TOTAUX

Systol . .

Mésosyst.

Diastol. .

Présystol.

Mixtes. .

En résumé : Un souffle évidemment mésosystolique est certainement anorganique. Sept fois sur dix heureusement les souffles cardiopulmonaires présentent ce caractère.

Les souffles cardiopulmonaires diastoliques peuvent avoir leur maximum dans la zone de la base, dans la zone moyenne ou dans celle de la pointe.

A la base et notamment dans la région aortique, ils pourraient se confondre avec les souffles de l’insuffisance sigmoïdienne. Ils s’en distinguent le plus souvent parce qu’ils sont moins prolongés et ne remplissent pas comme celui-ci tout le grand silence, mais, commençant un peu après le second bruit et se terminant d’ordinaire avant le second, sont plus ou moins manifestement mésodiastoliques. Ils s’en distinguent aussi parce qu’ils n’ont pas le caractère aspiratif propre au souffle de l’insuffisance sigmoïdienne, c’est-à-dire qu’ils ne commencent pas aussi brusquement et ne s’éteignent pas aussi progressivement. Les mêmes caractères les distinguent encore quand ils siègent dans la zone mésocardiaque, notamment dans la région sternale, où l’on est plus exposé à les confondre avec les bruits de l’insuffisance aortique.

Dans la zone apexienne, la variété diastolique des souffles cardiopulmonaires est extrêmement rare, si l’on ne confond point avec elle les souffles que nous avons appelés télésystoliques, lesquels, se faisant entendre immédiatement avant le second bruit, marquent la fin de la systole et n’apppartiennent en aucune façon à la période diastolique ventriculaire. D’ailleurs les souffles organiques de la diastole, qui sont, dans la région apexienne, ceux des rétrécissements mitral et tricuspidien, sont si positivement caractérisés par leur timbre, leur tonalité, leur rythme et même, comme on le verra plus loin, par leur siège, qu’il n’y a vraiment pas pour eux de confusion possible.

On peut rencontrer à la pointe un bruit extracardiaque beaucoup plus difficile à distinguer des bruits organiques, mais heureusement exceptionnel. C’est le bruit cardiopulmonaire présystolique. Celui-ci se fait entendre exactement à l’instant de la révolution cardiaque où se place le renforcement présystolique du rétrécissement mitral. Il n’est pas soufflant, mais froissant ou ronflant, et, par conséquent, à cet égard encore, il se rapproche beaucoup du bruit organique. Mais il en diffère en ce qu’il a le caractère d’un froissement véritable plutôt que d’un souffle même roulant ou

ronflant. Ce caractère de froissement, il le doit, ainsi qu’on l’a vu, à ce qu’il est produit par la compression que la pointe du cœur exerce, pendant la présystole, sur la lame de poumon placée au-devant d’elle. Il suppose donc, d’une part la présence du poumon en ce point, présence que l’on peut toujours vérifier par la percussion et l’auscultation, de l’autre une propulsion présystolique de la pointe dont on trouvera le mécanisme exposé dans le mémoire suivant. Et comme ces deux conditions ne se réalisent qu’exceptionnellement à la fois, on comprend que ce bruit soit également exceptionnel. On verra plus loin, d’ailleurs, que les moyens de diagnostic différentiel ne font pas défaut.

Le siège du souffle, c’est-à-dire le lieu précis où le bruit anormal a son intensité maxima, constitue un caractère d’une importance non moins grande que celle du précédent.

Si l’on considère l’ensemble des souffles cardiopulmonaires relativement à la fréquence de chacune de leurs localisations, on voit qu’ils se répartissent de la façon suivante :

Souffles préventriculaires gauches 34 °/0

— apexiens 1 8 °/0

— sus-apexiens 4 4 °/0

— préinfundibulaires H °/0

— préaortiques 6%

— à localisations multiples 6°/0

— sternal et xiphoïdien . 5 °/„

— parapexiens. 4°/0

— endapexiens 2°/u

Les souffles cardiopulmonaires de la zone de la base, c’est-à-dire ceux qui ont leur maximum au niveau du deuxième espace intercostal, soit à droite, soit à gauche du sternum, se confondent quant à leur siège avec ceux que produisent les lésions des orifices artériels. Mais ils ont peu d’importance, étant relativement rares, car ils ne forment guère que 1/6 de l’ensemble, et nous verrons plus loin comment on les distingue.

