PI. H

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, sommet occupe une situation bien précise, facile à déterminer, et l’on est fort tenté de lui supposer un rapport tout à fait exact et régulier avec le moment le mieux caractérisé d’une révolution cardiaque, je veux dire avec le début de la propulsion du sang dans le système artériel.

Il ne saurait être considéré cependant comme un repère constant auquel on se puisse absolument lier, car il manque Souvent, remplacé alors par un arrondissement vague où il n’y R aucun point précis à choisir; ou bien il est étrangement retardé, comme on le voit au tracé 3, dans lequel il est placé fort au delà de la pulsation radiale au lieu de la précéder; ou bien encore il anticipe singulièrement sur sa position habituelle, comme il se trouve à la seconde pulsation du tracé 4. Enfin il peut faire complètement défaut et il n’v a plus même à le chercher dans des tracés complètement négatifs, comme celui de la figure 5.

Il nous faut donc de toute évidence prendre le point de repère dont nous avons besoin hors du tracé cardiographique et le demander aux battements artériels, dont la signification est infiniment plus précise. Le pied d’une pulsation, sur le graphique fourni par un artère, marque en effet, pourvu que l’exploration soit bien faite, le moment précis où l’onde sanguine atteint le point exploré. Par rapport aux mouvements cardiaques, le pouls radial a comme point de repère un notable défaut, c’est de retarder sur le début de la systole et de retarder dans une mesure qui n’est pas tout à fait constante; plus considérable avec un système artériel très souple et des systoles cardiaques puissantes qui îfiettent son élasticité fortement en jeu, moindre avec des artères dures ou un cœur incapable de les distendre notablement. — Le pouls de la carotide et de la sous-clavière serait sous ce rapport préférable, son retard étant beaucoup moindre et les variations de ce retard ayant par conséquent une beaucoup moindre importance. Mais il a le tort d’être difficile à recueillir, soit qu'on se serve du sphygmographe à transmission, soit qu'on emploie le tambour cardiographique. Il a le tort plus grave de rendre, dans certains cas, possible la confusion du tracé artériel avec le soulèvement que la pulsation du bulbe de la jugulaire peut y ajouter.

Pour ces raisons, c’est au pouls radial que j'ai donné la préfé-

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rence ; son retard étant pour le plus grand nombre des cas d’une constance suffisante. Malheureusement, le sphygmographe à transmission ne donne pas toujours, il s’en faut, un tracé suffisamment précis, et souvent même ne donne absolument rien.

J’ai donc été conduit à me servir presque exclusivement du sphygmographe direct de Marey, et par suite à conserver comme cardiographe un des premiers instruments imaginés par mon ami, et dénommé par lui « annexe du sphygmographe ». Cet instrument extrêmement simple m’a donné les meilleurs résultats.

Son application à l’inscription simultanée du pouls et des mouvements du cœur, pour laquelle Marey ne l’avait point créé, ne laisse pas que d’être assez délicate et exige beaucoup de soin. Mais, par compensation, la détermination du rapport du pouls avec les différents éléments du tracé cardiaque devient d’une très grande simplicité et d’une rigueur absolue. Si bien que, en tenant compte de la vitesse exactement mesurée du chariot, on peut, avec des mensurations faites à l’aide d’une règle micrométrique, apprécier aisément des différences de retard d’un ou deux centièmes de seconde.

Avant d’utiliser les tracés ainsi recueillis pour les recherches dont il s’agit en ce moment, il m’a paru nécessaire de préciser d’abord la signification de chacun des éléments de leur courbe, de chacun de ceux du moins qui peuvent nous servir pour l’objet actuellement en vue. Pour les raisons expliquées plus haut, c’est en les rapportant au pouls radial que j’ai essayé de déterminer leur situation exacte dans la révolution cardiaque. J’ai soumis pour cela à la mensuration et au calcul une cinquantaine de tracés cardiographiques pris sur autant de sujets différents, et j’ai cherché quels étaient, exprimés en centièmes de seconde, l’avance ou le retard de ces éléments sur le pouls.

