DIAGNOSTIC

Ce qui précède a montré suffisamment sans doute combien, dans la pratique, il importe de distinguer sûrement les souffles cardiopulmonaires de ceux qui se rattachent à des lésions organiques. Les premiers étant demeurés jusqu’ici à peu près ignorés, et les caractères distinctifs qu’on leur assigne étant absolument insuffisants, on comprend dans quel extrême embarras les médecins ont dû se trouver souvent en présence de problèmes si imparfaitement résolus et d’une gravité parfois si considérable. On ne se résoud pas sans peine au doute philosophique, quand il s’agit de savoir si le malade dont on a charge est atteint d’une affection organique* naissante, qui menace de devenir incurable et mortelle, ou si l'on n’a affaire qu’à de pures apparences et à des troubles cardiaques insignifiants. Quelle n’est pas l’anxiété du médecin en présence de ces difficultés, lorsqu’une détermination grave telle que la décision d’un mariage ou l’abandon d’une carrière dépend du jugement qu’il aura porté sur l’état du sujet soumis à son examen et de la valeur qu’il attribuera à tel ou tel bruit anormal entendu dans la région du cœur ! Je pourrais en citer des exemples sans nombre.

En 1868, un de mes confrères de Paris me pria de voir avec lui un jeune homme de sa famille, étudiant en droit, qu'il soignait depuis quelques jours pour une fièvre typhoïde. La fièvre évoluait d’une façon régulière et ne donnait lieu à aucune préoccupation, lorsque mon confrère, examinant attentivement son malade, s’aperçut que les battements du cœur, évidemment exagérés, s’accompagnaient d’un souffle intense. Gomme il n’avait entendu rien de semblable dans ses auscultations précédentes, il demeura convaincu qu’il s’agissait d’une endocardite récente et d’une endocardite grave, à en juger par l'intensité du souffle et la rapidité de son développement. Pris d'une vive inquiétude, il demanda

mon avis. Je trouvai en effet le souffle indiqué, mais avec les caractères habituels des bruits cardiopulmonaires. Le cœur avait son volume accoutumé. On n’y trouvait aucun indice d’endocardite ni de péricardite ; enfin rien d’anormal, sauf le souffle et une impulsion très vive de la pointe. Le jeune malade était d’ailleurs de nature assez excitable. 11 avait toujours eu quelque tendance à palpiter aisément. Aussi je crus pouvoir rassurer .entièrement mon confrère. Et de fait la maladie se termina heureusement, sans qu’il restât rien, ni des signes cardiaques, ni des inquiétudes qu’ils avaient fait naître.

Que de gens ont été jetés en d’incessantes et cruelles inquiétudes par des appréciations médicales trop peu concordantes relativement à l’état de leur cœur! Combien en ai-je vu qui parcouraient loutes les grandes villes de l’Europe, en quête d’un diagnostic, et en recueillaient d’infiniment variés, alors qu’ils n’avaient rien autre chose qu’un de ces souffles changeants et mobiles dont on a vu plus haut des exemples.

Récemment encore j’eus occasion d’examiner un Russe qui avait consulté en différents pays les médecins les plus connus et transportait avec lui une longue liste de diagnostics divers. Je trouvai un souffle susapexien, protosystolique, superficiel, un peu froissant, très différent de caractère suivant la période du mouvement respiratoire à laquelle il se trouvait correspondre, se transformant par moments en un bruit respiratoire saccadé manifeste et disparaissant absolument dans la position horizontale. Il se propageait peu ; mais on en entendait un second situé à la partie postérieure et externe du côté gauche de la poitrine. Celui-là n’était pas la propagation du premier, car il était très exactement systolique. Très fort dans la position assise, il disparaissait absolument et immédiatement dans le décubitus ventral. Les troubles cardiaques éprouvés par ce malade se rattachaient évidemment à un état dyspeptique ancien dont les causes étaient d’ailleurs faciles à discerner. Le cœur était de dimension modérée (108 cinq.), mais la poitrine avait peu d’amplitude, ou plutôt elle offrait une disposition exceptionnellement allongée, qui contrastait avec la vigueur apparente du sujet. La conformation inaccoutumée du thorax contribuait sans doute pour une part importante à la production des souffles, comme elle avait fait chez le malade de Lisieux dont l’observation a été citée plus haut.