Ceux de la zone mésocardiaque sont au contraire les plus nombreux. Ils en constituent les 2/5. La très grande majorité d’entre eux siège dans la régio n préventriculaire gauche ; et comme cette région n’est jamais le foyer d’aucun souffle organique, ce siège à lui seul devient pathognomonique. Il n’en est pas de même pour les portions sternale et xiphoïdienne de la zone mésocardiaque. Les

souffles cardiopulmonaires y sont infiniment plus rares, et ils n’y siègent plus seuls, mais s’y trouvent en concurrence avec ceux des lésions aortiques, des lésions tricuspidiennes et des communications interventriculaires.

Restent les souffles de la zone apexienne. Il en faut faire deux parts : l’une formée des souffles apexiens et sus-apexiens, qui se confondent par leur siège avec ceux des lésions de l’orifice mitral; l’autre des souffles pcirapexiens et endapexiens, qui, sous ce rapport, s’en distinguent absolument, aucun bruit mitral ri’affectant jamais ces deux localisations. Comme ces deux dernières variétés font ensemble 6 pour 100 des souffles cardiopulmonaires, réunis aux souffles de la région préventriculaire gauche, ils portent à 40 pour 100 la proportion des souffles de cette espèce pour lesquels le siège seul peut suffire au diagnostic.

Propagation du bruit anormal. — Les souffles des. lésions organiques se propagent en général plus ou moins loin de leur foyer d’origine, et dans une direction qui est spéciale à chacun d’eux. Les souffles cardiopulmonaires sont le plus souvent circonscrits et ne se propagent pas notablement. Lorsque ce caractère est très accentué, il a une certaine valeur, mais à la condition que le bruit ait une notable intensité. Car les souffles organiques eux-mêmes ne se propagent guère ou même ne se propagent pas du tout quand ils sont faibles. Aussi ce moyen de diagnostic différentiel, auquel on attache beaucoup d’importance, surtout en Angleterre, pour distinguer les bruits anorganiques de ceux qui sont organiques, n’a-t-il de valeur réelle qu’autant qu’il s’agit d’un souffle cardiopulmonaire très fort qui ne se propage pas ou d’un souffle organique faible qui, en dépit de sa faiblesse, se propage d’une façon notable.

Il importe en outre de remarquer qu’un souffle cardiopulmonaire peut se produire autour du cœur dans plusieurs points à la fois et devenir ainsi constatable dans une assez grande étendue sans qu’il s’agisse en réalité de propagation. On reconnaît celle-ci à ce que le bruit anormal a un foyer distinct, autour duquel il s éteint progressivement à mesure qu’on s’éloigne. Tandis que le bruit anorganique est ordinairement diffus, ou bien a des foyers multiples dans lesquels le timbre, la tonalité et le rythme sont parfois tout à fait dissemblables. Ce sont les différences de rythme qui ont

ici surtout de l’importance, comme on l’a pu remarquer dans l’observation du malade venant de Russie. Car le rythme ne saurait se modifier jamais par le fait de la propagation, tandis qu’il n’en est pas de même pour le timbre et la tonalité.

