PO T AI N

DU CHOC DE LA POINTE DU CŒUR

A partir du jour où les expérimentations habiles de Chauveau et de Marey curent définitivement fixé l’ordre de succession des mouvements du cœur et montré que la plus forte pression de la pointe contre la paroi coïncide avec le début de la systole, il ne fut plus question de la théorie de Beau ni du choc diastolique, et il demeura convenu que le choc de la pointe appartient à la systole des ventricules. Cependant, avec la théorie définitivement adoptée en physiologie, l’interprétation du choc devient plus difficile; car on ne comprend pas très aisément au premier abord comment la systole, qui diminue nécessairement le volume du cœur en vidant ses cavités, peut porter la pointe vers la paroi thoracique et l’y appliquer davantage.

Comme le soulèvement de la paroi par la pointe est pourtant chose manifeste, il fallait bien l’expliquer, et l’on s’y est efforcé de diverses façons. Sénac en avait donné deux raisons. La première était le redressement de l’arc aortique au moment où il est distendu par le sang, ce mouvement lui semblant capable de relever la pointe et de la porter vers la paroi thoracique. L’autre était la distension de l’oreillette gauche, déterminée par le reflux d’une certaine quantité de sang venant du ventricule, distension qui, par suite de la résistance du rachis sur lequel cette oreillette est appliquée, devait refouler la masse ventriculaire en avant.

De ces deux raisons la première n’est point soutenable ; car, la distension de l’aorte n’ayant lieu que pendant la systole du ventricule et retardant même un peu sur elle, tandis que le choc en marque le début même, l’admettre serait supposer que l’effet peut précéder la cause qu’on lui assigne. — La seconde ne vaut guère mieux. Car, si le sang qui distend l'oreillette vient du ventricule, il s’ensuit que le ventricule perd en volume tout ce que l’oreillette gagne, que le volume total du cœur ne change pas, et que la pointe n’a par conséquent de ce chef aucun motif de se porter en avant.

La propulsion par le mécanisme du recul des armes à feu étant, tout aussi peu admissible, en raison notamment de la résistance que le sang projeté par les orifices rencontre dans le système artériel, on en est venu avec Marey à considérer le choc comme résultant d’un durcissement subit de la masse ventriculaire au commencement de la systole. Or voilà que, tout dernièrement, cette opinion, qui recevait l’acquiescement général, s’est trouvée à son tour ébranlée par les difficultés nouvelles que suscite encore une

fois la sémiologie du rétrécissement mitral. Après les objections fort justes du docteur Dickinson, il est devenu nécessaire de reprendre ce problème et de lui trouver une solution qui soit mieux en rapport avec les faits actuellement connus.

Cette solution nouvelle, je l’ai demandée à l’étude attentive de la pulsation cardiaque, à cette étude aidée des procédés eardiographiques, enfin à l’interprétation des faits pathologiques. J’exposerai dans ce qui suit les résultats que m’ont donnés ces divers moyens d’investigation. On verra ensuite quelles conclusions j'ai dû tirer de ces études successives.

Étude de la pulsation cardiaque. — La sensation que chacun des battements du cœur fait éprouver à la main appliquée sur la région précordiale est assurément une impression de choc. Aussi 11’a-t-on généralement pas hésité à la considérer comme résultant en réalité d’un choc de l’organe contre la paroi. Marey, cependant, faisait déjà très’ justement remarquer qu'il est assez difficile de comprendre comment la pointe pourrait choquer une paroi qu’elle n’abandonne jamais. Or, on peut être assuré qu’elle ne l’abandonne pas, puisque sa matité ne disparaît à aucun moment, ni de la systole, ni de la diastole, et qu’il serait impossible qu’elle laissât un vide entre elle et cette paroi sans que le poumon, venant prendre sa place, amenât avec lui la sonorité.

En mécanique, on dit qu’il y a choc quand une masse en mouvement rencontre une surface résistante, qui l’arrête plus ou moins soudainement et transforme une partie du mouvement détruit en vibrations sensibles pour la main et pour l'oreille. Est-ce bien de cela qu’il s'agit dans le mouvement qu’on sent à la pointe du cœur? On va voir qu’il n’en est absolument rien.

Si, au lieu d’appliquer la main à plat sur la paroi thoracique, on place un doigt doucement dans l'espace intercostal à l’endroit même que la pointe semble battre, on reconnaît sans peine, dans la sensation perçue, fieux parties distinctes. D’abord un soulèvement rapide , qui toutefois met à s’effectuer un temps appréciable: puis à la fin un ébranlement brusque et instantané . C’est celui-ci, bien entendu, qui éveille l’idée de choc: l’autre semble seulement

PUTAIN. — DU CHOC DE LA POINTE DU CŒUR

le préparer. On croit sentir la pointe approcher peu à peu et choquer enfin la paroi.