Les éléments dont je me suis efforcé surtout de préciser ainsi la position sur les tracés et dans le temps, parce qu’ils ont un rapport plus direct avec le choc que nous étudions, sont : 1° le début de la ligne d’ascension, ce que Martius a appelé le pied de la pulsation; 2° la fin de l’ascension, ou sommet de la pulsation; 3° le soulèvement présystolique.

Le pied de la ligne d'ascension n’est en réalité dans aucun rapport exact et constant avec le moment de la pulsation radiale, car

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ le temps dont il la précède peut varier de 0",05 à 0",56, c'est-àdire dans le rapport de 1 à 7, la précession moyenne étant de 0",22, et la précession le plus fréquemment constatée de 0",20.

En dehors de ce chiffre, qui a été trouvé 9 fois, il s’est trouvé 57 cas dans lesquels le chiffre de la précession a oscillé entre 0",16 et 0",24, ne donnant qu’une différence maxima de 0",08, avec une moyenne de 0",20. Mais, en outre, il s’est trouvé des cas dans lesquels la précession était très petite (0",05 à 0",15, avec une moyenne de0",10); d’autres où elle donnait des chiffres trèsélevés (0",25 — 0",36, avec une moyenne de 0",295).

On voit par là déjà, et comme je l’ai indiqué d’ailleurs précédemment, qu’il est impossible de supposer que le commencement de la ligne d’ascension représente toujours le début de la systole ventriculaire. Car il faudrait admettre que le pouls radial est susceptible de retards extrêmement inégaux et pouvant varier, comme on vient de le voir, dans le rapport de 1 à 7. La cause de ces variations du retard, on ne saurait la trouver dans une vitesse variable de l’onde sanguine à travers les vaisseaux artériels. Car si l’on mesure le retard de la pulsation radiale sur la pulsation carotidienne ou sous-clavière, on ne trouve plus que des variations insignifiantes oscillant à peine entre 0",08 et 0",10, c’est-à-dire qui ne dépassent point 2 centièmes de seconde. En ce cas, d’ailleurs, les mêmes var iations du retard se retrouveraient au sommet de la pulsation cardiaque, où l’on va voir qu’elles sont infiniment moindres. Il faut donc admettre que c’est dans les variétés de l’action du cœur lui-même que peut résider la véritable cause des rapports si divers que le pied des pulsations affecte avec le pouls radial. Nous en trouverons plus loin l’explication.

Le sommet de la pulsation cardiaque , qui a été choisi comme point de repère par le docteur Paul Hilbert, est avec le pouls dans des rapports beaucoup plus constants, mais non d’une constance absolue. Le difficile d’ailleurs est de distinguer toujours exactement où se trouve ce sommet et ce qui vraiment le représente dans chacun des tracés cardiaques.il ne peut être question, par exemple, du sommet de la ligne d’ascension dans les cas où le tracé, au sens de Marey, est purement négatif, comme dans la figure 5 de la planche II. Il est vrai que, dans un bon nombre de cas, comme dans les tracés i et 2 de la planche II ou le tracé 5 de la planche I, on trouve une ligne d’ascension très accentuée qui se termine