Mutabilité des souffles. — Des exemples nombreux, relatés dans le cours de ce travail, ont déjà montré que les souffles cardiopulmonaires sont susceptibles de se modifier en diverses façons, soit spontanément, soit sous l’influence de changements apportés au mode respiratoire ou à la position du malade. Cette mutabilité des souffles est assez caractéristique, car les souffles organiques n’en sont susceptibles que dans des conditions exceptionnelles. Sans doute on peut voir dans le cours d’une maladie organique du cœur les souffles augmenter et diminuer alternativement avec l’énergie des contractions cardiaques ou les variations de l’activité circulatoire périphérique; on peut voir aussi des souffles nouveaux s’ajouter à ceux primitivement entendus, à mesure que les lésions se compliquent ou se multiplient. Mais en général les souffles organiques sont doués d’une fixité qui ne leur permet pas de disparaître entièrement une fois qu’ils sont nés ; à moins d’asystolie grave ou de la guérison d’une lésion valvulaire, cas malheureusement trop rare. S’il y a exception à faire pour le rétrécissement mitral et l’insuffisance tricuspidienne, cela ne saurait créer de sérieuses difficultés, attendu que la première de ces lésions est suffisamment caractérisée par toute une série d’autres signes d’auscultation et la seconde par les mouvements veineux qui lui sont propres. Aussi, quand unsouffle, qui n’appartient ni au rétrécissement mitral ni à l’insuffisance tricuspidienne, apparaît et cesse alternativement ou subit des modifications notables sans motif apparent, on peut tenir pour certain qu’il s’agit d’un souffle anorganique.

Les changements que les modifications des mouvements respiratoires sont susceptibles d’apporter aux souffles cardiaques peuvent servir également au diagnostic, mais non pas de la façon que supposait Laënnec. L’illustre inventeur de l’auscultation avait pensé qu’un bruit dont le poumon est le siège devrait nécessairement cesser quand la respiration s’arrête. Il en avait conclu qu’il suffirait toujours d’engager le malade à suspendre sa respiration pour décider s’il s’agit d’un bruit né dans le cœur ou d'un bruit né

dans le poumon. Or cela ne réussit qu’exceptionnellement. On obtient un meilleur résultat en faisant précisément le contraire de ce que Laënnec conseillait, c’est-à-dire en prescrivant au malade d’exagérer l’amplitude de ses mouvements respiratoires. 11 arrive alors assez souvent que le souffle cardiaque disparaît et qu’on n’entend plus qu’un bruit respiratoire exagéré, ou que le souffle cardiaque se transforme en un bruit respiratoire saccadé manifeste; ce qui est encore plus caractéristique.

J’ai vu cela tout récemment, en particulier chez un jeune homme qui s’était présenté déjà maintes fois à la consultation de l’hôpital de la Charité avec un souffle systolique de la région sus-apexienne, souffle que nous avions considéré comme un bruit cardiopulmonaire, mais dont l’intensité et la persistance étaient telles que la plupart des personnes qui avaient examiné ce malade ne pouvaient s’empêcher d'y voir un signe de lésion organique. Un jour, sous l’influence d’une ampliation plus grande des mouvements respiratoires, le souffle se transforma en un type absolument parfait de bruit respiratoire saccadé, et toute hésitation dut nécessairement cesser.

Changements déposition dv malade. — L’influence que les changements de position peuvent avoir sur les souffles cardiopulmonaires est un des faits qui m’avaient le plus frappé au début de mes recherches; j’espérai même un instant que ce pourrait être un caractère à peu près constant et, par suite, pathognomonique de ces bruits. Malheureusement ce signe n’a de valeur que dans un nombre de cas limité. D’ailleurs il ne peut avoir de signification véritable qu’à la condition de comparer les modifications subies par les souffles cardiopulmonaires avec ceux que les souffles organiques éprouvent dans les mômes conditions. Or, il résulte des recherches exposées par le docteur Cuffer dans sa thèse, en 1870, que : se modifier sous l’influence des changements de position est un caractère commun aux deux catégories de souffles, et seulement plus accentué pour les souffles cardiopulmonaires. En sorte que, si le passage du décubitus dorsal à la position assise fait disparaître complètement un souffle ou l’atténue considérablement, on peut tenir pour certain qu’il s’agit d’un souffle cardiopulmonaire ; qu’il en est de même quand un souffle très manifeste dans la position verticale disparait dès que le malade s’étend sur le dos; mais que la réciproque n’est point exacte, et que tout souffle que les changements de position ne modifient pas n’est pas nécessairement un

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, souffle organique; car il en est ainsi pour un bon nombre de souffles extracardiaques parmi lesquels il y en a même de très persistants.