Cependant, si la pointe choquait véritablement, ce n’est point ainsi que les choses se passeraient. Quand le boulet de canon rencontre la masse de glaise du pendulebalistique, il la choque d’abord, puis s’y enfonce et l’entraîne, épuisant en elle la quantité de mouvement dont il est animé. Il en serait à peu près de même pour la pointe du cœur si, écartée un instant de la paroi, elle la rencontrait au moment où elle se porte de nouveau vers elle. Elle la choquerait d’abord, la soulèverait ensuite. C’est précisément le contraire qu’on observe. Le soulèvement d’ordinaire se sent en premier lieu; l’ébranlement le termine.

Mais d’où vient alors la sensation d’ébranlement brusque et instantané qu’on perçoit à la fin du soulèvement? L’auscultation associée à la palpation peut nous renseigner à cet égard. Pendant les nuits d’insomnie d’une indisposition récente, préoccupé que j’étais du problème soulevé par Dickinson et de la façon dont on le pourrait résoudre, j’eus tout loisir d’étudier attentivement les battements de la pointe de mon cœur exagérés par la fièvre. Et comme l’oreiller, faisant office de stéthoscope, me transmettait très distinctement les bruits valvulaires, je pus au milieu du silence analyser et comparer très exactement les sensations perçues par l’oreille et par la main. Or, je trouvai que l’ébranlement brusque qui terminait le soulèvement de la pointe coïncidait rigoureusement avec le premier bruit ; et cela d’une façon absolument constante.

De cette coïncidence exacte il me parut légitime de conclure que le claquement des valvules auriculo-ventriculaires est la véritable cause de l’ébranlement soudain qui l’accompagne; que la tension brusque et violente de ces voiles membraneux, de même que celle des parois cardiaques, qui a lieu au môme instant, produisent à la fois et le bruit que l’oreille perçoit et la sensation tactile que l’on attribue au choc.

Dans le fait, ce qui se produit est bien l’équivalent d’un choc, puisqu’il y a ébranlement soudain de la masse du cœur et vibration instantanée perceptible pour l’oreille et pour la main. Seulement, ce n’est point un choc de la pointe contre la paroi : c’est un choc intérieur produit par la rencontre, la tension brusque des lames valvulaires et l’élévation soudaine de la pression intercardiaque à ce moment.

Au demeurant, ce que j’ai reconnu si distinctement sur moimême dans les conditions que je viens de dire, je l’ai constaté aussi sur nombre de malades. On le peut faire aisément, soit en comparant la sensation tactile de soulèvement et de choc que le pavillon de l’oreille peut donner avec la sensation auditive perçue au même moment, soit en auscultant sur le doigt ou à côté du doigt qui explore les mouvements de la pointe. Le résultat de cette exploration est toujours identique, pourvu qu’il y ait un soulèvement distinct, que le premier bruit soit nettement frappé et que la pression exercée sur l’espace intercostal soit modérée.

11 est vrai qu’il y a des cas où le soulèvement fait absolument défaut et où l’ébranlement soudain est perçu cependant avec la môme netteté. Mais cela montre précisément l’indépendance de ces deux parties du phénomène. Il y en a d'autres où le soulèvement est remplacé par un retrait qui suit immédiatement l’ébranlement soudain; et ceux-là sont plus significatifs encore. Il est vrai également que, si, au lieu de poser doucement le doigt sur l’espace intercostal, on exerce avec ce doigt une pression plus énergique, les choses semblent se passer différemment et que l’ébranlement alors paraît marquer le début même du soulèvement. Mais cette difficulté dernière trouvera plus loin son explication.

Il reste une chose constante, c’est qu’on peut constater à la pointe du cœur deux phénomènes distincts : lu un soulèvement de l'espace intercostal ; 2° une sorte de choc intérieur ou d’ébranlement brusque.

L’ébranlement coïncide, comme on l’a vu plus haut, avec le premier claquement valvulaire d’où il résulte évidemment. Par quoi le soulèvement est-il produit? Quel est son mécanisme? Le recul du cœur, la distension des oreillettes par un reflux initial, sont des explications discutées déjà et rejetées. La cause en est-elle dans le durcissement systolique des ventricules, comme le pense Marey, ou bien dans leur distension diastolique, comme le croyait Descartes ?

Le problème devient beaucoup plus difficile à résoudre. Il nous faudra donc recourir à des moyens d’exploration plus précis, ou du moins qui nous puissent fournir de nouveaux éléments poui son interprétation. Nous les emprunterons à la cardiographie.

