificielle. Le péricarde fut fendu dans toute sa longueur et ses bords furent fixés aux côtés de l’ouverture thoracique, de telle façon que le cœur paraissait se mouvoir très librement dans la cavité qui lui avait été ainsi ménagée.

L’instrument à l’aide duquel ces mouvements devaient être explorés avait été constitué de la façon que je vais dire. Sa disposition se comprendra aisément par la seule inspection du schéma ci-contre.

A un tambour de Marey renversé et convenablement maintenu par un support, nous suspendîmes une tige de cuivre mince et rigide, longue d’environ 25 centimètres. Cette tige formait une sorte de pendule mobile dans tous les sens. Son extrémité inférieure se terminait en une pointe fine, acérée, longue d’un demi-millimètre environ.

La pointe était surmontée d’un léger renflement obtenu en fondant à ce niveau une gouttelette d’étain. Fichée sur un point de la surface du cœur, elle devait en suivre tous les mouvements et le léger renflement qui la surmontait limitait sa pénétration. Ainsi disposée, la tige transmettait au tambour renversé tous les déplacements de la surface du cœur dans le sens vertical.

A 3 centimètres au-dessus de son extrémité inférieure la tige oscillante portait un léger collet et, au-dessus, un anneau dans lequel elle pouvait tourner librement. De cet anneau partaient deux tiges semblables à la première, placées toutes deux dans un plan horizontal et perpendiculaires l’une à l’autre; l’une dirigée dans le sens de l’axe du cœur, l’autre transversalement. Chacune

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, de ces deux tiges aboutissait à un tambour placé de champ et lui transmettait les mouvements que le cœur imprimait dans le sens horizontal à la tige fichée dans sa paroi. Ainsi tout déplacement de chaque point exploré de la surface devait se trouver décomposé en trois mouvements correspondant aux trois dimensions de l’espace. Ces mouvement étaient transmis par des tubes de caoutchouc à trois tambours dont les leviers les inscrivaient simultanément et les uns au-dessus des autres sur un papier enfumé mû par un mouvement d’horlogerie à la façon habituelle.

Nous avions eu soin, avant le commencement des expériences, de noter très exactement le rapport de l’amplitude du tracé inscrit avec l’étendue vraie de l’excursion de la pointe dans le sens correspondant.

Nous devions donc avoir ainsi tous les éléments nécessaires pour reconstituer exactement la trajectoire dans l’espace de chacun des points de la surface du cœur que nous soumettions à ce genre d’exploration.

Nous avons exploré de la sorte cinq points différents de cette surface : 1° le milieu de l’infundibulum du ventricule droit; 2° le ventricule gauche vers le milieu de sa hauteur au voisinage du sillon; 3° la pointe du cœur; 4° le milieu du ventricule droit; 5° la hase du ventricule droit près du sillon auriculaire. Chacun de ces points nous donna trois tracés superposés, et nous eûmes soin d’y ménager des repères suffisants pour en fixer le synchronisme d’une façon rigoureuse.

Pour que la comparaison de ces différents tracés fût plus facile, je les ai réduits, d’après les mesures prises comme il a été dit, à la dimension vraie du mouvement observé. Ce sont ces réductions qui ont été placées sur la planche ci-contre, au voisinage de chacun des points sur lesquels l’exploration a porté.

Chacuh des groupes comprend trois tracés. Le supérieur, dessiné en rouge, représente les mouvements de sens vertical, c'est-à-dire perpendiculaires à la paroi et à l’axe du cœur. Le moyen, dessiné en bleu, reproduit les mouvements de sens longitudinal, c’est-àdire parallèles à l’axe du cœur. Le tracé inférieur, dessiné en jaune, donne le mouvement transversal. On voit que l’on trouve indiquées dans ces tracés, pour chacun des composants du mouvement, son étendue, sa;direction et sa vitesse à chacun des instants de la révolution cardiaque. Avec ces éléments, il devenait possible de déter-

POT Aliï. — DES SOUFFLES CARDIO-PULMONAIRES. 4r.r> miner la trajectoire dans l’espace de chacun des points considérés. Cette trajectoire est assez compliquée, comme on verra plus loin. Ici, on s’est borné à indiquer le sens et l’étendue du mouvement, en notant seulement ses deux extrêmes, c’est-à-dire son point de

départ et son point d’arrivée. C’est ce qu’on a tenté de représenter par une figure schématique placée à côté de chacun des groupes de tracés; figure purement conventionnelle et dont voici la signification.

Le point de départ du mouvement, pris au début de la systole,

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, est marqué par le point rouge supérieur. La ligne jaune indique l’étendue du mouvement dans le sens transversal ; la ligne bleue, l’étendue du mouvement longitudinal; et la diagonale pointillée du parallélogramme, la direction et l’étendue du mouvement dans le plan horizontal. Mais, pendant que ce mouvement s’accomplit, un autre se produit dans le sens de la profondeur, lequel est représenté par la ligne rouge. Celle-ci étant supposée perpendiculaire au plan du parallélogramme ci-dessus, son extrémité inférieure doit donner l’aboutissant du mouvement considéré. La ligne pointillée qui unit le point de départ au point d’arrivée (a. a' — b.b'. etc.) représenterait donc en perspective la direction et à peu près l’éten due du mouvement accompli. En réalité, elle lui est un peu supérieure pour les deux tracés de droite (région préinfundibulaire et région préventriculaire gauche), où la dimension vraie du mouvement se trouve représentée par la ligne très finement ponctuée située h côté de la première (a. a". — b.b". etc.). Elle est un peu inférieure à la réalité pour les deux autres, mais d’une quantité très petite et ici tout à fait négligeable.

Quant aux tracés cardiographiques inscrits au voisinage de chacun des points explorés, voici comment il les faut interpréter. La systole ventriculaire commence au sommet aigu de la ligne du tracé par un abaissement très rapide d’abord, puis progressivement plus lent. Elle s’achève au moment où se termine cette portion oblique, et c’est vers sa fin que se place le second bruit. A partir de ce moment, la ligne s’abaisse de nouveau assez rapidement sous l’influence de l’affaissement diastolique du cœur. Puis vient la phase de réplétion diastolique qui élève de nouveau la ligne du tracé et la ramène au point de départ. Il serait trop long de développer ici toutes les preuves à l’appui de cette interprétation des tracés. On les trouvera dans le mémoire suivant, consacré à l’étude du choc de la pointe du cœur.

Cela dit sur la façon de déchiffrer les hiéroglyphes tracés sur cette figure, il nous reste à les lire et à chercher ce qu'il nous peuvent apprendre sur les déplacements de la pointe du cœur et comment cela peut être applicable à une connaissance plus exacte du mécanisme de la production de ces bruits.

Si d’abord on compare entre eux ces différents tracés sous le seul rapport de l’amplitude des excursions du mouvement, on trouve cette amplitude très inégalement répartie entre les différents