En somme, on peut résumer ce qui vient d’être dit relativement au diagnostic des souffles cardiopulmonaires de la façon suivante : « Quand un bruit de souffle est doux, de tonalité moyenne, mésosystolique, préinfundibulaire ou endapexien, ce bruit est certainement cardiopulmonaire. Le plus habituellement il est en même temps modifiable par les changements de position. Or 47 sur 1 00 des souffles cardiopulmonaires présentent cet ensemble de caractères. On peut donc dire que, dans la moitié des cas, le diagnostic de ces sortes de bruits est des plus faciles. Ce diagnostic est assuré d’une façon non moins positive par la considération seule du siège quand le souffle affecte la localisation parapexienne. On peut ranger aussi parmi les bruits dont le siège donne à lui seul le diagnostic les souffles sus-apexiens ; car une seule variété de souffle organique élit domicile au-dessus de la pointe : le souffle du rétrécissement mitral; tandis que, quand un bruit cardiopulmonaire affecte un rythme et un timbre plus ou moins analogues à ceux de ce dernier, c’est à la pointe même qu'il se fait entendre. Enfin, si l’on adjoint à tout cela les cas où la localisation multiple ou diffuse est exclusive d’un souffle organique, on arrive à un chiffre de 71 pour 100, représentant la proportion des cas dans lesquels le diagnostic des souffles cardiopulmonaires est assuré par leurs caractères indépendamment de toute comparaison. »

Pour presque tous les autres, on en peut faire le diagnostic différentiel avec une sécurité presque égale, à la condition de recourir à quelques éléments de comparaison que nous allons maintenant préciser.

Diagnostic différentiel. — La connaissance exacte des souffles cardiopulmonaires est indispensable au praticien pour ce motif, qu’il lui faut absolument les différencier avec certitude de ceux qui appartiennent aux lésions organiques. Quand l'auscultation attentive du cœur n’a révélé aucun souffle, on peut, à part quelques conditions rares et précises, affirmer qu'il n’existe aucune lésion d’orifice sous la forme de rétrécissement ou d’insuffisance. Mais lorsqu’on a constaté un bruit de ce genre, il reste une question

essentielle à résoudre : c’est celle de savoir s’il s’agit d’un souffle organique, ou simplement d’un souffle eardiopulmonaire. Or, les souffles cardiopulmonaires sont légion, ils n’ont aucun caractère qui leur soit commun à tous, et leurs variétés multiples sont la raison même des difficultés qu’on peut avoir à les reconnaître.

Pour donner au problème du diagnostic une forme plus simple et plus claire, nous prendrons successivement les souffles appartenant à chacune des lésions d’orifice et, après en avoir noté les caractères, nous chercherons quels sont ceux des souffles anorganiques qui, siégeant dans le même point, peuvent se confondre avec eux, et quels moyens nous avons de les distinguer.

1° Le souffle du rétrécissement de l'orifice pulmonaire ou de Y infundibulum a son maximum vers l’extrémité interne du 2e espace intercostal et se propage vers la clavicule, il est toujours holosystolique, ordinairement rude, à tonalité haute, accompagné constamment d’un frémissement distinct et parfois intense. — Le souffle cardiopulmonaire qui siège au niveau de la région préinfundibulaire se propage peu, est ordinairement doux, de tonalité moyenne, souvent mésosystolique, ne s’accompagne d’aucun frémissement.

Le souffle diastolique de Y insuffisance des sigmoïdes pulmonaires ne se montre guère sans le précédent, qui établit déjà l’existence d’une lésion de l’orifice. Il n’y a point à le confondre avec les souffles cardiopulmonaires diastoliques, qui n’ont presque jamais leur maximum dans cette région.