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par un sommet aigu, marquant un point très précis et occupant la partie la plus haute du tracé. Mais dans d’autres, comme le tracé 5 de la planche II, la partie la plus élevée de la ligne d’ascension n’est certainement pas un point analogue au sommet précédemment noté, car il retarde très notablement sur le pouls au lieu de le devancer. Il est là très évident que la courbe du tracé a continué sa marche ascensionnelle pendant toute la durée de la systole, au lieu d’atteindre son point culminant dès le début de celle-ci. C’est ailleurs que se trouve cette fois le point correspondant à ce que dans les tracés précédents il nous a paru légitime de considérer comme le sommet de la ligne ascendante. Car, si l’on examine attentivement cette ligne sur le présent tracé, on y découvre un léger ressaut occupant, par rapport au pouls radial, une situation tout à fait semblable à celle du sommet dans les autres. Il est clair encore qu’il ne faudrait pas prendre pour sommet de la ligne d’ascension, ou du moins l’analogue des sommets indiqués, l’angle aigu que le tracé 4 de la planche II présente à la partie la plus élevée de la seconde pulsation dans le point a. Car si l’on compare les pulsations suivantes, on verra que dans un point exactement correspondant, c’est-à-dire situé à une distance égale du pouls, il existe de légers ressauts qui en sont exactement les analogues et se rapportent certainement au même acte intracardiaque, mais qu’on ne peut point considérer comme des sommets de la ligne ascendante. Il est donc impossible de généraliser le système adopté par M. Paul Hilbert, et le sommet de la ligne d’ascension ne saurait être pris pour point de repère constant. Mais il est vrai que, si l’on examine attentivement la plupart des tracés cardiographiques, on trouve, avant le point qui correspond à la pulsation radiale et à une distance assez constante de ce point, ou bien un angle aigu formé par la lin de la ligne d’ascension, comme dans les tracés de M. Paul Hilbert et quelques-uns de ceux reproduits ici, ou bien un ressaut plus ou moins accentué qui en tient la place.

Le point de repère en question étant ainsi défini, j’ai cherché, par des mensurations faites sur 29 tracés différents où il était distinctement marqué, à quelle distance exacte il se trouvait de. la pulsation radiale, et j’ai trouvé que cette distance représentait en moyenne 0",10.

Le chiffre de 0",10 s’est trouvé exactement 15 fois sur les

29 tracés; 16 fois il s’en est écarté quelque peu, s’abaissant jusqu’à 0",08 ou s’élevant jusqu’à 0'' ,12. Comme la différence minime ne dépasse pas en général 4 centièmes de seconde, elle est dans les limites possibles des variations de retard du pouls. De sorte qu’on peut affirmer d’après cela que, pour un grand nombre de cas, ce qu’il faudrait, dans le système de M. G. Hilbert, appeler le sommet de la ligne d'ascension est un point du tracé qui se trouve dans un rapport assez constant avec le pouls et par conséquent avec le moment où le sang pénètre dans le sijstème artériel.

Pour déterminer quel est le moment précis des actes intracardiaques auquel correspond ce repère, il nous reste deux méthodes différentes : 1“ la mensuration du retard des pulsations radiales; 2° l’auscultation associée à l’inscription cardiographique.

La première méthode conduit à ce résultat : que le sommet de la ligne d'ascension coïncide en général à peu près exactement avec l'instant où le sang commence à pénétrer dans l’aorte. En effet, on a vu que le retard du pouls sur le moment où ce sommet s’inscrit est souvent exactement de 0", 10 ; que, d’autre part, le retard du pouls radial sur le pouls carotidien est de 0",08. Or, comme la distance qui sépare l’origine de l’aorte de la carotide est la cinquième partie environ de celle qui sépare l’origine de la carotide droite de l’extrémité inférieure de la radiale, il en résulte que le retard de la radiale sur la carotide doit être augmenté d’un cinquième pour donner le retard du pouls radial sur le début de la pulsation aortique, c’est-à-dire qu’il doit être estimé environ 0",096. Et, puisque le retard de la pulsation radiale sur le sommet de la ligne d’ascension est de 0",10, il suit que pour la majorité des cas sans doute le sommet de la pulsation et la pénétration du sang dans l’aorte coïncident bien sensiblement, puisqu’il n’v a pas une différence de plus de 0",004.

Martius, par un calcul analogue, est arrivé à un résultat identiquement semblable.

La seconde méthode est d’une pratique un peu plus difficile et plus délicate. Elle consiste à comparer les résultats de l’auscultation avec ceux de la cardiographie, en auscultant le cœur pendant le temps où le tracé s’inscrit.