POT A IN. — nu CHOC DE LA POINTE DU CŒUR.

Étude cardiographique du clioc de la pointe du cœur. — Rien ne parait d’abord plus facile et plus simple que de résoudre par la cardiographie le problème actuellement posé, c’est-à-dire de savoir si le soulèvement de la pointe du coeur est produit réellement et exclusivement par la systole du ventricule. Il semble qu’il doit suffire pour cela de déterminer quel est, par rapport à ce soulèvement, l’instant précis où se fait entendre le premier bruit et se produit la clôture des valvules auriculo-ventriculaires, et dans quelle mesure coïncident avec cet instant le relèvement des sigmoïdes et la pénétration du sang dans l’aorte; car nous ne pouvons juger de la contraction du muscle cardiaque que par les effets de cette contraction. Les tracés cardiographiques, qui reproduisent si fidèlement les mouvements de la pointe du cœur et ceux des vaisseaux, semblent faits pour fournir la solution de ces questions diverses, et l’on croirait volontiers, grâce aux ingénieux moyens d’exploration mis en nos mains par Marey, que les mouvements cardiaques et vasculaires ne sauraient plus avoir aucun secret pour nous.

Il n’en est pas tout à fait ainsi cependant, et l’application de ces méthodes à la recherche que nous visons en ce moment ne laisse pas de présenter d’assez grosses difficultés. Après Marey, de fort habiles s'y sont appliqués : Mauser, Donders, Landois, Edgren, Martius et, tout récemment, un assistant de la clinique de Kônigsberg, le docteur Paul Hilbert1, avec l’aide et sous la direction du professeur Schreiber. Les résultats fournis par ces divers observateurs ne sauraient nous satisfaire complètement au point de vue qui nous occupe ici. D’abord parce que ces résultats ne concordent point entre eux, et, de plus, parce qu’ils sont en contradiction avec ceux que donne l’observation clinique. Or, comme semblables contradictions ne sauraient être, il faut bien que quelque erreur, ici ou là, se soit glissée à la recherche de laquelle nous voilà forcés maintenant de nous mettre, si nous voulons savoir la vérité sur ce sujet.

1. Paul Hilbert. Zur Deulung der Herzslossciu ve , in Zeilsch. f. kl. Med. Berlin, 1891*

La constatation en étant évidemment malaisée, puisqu’elle a pu échapper à tant et de si habiles observateurs, il importe de nous

rendre compte des causes d’erreur qui peuvent intervenir dans l’application de la cardiographie au but que nous poursuivons et des conditions auxquelles on les peut éviter.

La première et principale cause des embarras où l’on peut être quand on tente d’appliquer la cardiographie à des déterminations aussi précises, aussi rigoureuses que celles dont nous avons besoin pour l'objet qui nous occupe, c’est qu’il est beaucoup plus difficile qu’on ne croit en général de trouver, dans les tracés qu’elle fournit, des points de repère absolument surs et dont les rapports avec les actes qui s’accomplissent dans le cœur puissent s’établir d’une façon certaine et précise.

Sans doute on sait que les mouvements de la pointe du cœur soulèvent en général le levier du cardiographe pendant la systole et qu’ils le laissent habituellement retomber pendant la diastole. Mais cela ne conduit pas loin s’il s'agit de déterminations rigoureuses ; et le simple examen d’une série de

POT AIN. — DU CHOC DE LA POINTE DU CŒUR

tracés cardiographiques montre déjà que la partie élevée de la courbe, généralement attribuée à la systole, ne lui appartient certainement pas tout entière. Il suffit, pour s’en convaincre, de remarquer que, sur la plupart de ces tracés, la longueur de la portion de la courbe considérée comme systolique est égale ou même supérieure à celle de la partie attribuée de cette façon à la diastole. Tandis que l’auscultation nous prouve, sans contestation possible, que, dans les mêmes conditions de fréquence, la durée du petit silence, c’est-à-dire de la partie systolique de la révolution cardiaque, n’est guère que la moitié de celle du grand, c’est-àdire de sa partie diastolique.

On doit d’ailleurs à Marny lui-même des considérations qui font comprendre comment les tracés cardiographiques, qui représentent si fidèlement les mouvements de la surface du cœur, ne sont pas nécessairement en relation précise avec les actes qui se passent dans des cavités, c’est-a-dire avec les différentes phases de la progression du sang.