Le souffle du rétrécissement aortique ou sous-aortique a son maximum habituellement bien marqué à la partie interne du 2e espace intercostal droit. 11 se propage régulièrement vers la clavicule. Il est toujours holosystolique, assez rude, et s’accompagne souvent d’un frémissement de la sous-clavière droite. — Le souffle cardiopulmonaire de cette région est plus superficiel, plus diffus, plus doux. Il ne s’accompagne d’aucun frémissement. Il est souvent modifiable sous l’influence des changements de position.

Le souffle de Y anémie vraie qui siège en ce même point a la plus grande analogie avec le souffle du rétrécissement aortique, sauf sa tonalité plus haute. Comme lui il se propage dans le sens de la clavicule, il est holosystolique, assez rude, et parfois très intense. — Mais il est fort rare. Il accompagne toujours une anémie profonde. Avec lui le cœur, loin d’être hypertrophié, comme il est

toujours avec le rétrécissement aortique, est au contraire ordinairement de petit volume.

Le souffle de Y insuffisance aortique est diastolique, commence exactement avec le second bruit et se prolonge, en s’éteignant progressivement, dans la diastole, qu’il remplit entièrement on presque entièrement. Son foyer peut siéger en des points très divers, depuis la partie interne du 2e espace intercostal jusqu’à l’appendice xiphoïde. Il est accompagné des signes rationnels de l’insuffisance aortique, c’est-à-dire de modifications fonctionnelles portant sur les artères et les capillaires. — Les souffles cardiopulmonaires diastoliques qu’on peut entendre dans les régions préaortique, sternale, xiphoïdienne, ont parfois, il faut en convenir, avec les souffles de l’insuffisance aortique, une très grande analogie de siège, de timbre et de tonalité. Mais ils sont souvent manifestement en retard sur le 2e bruit normal, ce qui déjà est un motif de distinction absolument suffisant. Ils sont en conséquence plus courts, mésosystoliques, ne remplissent pas le grand silence. Leur siège et leur rythme changent souvent d’un jour à l’autre. 11 n’est pas rare qu’ils se modifient sous l’influence des changements de position. Enfin, quand ces caractères sont insuffisamment accentués, il reste, pour assurer le diagnostic, à interroger les signes rationnels. Il n’y a pas de frémissement de la sous-clavière, pas de double souffle crural, pas de pouls de Corrigan, pas de crochet sphygmographique, pas de pouls capillaire unguéal ni autre.

Si l’on fait abstraction des souffles de l’insuffisance aortique dont il vient d’être question, on ne trouve dans la région mésocardiaque d’autre souffle organique que celui de la communication interventriculaire. Celui-ci a son maximum toujours très exactement à la partie interne du 5" espace intercostal gauche. Il est en général très fort, très rude, de tonalité haute et parfaitement holosystolique. 11 s’accompagne constamment d’un frémissement cataire intense. — Aucun souffle cardiopulmonaire ne réunissant jamais cet ensemble de caractères, il n’y a point lieu d’insister sur le diagnostic différentiel.

La zone apexienne est le siège du souffle systolique de l’insuffisance mitrale et du roulement diastolo-p résystolique du rétrécissement.

Le souffle de Y insuffisance mitrale est toujours holosystolique, et l’on peut toujours distinguer ce rythme d’une façon très précise en