La distinction des souffles symptomatiques des lésions organiques du cœur et de ceux qui les simulent sans avoir rien de commun avec eux, est donc en pratique d’une importance capitale. Il ne faut pas compter, pour sortir d’embarras, sur l’observation des troubles fonctionnels ou sur ce qu’on nomme les symptômes gêné-

raux. Ceux-là, le plus habituellement, ne méritent au début aucune confiance; et s’ils acquièrent par la suite une valeur plus positive, c’est à une époque de la maladie où le temps est passé de faire un diagnostic véritablement utile. En fin de compte, la parole reste presque toujours aux signes objectifs, et, puisqu’il s’agit des affections du centre circulatoire, à ceux surtout tirés de l’auscultation. Ces derniers ne sauraient être étudiés avec trop de soin. Voyons donc, à quels caractères nous reconnaîtrons les souffles cardiopulmonaires et comment nous les pourrons distinguer sûrement des souffles organiques auxquels parfois ils ressemblent assurément beaucoup. Les bruits avec lesquels on les peut confondre sont les souffles des lésions d'orifice ou des vices de conformation et les frottements péricardiques ou même pleuraux, quand ceux-ci sont accidentellement rythmés par les battements du cœur. — Les signes à l’aide desquels on peut les distinguer sont des caractères de timbre , de tonalité, de rythme, de siège, ou de mutabilité : ces derniers se rapportant aux changements que ces bruits anormaux sont susceptibles de subir, soit spontanément, soit sous l’influence de modifications apportées aux mouvements respiratoires ou à la position du malade.

Le timbre des bruits cardiopulmonaires est généralement plus doux que celui des souffles organiques, bien qu’il n’y ait rien d’absolu à cet égard et qu’on en rencontre parfois de tout aussi rudes et aussi sonores que peuvent l’être des bruits organiques.

Il a surtout, dans bon nombre de cas, un caractère superficiel tout à fait spécial. Ce caractère est souvent assez net. Mais il n’est ni assez constant, ni assez facile à définir pour qu'on lui puisse accorder une très grande valeur. La plupart du temps on n’en peut déduire guère autre chose qu’une présomption en faveur de l’extériorité du bruit.

Si le bruit anormal offre un timbre identique à celui du murmure vésiculaire entendu dans la même région, on se trouve au contraire en présence d’un caractère des plus démonstratifs. Mais c’est là chose rare pour les raisons exposées précédemment.

La tonalité des souffles cardiopulmonaires n’est presque jamais ni aussi haute que celle de certains souffles de l’insuffisance mitrale, ni aussi basse que celle du roulement diastolique produit par le rétrécissement. Ces tonalités extrêmes permettent donc de considérer comme infiniment vraisemblable qu’il s’agit de bruits orga-

niques et excluent les souffles cardiopulmonaires. Si la tonalité d’un souffle est moyenne, ce qui est de beaucoup le plus fréquent, elle ne peut fournir aucune indication relativement à l’origine du bruit.

Ces deux premiers caractères, le timbre et la tonalité, n’apportent donc au diagnostic que des signes d’une valeur médiocre. Il en est tout autrement de ceux qui vont suivre : le rythme et le siège, qui sont la source des signes les plus sûrs et les plus précis.

Par rythme des souffles nous entendrons le rapport exact de ces bruits avec les différentes phases de la révolution cardiaque et avec les bruits normaux qui les marquent.

Les souffles cardiopulmonaires se produisent le plus souvent pendant la systole, plus rarement pendant la diastole ventriculaire.