Cette comparaison peut se faire de deux façons.

La plus simple, dont j’ai usé très souvent, consiste à placer le cardiographe à portée de la vue, et à le faire fonctionner pendant

POT AIN. — DU CHOC DE LA POINTE DU CŒUR

qu’on ausculte le cœur, soit à côté de la coquille de cet instrument, soit par l’intermédiaire de cette coquille elle-même à la faveur d’une plaque surajoutée. De cette façon on peut suivre le tracé de l’œil pendant qu’il s’inscrit et noter dans son souvenir le point exact auquel correspond chacun des bruits entendus. Cela est d’autant plus facile que ce rapport se reproduit avec une identité absolue à chacune des pulsations et que les observations successives se corroborent ainsi ou se corrigent mutuellement. Rien de plus simple ensuite que de marquer la place exacte occupée par les bruits entendus comme on le voit sur la planche de la page 525.

Cette méthode est fort précise, mais elle inspire moins de confiance que celle, plus exacte en apparence, qui consiste à marquer la place des bruits, au moment même où ils se produisent, à l’aide d’un signal mis en mouvement par le doigt. Les observateurs divers qui ont fait des recherches sur ce sujet ont eu tous recours au second procédé, dont je me suis aussi servi parallèlement. Ils n’ont varié que dans le mode de transmission du mouvement du doigt. Que la transmission soit faite par un courant électrique ou à l’aide d’un tube à air, cela ne change rien à sa précision. Il n’v en a pas moins à tenir compte de ce que, en astronomie, on appelle l'équation personnelle, c’est-à-dire, pour le cas particulier, de l’habileté plus ou moins grande que met l’observateur à faire coïncider le signal qu’il produit avec le bruit qu’il entend. Il va sans dire, d’ailleurs, qu’il ne s’agit point du tout, dans cette équation personnelle spéciale, du temps nécessaire à l’innervation centripète et centrifuge, à la détermination volontaire et à la mise en action des muscles. Le mouvement qui produit le signal se détermine d’avance d’après le rythme des pulsations. Sa précision dépend de l’exactitude avec laquelle l’observateur parvient à régler son mouvement sur ce rythme et à faire coïncider régulièrement le choc produit par son doigt avec le bruit valvulaire que son oreille entend. De même le musicien dans un orchestre attaque la première note d’après le rythme que lui a donné le chef d’orchestre en battant une mesure à vide, sans qu’il lui soit besoin d’entendre le choc du bâton au moment de l’attaque. Aussi est-il indispensable de choisir pour ces observations un cœur dont le rythme soit absolument régulier. La difficulté la plus grande de ce genre de recherches résulte de ce qu’il n’existe pour ainsi

dire point de cœur dont la régularité soit absolument constante et parfaite. Une autre difficulté tient à ce que peu de cœurs donnent des tracés sphygmographiques bien développés, si ce n'est ceux qui battent avec quelque excès. Une dernière, enfin, résulte du caractère même du premier bruit du cœur. Ce bruit est, en effet, essentiellement constitué par le claquement des valvules auriculo-ventriculaires ; bruit relativement net et facile à noter, mais il est accompagné souvent ou précédé et plus ou moins masqué par un bruit sourd, d’intensité et de durée extrêmement variable, avec lequel il tend à

se confondre.

Ce dernier, dont nous établirons plus loin le mécanisme, est tout autre chose que le claquement valvulaire lui-même; sa signification est absolument différente. 11 importe donc d’en dégager celui-ci et de tenir compte de lui seul. Aussi faut-il absolument choisir, pour l’étude de ce problème, les cas dans lesquels le claquement bref et clair marque un point bien précis dans le temps et peut être exactement signalé. C’est sans doute en partie pour n’avoir pas eu ce soin nécessaire que les observateurs qui ont entrepris des recherches sur ce sujet sont arrivés à des résultats si singulièrement divergents.