POTAIN. — DES SOUFFLES CAR DI O PULMONAIRE S. prenant les précautions indiquées précédemment. II est presque toujours un peu rude, de tonalité haute, quelquefois aiguë. Son maximum est toujours exactement apexien. — Tous ces caractères, sauf la localisation, se trouvent assez souvent réunis en certains souffles cardiopulmonaires de la zone de la pointe. Ce sont ceux de la région parapexienne. Ces souffles, en effet, sont assez rudes, de tonalité haute et parfaitement systoliques, en raison du mécanisme spécial de leur production et de la forme du mouvement de la pointe qui les détermine. Un seul caractère les différencie sûrement des souffles de l’insuffisance mitrale dont ils ont bien souvent toute la fixité. Ce caractère, c’est le siège du maximum, qui, au lieu de correspondre exactement, comme celui du souffle de l’insulfisance mitrale, au centre de figure de la pointe, se trouve reporté à J, 2 et 5 centimètres en dehors. Aussi la détermination précise du maximum du bruit, d’une part, et des limites de la pointe de l’autre, prend-elle pour ce diagnostic une importance capitale sur laquelle j’ai insisté plus haut. — Les souffles cardiopulmonaires qui s’entendent dans la région endapexienne sont le plus souvent télésystoliques ou mésosystoliques. Il n’y a donc pas à les confondre avec ceux de l’insuffisance mitrale. — Quant à ceux de la région apexienne même, ils sont presque toujours mésosystoliques, quand ils résultent, comme ils font presque toujours, de battements négatifs de la pointe. Parfois cependant ils sont diastoliques. Mais, ni dans l’un ni dans l’autre cas il n’y a de confusion possible avec l’insuffisance mitrale. Il n’y en a pas davantage quand ils sont présystoliques, forme sous laquelle nous les retrouverons tout à l'heure.

Le rétrécissement mitral se caractérise par un bruit roulant ou ronflant, diastolique, ou diastoloprésystolique, ou exclusivement présystolique. Ce bruit a son maximum un peu au-dessus de la pointe, c’est-à-dire dans la région sus-apexienne. Il s’accompagne d’un dédoublement du second bruit ou d’une accentuation du 2e bruit de l’artère pulmonaire, et quelquefois d’un claquement d’ouverture de la mitrale. Dans la région sus-apexienne où se trouve toujours le maximum des bruits du rétrécissement mitral, on n’entend jamais aucun bruit cardiopulmonaire ayant la moindre analogie de timbre ou de rythme avec ces derniers.

C’est au niveau de la pointe seulement que se fait entendre le bruit de froissement déjà signalé et qui a quelque ressemblance

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, avec le bruit du rétrécissement. — Il diffère de ce dernier, comme on voit, par le siège. Il en diffère aussi par le timbre. De plus, il ne s’accompagne, ni des modifications du second bruit, ni du claquement d’ouverture de la mitrale, ni de la dureté et de l’éclat spécial du premier bruit qui caractérise le rétrécissement.

Restent les souffles des lésions de l’orifice tricuspidien, rétrécissement ou insuffisance.

Celui du rétrécissement tricuspidien est un roulement diastolique grave accompagné de frémissement cataire et ayant son maximum à gauche de la région xiphoïdienne. — Les souffles cardiopulmonaires qu’on peut entendre en cette région n’ont jamais ce timbre et ne s’accompagnent jamais de frémissement.

Celui de Y insuffisance, qu’on entend beaucoup plus fréquemment que le précédent, a son siège le long du bord droit du cœur et plus spécialement au côté gauche de la région xiphoïdienne. Il est systolique, habituellement grave et d’intensité médiocre. — Lorsque le cœur est à découvert dans une grande étendue, comme il arrive presque toujours à raison de la dilatation cardiaque à laquelle l’insuffisance de la tricuspide est presque toujours associée, il n’y a aucune confusion possible du souffle que nous venons d’indiquer avec un souffle cardiopulmonaire qui ne saurait se produire dans toute la région découverte. Si le poumon s’étend au devant du cœur, ou si le souffle se limite à la région xiphoïdienne, la distinction peut devenir beaucoup plus difficile. Mais le diagnostic est alors assuré par d’autres signes. L’examen des jugulaires et du foie y suffît le plus souvent. Car, ou bien on constate les pulsations veineuses propres à l’insuffisance de la tricuspide, et cette insuffisance alors est certaine; ou au contraire ce sont des pulsations d’origine auriculaire, et leur rythme, en ce cas, témoigne suffisam ment que l’occlusion de la tricuspide est parfaite et qu'il n’existe aucune sorte d’insuffisance.