Les 9/10 des souffles cardiopulmonaires sont systoliques. Mais ceci ne les caractérise en aucune façon, car beaucoup de souffles organiques le sont également.

Les souffles cardiopulmonaires systoliques comprennent un certain nombre de variétés qu’il importe beaucoup de distinguer. Ce sont : l°les souffles protosystoliques (zpütoç, premier), qui commencent avec la systole, mais n’en occupent que la première partie; 2° les mésosystoliques (pic oç, milieu), qui commencent un peu après le premier bruit et se terminent un peu avant le second; 5° les télésystoliques (téXoç, fin), qui se font entendre seulement à la fin de la systole et dans le moment qui précède le second bruit. Ces trois variétés peuvent être réunies sous l’appellation commune de bruits mérosystoliques (pipoç, portion), c’est-à-dire bruits occupant une portion seulement de la systole. Enfin, en opposition à ces trois variétés, il en reste une dernière et non la moins importante, que nous appellerons holosystolique (oXeç, entier), et qui est caractérisée par ce fait que le souffle commence avec la systole et se termine avec elle, la remplissant tout entière; en sorte que son début est marqué exactement par le premier bruit et sa fin par le second.

De ces formes diverses que peuvent affecter les souffles cardiopulmonaires systoliques de la pointe, la dernière seule, la variété holosystolique, est commune aux souffles extracardiaques et à certains souffles d’origine organique : ceux de l’insuffisance mitrale ou tricuspidienne ou du rétrécissement des orifices aortique et pulmonaire. Les trois autres, c’est-à-dire les variétés mérosysto-

liques, appartiennent exclusivement aux souffles cardiopulmonaires, qu’ils caractérisent d’une façon absolue.

La variété mésosystolique est de beaucoup la plus fréquente. Elle représente 70 pour 100 de tous les souffles cardiopulmonaires. Elle est absolument caractéristique; car je ne sache pas qu’une lésion organique ait produit jamais rien qui y ressemble. En sorte que toutes les fois qu’un souffle présente ce caractère d’une façon manifeste, on peut affirmer qu’il ne s’agit pas d’une maladie organique; et cela arrive 70 fois sur 100.

En général, le mésosystolisme est facile à reconnaître, et le caractère holosystolique des souffles organiques s’en distingue très aisément. Il peut arriver cependant que le souffle de l’insuffisance mitrale en prenne accidentellement l’apparence. C’est quand un choc exagéré de la pointe, accompagné de bruit auriculo-métallique, impressionne tellement l’oreille qu’il empêche la perception immédiate du souffle qui vient après lui. Il se passe alors quelque chose d’analogue à ce qui a lieu pour la vue, lorsqu’une impression lumineuse vive et passagère émousse la sensibilité rétinienne à tel point, que pour un instant les objets médiocrement éclairés cessent d’être perçus : le souffle paraît retardé parce qu’on n’en distingue pas la première partie. Pourvu que ce souffle existe dans une certaine étendue, il est possible d’éviter l’erreur, en s’éloignant assez du lieu où bat la pointe pour que l’ébranlement produit par elle soit notablement atténué, ou bien en écartant légèrement l’oreille de la surface du thorax. A mesure qu’on s’éloigne, le caractère mésosystolique s’efface peu à peu, puis il disparait, et la cause d’erreur avec lui.

Quelle que soit la maladie dans le cours de laquelle les souffles cardiopulmonaires se manifestent , le mésosystolisme est leur caractère le plus constant. On en peut juger par le tableau suivant où cette variété de souffle constitue toujours les 63 à 88 centièmes de la totalité; exception faite pour les souffles cardiopulmonaires qui s’associent accidentellement à des lésions organiques du cœur.

Souffles

Chlorose

Rliuraat.

art. aigu.

Rliumat.

subaig .

Ficvre

typhoïde

Intox.

saturnal

Maladie du cœur