Marev place le point correspondant à la clôture valvulvaire près

M-ctrey

Lartdois

du sommet de la ligne d’ascension : Landois, vers le milieu; Martius, au pied même de cette ligne; et Paul Hilbert, à une distance de ce pied qui correspond à environ 0"05. De sorte que, entre le point désigné par Marey et celui qu’indique Paul Hilbert, il y a une distance correspondant à environ 0"15, c’est-à-dire supérieure à la durée du retard du pouls sur la systole cardiaque, retard qui cependant est très facilement appréciable.

Ayant eu soin de choisir, autant que possible, les cœurs les plus favorables à ce genre d’études, j’ai recueilli une vingtaine d’obser-

Martius \C. Hilbert

(Centièmes de secondes.)

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vations propres à élucider la question qui nous occupe, chez des sujets divers et en multipliant pour chacun d’eux les tracés successifs. Je me suis servi pour cela d’un enregistreur de Marey à cylindre noirci, dont je pouvais accélérer le mouvement de telle sorte qu’un millimètre de course représentât exactement 0"05 centième de seconde. J’avais en outre fait construire par M. Galante un tambour récepteur qui permettait d’exercer à la surface de l’espace intercostal au niveau de la pointe un pression exactement déterminée. Le bouton en était étroit et transversalement allongé, de façon à appuyer autant que possible sur l’espace intercostal seul et non sur les côtes. Enfin il était possible de fixer cet appareil et de le maintenir très exactement au point voulu à l’aide d’une ceinture convenable.

Le signal dont je me suis servi était un tambour mis en rapport avec l’appareil par un tube de caoutchouc de même longueur que celui qui transmettait les mouvements du cœur ou la pulsation radiale. Je me suis assuré d’ailleurs en frappant les deux tambours l’un contre l’autre que le synchronisme des tracés fournis par chacun d’eux ôtait parfait, à la condition que la tension des deux ressorts fût identique, sans quoi l’un des deux cédait, bien entendu, un très petit instant avant l’autre.

Les résultats que j’ai obtenus avec l’appareil ainsi disposé m’ont fait comprendre d’abord la diversité des opinions émises par les auteurs que j’ai cités relativement à l’endroit précis de la courbe cardiographique auquel correspond le premier bruit. Car j’ai vu le signal qui l’annonçait se placer successivement, suivant les cas, aux différents points indiqués par eux. Il restait donc à déterminer les motifs de cette diversité des résultats fournis par l'observation. 11 y en a plusieurs, parmi lesquels il faut placer les erreurs de notation. Elles sont inévitables, quelque soin qu’on y apportent ne dépendent pas seulement de l'équation personnelle. Aussi est-il indispensable de ne tenir compte, parmi ces expériences, que de celles qui ont donné des résultats constants.

La diversité des positions occupées par le premier bruit sur les courbes cardiographiques semble au premier abord chose bien étrange. Mais on en va voir les raisons, et nous en trouverons une explication tout à fait logique, sinon tout à fait simple, en comparant, dans les tracés ci-après, les points divers de ces courbes auxquels ces localisations différentes du premier bruit se rapportent.

Le tracé I montre le premier bruit au pied de la ligne d’ascension, là précisément où Martius l’avait mis. Dans ce cas, on ne peut guère douter que la ligne a. b. c représente la systole ventriculaire et que le début de celle-ci corresponde exactement au pied même de la ligne ascendante où le premier bruit se fait entendre. Ce point d’ailleurs se trouve à 0",07 du pouls radial, intervalle

i II III rv

a. Notation du 1er bruit ; b. Notation du pouls radial ; c. Notation du 2e bruit.

qui se tient dans les limites que l’observation et le calcul ont assignées au retard du pouls radial sur le début de la systole du ventricule.