Les conclusions générales de ce travail peuvent se résumer de la façon suivante :

1° Il se produit souvent dans le poumon, sous l’influence des mouvements du cœur, certains bruits respiratoires localisés qui prennent le caractère soufflant et le rythme cardiaque;

2° Le mécanisme de ces bruits a pu être exactement déterminé.

POTAIN. — DES SOUFFLES CARDIOPULMONAIRES. 505 et cela a permis de préciser mieux ceux de leurs caractères qui sont utilisables pour le diagnostic..

5° Ces bruits sont de véritables souffles. Ils ont une grande analogie avec ceux que produisent les maladies organiques du cœur.

5° Pourtant on peut presque toujours les en distinguer avec certitude, grâce à un certain nombre de signes dont l’étude a été notre objet principal.

5° Les signes dont il s’agit sont de deux ordres. Les uns se tirent des caractères propres à chacune des variétés de souffle ; les autres, de la coexistence ou de l’absence des divers signes d’une affection organique du cœur.

6° De tous les caractères qui appartiennent aux souffles cardiopulmonaires, les plus importants et les plus propres à assurer le diagnostic sont ceux de siège et de rythme. En les combinant, on parvient à différencier ces bruits avec une certitude presque toujours rigoureuse.

7° Les souffles cardiopulmonaires comprennent la presque totalité des souffles appelés jusqu’ici anorganiques. Ceux-ci étant reconnus et éliminés, il ne reste que des souffles organiques, dont la valeur sémiologique se trouve par là restituée et assurée.

J’espère que cette étude aura porté quelque lumière sur un point de la sémiologie cardiaque demeuré jusqu’à présent fort obscur. Son utilité pratique et la nécessité, pour sortir des hypothèses vagues qui y régnaient, de tout fonder sur des faits précis et multipliés, feront pardonner sa longueur, que je ne prévoyais guère au début de mes recherches. A cette époque lointaine où je commençai à m’apercevoir de l’existence des bruits cardiopulmonaires, alors que personne n’y songeait et que l’indication de Laënnec restait enfouie dans un coin de son admirable livre, je ne pensai d’abord qu’à découvrir le caractère commun grâce auquel on pourrait être assuré de distinguer toujours ces bruits de ceux qui appartiennent aux maladies organiques du cœur. Mais à mesure que j’avançai dans cette étude et que je vis mieux l’intérêt qu’elle pouvait avoir, je m’aperçus aussi que ma recherche était vaine et que le bon signe que j’aspirais à trouver n’existait en réalité point. Il fallut donc me résigner à étudier patiemment les caractères propres à chacune des nombreuses variétés de souffles qu’on peut entendre au-devant du cœur.

Je me souvins alors de ce que Bertillon racontait, dans un excellent article du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, des efforts que firent longtemps les botanistes pour trouver un caractère commun à tous les bons champignons et qui pût servir à les distinguer sûrement des mauvais. Après que mainte société eut itérativement et inutilement fondé des prix pour stimuler le zèle des investigateurs, on s’aperçut que le caractère souhaité n’existait pas et on renonça à le chercher. On sait maintenant que. si l’on mange impunément des champignons, c’est à la condition de connaître exactement les caractères botaniques de chacune des espèces comestibles.

Pour les souffles il en a été tout de même. J’avais souhaité une caractéristique des bruits cardiopulmonaires qui se pût condenser en une phrase ou deux. Cette phrase, peu à peu, et en dépit de moimême, s’est transformée en la très longue étude qu’on vient de lire. La nature se joue parfois ainsi de nos desseins. Heureux quand, à force de patience et de soins, nous parvenons à lui dérober le moindre secret.