Le soulèvement et le Retrait de la pointe du cœur sont, en effet, soumis l’un et l’autre à deux influences différentes qui contribuent chacune pour sa part, mais dans des proportions variables, à la production de chacun de ces mouvements : 1° des alternatives de réplétion et d’évacuation des cavités qui déterminent des alternatives de soulèvement et d’affaissement de la paroi ventriculaire ; 2° des alternatives de durcissement et de flaccidité de cette paroi en raison desquelles la masse ventriculaire refoule l’espace intercostal ou se laisse au contraire déprimer elle-même. Or, ces conditions distinctes agissant simultanément et en sens inverse semblent se contrebalancer; car, tandis que le ventricule, en se rétractant pendant la systole, tend à abandonner la paroi thoracique, son dur cissement, d’autre part, tend à la soulever ; et, pendant la diastole, tandis que l’accroissement de volume rapproche le cœur de cette paroi, sa flaccidité semble ne lui permettre guère d’y produire une impression notable.

On peut d’ailleurs se faire une idée des variations extrêmes que la forme des tracés cardiographiques est susceptible de prendre et du peu de rapport qu’il semble y avoir entre cette forme et les phases successives de la révolution cardiaque, en jetant un coup d’œil sur ceux qui ont été réunis dans les planches ci-contre (pl. I et II). Si dans la planche 1 on considère le tracé n° I, on y trouve

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, une courbe tout à fait |analogue à celle des tracés que Marey et Chauveau ont obtenus à l’aide de la cardiographie intracardiaque chez les animaux. Comme dans ces derniers la ligne ici s’élève régulièrement. se maintient élevée pendant toute la systole et s’abaisse au moment de la diastole. La similitude est presque complète. 11 semble que l’interprétation ne puisse différer dans ces deux cas et que dans l’un et l’autre la signification des accidents de la courbe ne puisse être qu’identique. On verra cependant que, pour comparer ce tracé avec ceux de la cardiographie interne, il y faudrait introduire de notables corrections. C’est que ceux-ci expriment les changements de la pression sanguine intraventriculaire. tandis que celui qu’on a sous les yeux exprime seulement le soulèvement variable imprimé à la paroi thoracique par la pointe du cœur. Les deux faits ne sont pas toujours adéquats; il s’en faut souvent même de beaucoup. On en a un suffisant exemple dans le tracé n° 2, où le soulèvement systolique est remplacé par un affaissement profond, ce que Marey a nommé un battement négatif.

Dans le tracé n° 3 il y a bien un soulèvement systolique, mais ce soulèvement se maintient à peine, et sa très courte durée semble indiquer une systole avortée; tandis que. si l'on s’en rapporte aux caractères du pouls radial qui a été inscrit en même temps, les contractions du cœur n’étaient assurément pas insuffisantes dans ce cas. — Le n° 4, au contraire, présente des systoles infiniment trop longues, à prendre pour systolique toute la partie du tracé pendant laquelle le levier a été soulevé; et cela est notable surtout en ce qui concerne la troisième pulsation de ce tracé. Dans ce cas, en effet, le pouls battant 60 fois par minute, chaque pulsation durait juste une seconde, et la durée de la période systolique ne dépassait assurément pas le tiers de la révolution totale, c’est-à-dire 0,54". Or, le tracé lui assigne, à en juger par les mesures relevées et la vitesse connue du chariot, environ 0".60, c’est-à-dire près du double de ce qu’elle était susceptible d’avoir. La systole est donc ici sans doute comprise dans la partie élevée du tracé, mais elle ne l’occupe assurément pas tout entière, et le tracé ne fournit aucune donnée qui permette d’en assigner les limites précises. — Quant au tracé n° 5, il ne présente plus qu’une série de droites alternativement ascendantes et descendantes où l’on peut se rendre compte aisément, grâce aux concordances établies avec le pouls radial, que la systole y est représentée par la ligne descen-

Pointe

Adélaïde

tkït

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LU

' Pointe.

Delémont

POT AIN. — DU CHOC DE LA POINTE DU CŒUR. 517 dante, tandis que la ligne ascendante appartient à la diastole.

On voit assez combien est variable la forme des tracés cardiographiques. L’étude complète de ces variétés serait cer- ^ tainement fort intéressante à bien des égards. Mais ce n’est point ici le lieu de la faire. J’ai voulu, par ces exemples, mon- , trer seulement que la plupart des tracés de la cardiographie ne sauraient nous donner directement et sans spéciale in vestigation les repères dont nous avons besoin.

Quelques observateurs, et notamment M. Paul Hilbert, ont adopté comme repère le sommet de la courbe de la pulsation, c’est-à-dire le point le plus élevé de la ligne d’ascension, lequel aurait, suivant eux, dans la révolution cardiaque une position assez constante etprécise pour mériter d’être choisi.

Sans doute, sur

certains de nos tracés, comme les nos 1 et 2 de la plane îe , ce

1 Pointe. .

'fj

\ P. radial

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Lebourgéois

' Pointe

V P. radial