Dans le tracé H, le premier bruit se place vers le milieu de la hauteur de la ligne d’ascension au point a, dans le lieu indiqué par Edgren. A cet endroit, on remarque une incurvation profonde de cette ligne, qui tout à coup se déprime. Or, le point où la ligne incurvée redevient ascendante, c’est-à-dire le pied de cette nouvelle ascension, se trouve à 0",09 du pouls radial ; distance peu différente de celle trouvée tout à l’heure au pied de la pulsation, mais se tenant encore dans les limites assignées au retard du pouls sur le début de la systole ventriculaire. Ce point est donc l’analogue de ce qui dans le tracé précédent était le pied de la ligne ascendante, puisque, étant sensiblement à la même distance du pouls radial, il est comme lui le lieu qui correspond au premier bruit.

On n’en saurait dire autant du début de la ligne ascendante qui se trouve au point d dans le tracé actuel, car il précède de beaucoup le premier bruit et il est en avance sur le pouls radial de 0", 165. Or,

P OTA IN. - DU CHOC DE LA POINTE DU CŒUR

le retard du pouls radial sur le pouls carotidien ayant été trouvé pour ce cas-là de 0",07, il faudrait admettre, si l’on suppose le début de la systole au point d, que l’onde sanguine met 0",095 pour arriver à la carotide, c’est-à-dire un temps plus considérable que celui qu’elle mettra pour atteindre l’extrémité de la radiale, qui se trouve à une distance six fois plus considérable de l’origine de l’aorte.

C’est donc bien au point a que la systole commence ; et c’est la ligne ab qui représente l’impulsion systolique. La portion de la ligne ascendante qui précède ne lui appartient pas. Les tracés suivants nous montreront d’ailleurs par analogie quelle est sa signification.

En effet, dans le tracé III, cette même portion du tracé, beaucoup moins prolongée que dans le précédent, semble s’arrêter au pied de la ligne d’ascension. C’est au point où elle s’arrête que correspond le premier bruit. Et ce point correspondant au premier bruit est à la même distance du pouls radial que dans le tracé précédent. Il en est donc exactement l’analogue, et le soulèvement qui le précède représente la première partie de la ligne ascendante du tracé.

Sur le tracé IV ce soulèvement est réduit à une simple obliquité de la ligne, obliquité qui précède également le signal du 1er bruit et n’est autre chose qu’une continuation de la portion auriculaire du tracé, c’est-à-dire de la partie de ce tracé où le soulèvement de la ligne est déterminé manifestement par la contraction de l’oreillette emplissant le ventricule.

Si l’on tient compte de toutes ces particularités, il y a lieu de croire que la portion de la ligne ascendante qui précède le premier bruit et l’ondulation signalée appartient dans tous les cas à la systole auriculaire, car il n’y a point à penser que le ventricule puisse se contracter pendant 0",05 avant de fermer la mitrale, tandis qu’à d’autres moments il en déterminerait la clôture immédiate.

Il faut donc admettre que la systole de l’oreillette, après avoir produit un soulèvement modéré tandis qu’elle emplit le ventricule, en produit tout à coup un beaucoup plus rapide au moment où la paroi du ventricule commence à se tendre. C’est ce soulèvement plus rapide qui se trouve exprimé sur le tracé par une ligne plus ou moins relevée et plus ou moins ascendante.

On aura de ces mouvements successifs et de leurs concordances

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, une idée plus nette en consultant la ligure de la page 541 qui représente avec grandissement les différentes phases d'une révolution cardiaque reproduite par la cardiographie.