DU CHOC DE LA POINTE DU CŒUR

par le Prof. POTAIN

Ou appelle choc de la pointe du cœur l’impulsion perçue par la main appliquée à la partie inférieure et externe de la région précordiale. Ce choc a été souvent étudié dans l’espoir d’y trouver quelque indication utile à la sémiologie. On s’est évertué surtout à en déterminer la cause et le mécanisme; car on ne peut guère songer, sans les connaître, à tirer aucune déduction rationnelle des changements que ce choc peut présenter dans l’état pathologique. 11 s’en faut qu’on soit parvenu à se mettre entièrement d’accord sur ce sujet. Mais il est deux points à l’égard desquels on croit s’entendre et que nul ne semble plus songer à contester. Le premier, c’est que. la sensation dont il s'agit résulte d'un choc de la pointe contre la paroi thoracique ; le second, que ce choc est déterminé par la systole du ventricule.

Or, ces deux propositions sont, à mon avis, également inexactes, et la vérité me paraît être : premièrement, que la sensation du choc qu on éprouve à la pointe est purement illusoire, ou du moins que ce qui la produit est tout autre chose qu’un choc véritable; secondement, que la propulsion de la pointe d'où résulte ce choc apparent se rapporte à la systole des oreillettes autant au moins qu'à celle des ventricules. C’est là surtout ce que je voudrais montrer dans la suite de ce travail.

Ces deux propositions sont contraires aux opinions qui ont actuellement cours en physiologie. Elles n’auraient cependant qu’un intérêt médiocre et ne mériteraient guère qu’on s’y arrêtât, si elles ne touchaient à l’interprétation de certains bruits anormaux dont la sémiologie a besoin de connaître exactement les caractères et le mécanisme; si même des notions insuffisantes à

cet égard ne devaient conduire à de sérieuses erreurs et à des confusions très fâcheuses dans la pratique.

Tout récemment, un médecin anglais, dont le haut mérite donne à ses opinions une autorité légitime, le docteur Dickinson, s’appuyait sur l’interprétation classique du choc de la pointe pour tirer, d’observations personnelles absolument justes, des déductions de nature à bouleverser de fond en comble la sémiologie du rétrécissement mitral, et par lesquelles nous serions menacés de voir obscürci de nouveau ce sujet depuis peu et à si grand’peine éclairci. Or, si l’auteur dont je parle s’est trouvé entraîné par des déductions absolument logiques à des conclusions certainement fausses et impliquant des erreurs de pratique inévitables, c’est uniquement pour s’être fié d’une façon trop absolue à ce que la physiologie actuellement enseigne relativement au point dont il s’agit.

La question que nous allons traiter n’est donc pas au nombre de celles qu’on peut considérer comme indifférentes et négligeables, et les peines que nous aurons à prendre pour la résoudre ne seront point peines perdues.

Parmi les interprétations très diverses successivement assignées au choc de la pointe, les unes le tiennent pour diastolique ; les autres, plus nombreuses, le rattachent à la systole ventriculaire. La première opinion était contenue déjà dans la doctrine ancienne qui attribuait au cœur une vertu pulsifique en raison de laquelle cet organe, se distendant à chacun de ses battements, appelait dans ses cavités le sang, l’air et les esprits. C’est au moment de sa distension que le cœur était ainsi censé battre contre la poitrine. — En attribuant cette distension à l'augmentation de volume que le sang subirait sous l’influence de la chaleur au moment où il pénètre dans les cavités cardiaques, Descartes avait apporté à la doctrine primitive une modification assez malencontreuse, très justement traitée par Sénac de rêve philosophique. Aussi cette opinion ne trouva-t-elle guère d’adeptes jusqu’au jour où Beau s’avisa de la ressusciter sous une forme nouvelle, pensant sortir ainsi des embarras que le rétrécissement mitral causait dès lors à la sémiologie cardiaque. Ceux qui admirent sa théorie lui attribuaient en particulier le mérite d’expliquer mieux le choc de la pointe et de faire comprendre plus aisément comment le cœur vient heurter la paroi au moment où ses cavités sont brusquement distendues par l’afflux du sang qui y pénètre.