Si nous poursuivons maintenant l’examen des différentes formes cardiographiques, on verra que sur le tracé Y la ligne ascendante correspondant à la distension ventriculaire se prolonge beaucoup plus haut; que c’est au voisinage seulement du sommet que se trouve l’ondulation correspondant au passage de la systole auriculaire à la systole ventriculaire; et que c’est encore sur cette ondulation que se place le signal du premier bruit; précisément au niveau du point où Marey l’avait trouvé dans les cas où il fit cette recherche. Ici encore, on voit, en faisant des mensurations exactes, que le sommet de la pulsation est à 0",07 du pouls radial: que le pied, au contraire, en est éloigné de 0",18, distance à laquelle on ne saurait reporter le début de la systole ventriculaire; tandis que l’ondulation voisine du sommet sur laquelle tombe le premier bruit est à 0",09 du pouls radial, c’est-à-dire à la distance même où nous l’avons trouvée dans les tracés précédents. Cette concordance si exacte nous doit donc confirmer dans la conviction : 1° que le premier bruit, tout en se plaçant en des points très différents du tracé cardiographique, correspond cependant toujours très exactement au début même de la systole ventriculaire; 2° que le début de la systole ventriculaire n’est pas toujours marqué sur le tracé par le pied de la ligne ascendante, comme on se laisse aller trop aisément à le croire; 5° que ce début est indiqué dans un certain nombre de cas par une ondulation de cette ligne qui se place à des hauteurs variables depuis le pied même de la ligne ascendante jusqu’à son sommet; 4° que toute la partie qui précède appartient à la systole de l’oreillette; 5° que le soulèvement de la pointe, ordinairement attribué à la systole du ventricule, peut être conduit jusqu’à son point extrême par la systole auriculaire, à la fin de laquelle seulement se fait entendre le premier bruit. Ceci est en accord avec ce que l’exploration directe nous avait indiqué déjà et explique enfin le désaccord apparent des divers auteurs qui ont écrit sur ce sujet.

Cela explique également pourquoi, dans un grand nombre de cas, ainsi que nous l’avons noté plus haut, la systole en apparence indiquée par les tracés cardiographiques se trouve démesurément longue. Car, en prenant pour systole tout ce qui est représenté par

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l’élévation du levier, on ajoute à la systole ventrieulaire véritable toute la période de distension ventriculaire. Comme, d’autre part, la clôture sigmoïdienne se trouve le plus souvent au voisinage de la partie la plus élevée de la ligne de descente, où elle s’accuse par une légère ondulation, et comme cette descente n’est point instantanée, mais réellement progressive, on ajoute encore, de ce lait, à la systole ventriculaire toute la partie du tracé qui se trouve au delà du second claquement valvulaire sur la ligne de descente.

11 n’y a point à mettre en doute que la systole auriculaire puisse déterminer un soulèvement de l’espace intercostal aussi accentué; car on peut voir, sur le tracé VIH, la première ondulation, qui est d’origine manifestement auriculaire, prendre une amplitude non moindre et une direction tout aussi verticale.

Il y a plus, et sur les tracés VI et VII on verra la ligne de distension ventriculaire s’élever au-dessus du niveau même qui appartient à la systole du ventricule. Dans ces cas-là, ce que P. Hilbert appelle le sommet de la pulsation se trouve faire partie de la période auriculaire du tracé, et le premier bruit, qui marque toujours le début de la systole des ventricules, se trouve reporté un peu au delà de ce sommet. Dans ces cas, d’ailleurs, le sommet se trouve précéder le pouls radial beaucoup plus que de coutume. Si bien que la précession atteignait, dans le cas du tracé VI, 0", 13 au lieu de 0",06 ou 0",07, qui est la limite habituelle de cette précession quand le sommet appartient à la systole du ventricule. Ainsi se trouvent expliquées les variations que nous avons signalées plus haut dans les rapports du sommet de la pulsation cardiaque avec le pouls radial.

De tout ce qui précède il résulte donc que la clôture des valvules auriculo-ventriculaires, qui coïncide avec le premier bruit, est sensiblement synchrone avec le début de la pénétration du sang dans l’aorte et ne la précède que d’un temps très minime, puisque nous avons vu que cette pénétration coïncide également avec le sommet de la pulsation, ou ne retarde sur lui que de moins d’un centième de seconde.

Marey a donné, dans son traité de la circulation du sang (1886 p. 157), un tracé de la pression intracardiaque chez le cheval, accompagné de signaux indiquant la place des deux bruits. On y voit que le premier bruit, c’est-à-dire l’instant de la clôture des